sistemas de acceso venoso permanente con dispositivo de ... · pdf filetipos de reservorios y...
TRANSCRIPT
SISTEMAS DE ACCESO VENOSO PERMANENTE CON DISPOSITIVO DE
RESERVORIO SUBCUTÁNEO
AUTORES:JOSÉ MANUEL CORELLA CALATAYUD
ANTONIO VÁZQUEZ PRADOJOSÉ MANUEL CORELLA MAS
ANTONIO VÁZQUEZ TARRAGÓNMª. ÁNGELES TARRAGÓN SAYAS
TERESA MAS VILALAURA CORELLA MAS
Edita: Consejo de Enfermería de la ComunidadValenciana (CECOVA)
Imprime: Gráficas Estilo - AlicanteDistribuye: IMTEXMA - Alicante
Depósito Legal: A-507-2006I.S.B.N.: 84-689-9180-5
La sinceridad es el corazón que se abre paramostrarnos tal como en realidad somos; es un amora la verdad, una repugnancia frente al fingimiento,
un deseo de resarcirse de los propios defectos yatenuarlos por el mérito de confesarlos.
La Rochefoucauld, Réflexions diverses, 112.
De nuevo me embarga el inmenso placer depoder agradecer la elaboración de este manual alDr. D Antonio Vázquez Prado, cuya aportación y
conocimientos son de inestimable valor docentepara todos los que deseamos ampliar nuestros
conocimientos dando una muestra más de su gene-rosidad, amistad y sabiduría.
Gracias Antonio.
ÍNDICE
PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2. CONCEPTO DE CATÉTER VENOSO DE ACCESO PERMAMENTE Y RESERVORIO SUBCUTÁNEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3. INDICACIONES Y CONTRA-INDICACIONES DE LOS SISTEMAS DE ACCESO VENOSO PERMANENTE CON RESERVORIO SUBCUTÁNEO . . . . . 183.1. Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183.2. Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO PERMANENTE CON RESERVORIO SUBCUTÁNEO . . . . . . . . . . 214.1. Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214.2. Inconvenientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
5. TIPOS DE RESERVORIOS YCOMPOSICIÓN DEL MATERIALEN QUE ESTÁN FABRICADOS . . . . . . . . . 22
6. VÍAS DE ACCESO VASCULAR . . . . . . . . . 256.1. Venotomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256.2. Acceso percutáneo . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
7. TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE ACCESO VENOSO PERMANENTE CON RESERVORIO SUBCUTÁNEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447.1. Procedimiento de colocación
por disección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467.2. Procedimiento para la colocación
por vía percutánea . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
8. COMPLICACIONES DE LACANALIZACIÓN VASCULAR . . . . . . . . . . .718.1. Complicaciones ligadas a la punción . . .728.2. Complicaciones ligadas al catéter . . . . . .75
9. CONTROL Y FIJACIÓN DEL SAVP . . . . . . 959.1. Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 959.2. Fijación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
10. CUIDADOS DE LOS SAVP . . . . . . . . . . . . 9910.1. Cuidados locales . . . . . . . . . . . . . . . . . 9910.2. Vigilancia del catéter . . . . . . . . . . . . 101
11. INDICACIONES DE RETIRADADEL SAVP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
12. BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
La felicidad de la virtud consiste en que sebasta a sí misma y puede prescindir de los admira-
dores, de los partidarios y de los protectores; lafalta de apoyo y de aprobación no solamente no le
perjudica, sino que la mantiene, la depura y lahace perfecta; que esté de moda o deje de estarlo,
siempre sigue siendo virtud.
La Bruyére, Les Caracteres, XIII.
PRÓLOGOLos sistemas de acceso venoso central, bien
mediante reservorios de implantación subcutánea ocatéteres exteriorizados, constituyen un sistema efi-caz y seguro para acceder al árbol vascular sin nece-sidad de utilizar de forma directa las vías venosasperiféricas. Es por ello que estos sistemas van ganan-do terreno de manera progresiva como método deadministración de fármacos, al conseguir un acceso auna vena central que se puede mantener durantemucho tiempo.
La necesidad de realizar repetidas punciones eneste tipo de pacientes conlleva a la trombosis departe del sistema venoso superficial. Por otro lado, labúsqueda y punción de las venas periféricas resultacon frecuencia dolorosa y difícil, provocando granfrustración tanto en el paciente como en el personalde Enfermería. Estos problemas pueden evitarseusando un reservorio totalmente implantable subcu-táneo o un catéter parcialmente implantable.
Los sistemas de acceso venoso permanente(SAVP) entre otras ventajas, propician una mejorcalidad de vida ya que resultan muy cómodos para elpaciente que se ve sometido a punciones venosasrepetidas, permitiéndole además una mayor libertadde movimientos y evitando el dolor de la punción altransformar la inyección intravenosa en una sencilla
11
inyección subcutánea. Otra de las grandes ventajasque presentan estos sistemas es que reducen el ries-go de infección, puesto que la piel actúa como pro-tección natural frente a las infecciones, reduce elcoste sanitario y es fácil de implantar y utilizar. Todoello ha originado que en los últimos años la coloca-ción de estos dispositivos recibido un importanteimpulso, existiendo en estos momentos 400.000pacientes aproximadamente, con SAVP implantadosen todo el mundo y resultados positivos.
A pesar de que presenta una serie de inconvenien-tes nada despreciables, la necesidad de acceder a unavena central de manera permanente, ha llevado a nopoder prescindir de su utilización, siendo en la actua-lidad de uso corriente en los centros hospitalarios.
Estas evidencias son lo que nos ha motivado a larealización de esta pequeña monografía con el fin deque pueda servir de guía para aquellos cirujanos quese inicien en la técnica de colocación de estos siste-mas.
12
1. INTRODUCCIÓNLa necesidad de infundir sustancias terapéuticas
de manera continuada, a grandes dosis, de formarepetitiva, de administrar fármacos muy irritantes, derealizar extracciones de muestras de sangre frecuen-tes, es decir, de acceder al sistema venoso de formahabitual y prolongada, disponiendo para ello de unabuena vena, con alto flujo y calibre, es lo que ha lle-vado a buscar la forma de conseguirlo sin lesionar deforma reiterada al paciente ni a su sistema venoso.
Esto se ha logrado hoy día mediante la instaura-ción de sistemas de acceso venoso prolongado,comúnmente denominados “reservorios”, por ser unosdispositivos que tiene una cámara que actúa como tal.
Estos sistemas de acceso venoso permanente osistemas de reservorios venosos subcutáneos, hansupuesto un avance muy importante en el manejo depacientes de determinadas especialidades medico-quirúrgicas que requieren tratamientos prolongadosendovenosos, tales como enfermos oncológicos,hematológicos, pacientes VIH y casos específicosque requieren necesariamente nutrición parenteral delarga duración, tales como pacientes con síndrome deintestino corto o síndrome de malabsorción, ya quecon estos dispositivos se ha logrando poder realizaruna terapia prolongada de forma cómoda y con fácil.
El interés por conseguir un acceso cómodo yduradero al sistema venoso del paciente viene des-arrollándose desde hace décadas, siendo cada vezmayor según el progreso de la terapéutica. La prime-ra publicación sobre catéteres venosos de accesocentral la realizó Aubaniac en el año 1952. Desde
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
13
esta fecha, se han venido utilizando con distintasfunciones y se han realizado diferentes modificacio-nes tanto en su fabricación, como en su colocación ofuncionalidad.
Sin embargo, los primeros y más modernos caté-teres de silicona no se introdujeron hasta la décadade los años 70, siendo pionero Broviac en 1773 yposteriormente Hickman en 1979. Es a partir deentonces cuando se inicia el verdadero desarrollo desu empleo, lográndose el tratamiento de diferentespatologías que, anteriormente, la dificultad de acce-der al sistema venoso de forma continuada, modifi-caba la actitud terapéutica.
En la actualidad, las áreas de la Medicina que deuna forma más evidente se han beneficiado del grandesarrollo alcanzado estos sistemas son sobre todolas áreas de cuidados críticos, diálisis, soporte nutri-cional y oncología, siendo las indicaciones másgeneralizadas para su utilización la administraciónde quimioterapia, la nutrición parenteral, los trata-mientos antibióticos prolongados, y, con menor fre-cuencia, las transfusiones, las plasmaféresis, el acce-so para hemodiálisis y la analgesia controlada por elpropio paciente.
2. CONCEPTO DE CATÉTER VENOSO DEACCESO PERMAMENTE Y RESERVORIOSUBCUTÁNEO
Los catéteres venosos de acceso permanente,también denominados accesos implantados, son dis-positivos con múltiples y distintas variedades, dise-ñados con el fin de facilitar un acceso duradero alsistema vascular y, de este modo, proporcionar alpaciente la terapéutica recomendada en cada patolo-SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
14
gía, de forma rápida, cómoda, segura y con las míni-mas complicaciones.
Desde los primeros catéteres de silicona de losprofesores Broviac y Hickman hasta la actualidad seha avanzado mucho, tanto en la calidad del materialutilizado en su fabricación como en su diseño, deforma que hoy día son cómodos de colocar, escasa-mente molestos para el paciente y de fácil manejo.
Inicialmente, los catéteres se fabricaban conpolietileno, polivinilo o nylon. La rigidez de estosmateriales permitía su fácil manejo, pero eran muytrombogénicos, ocasionando serias complicaciones.Posteriormente se han ido modificando los compo-nentes, introduciendo en su fabricación materialesfluorocarbonos en forma de Teflón TFE(Tetrafluoroetileno) y Teflón FEP (un polímero dehexafluoropropileno y tetrafluoroetileno) que sonmás flexibles, lo que en ocasiones dificulta su intro-ducción, pero menos trombogénicos, evitando asígraves inconvenientes.
Los sistemas de acceso venoso se clasifican entres grupos principales:
1. Percutáneos, no implantables ni tunelizados.Suelen utilizarse por periodos cortos de tiem-po, entre unos días y un mes. Se insertan gene-ralmente por vena subclavia o yugular. Unaalternativa interesante son los catéteres veno-sos centrales insertados periféricamente. Seinsertan vía periférica en la vena cava superior,generalmente por las venas cefálica o basílica.Son fáciles de mantener y se asocian a pocascomplicaciones mecánicas.
2. Percutáneos, parcialmente implantables ytunelizados. Son los catéteres de Hickman, de SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
15
Broviac, de Groshong, o de Quinton, que seutilizan para periodos de tiempo más largos osi se necesita un acceso permanente.
3. Subcutáneos, totalmente implantables, con sis-tema de reservorio subcutáneo. Los catéterestotalmente implantables, reservorios o puertosen la literatura inglesa (port-a-cath) están total-mente alojados bajo la piel y no exteriorizadosparcialmente. Usados para acceso a largoplazo o permanente. Son muy útiles en loscasos en los que el acceso no se requiere quesea continuado sino intermitente, con períodosde no utilización.
Este tipo de catéter de larga duración con reser-vorio es el tipo de acceso venoso protagonista de estamonografía. Dentro de las distintas posibilidades dedenominación, les llamaremos sistema de accesovenoso permanente con dispositivo de reservoriosubcutáneo (SAVP).
Estos sistemas son implantables por técnica qui-rúrgica y constan de una cámara de inyección, con-feccionada con un material de acero quirúrgico (tita-nio) o poliéster plástico, que incluye una membranaautosellante de silicona, a la cual se accede median-te punción percutánea con una aguja angulada.
En la imagen superior de la izquierda se muestra lafotografía de dos cámaras reservorios de plástico, si bienla de la izquierda tiene la cámara interior del reservoriode titanio. SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
16
Esta cámara es lo que comúnmente se denomina“reservorio” y puede ser única o doble, con doscámaras independientes. Posee puntos para suturaen los laterales de su base que permiten su anclaje,para evitar de este modo su torsión o desplazamien-to. La cámara o reservorio generalmente se introdu-ce subcutáneamente en la parte anterior del hemitó-rax, aunque pueden situarse en otras localizacionesanatómicas. A ella está conectado un catéter flexible,radiopaco, de silicona o poliuretano, de una o dobleluz, que tras un pequeño trayecto subcutáneo, seintroduce en la vena, quedando su extremo distal alo-jado a nivel de la unión de la vena cava superior conla aurícula derecha.
