Nombre Parentesco

Concepto

Super�cie total (m2)

Nombre y �rma del solicitante

Nombre y �rma del responsable del pago de colegiaturas

Super�cie construida (m2) Número de habitaciones Número de baños Otros

Valor comercial Autos en casa Marca Año

Firma y sello del Departamento de Vinculación y Apoyos Financieros / Observaciones

Marca Año

Renta o pago de casa habitación

Pago de hipoteca

Servicios (agua, luz, gas, teléfono, cable, etc.)

Impuestos (predial, tenencia, ISR, etc.)

Alimentos y despensa

Vestido

Diversión y entretenimiento (cine, vacaciones, etc.)

Colegiaturas

Créditos (casa, auto, trajetas, caja popular, etc.)

Libros y materiales escolares

Gasolina y transporte

Mantenimiento de casa (pintura, plomería, etc.)

Gastos médicos (operaciones, estudios, etc.)

Total de egresos mensuales

Importe Concepto Importe

Tipo de actividad económica Ingresos anuales

PROBLEMÁTICA QUE IMPACTA A LA ECONOMÍA FAMILIAR

INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA FAMILIA (SUELDOS, RENTAS, NEGOCIOS, ETC.)

EGRESOS MENSUALES

CARACTERÍSTICAS DE VIVIENDA FAMILIAR

Declaro bajo protesta decir la verdad de acuerdo a los datos asentados de esta solicitud son verídicos y que los documentos anexados son auténticos

Ingresos insu�cientes Fallecimiento Desempleo Temporal Hipotecas Gastos médicos Jubilación

NOTA: Anexar la siguiente documentación:1) Recibo de pago de estudio socioeconómico2) Copia de comprobante de domicilio.3) Copia de comprobante de ingreso del tutor4) Copia de IFE del tutor5) Carta con la justi�cación de solicitud de beca6) Croquis de su domicilio para facilitar la ubicación, tomando como punto de salidad el Instituto Irapuato. 7) Foto

Recibo de pago de estudio socioeconómicoCopia de comprobante de domicilio.Copia de comprobante de ingreso del tutorCopia de IFE del tutorCarta con la justi�cación de solicitud de becaCroquis de su domicilio para facilitar la ubicación, tomando como punto de salidad el Instituto Irapuato.Foto

Nombre del alumno Fecha

Documentos entregados:

Nombre del alumno

Calle y número Colonia Ciudad

Nombre

Domicilio, (indicando calle, número, colonia, ciudad y estado)

Nombre de la empresa o negocio Ingreso mensual

Teléfono

Domicilio de la empresa o negocio, indicando calle, colonia, ciudad y estado Teléfono

Edad

¿Vive el padre? Si

Nombre de la empresa

Ciudad Estado Teléfono

Domicilio (indicando calle, número y colonia)

Referencia de domicilio (entre qué calles se encuentra, si hay algún comercio conocido, etc.)

Referencia de domicilio (entre qué calles se encuentra, si hay algún comercio conocido, etc.)

Correo Institucional o Correo electrónico

Si el solicitante trabaja responder lo siguiente:

DATOS FAMILIARES

DATOS DEL RESPONSABLE DEL PAGO DE COLEGIATURAS

No

¿Labora? Si No

¿Vive la madre? Si No Estado civil de lo padres

Número dependientes de los ingresos familiares Número de hermanos

SOLICITUD DEBECA POR PRIMERA VEZ

“Todos los datos proporcionados son únicamente para uso del Instituto Irapuato o envío de información. El Instituto cuenta con su aviso de privacidad de datos conforme a la Ley Federal de Protección de datos personales de los particulares”. Recuerda que puedes consultar nuestro Aviso de Privacidad en http://www.uii.edu.mx/privacidad.

Nombre Edad GradoOcupación Escuela ColegiaturaDATOS DE LOS HERMANOS Y/O DEPENDIENTES QUE HABITEN EN EL MISMO DOMICILIO

Preparatoria Matutina Preparatoria Vespertina Universidad Escolarizada Universidad Sabatina Universidad Nocturna

Nombre Parentesco

Concepto

Super�cie total (m2)

Nombre y �rma del solicitante

Nombre y �rma del responsable del pago de colegiaturas

Super�cie construida (m2) Número de habitaciones Número de baños Otros

Valor comercial Autos en casa Marca Año

Firma y sello del Departamento de Vinculación y Apoyos Financieros / Observaciones

Marca Año

Renta o pago de casa habitación

Pago de hipoteca

Servicios (agua, luz, gas, teléfono, cable, etc.)

Impuestos (predial, tenencia, ISR, etc.)

Alimentos y despensa

Vestido

Diversión y entretenimiento (cine, vacaciones, etc.)

Colegiaturas

Créditos (casa, auto, trajetas, caja popular, etc.)

Libros y materiales escolares

Gasolina y transporte

Mantenimiento de casa (pintura, plomería, etc.)

Gastos médicos (operaciones, estudios, etc.)

Total de egresos mensuales

Importe Concepto Importe

Tipo de actividad económica Ingresos anuales

PROBLEMÁTICA QUE IMPACTA A LA ECONOMÍA FAMILIAR

INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA FAMILIA (SUELDOS, RENTAS, NEGOCIOS, ETC.)

EGRESOS MENSUALES

CARACTERÍSTICAS DE VIVIENDA FAMILIAR

Declaro bajo protesta decir la verdad de acuerdo a los datos asentados de esta solicitud son verídicos y que los documentos anexados son auténticos

Ingresos insu�cientes Fallecimiento Desempleo Temporal Hipotecas Gastos médicos Jubilación

NOTA: Anexar la siguiente documentación:1) Copia de comprobante de domicilio.2) Copia de comprobante de ingreso del tutor3) Copia de IFE del tutor4) Carta con la justi�cación de solicitud de beca5) Foto

Copia de comprobante de domicilio.Copia de comprobante de ingreso del tutorCopia de IFE del tutorCarta con la justi�cación de solicitud de becaFoto

Nombre del alumno Fecha

Documentos entregados: