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ActualizacionesSíndrome del músculo piramidal: ese gran olvidado

Marta Isabel Méndez Fabeiro*, María Teresa Ferreiro Serrano, Catarina Morado González, Beatriz Ubeira Bao y Enrique Nieto PolEspecialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Gerencia de Gestión Integrada de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. España.Miembros del grupo de patología osteoarticular de la AGAMFEC.*Correo electrónico: [email protected]

Puntos clave

● El dolor lumbar es un motivo frecuente de consulta en atención primaria y también es causa de absentismo laboral.

● El síndrome del piramidal es una entidad poco conocida, pero representa una causa significativa y tratable de dolor lumbar, que es más frecuente en la tercera y cuarta décadas de la vida y en mujeres.

● Se debe a una compresión del nervio ciático debido a la contractura del piramidal, que puede producirse entre este y el reborde del agujero ciático mayor o por el atrapamiento nervioso dentro del propio músculo.

● En la mayoría de los pacientes (hasta un 50%) existe un antecedente traumático o contusión directa sobre el glúteo.

● Este síndrome cursa con dolor intenso y fluctuante en tercio inferior de nalga, que puede irradiarse a extremidad inferior, y en ocasiones se acompaña de otros síntomas sensitivos y/o motores.

● La exploración física se basa en una serie de maniobras exploratorias cuyo objetivo es la reproducción del dolor experimentado por el paciente.

● El diagnóstico de síndrome del piramidal es clínico y por exclusión, y las pruebas complementarias se utilizan para descartar otras patologías con clínica similar.

● El tratamiento es conservador, con antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares o antiepilépticos usados para el dolor neuropático, y con fisioterapia consistente en ejercicios y estiramientos del músculo piramidal.

● Cuando falla el tratamiento conservador son útiles las infiltraciones con corticoides, anestésicos o toxina botulínica.

● La cirugía es una opción en pacientes en los que han fallado los tratamientos previos y tiene como finalidad reducir la tensión a nivel del músculo piramidal y descomprimir el nervio ciático.

Palabras clave:

IntroducciónEl dolor lumbar es un motivo frecuente de consulta en aten-ción primaria. Entre un 60% y un 80% de las personas tie-nen dolor lumbar en algún momento de su vida, y en más del 85% de los casos no se encuentra una causa subyacente. El síndrome del piramidal (SP) es una de las causas de dolor lumbar irradiado o no, y se considera una de las principales causas de ciática no discogénica. Aunque no es un síndrome muy común, representa una causa significativa y tratable de

dolor lumbar. Se establece su frecuencia entre el 6% y el 8% de los pacientes con dolor lumbar o ciático1,2, y es más fre-cuente en la tercera y cuarta décadas de la vida3, y más en mujeres (entre 2,5 a 6 veces más frecuente en mujeres según diferentes autores)3,4.

Fue descrito por primera vez en 1928 por Yeoman5,6. En 1934, Freiberg estableció tres criterios diagnósticos: existen-cia de sensibilidad en la escotadura ciática, maniobra de Lasègue positiva y mejoría con el tratamiento médico5,6. Pe-

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Méndez Fabeiro MI et al. Síndrome del músculo piramidal: ese gran olvidado

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ro Robinson fue el primero en hablar del SP como tal en 1947, y lo definió como una ciatalgia producida por inflama-ción del músculo piramidal (MP), descartando previamente otras causas, y determinó seis posibles características clíni-cas1,3,6.

A pesar de los intentos de Robinson y Freiberg por acer-carse a la definición del SP, hoy en día aún existen cuestio-nes de incertidumbre y controversia en relación con el diag-nóstico adecuado y la forma más eficaz de tratamiento. Actualmente, el SP puede definirse como el conjunto de sig-nos y síntomas que se producen por la compresión ejercida por el MP sobre el nervio ciático en su salida de la pelvis3, cuyo cuadro clínico se caracteriza por dolor en región glútea, que puede irradiarse o no a miembros inferiores.

