SOLICITO: INDEMNIZACION POR INCAPACIDAD TEMPORAL

SEÑORESAFOCAT REGION LIMA Presente.-

Yo JUAN CRUZ FLORES identificado con DNI N° 08749680 con domicilio en Urb. Las Magnolias Mz. D, Lote 21, 2da Etapa, Distrito San Martin de Porres, provincia y departamento de Lima, ante usted con el debido respeto me presento y digo:

Que, habiendo sufrido el accidente automovilístico el día 16 de Mayo del 2012, ocasionándome lesiones en el antebrazo izquierdo, el cual fue tratado inmediatamente en el Hospital Dos de Mayo y como podrán ustedes corroborar con los certificados que se adjuntan a la presente.

Señores la presente es para solicitarles el PAGO DE LA INDEMNIZACIONM POR INCAPACIDAD TEMPORAL que por me corresponde en el tiempo que la ley ordena.

POR TANTO.-

Señores AFOVAT REGION LIMA, agradezco la atención prestada a ala presente y dar el trámite correspondiente para se efectúe el pago de indemnización solicitada.

Lima, 10 de Enero del 2014

JUAN CRUZ FLORESDNI N° 08749680

ADJUNTO LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

Original de Denuncia Policía Copia de Certificado (SOAT) Copia de Tarjeta de Propiedad del Vehículo Copia de Licencia de Conducir del conductor Copia de Dosaje Etílico del conductor (peatón) Copia de DNI del Paciente Informe medico Certificado medico