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H0927_BEN_IL_SB18SPA Accepted 08092017 A partir de enero de 2018

RESUMEN DE BENEFICIOS PARA EL AÑO

2018

Blue Cross Community MMAI

(Cobertura Medicare-Medicaid)SM

1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711) Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana.

La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.

http://www.bcbsil.com/mmai

Blue Cross Community MMAI: Resumen de Beneficios

Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas

del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.

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Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por Blue Cross Community MMAI para el año 2018. Este es solo un resumen. Lea el Manual del asegurado para ver la lista completa de beneficios.

❖ Blue Cross Community MMAI es un seguro de gastos médicos que tiene contrato tanto con Medicare como con Illinois Medicaid para

proporcionar beneficios de ambos programas a los inscritos. Es para personas con Medicare y con Medicaid.

❖ Con Blue Cross Community MMAI usted puede tener los servicios de Medicare y Medicaid en un solo seguro de gastos médicos. Un

Coordinador de servicios médicos de Blue Cross Community MMAI lo ayudará a cuidar sus necesidades de atención médica.

❖ Esta no es una lista exhaustiva. La información sobre los beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios.

Para obtener más información, comuníquese con la cobertura o lea el Manual del asegurado de Blue Cross Community MMAI.

❖ Pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente de Blue Cross Community MMAI

al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.

O bien, lea el Manual del asegurado de Blue Cross Community MMAI.

❖ La Lista de medicamentos con cobertura o las redes de farmacias y profesionales de la salud pueden cambiar durante el año. Le

enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que lo afecte.

❖ Los beneficios pueden cambiar el 1.º de enero de cada año.

❖ If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711. We are

available 24 hours a day, seven (7) days a week. The call is free.

❖ Si habla español, los servicios de asistencia lingüística están a su disposición sin costo alguno para usted. Llame al 1-877-723-7702

(TTY/TDD: 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.

❖ Este documento está disponible de forma gratuita en otros idiomas y formatos como letra grande, braille o audio. Llame al 1-877-723-

7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.

❖ Puede solicitar que siempre se le envíen los materiales en el idioma o formato (como letra grande, braille o audio) que necesite.

Llame al 1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711). Estamos a su disposición las 24 horas, los siete (7) días de la semana. Después de que

lo solicite, Servicio al Cliente siempre le enviará los materiales en el idioma o formato que haya elegido hasta que solicite cambiarlo.

Este servicio es gratuito.





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Blue Cross and Blue Shield of Illinois cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina según raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross and Blue Shield of Illinois no excluye personas ni las trata de manera diferente según su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Cross and Blue Shield of Illinois:

• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidad para que se comuniquen de manera efectiva con nosotros, por ejemplo: ○ Intérpretes de lenguaje de señas capacitados

○ Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) • Proporciona servicios de idiomas gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, por ejemplo: ○ Intérpretes capacitados ○ Información escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles. Si cree que Blue Cross and Blue Shield of Illinois no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de alguna otra manera según raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo; puede presentar una inconformidad ante: Civil Rights Coordinator, Office of Civil Rights Coordinator, 300 E. Randolph St., 35th floor, Chicago, Illinois 60601, 1-855-664-7270, TTY/TDD: 1-855-661-6965, Fax: 1-855-661-6960, [email protected]. Puede presentar una inconformidad personalmente o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una inconformidad, el Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. de forma electrónica, a través del portal de quejas de la Oficina Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien por correo o por teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html




3

English: ATTENTION: If you speak a non-English language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-

877-723-7702 (TTY/TDD: 711).

Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-

723-7702 (TTY/TDD: 711).

繁體中文 (Chinese): 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711).

Tagalog (Tagalog – Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika

nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711).

Français (French): ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le

1-877-723-7702 (ATS : 711).

Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-723-

7702 (TTY/TDD: 711).

Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung.

Rufnummer: 1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711).

한국어 (Korean): 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-877-723-7702

(TTY/TDD: 711)번으로 전화해 주십시오.

Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-723-7702 (телетайп: 711).

:(Arabic) العربية

(.117)رقم هاتف الصم والبكم: 778-327-2077-1ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم

ह िंदी (Hindi): ध्यान दें: यदद आप द िंदी बोलते ैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा स ायता सेवाएिं उपलब्ध ैं। 1-877-723-7702

(TTY/TDD: 711) पर कॉल करें। Italiano (Italian): ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711). ગજુરાતી (Gujarati): સચુના: જો તમે ગજુરાતી બોલતા હો, તો નન:શલુ્ક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટે ઉપલબ્ધ છે. ફોન કરો 1-877-723-7702

(TTY/TDD: 711).





4

کريں کال ۔ ہيں دستياب ميں مفت خدمات کی مدد کی زبان کو آپ تو ہيں، بولتے اردو آپ اگر :خبردار :(Urdu) اُرُدو

1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711).

Polski (Polish): UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-877-

723-7702 (TTY/TDD: 711).

λληνικά (Greek): ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκο

νται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεά

ν. Καλέστε 1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711).





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La siguiente tabla enumera las preguntas frecuentes.

Preguntas frecuentes Respuestas

¿Qué es una cobertura

Medicare-Medicaid?

Una cobertura Medicare-Medicaid es una organización formada por médicos, hospitales,

farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros profesionales de la salud.

También tiene coordinadores de servicios médicos que le ayudan a gestionar todos los

profesionales de la salud y servicios. Todos colaboran para proporcionarle la atención que

usted necesita.

¿Qué es un Coordinador

de servicios médicos de

Blue Cross Community

MMAI?

Un Coordinador de servicios médicos de Blue Cross Community MMAI es una persona

central de contacto para usted. Esta persona le ayuda a gestionar sus profesionales de la

salud y servicios, y se asegura de que usted reciba lo que necesita.

¿Qué son los servicios y el

apoyo a largo plazo?

Los servicios y el apoyo a largo plazo son servicios que se prestan a través de un centro

de atención médica a largo plazo o mediante servicios basados en el hogar y la

comunidad obtenidos mediante una exención. Las personas inscritas tienen la opción de

recibir servicios y apoyo a largo plazo (LTSS, en inglés) en el entorno menos restrictivo

posible, de preferencia el hogar y la comunidad, y de acuerdo con los deseos y el plan de

atención de la persona inscrita.





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¿Tendrá los mismos

beneficios de Medicare y

Medicaid en Blue Cross

Community MMAI que

los que tiene ahora?

Usted recibirá los beneficios con cobertura Medicare y Medicaid directamente de Blue

Cross Community MMAI. Trabajará con un equipo de profesionales de la salud que le

ayudarán a determinar qué servicios son los mejores para sus necesidades.

Eso significa que algunos de los servicios que recibe ahora podrían cambiar.

Cuando se inscriba en Blue Cross Community MMAI, usted y su equipo de atención

colaborarán para elaborar un plan de atención individualizado para tratar sus necesidades

de salud y de apoyo. Durante ese tiempo, puede seguir viendo a sus médicos y recibir los

servicios actuales durante 90 días o hasta que su plan de atención esté completo. Cuando

se una a la cobertura, si está tomando algún medicamento recetado de Medicare Parte D

que Blue Cross Community MMAI normalmente no cubra, podrá tener un suministro

provisional. Le ayudaremos a conseguir otro medicamento o una excepción para que Blue

Cross Community MMAI cubra su medicamento si es médicamente necesario.





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¿Podrá ir a los mismos

médicos a los que va

ahora?

Por lo general, sí. Si los profesionales de la salud que lo atienden (que incluyen a los

médicos, terapeutas y farmacias) trabajan con Blue Cross Community MMAI y tienen

contrato con nosotros, puede seguir atendiéndose son ellos. Los profesionales de la salud

que tienen un acuerdo con nosotros se llaman profesionales de la salud “que forman parte

de la red”. Usted deberá ver a los profesionales de la salud de la red de Blue Cross

Community MMAI. Si necesita atención médica de emergencia o inmediata, o servicios de

diálisis fuera de la red, puede usar profesionales de la salud que no estén en la cobertura

Blue Cross Community MMAI.

Para averiguar qué médicos están en la red de la cobertura, llame a Servicio al Cliente o lea

el Directorio de profesionales de la salud y farmacias de Blue Cross Community MMAI.

Si Blue Cross Community MMAI es nuevo para usted, podrá seguir viendo a los médicos a

los que acude ahora durante un máximo de 180 días a partir del inicio de su inscripción

como asegurado. Colaboraremos con su médico para que forme parte de los profesionales

que forman parte de la red o le buscaremos atención alternativa como parte de su plan de

atención.