Anatomía y etiopatogenia

AnatomíaPara hablar del SP primero es necesario conocer la anatomía del MP o músculo piriforme y su contexto anatómico. Se trata de una formación muscular aplanada y triangular, que se encuentra en la parte profunda de la región glútea. Se ori-gina en la cara anterior del sacro, alrededor de los forámenes sacros, atraviesa el agujero ciático mayor, y termina por in-

Figura 1. Variantes anatómicas del trayecto de salida del músculo piramidal y del nervio ciático de la pelvis.

sertarse en el borde superior del trocánter mayor. Debido a su posición clave en la nalga, es el músculo de referencia en la región glútea. Este músculo es necesario para frenar o controlar la rotación interna brusca/rápida de la cadera en la primera fase del apoyo en la marcha o en la carrera. Es, por tanto, un músculo requerido en la zancada amplia y en los impactos (terrenos duros o irregulares)7. Principalmente es rotador externo de la cadera con esta en posición neutra o extendida. También abduce horizontalmente la cadera cuan-do esta se encuentra en flexión de 90°. Y en flexión comple-ta parece rotarla internamente.

En su recorrido, el MP se encuentra con estructuras ner-viosas, en concreto con los nervios glúteo, ciático y puden-do. El nervio ciático es el más voluminoso y largo del orga-nismo. Es un nervio mixto que se forma por las raíces de L4-L5-S1 y S2. Abandona la pelvis por el agujero ciático mayor junto con el MP. En 1937 Beaton y Anson describie-ron seis variantes anatómicas en cuanto a la salida de la pel-vis del MP y del nervio ciático1,2,8 (fig. 1). El trayecto habi-tual es aquel en el que todas las fibras del nervio discurren por delante del MP, pasando entre el músculo y el reborde del agujero ciático mayor. Las otras variantes anatómicas, que aunque no son clínicamente identificables, ni siquiera con ayuda de pruebas de imagen, podrían ser causa de SP: a) en una de ellas la porción peronea del nervio pasa a través



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del MP y la porción tibial discurre por delante; b) en otra, la porción peronea del nervio ciático pasa por arriba y continúa posterior al músculo, mientras que la porción tibial pasa por delante de él, y ambas porciones se encuentran entre el mús-culo y los rebordes superior e inferior del agujero ciático mayor; c) puede existir un nervio ciático indiviso que atra-viesa el MP; d) otra variante en la que todas las fibras del nervio discurren por detrás del MP, y e) y otra en la que la porción peronea del nervio pasa a través del músculo y la porción tibial por detrás.

EtiopatogeniaCuando el MP se engrosa por una contractura, se produce una compresión del nervio ciático. Se pueden producir dos tipos de atrapamiento: uno en el que el nervio ciático se que-da atrapado entre el músculo piriforme y el reborde del agu-jero ciático mayor, y otro que sería el atrapamiento nervioso dentro del propio músculo.

Muchos autores coinciden en que el mecanismo por el que aparece el SP o pinzamiento ciático por el MP es un traumatismo directo en la zona glútea. En la mayoría de los pacientes (hasta en un 50%)1,2,8 existe un antecedente trau-mático o contusión directa sobre el glúteo. Otras posibles causas que se han encontrado son: hiperlordosis lumbar, dis-metrías de miembros inferiores, artroplastia total de cadera, inyección intraglútea, causas infecciosas, inflamatorias, tu-morales, etc., pero en otros casos la etiología no se logra fi-liar8 y la clínica aparece espontáneamente. Se han descrito casos en los que la etiología serían los microtraumatismos repetidos: se trataría de pacientes que debido a su profesión permanecen largo tiempo sentados ejerciendo presión pro-longada sobre la región glútea o aquellos que realizan largos recorridos a pie, ya sea a paso ligero o carrera5.

Clínica y exploración física

En 1947, Robinson propuso seis características clínicas para definir el SP1,3,6,9: antecedente de traumatismo en región glútea o sacroilíaca; dolor en región sacroilíaca, escotadura ciática o trayecto del MP, que puede irradiarse a extremidad inferior limitando así la marcha; aumento del dolor con la sedestación o al cargar pesos; palpación de masa dolorosa a nivel del MP; atrofia glútea, y maniobra de Lasègue positiva.