Esquema de unSAVP implantado.El SAVP consta deuna cámara reser-vorio conectada asu vez a un catéterque es el que seintroduce en el inte-rior de la vena. 1 y2. Cámara-reservo-rio. 1. Membrana
de silicona. 2. Cámara. 3: Catéter de silicona. 4. Vena. 5.Piel. 6. Tejido celular subcutáneo.7. Aponeurosis. 8.Músculo 9. Jeringa y aguja de inyección.
En el recuadro superior derecho se muestra en tama-ño aumentado la conexión del catéter a la cámara reser-vorio. 1. El catéter se alinea con el vástago de salida de lacámara reservorio. 2. Se inserta el catéter hasta la mitaddel vástago de salida de la cámara, sin llegar a cubrirlototalmente. 3 Se introduce hasta el tope el conector delcatéter quedando en contacto con la pared de la cámarareservorio. SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
17
3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIO-NES DE LOS SISTEMAS DE ACCESO VENO-SO PERMANENTE CON RESERVORIOSUBCUTÁNEO.
Desde la primera descripción de la canulación dela vena subclavia por el profesor Aubaniac a princi-pio de los años 50, la técnica de acceso venoso, eldominio de las estructuras anatómicas y la mejora delos dispositivos usados, han experimentado un grandesarrollo, habiéndose logrado que los riesgos rela-cionados con la canulación vascular sean mínimos.En la actualidad, la técnica de Seldinger es la másutilizada y estandarizada, de modo que su empleopara la canulación vascular ha logrado un gran des-censo de las complicaciones relacionadas con lainserción de catéteres vasculares.
La canalización venosa central es un procedi-miento invasivo, cuya indicación debe ser valoradade una forma rigurosa y realizarse con una técnicaapropiada, con elección de la vía de acceso más con-veniente y selección del catéter adecuado. Es impor-tante, para conseguir mayor seguridad y menosyatrogenia en la realización del implante del catéter,que la colocación del mismo sea efectuada por equi-pos experimentados, con gran conocimiento de lamejor vía de acceso en relación con el paciente a tra-tar y de las complicaciones que puedan surgir.
3.1. Indicaciones. Las situaciones que habitual-mente justifican la necesidad de la colocación decatéteres centrales o SAVP son:
• Necesidad de infusión rápida de fluidos cuandono se dispone de una vía venosa periférica ade-cuadaSI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
18
• Necesidad de infusión de fármacos flebotóxicosdurante tiempo prolongado: Clk, antibióticos,etc.
• Necesidad de infusión de fármacos vasoactivos • Administración de soluciones hiperosomolares,
con una osmolaridad superior a 700 miliosmo-les, tales como la nutrición parenteral total
• Monitorización de presión venosa central• Obtención frecuente de muestras sanguíneas
para análisis de laboratorio• Ausencia de red periférica accesible: shock,
trombosis, obesidad• Acceso a técnicas radiológicas dirigidas tanto al
diagnóstico como a la terapéutica• Acceso vascular rápido ante la necesidad de
implantación de marcapasos provisional• Canulación arterial para monitorización de ten-
sión arterial y obtención frecuente de muestraspara análisis de gases sanguíneos.
• Cauterización de arteria pulmonar para monito-rización hemodinámica, obtención de muestrassanguíneas para análisis de gases distales y pro-ximales, posibilidad de calculo de gasto cardia-co y resistencias vasculares
3.2. Contraindicaciones. Como cualquier técni-ca quirúrgica, la de cateterización vascular, con o sinSAVP, tiene una serie de contraindicaciones, queimpiden de modo absoluto su colocación o bien orealizarla con una gran precaución.