¿Qué sucede si necesita

un servicio y nadie de la

red de Blue Cross

Community MMAI puede

prestárselo?

Los profesionales que forman parte de la red le proporcionarán la mayoría de los servicios.

Si necesita un servicio que no pueda prestarse dentro de nuestra red, Blue Cross

Community MMAI pagará el costo de un profesional de la salud que no forma parte de la

red.

¿Dónde está disponible

Blue Cross Community

MMAI?

El área de servicio para esta cobertura incluye los siguientes condados: Cook, DuPage,

Lake, Kane, Kankakee y Will, Illinois. Debe vivir en una de esas áreas para unirse a la

cobertura.





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¿Se paga una cantidad

mensual (también llamada

prima del seguro de

gastos médicos) en Blue

Cross Community MMAI?

No pagará ninguna prima mensual por la cobertura médica de Blue Cross Community

MMAI.

¿Qué es una autorización

previa?

Una autorización previa significa que debe obtener la aprobación de Blue Cross

Community MMAI antes de recibir un servicio o un medicamento específicos, o de ver a un

profesional de la salud que no forma parte de la red. Es posible que Blue Cross Community

MMAI no cubra el servicio o el medicamento si usted no obtiene la aprobación. Si necesita

atención médica de emergencia o inmediata, o servicios de diálisis fuera del área, no es

necesario obtener la aprobación primero.





9


¿Con quién debe

comunicarse si tiene

preguntas o necesita

ayuda?

Si tiene preguntas generales o preguntas sobre su cobertura, servicios, área de

servicios, facturación o tarjetas de asegurado, llame a Servicio al Cliente de Blue

Cross Community MMAI:

LLAM

ADA

1-877-723-7702

La llamada a este número es gratuita. Estamos a su disposición las

24 horas del día, los siete (7) días de la semana. Para los fines de

semana y días festivos, está disponible el servicio de mensajes de

voz. Si deja un mensaje de voz, un representante de Servicio al

Cliente le devolverá la llamada antes del próximo día laborable.

Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de

interpretación de idiomas disponibles para las personas que no

hablan inglés.

TTY TTY/TDD 711

Este número es para personas que tienen problemas de audición o

de habla. Debe tener un equipo de telefonía especial para llamar a

ese número.

La llamada a este número es gratuita. Estamos a su disposición las

24 horas del día, los siete (7) días de la semana.





10


¿Con quién debe

comunicarse si tiene

preguntas o necesita

ayuda? (continuación)

Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la línea de asesoramiento de enfermería:

LLAMAD

A

1-888-343-2697

La llamada a este número es gratuita. Estamos a su disposición las 24 horas

del día, los siete (7) días de la semana. Para los fines de semana y días

festivos, está disponible el servicio de mensajes de voz. Si deja un mensaje

de voz, un representante de Servicio al Cliente le devolverá la llamada antes

del próximo día laborable.

TTY TTY/TDD 711

Este número es para personas que tienen problemas de audición o de

habla. Debe tener un equipo de telefonía especial para llamar a ese número.

La llamada a este número es gratuita. Estamos a su disposición las 24

horas del día, los siete (7) días de la semana.

Si necesita ayuda de salud mental inmediata, llame a la línea de crisis de salud mental:

LLAMA

DA

1-877-723-7702

La llamada a este número es gratuita. La línea de crisis de salud

mental está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana,

los 365 días del año para los servicios de emergencia.

TTY TTY/TDD 711

Este número es para personas que tienen problemas de audición o

de habla. Debe tener un equipo de telefonía especial para llamar a

ese número.





11


La llamada a este número es gratuita. La línea de crisis de salud

mental está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana,

los 365 días del año para los servicios de emergencia.





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La siguiente tabla contiene un vistazo rápido de los servicios que podría necesitar, los costos y normas relativas a los beneficios.

Necesidad o problema de salud

Servicios que tal vez necesite

Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red

Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)

Desea ver a un médico

Visitas para tratar una lesión o enfermedad

$0 No se requiere autorización previa para servicios prestados por profesionales que forman parte de la red.

Visitas de bienestar, como examen físico

$0 No se requiere autorización previa para servicios prestados por profesionales que forman parte de la red.

Transportación al consultorio del médico

$0

Atención médica especializada

$0 Es posible que se apliquen normas de autorización previa. Debe usar profesionales que forman parte de la red.

