SOCIEDAD DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA DE MEXICO AC

Prolongación División del Norte No. 4271 Col Prado Coapa Del. Tlalpan C.P. 14350, México D.F. Tel 5684-3204 y 5679-5842

SOLICITUD DE INGRESO

México, D.F. a de de

DATOS PERSONALES NOMBRE PROFESIÓN INSTITUCION EN LA QUE LABORA DIRECCIÓN TELEFONO FIJO TELEFONO MÓVIL ESTADO CIVIL EDAD R.F.C. e-mail NACIONALIDAD OBJETIVOS GENERALES

I. Fomentar el desarrollo de la geriatría y gerontología en nuestro país II. Establecer normas para el ejercicio de la geriatría como especialidad III. Fomentar y apoyar estudios ordenados y exhaustivos del problema nacional de la vejez, para ofrecer

soluciones que conduzcan al mejoramiento de su calidad de vida. IV. Participar en forma activa en el intercambio de conocimientos gerontológicos científicos y técnicos entre

sus miembros, así como en otras sociedades del país y del extranjero. REQUISITOS DE ADMISIÓN:

A. Ser presentado por un miembro activo que avale su solicitud B. Llenar solicitud de ingreso, adjuntando currículo vitae documentado y dos fotografías tamaño diploma. C. Cubrir la cuota de inscripción y anualidad vigente. D. Trabajar en áreas que contribuyan al desarrollo de la vejez en nuestro país E. Presentar en asamblea un trabajo libre, que sea original dentro del ámbito de la Geronto-Geriatría y

elaborado dentro de las normas del método científico. Título de su trabajo:

F. La exposición será estrictamente de 12 minutos FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL MIEMBRO QUE LO AVALA Vo. Bo. COMITÉ DE INGRESO FECHA DE INGRESO

Calle No. Colonia

Delegación y/o Municipio Ciudad, Estado C.P.