Posteriormente, otros autores han propuesto otros crite-rios diagnósticos para este síndrome3,10: la presión sobre el MP reproduce la ciática; el tacto rectal de la pared pélvica lateral reproduce el dolor; la positividad de los signos de Freiberg y Pace; la contracción en rotación externa de la ex-tremidad afectada, a lo que se le puede añadir alivio del do-lor con la infiltración del anestésico local en la zona del MP; exploración complementaria de la zona positiva o electro-miografía (EMG) con evaluación del reflejo H.

El SP es un diagnóstico fundamentalmente clínico, por lo que una adecuada anamnesis y exploración física serán pri-mordiales para llegar a un adecuado diagnóstico. El perfil tí-pico de paciente con SP es una mujer de 30-40 años, con do-lor intenso y fluctuante en tercio inferior de nalga, que puede irradiarse a extremidad inferior simulando una ciatal-gia por radiculopatía lumbar. Puede acompañarse de sínto-mas sensitivos o motores, como parestesias o dificultad para la marcha. Algo muy característico es la variación a lo largo del día de la intensidad del dolor, con períodos libres de sín-tomas. Esto es debido a que se trata de una compresión diná-mica que se pone de manifiesto con diferentes maniobras: al realizar un esfuerzo; al permanecer sentado o de pie durante períodos superiores a 15-20 min; durante el acto sexual o in-cluso con la defecación (debido a la proximidad del músculo a la pared pélvica en la porción abdominal del mismo)11. Al sentarse, el paciente lo hace sobre la nalga contralateral, con la nalga afectada inclinada hacia arriba, y cuando está en de-cúbito supino, suele tener el pie del lado afectado más rota-do hacia el exterior, secundario a un estado de hipertonici-dad del MP (rotador externo de la cadera). La intolerancia a la sedestación prolongada puede tener un valor diagnóstico importante frente a otros cuadros clínicos que mejoran en esta posición, como pueden ser la estenosis del canal raquí-deo lumbar o el síndrome facetario3.

A la palpación, se puede notar una zona contracturada, que recorre de dentro hacia fuera y en oblicuo la nalga afec-tada, localizando un “punto gatillo” desencadenante de la sintomatología previamente indicada. También se puede pro-ducir dolor durante la exploración pélvica o rectal12. Según Durrani y Winnie, la reproducción del dolor ante la palpa-ción profunda, tanto por vía rectal como glútea, es diagnósti-ca13. La ciática se reproduce en un 92% de los pacientes al presionar el glúteo y en un 100% al acceder por vía rectal.

Algunos de los signos que se han detectado en el SP son: dismetrías en miembros inferiores, sensibilidad en escotadu-ra ciática, atrofia aislada del glúteo mayor, disestesia en la cara posterior del muslo y sensibilidad sobre la pared rectal con o sin una masa con forma de salchicha que puede detec-tarse durante la exploración rectal. Entre los síntomas del SP a destacar se encuentran: dolor de nalga, dolor de cadera, dispareunia en mujeres8 e intolerancia a permanecer sentado durante largos períodos.

Ante esta diversidad de signos y síntomas se diseñó un sis-tema de puntuación basado en un estudio de casos y controles que aporta criterios para el diagnóstico de SP (tabla 1)5.

Existen varias maniobras exploratorias útiles para el diag-nóstico de SP, basadas todas ellas en la elongación pasiva o en la contracción contra resistencia del MP. Tres de ellas son las más clásicas:

1. Maniobra de Freiberg: con el paciente en decúbito supino, con la cadera flexionada a 30° y rodilla en extensión,



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Figura 2. Maniobra de Freiberg.

el explorador provoca rotación interna y aducción de la pier-na afectada, y esto reproduce el dolor en la nalga (fig. 2).

2. Maniobra de Pace: con el paciente sentado, se realiza una abducción contra resistencia de la cadera afectada, y es-to reproduce el dolor en la nalga (fig. 3).