Atención para prevenir enfermedades, como vacunas antigripales

$0

Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una sola vez)

$0

Necesita pruebas médicas

Análisis de laboratorio, como análisis de sangre

$0 Es posible que se apliquen normas de autorización previa. Debe usar profesionales que forman parte de la red.

Radiografías u otras imágenes, como tomografía computarizada

$0





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Pruebas de detección, como pruebas para determinar si tiene cáncer

$0





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Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección

Medicamentos genéricos (sin nombre de marca)

$0 por un

suministro

de 30 días o

de 90 días

Es posible que haya limitaciones a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos con cobertura (Lista de medicamentos) de Blue Cross Community MMAI para obtener más información. La cobertura tal vez requiera que usted pruebe un medicamento para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen una cantidad límite. Algunos medicamentos que toma regularmente están disponibles a través de servicios minoristas o de pedidos por correo para un suministro de 90 días. Su copago por un suministro de 90 días es igual a su copago por un suministro de 30 días. Su médico debe obtener una autorización previa para ciertos medicamentos.





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Necesita

medicamentos para

tratar su

enfermedad o

afección

(continuación)

Medicamentos de marca

$0 por un

suministro

de 30 días o

de 90 días

Es posible que haya limitaciones a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos con cobertura (Lista de medicamentos) de Blue Cross Community MMAI para obtener más información. La cobertura tal vez requiera que usted pruebe un medicamento para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen una cantidad límite. Su médico debe obtener una autorización previa para ciertos medicamentos. Algunos medicamentos que toma regularmente están disponibles a través de servicios minoristas o de pedidos por correo para un suministro de 90 días. Su copago por un suministro de 90 días es igual al de un suministro de 30 días.

Necesita

medicamentos para

tratar su

enfermedad o

afección

Medicamentos de venta libre $0 por un suministro de 30 días o de 90 días

Es posible que haya limitaciones a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos con cobertura (Lista de medicamentos) de Blue Cross Community MMAI para obtener más información. La cobertura cubre ciertos medicamentos de venta libre (OTC) con una receta médica.





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Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare

$0 Los medicamentos de la Parte B incluyen los medicamentos que le da su médico en el consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos que se usan con equipos medicinales. Lea el Manual del asegurado para ver más información sobre esos medicamentos.

Necesita terapia por un derrame cerebral o accidente

Terapia ocupacional, fisioterapia o logoterapia

$0 Es posible que se apliquen normas de autorización previa; la terapia ocupacional no está cubierta en el tratamiento de salud mental.

Limitado a $1,900 para servicios de fisioterapia/logoterapia combinados.

No hay un límite de visitas si los servicios son médicamente necesarios.

Limitado a $1,900 para servicios de terapia ocupacional, seguido de 20 servicios adicionales de terapia ocupacional por año.

Debe usar profesionales que forman parte de la red.





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Necesita atención médica de emergencia

Servicios de sala de emergencias

$0 No se requiere autorización previa.

No está cubierto fuera de los Estados Unidos y sus territorios, excepto en circunstancias

limitadas. Comuníquese con la cobertura para obtener los detalles.

Puede ir a cualquier sala de emergencias si piensa que razonablemente necesita atención médica de emergencia.

Servicios de ambulancia $0 Los servicios de ambulancia aérea, de ala rotatoria y de ala fija, son todos servicios con cobertura con una autorización previa.





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Atención médica inmediata $0 No se requiere autorización previa.

La atención médica inmediata no está cubierta fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Si necesita atención médica inmediata, primero debe tratar de obtenerla de un profesional que forma parte de la red o llamar a la línea de asesoramiento de enfermería disponible las 24 horas del día, los 7 días a la semana. No obstante, puede usar profesionales que no forman parte de la red cuando no pueda atenderse con un profesional que forma parte de la red.

Necesita atención hospitalaria

Estadía en el hospital $0 Es posible que se apliquen normas de autorización previa, excepto en caso de emergencia. El médico debe informar al seguro de gastos médicos que usted ingresará al hospital.

Usted deberá usar hospitales que participan en la red cuando no se trate de una emergencia.

Atención médica o quirúrgica $0 Se requiere autorización previa.






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Necesita ayuda para recuperarse o tienen necesidades médicas especiales

Servicios de rehabilitación $0

Equipo médico para atención domiciliaria

$0 NO se requiere autorización/orden médica previa en 2018 si el monto es de $2,500 o menos.

