SOLICITUD DE LICENCIA INTERNA PARA OBTENER / RENOVAR AUTORIZACION DE CONDUCCION / OPERACIN DE VEHICULO LIVIANO Y EQUIPO PESADO

Fecha de solicitud/ /Da / mes / ao Llenar con letra de imprenta

V-01

Datos del colaborador

Apellidos y nombres:DNICargo

Empresa / ContratistaN licencia MTCClase-CategoraFirma

Fecha de caducidad de la licencia MTCRestricciones mdicas que indique la licencia del MTC

Puntos acumulados del MTC (Llenado por control documentarioSSOMA)cantidad Firma

Persona que autoriza (Jefe de rea o en caso de operaciones mina Ingeniero de guardia)

Apellidos y nombresCargo

reaDNIFirma

Motivo para proporcionarle la autorizacin:

Aplica solo para empresas subcontratistas de STRACON GyMVisado por: Supervisor General o Jefe de Contratista

Apellidos y nombresDNICargo

EmpresareaFirma

Ve hculos / Equipos a Conducir / Ope r ar

147

258

369

NOTA: El siguiente cuadro ser llenado nicamente por el rea de Entrenamiento de STRACON GyM Minado:Examen terico (aplica a personal nuevo y renovaciones)Examen prctico (solo aplica a personal nuevo)

1212

Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado

Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado

FechaFechaFechaFecha

Firma del InstructorFirma del InstructorFirma del InstructorFirma del Instructor

Adjuntar la constancia de acumulacin de punto del sistema MTC, copia de licencia MTC vigente y copia Licencia interna manejo StraconGyMDeclaracin jurada, Aplica para lnea de supervisin que conduce camionetas y todo personal colaborador que no est contratado para ser conductor de camioneta u operador de monta carga o equipos similares (telehander) pero que por sus funciones inherentes realiza dicha labor.