3. Maniobra de Beatty: con el paciente en decúbito late-ral sobre el lado sano y con la cadera flexionada, se realiza una abducción del muslo afectado, manteniendo esa posi-ción unos segundos, y esto reproduce el dolor en la nalga14 (fig. 4).

Estas maniobras no son difíciles de realizar, pero sí pue-den tener limitaciones para su interpretación, ya que pueden positivizarse y negativizarse en exploraciones sucesivas y el resultado ser dudoso.

TABLA 1. Escala para diagnóstico del síndrome del piramidal

Criterios diagnósticos Puntuación

Dolor fluctuante en nalga a lo largo del día, con períodos asintomáticos 1

Ausencia de dolor lumbar 1

Ausencia de dolor a nivel de apófisis espinosas 1

Maniobra de Lasègue negativa 1

Dolor con sedestación prolongada (más de 15-20 min) 1

Ciatalgia fluctuante con períodos asintomáticos 1

Dolor en nalga al realizar maniobras de estiramiento del MP (FAIR, Freiberg y HCLK) 1

Dolor en nalga al realizar maniobras de contracción resistida del MP (Beatty) 1

Dolor con la palpación del MP (“punto gatillo”) 1

Dolor en área ciática al mantener maniobras de estiramiento durante unos segundos 1

Dolor en área ciática al mantener maniobras de contracción resistida durante unos segundos 1

Ausencia de dolor perineal 1

Cada ítem está valorado con 1 punto; puntuación máxima: 12 puntos. SP probable si ≥ 8. SP improbable entre 6 y 8. No se considera SP si < 6. FAIR: Flexion Adduction Internal Rotation; HCLK: Heel Contra Lateral Knee; MP: músculo piramidal.

Figura 3. Maniobra de Pace.



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Otras maniobras exploratorias que pueden utilizarse como test diagnósticos son:

1. Maniobra de Beatty contra resistencia: con el pa-ciente en decúbito lateral sobre el lado sano, y con la cadera y la rodilla del muslo afectado en flexión, la parte medial de la rodilla se puede apoyar en la superficie de exploración y el pie detrás de la pierna no afectada, y se pide al paciente que haga un movimiento de rotación lateral y abducción de la cadera contra la resistencia del examinador5 (fig. 5).

2. Maniobra de FAIR (Flexion Adduction Internal Ro-tation): con el paciente en decúbito supino, y la cadera y la rodilla de la pierna afectada en flexión de 90°, el explorador realiza aducción y rotación interna de la pierna afectada y esto reproduce el dolor en la nalga (sensibilidad del 85% pa-ra detectar SP) (fig. 6).

3. Maniobra HCLK (Heel Contra Lateral Knee): ma-niobra de talón rodilla contralateral: se coloca el tobillo del lado afectado sobre la rodilla contralateral, con la cadera del lado afectado en rotación lateral extrema y flexión y la

rodilla también en flexión. El examinador contribuirá al máximo estiramiento de los músculos implicados5 (fig. 7).

Pruebas complementarias y diagnóstico diferencial

Las pruebas complementarias son útiles en el diagnóstico di-ferencial para descartar otras causas de dolor lumbar. Al no existir una prueba patognomónica, suele existir un retraso en el diagnóstico y este es por exclusión de otras causas de do-lor lumbar.

Una radiografía simple de pelvis8 podría demostrar calci-ficación del MP o de su tendón de inserción, pero se trata de casos excepcionales.

La tomografía computarizada (TC) para la visualización de tejidos blandos o la resonancia magnética (RM) de pelvis han demostrado una captación anormal o engrosamiento del MP1,15,16. Esto permite realizar el diagnóstico diferencial con patología vertebral y discal.

Figura 4. Maniobra de Beatty.

Figura 5. Maniobra de Beatty contra resistencia.

Figura 6. Maniobra de FAIR (Flexion Adduction Internal Rotation).

Figura 7. Maniobra HCLK (Heel Contra Lateral Knee).