Los montos superiores a $2,500 requieren autorización previa. Para ver una lista detallada, llame a Servicio al Cliente.

Se necesita una autorización previa para sillas de rueda motorizadas, camas hospitalarias especiales y cualquier instalación de equipo que cueste más de $2,500.


Atención de enfermería especializada

$0 Se requiere autorización previa para enfermería especializada aguda.

No se requiere autorización previa para la atención a largo plazo en el caso de asegurados que vivan en el centro y tengan la estadía aprobada por el estado.

Debe ir a un centro de enfermería especializada (SNF, en inglés) que participa en la red o recibir servicios de profesionales de la salud que presten atención médica a domicilio que forman parte de la

red.





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Necesita atención ocular

Exámenes oculares $0 Debe visitar oculistas que forman parte de la red.

Limitado a un examen ocular de rutina por año.

Gafas o lentes de contacto $0 Limitado a un par de cristales para gafas o marco de gafas cada dos años.

Beneficio adicional ampliado para gafas de $130 para marcos no estándares cada dos años.

Necesita atención odontológica

Controles odontológicos $0 Es posible que se apliquen normas de autorización previa. Debe usar profesionales que forman parte de la red.

La cobertura cubre los servicios odontológicos de Medicare y Medicaid. Para ver una lista detallada, llame a Servicio al Cliente.

Se ofrecen dos exámenes orales adicionales, dos limpiezas preventivas y un tratamiento con fluoruro por año.

La cobertura ofrece una prestación de $500 como beneficio complementario por año para pagar servicios odontológicos que, de lo contrario, NO estarían cubiertos por Medicare.





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Necesita servicios de audición

Detecciones de problemas de audición

$0 Las detecciones de problemas de audición no están cubiertas; los exámenes solo están cubiertos si experimenta síntomas de pérdida de la audición.

Es posible que se apliquen normas de autorización previa. Debe usar profesionales que forman parte de la red.

La cobertura cubre las pruebas de audición y equilibrio realizadas por el profesional de la salud si usted tiene signos de pérdida de la audición. Estas pruebas indican si necesita atención médica. Están cubiertas como atención ambulatoria cuando las recibe de un médico audiólogo u otro profesional de la salud capacitado.

La cobertura también cubre lo siguiente:

• Un par de audífonos cada tres años

• Los audífonos deben incluir los siguientes servicios:

– Colocación/evaluación de audífonos

– Asesoramiento sobre audífonos

– Reparación y reemplazo de piezas de audífonos

– Baterías y accesorios de audífonos





22





Audífonos $0 Los audífonos requieren autorización previa

Usted tiene una afección crónica, como diabetes o enfermedad cardíaca

Servicios para ayudar a manejar su enfermedad

$0 Los servicios deben estar incluidos como parte de su plan de atención.

Servicios y suministros para la diabetes

$0 Los servicios deben estar incluidos como parte de su plan de atención.

Usted tiene una afección de salud mental

Servicios de salud mental o conductual

$0 Es posible que se requiera autorización previa.

Para ver una lista detallada de servicios que requieren autorización previa, llame a Servicio al Cliente.


Tiene un problema de abuso de sustancias controladas.

Servicios para el tratamiento para el abuso de sustancias controladas

$0 Es posible que se requiera autorización previa.

Para ver una lista detallada de servicios que requieren autorización previa, llame a Servicio al Cliente.






23





Usted necesita servicios a largo plazo de salud mental

Atención de hospitalización para personas que necesitan atención médica de salud mental

$0 Debe usar profesionales que forman parte de la red.

Es posible que se apliquen normas de autorización previa, excepto en caso de emergencia, su médico debe informar a la cobertura que usted ingresará al hospital.

Todos los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados están sujetos a una verificación concurrente por parte del agente de revisión contratado del departamento.

Limitaciones de ingreso/duración de la estadía según la necesidad médica.

Los servicios ambulatorios de salud mental prestados en clínicas de tasa por encuentro (ERC, en inglés), centros de salud acreditados por el gobierno Federal (FQHC, en inglés) y clínicas rurales de salud (RHC, en inglés) tienen cubertura.

Asesoramiento familiar cubierto solo cuando el asegurado está presente.