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La neurografía por RM es una técnica relativamente nove-dosa desarrollada para optimizar la valoración de estructuras nerviosas. En casos concretos de ciática crónica inexplicada ha identificado cambios anatómicos atípicos en relación con el nervio ciático y el MP, que luego fueron confirmados en exploraciones quirúrgicas8. Y en casos muy concretos ha de-mostrado atrofia ipsilateral del MP1.

La ecografía16 puede correlacionar la anomalía en la mor-fología del MP con la reproducción del dolor al presionar este músculo.

La EMG es útil para diferenciar el SP de una hernia dis-cal. Estudios recientes demuestran su valor diagnósti-co1,3,6,15: en pacientes con SP demuestra cambios miopáti-cos y neuropáticos en relación con el MP y el nervio ciático. Los resultados en pacientes afectados de SP son normales para músculos proximales a este, y anormales pa-ra los distales. Si se incorporan maniobras activas como la de FAIR, tiene una mayor sensibilidad y especificidad. Los estudios de conducción nerviosa proporcionan información sobre cambios musculares y nerviosos con el consiguiente enlentecimiento del reflejo H del nervio tibial o del pero-neo con la pierna afectada en flexión, aducción y rotación interna comparado con el mismo reflejo en posición anató-mica; la prolongación de este reflejo tres desviaciones es-tándar (o 1,86 ms) se considera un criterio fisiológico para el SP1.

Como ya se ha mencionado, estas pruebas diagnósticas se usan sobre todo para descartar otras causas de dolor lumbar. A pesar de los hallazgos que pueden llegar a detectarse en dichas pruebas, hay pacientes con radiografías, TC, RM, neurografía, ecografía y EMG normales, y cuyo diagnóstico final es el de SP1.

El diagnóstico diferencial es necesario realizarlo entre to-das las situaciones clínicas que causan dolor lumbar y/o ciá-tico. Existe una gran variedad de las mismas1 (tabla 2). En-tre las principales3 están:

1. Bursitis isquioglútea: existe dolor en la nalga, que se incrementa con la extensión de la extremidad inferior contra resistencia y dolor a la presión sobre la tuberosidad isquiáti-ca. Es frecuente que aparezca en individuos que permanecen sentados durante largo tiempo. La radiología es generalmen-te negativa, pero en ocasiones se aprecian calcificaciones próximas a la tuberosidad isquiática.

2. Bursitis trocantérica: se caracteriza por dolor en cara lateral de cadera, que puede irradiarse a la extremidad infe-rior simulando una ciática. Existe hipersensibilidad a la pre-sión en trocánter. La abducción y la aducción pasivas, y la abducción contra resistencia son dolorosas.

3. Síndrome de isquiotibiales: el paciente presenta dolor en la cara posterior del muslo, desde la tuberosidad isquiáti-ca hasta el hueco poplíteo, tanto en sedestación como al su-bir cuestas o escaleras. El dolor se incrementa con la flexión

de la rodilla contra resistencia. Los isquiotibiales están con-tracturados.

4. Dolores procedentes de la articulación sacroilíaca: existe dolor selectivo localizado en la zona media glútea (refieren sensación de pinchazo). Lasègue negativo. Maniobras de apertura y cierre de pelvis positivas, con dolor en dicha zona.

5. Radiculopatías: el paciente presenta dolor lumbar que irradia por el territorio de la raíz afectada, con disminución de la sensibilidad y de los reflejos según qué raíz o raíces es-tén afectadas.

Abordaje terapéutico

El tratamiento más efectivo en la mayoría de los casos es el conservador, como muestra el estudio de Fishman et al., en el que un 79% de pacientes con SP reducen sus síntomas con AINE, relajantes musculares, hielo y reposo17. También suele incluirse tratamiento fisioterapéutico con estiramientos de los músculos abductores y aductores de la cadera. En aquellos pacientes resistentes al tratamiento conservador se pueden ensayar inyecciones de lidocaína, esteroides y toxina botulínica. Y como última opción de tratamiento estaría la descompresión quirúrgica del nervio ciático.