Necesita equipo médico duradero (DME, en inglés)

Sillas de ruedas $0 NO se requiere autorización/orden médica previa en 2018 si el monto es de $2,500 o menos. TODAS las sillas o componentes personalizados deben tener una autorización previa más allá





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Nebulizadores $0 del monto. Para ver una lista detallada, llame a Servicio al Cliente.

Se necesita una autorización previa para sillas de rueda motorizadas, camas hospitalarias especiales y cualquier instalación de equipo que cueste más de $2,500.


Muletas $0

Andadores $0

Equipos y suministros de oxígeno

$0





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Necesita ayuda

para vivir en su

casa

Transporte de comidas a su hogar

$0 No se necesita autorización previa si le otorga una exención para recibir servicios y este servicio fue identificado como parte del plan de servicios del asegurado.


Servicios domésticos, como limpieza o arreglo de la casa

$0

Modificaciones en el hogar, como rampas y acceso para sillas de ruedas

$0

Asistente para cuidado personal

(Usted puede tener la posibilidad de contratar su propio asistente. Llame a Servicio al Cliente para obtener más información).

$0

Entrenamiento para ayudarlo a lograr trabajos remunerados o no

$0

Servicios de atención médica a domicilio

$0

Servicios para ayudarlo a vivir por su cuenta

$0

Servicios de día para adultos y otros servicios de apoyo

$0





26





Necesita un lugar

para vivir con

personas a su

disposición

Servicios de vida asistida u otros servicios de vivienda

$0

Cuidados en un hogar de servicios de enfermería

$0

El encargado de sus cuidados necesita un tiempo libre

Atención médica de relevo $0





27

Otros servicios que cubre Blue Cross Community MMAI:

Otros servicios que cubre Blue Cross Community MMAI

(Esta no es una lista exhaustiva. Llame a Servicio al Cliente o lea el Manual del asegurado para conocer otros servicios incluidos).

Medicamentos y suministros de venta libre - Artículos personales relacionados con la salud de la Parte C

No necesita una receta médica. Blue Cross Community MMAI cubre un máximo de $30.00 por cada trimestre calendario por asegurado más un costo de envío de $5. Tiene un límite de (1) pedido por trimestre; requiere aprobación previa. No se permite la transferencia de beneficios ni los excedentes. Llame a Servicio al Cliente para obtener más información.

Beneficio adicional relacionado con la farmacia:

No hay copagos de farmacia

Blue Cross Community MMAI cubre los copagos para medicamentos recetados genéricos/de marca para asegurados con subvenciones por bajos ingresos con gastos compartidos (LICS, en inglés) nivel 1.

No hay copagos de farmacia

Blue Cross Community MMAI cubre los copagos para medicamentos recetados genéricos/de marca para asegurados con subvenciones por bajos ingresos con gastos compartidos (LICS) nivel 2.

Teléfono celular

Se requiere autorización previa y debe estar identificado como parte del plan de atención. Elegible para asegurados que no tienen un acceso confiable a un teléfono. Plan mensual con minutos limitados para comunicarse con el médico, con el profesional de la salud, con el coordinador de servicios médicos o con servicios de emergencias al 911; para asegurados elegibles.





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Servicios que Blue Cross Community MMAI, Medicare y Medicaid no cubren

Esta no es una lista exhaustiva. Llame a Servicio al Cliente para averiguar qué otros servicios están excluidos.

Servicios que no están cubiertos por Blue Cross Community MMAI, Medicare o Medicaid

Servicios prestados en un centro estatal que funciona como hospital psiquiátrico a causa de internación por dictamen forense.

Servicios prestados a través de una agencia de educación local (LEA, en inglés).

Servicios de naturaleza experimental o de investigación.

Servicios prestados sin una orden médica o autorización previa requeridas.

Servicios médicos y quirúrgicos prestados solamente con fines cosméticos





29

Sus derechos como asegurado de la cobertura

Como asegurado de Blue Cross Community MMAI, usted tiene ciertos derechos. Puede ejercer esos derechos sin ser sancionado.

También puede usar sus derechos sin perder sus servicios de atención médica. Le informaremos cuáles son sus derechos al

menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual del asegurado. Sus derechos incluyen,

entre otros:

• Usted tiene derecho a ser tratado con respeto,

equidad y dignidad. Esto incluye el derecho a:

o Recibir los servicios incluidos en la cobertura sin

distinción de raza, origen étnico, nacionalidad,

religión, sexo, edad, discapacidad mental o física,

orientación sexual, información genética,

capacidad de pago o capacidad de hablar inglés.

o Recibir información en otros formatos (p. ej., letra

grande, braille, audio).

o Estar libre de toda forma de restricción física o

aislamiento.

o No recibir facturas de los profesionales de la salud.