Tratamiento farmacológicoEn el tratamiento inicial se emplean AINE, relajantes mus-culares e incluso fármacos para el dolor neuropático (gaba-pentina y pregabalina), que han sido efectivos en casi el 80%

TABLA 2. Diagnóstico diferencial

Bursitis isquioglútea

Bursitis trocantérea

Síndrome de los isquiotibiales

Disfunción, lesión o inflamación de la articulación sacroilíaca (sacroilitis)

Radiculopatías

Estenosis de canal espinal

Síndromes facetarios posteriores en L4-L5 o L5-S1

Pseudoaneurisma

Tumor pélvico

Endometriosis

Trombosis de la vena ilíaca

Síndrome de compresión vascular del nervio ciático por varices glúteas

Síndrome poslaminectomía o coccigodinia

Síndrome pseudorradicular S1

Fracturas de pelvis no diagnosticadas

Osteocondrosis lumbar

Litiasis renal



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de los pacientes18. En otras ocasiones será necesario añadir fármacos opiáceos dependiendo de la intensidad del dolor.

Tratamiento fisioterapéuticoEl tratamiento fisioterapéutico debe ser complementario al previo. Este consistirá en una serie de ejercicios y técnicas de estiramiento del MP. Es importante que el paciente com-prenda este tipo de ejercicios y que los realice, en un primer momento, en presencia de un entrenador o fisioterapeuta que corrija posibles errores, para que luego pueda realizarlos co-rrectamente en su domicilio. Deben repetirse varias veces al día y solo durante unos minutos15. Debido a que el MP se encuentra debajo del músculo glúteo mayor, el calor e inclu-so los ultrasonidos previos a estos ejercicios suelen favore-cer el pronóstico15,19. Se pueden realizar en decúbito supino o en bipedestación, y consisten principalmente en la flexión de la cadera y rodilla, aducción de la cadera y rotación inter-na del muslo, como en la maniobra FAIR explicada anterior-mente19. Se deben acompañar de ejercicios de estiramiento de los músculos flexores de la cadera y de la cara posterior del muslo. Es posible encontrar protocolos de rehabilitación y de ejercicios de estiramiento online que podrían propor-cionarse a pacientes afectados por este síndrome. Un ejem-plo de estos serían los protocolos que facilitan Michel et al. en unos de sus artículos20.

Se ha utilizando un modelo informático para comparar dos tipos de ejercicios de estiramiento del MP (uno consis-tente en flexión de cadera a 90°, aducción horizontal máxi-ma seguida de rotación externa máxima, y otro en flexión de cadera a 90°, rotación externa máxima seguida de aducción horizontal máxima). Con ambas maniobras se ha obtenido el mismo grado de elongación y se ha evidenciado que la for-ma de la cabeza femoral y el grado de anteversión del tro-cánter femoral influyen en dicha elongación21 pero no el ti-po de ejercicio.

Tratamiento localEn el caso de pacientes resistentes a los tratamientos anterio-res se podría ensayar la inyección local de varios fármacos, como esteroides, anestésicos o toxina botulínica.

La inyección de esteroides produce un efecto antiinflama-torio local. Actúan como inhibidores de la enzima fosfolipa-sa A2 (mediador inflamatorio en la ruta de la ciclooxigena-sa), disminuyendo así la producción de prostaglandinas. Además, los esteroides suprimen estímulos ectópicos de fi-bras nerviosas lesionadas y reducen la conducción a nivel de las fibras C. Se suelen administrar conjuntamente con anes-tésicos locales, lo que puede aumentar el flujo sanguíneo a los nervios isquémicos, reforzar el efecto supresor de estí-mulos ectópicos de los esteroides y ralentizar o suprimir la transmisión nociceptiva22.

Se han descrito diferentes técnicas para la inyección de estos medicamentos, desde las más antiguas en las que se

realizaba a ciegas según determinados referentes anatómi-cos, hasta la utilización de ultrasonidos, resonancia, e inclu-so electromiografía. Masala et al. recomiendan la inyección guiada por TC en comparación con otras técnicas, debido a la mejor localización anatómica del MP23. En su estudio se observó una reducción significativa del dolor en pacientes tratados con inyección de corticoide y anestésico a los 2 me-ses, en comparación con el tratamiento conservador. Tam-bién se han descrito varios puntos para la inyección, reco-mendando diferentes porciones del músculo (vientre o regiones superficiales) o incluso la periferia del nervio ciáti-co, según distintos autores23.