• Usted tiene derecho a recibir información sobre su

atención médica. Esto incluye información sobre el

tratamiento y sus opciones terapéuticas. Esa

información debe estar en un formato que usted

comprenda. Esos derechos incluyen recibir información

sobre:

o Descripción de los servicios que cubrimos

o Cómo recibir los servicios

o Cuánto le costarán los servicios

o Nombres de profesionales de la salud y gestores

de atención

• Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su

atención, lo que incluye negarse a recibir

tratamiento. Esto incluye el derecho a:

o Elegir un profesional médico principal (PCP, en

inglés), que puede cambiar en cualquier momento.

o Ver a un profesional de la salud femenina sin una

orden médica.

o Recibir los medicamentos y servicios incluidos en

la cobertura rápidamente.

o Conocer todas sus opciones de tratamiento,

independientemente de lo que cuesten o de que

estén cubiertas o no.

o Negarse a recibir tratamiento, aunque su médico le

recomiende lo contrario.

o Dejar de tomar un medicamento.

o Pedir una segunda opinión. Blue Cross Community

MMAI pagará el costo de la visita para tener una

segunda opinión.



Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día,

los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.

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• Usted tiene derecho a tener un acceso oportuno a la

atención en el que no haya obstáculos para la

comunicación o el acceso físico. Esto incluye el

derecho a:

o Recibir atención médica oportunamente.

o Entrar y salir del consultorio del profesional de la

salud. Esto significa libre acceso para las personas

con discapacidades, de acuerdo con la Ley de

Estadounidenses con Discapacidades.

o Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con

los médicos y con el seguro de gastos médicos.

• Usted tiene derecho a procurar atención médica

inmediata y de emergencia cuando la necesite. Eso

significa que tiene derecho a:

o Recibir servicios de emergencia sin aprobación

previa en caso de emergencia.

o Ver a un profesional de la salud de atención

médica de emergencia o inmediata que no forma

parte de la red cuando sea necesario.

• Usted tiene derecho a la confidencialidad y

privacidad. Esto incluye el derecho a:

o Pedir y recibir una copia de su expediente médico en

una manera que pueda entender, y pedir que su

expediente se cambie o se corrija.

o Conservar la privacidad de su información médica

personal.

• Usted tiene derecho a presentar quejas sobre la

atención o los servicios incluidos en la cobertura. Esto

incluye el derecho a:

o Presentar una queja o inconformidad contra nosotros

o nuestros profesionales de la salud.

o Pedir una audiencia imparcial ante el estado.

o Recibir los motivos detallados del rechazo de

servicios.

Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual del asegurado de Blue Cross Community MMAI. Si tiene

preguntas, también puede llamar a Servicio al Cliente de Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su

disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.



Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los

siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.

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Si tiene una queja o piensa que deberíamos cubrir algo que le negamos

Si tiene una queja o piensa que Blue Cross Community MMAI debería cubrir algo que le negamos, llame a Blue Cross Community MMAI

al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.

Es posible que pueda apelar nuestra decisión.

Si tiene preguntas sobre quejas y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del Manual del asegurado de Blue Cross Community MMAI.

También puede llamar a Servicio al Cliente de Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición

las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana.

Si sospecha de fraude

La mayoría de los profesionales y organizaciones de atención médica que prestan servicios son honestos. Desafortunadamente, es

posible que haya algunos que no lo sean.

Si usted piensa que un médico, hospital u otra farmacia están haciendo algo incorrecto, comuníquese con nosotros.

• Llámenos a Servicio al Cliente de Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24

horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.

• O bien, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede

llamar sin cargo a estos números, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Llame a la línea de denuncias de fraude del estado de Illinois al 1-844-453-7283. Puede llamar sin cargo a ese número, las 24 horas del

día, los siete (7) días de la semana


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Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día,

los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.

Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.

Si tiene preguntas acerca de la inscripción, llame a Servicios de inscripción de clientes residentes de Illinois al 1-877-912-8880 (TTY: 1-866-565-8576)

Sitio web: enrollhfs.illinois.gov


http://enrollhfs.illinois.gov/

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