En cuanto al tratamiento con toxina botulínica, existe bas-tante controversia. En estudios como el realizado por Fish-man et al24 se observó que este tratamiento asociado a fisio-terapia es efectivo. Pero en una revisión sistemática posterior en la que se incluyeron estudios que comparan la eficacia de la toxina botulínica intramuscular frente a place-bo, lidocaína o esteroides, en el tratamiento del síndrome miofascial (entre los que se podría considerar el SP), no se encontró evidencia suficiente para confirmar la efectividad de la toxina botulínica. Es muy probable que la falta de estu-dios y la calidad de estos influyan en este sentido, por lo que no se recomienda ni se desaconseja el uso de toxina botulí-nica en el tratamiento de síndrome miofascial de cualquier localización25.

Tratamiento quirúrgicoEl tratamiento quirúrgico tiene su fundamento en reducir la tensión a nivel del MP y descomprimir el nervio ciático; además, sirve para explorar la escotadura ciática para com-probar que no existan bandas fibrosas que puedan comprimir el nervio ciático o los vasos sanguíneos15,16. Es la última op-ción terapéutica en pacientes que no han respondido a otras técnicas20. No existen ensayos clínicos de distribución alea-toria y prospectivos en los que se use la cirugía para el trata-miento del SP. Algunos estudios basados en pequeñas mues-tras de pacientes exponen resultados positivos utilizando determinadas técnicas quirúrgicas como la tenotomía del pi-riforme o la neurólisis del nervio ciático26. Se ha visto que la desinserción distal del tendón del MP es efectiva, con bue-nos o muy buenos resultados después de varias semanas de seguimiento20.

Conclusiones

El SP es un síndrome infradiagnosticado debido a la existen-cia de múltiples patologías que cursan con clínica similar y a que no existe una prueba diagnóstica patognomónica. Cuan-do un paciente consulta por dolor lumbar en AP se suele sos-pechar que es debido a esfuerzos físicos, contracturas de los músculos paravertebrales, por protrusiones discales o por



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patología en cadera o en articulaciones sacroilíacas y reci-ben tratamiento según esas sospechas previas, lo que retrasa en muchas ocasiones el diagnóstico de SP.

El SP es una opción a tener en cuenta ante un paciente que acude por dolor lumbar y/o ciático, sobre todo si el pa-ciente localiza el dolor en zona glútea y refiere un traumatis-mo previo en dicha zona, y además si reconoce permanecer sentado durante largos períodos de tiempo, realizar zancadas amplias con la deambulación o llevar un fuerte ritmo de en-trenamiento. Debido a que el SP es un diagnóstico clínico y de exclusión, es imprescindible realizar una buena anamne-sis: interrogando sobre las características del dolor, la exis-tencia o no de períodos libres de dolor y el grado de activi-dad física o cuánto tiempo permanece sentado el paciente. Y además se debe realizar una exploración física completa, uti-lizando también las maniobras exploratorias descritas en es-te texto, cuya realización ayudará en el diagnóstico.

Las pruebas complementarias se utilizarán para descartar otras patologías y su resultado normal orientará a un SP. En cuanto al tratamiento, es relativamente sencillo con fárma-cos y con fisioterapia, que actúa como coadyuvante, reser-vando las infiltraciones cuando los tratamientos previos no son eficaces y siendo la cirugía la última opción.

En un gran porcentaje de las personas que sufren dolor lumbar y/o ciático no se detecta un problema discal, y en muchos de esos casos puede existir un SP u otro tipo de pro-blema ocasionado por la compresión del nervio ciático en la pelvis. Saber reconocer el SP ayudará a tratarlo correcta-mente y ahorrar numerosas pruebas complementarias inne-cesarias.

Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de inte-reses en relación con este artículo.

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Síndrome del músculo piramidal:ese gran olvidado

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