Entre las contraindicaciones absolutas están:• Trombosis completa del sistema venoso profun-
do, como ocurre en el síndrome de vena cavasuperior SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
19
• Fiebre de origen no conocido o inexplicable• Neutropenia absoluta
Las contraindicaciones relativas, que obligan avalorar la estricta necesidad de su implantación, ven-tajas para el paciente y posibles inconvenientesestán:
• Alteraciones de la coagulación: trombopenia,anticoagulación, coagulación intravasculardiseminada, etc.
• Lesiones cutáneas y/o sépticas en los posiblespuntos de punción o en su proximidad
• Estado séptico no controlado• Historia previa de acceso vascular con produc-
ción de neumotórax, trombosis venosa profun-da o infección de la vía de acceso venoso
• Paciente no colaborador• Paciente politraumatizado en el que se sospeche
o haya conocimiento de fractura de escápula oclavícula, lesión de la vena subclavia, innomi-nada o cava superior
• Anomalías anatómicas óseas, adenopatías cer-vicales o mediastínicas, tumores de tejidosblandos, cirugía torácica previa, trayecto veno-so anómalo conocido, cirugía reconstructora delcuello
• Volumen corporal del paciente insuficiente paradar cabida al tamaño del dispositivo a implantar
• Paciente alérgico a los materiales contenidos enel dispositivo
• Paciente con grave enfermedad crónica pulmo-nar obstructiva
• Antecedentes de irradiación en el lugar de colo-cación del SAVPSI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
20
• Cuando los factores locales del tejido impidanla adecuada estabilización del dispositivo y/o suposterior acceso
• Neoplasia pulmonar • Neumonía homolateral
4. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOSDISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO PER-MANENTE CON RESERVORIO SUBCUTÁ-NEO
Los dispositivos de SAVP presentan una serie deventajas que los hacen muy necesarios en el trata-miento de determinadas patologías, de ahí su grandesarrollo y utilización en la última década. Ejemplode ello es que casi han llegado a convertirse enimprescindibles en tratamientos oncológicos paraadministración prolongada de quimioterápicos.
4.1. Ventajas. Entre las múltiples ventajas quepresenta la utilización de estos dispositivos están:
• Disponer de una vía venosa central accesible,rápida y fácil de utilizar para personal cualifica-do, con baja tasa de complicaciones
• Disminución del riesgo de infecciones y flebitis• Permite una buena movilidad y gran confort
para el paciente• Buena posibilidad de tratamiento ambulatorio• Necesidad de cuidados mínimos si se realizan
de forma protocolaria• El tiempo de permanencia del sistema de acce-
so venos puede ser prolongado (años)• Es un sistema cerrado con disminución del ries-
go de infección y flebitis
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
21
4.2. Inconvenientes. Estos sistemas, a pesar degrandes ventajas que aportan, o quizás en parte porellas, también están gravados por una serie de des-ventajas frente a un acceso vascular mediante veno-clisis normal, ya que hay:
• Necesidad de aguja especial para acceder alreservorio
• Es posible el desplazamiento de la aguja deinyección al reservorio con la extravasaciónconsecuente del liquido a infundir
• Tienen un precio elevado, que suele oscilarentre los 360 y 600 euros (60.000 y 100.000pesetas aproximadamente) dependiendo deltipo y sin contar material auxiliar de quirófanosy honorarios del equipo quirúrgico
• Su colocación requiere un procedimiento qui-rúrgico
5. TIPOS DE RESERVORIOS YCOMPOSICIÓN DEL MATERIAL EN QUEESTÁN FABRICADOS
Los reservorios constan de una cámara que seimplanta debajo de la piel, en la que se punciona parala administración de la sustancia terapéutica, y de uncatéter que va conectado a la cámara y que es intro-ducido en la vena.
Según tengan una o dos cámaras o reservorios,los sistemas de acceso venoso permanente puedenser de una vía o de doble vía. En la actualidad ycomo y de manera excepcional, están empezando autilizarse los de triple vía. Los de doble vía son utili-zados en general para:
• La administración simultánea de productosincompatiblesSI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
22
• Una vía para infusión continua y otra paraadministración en “bolus”
• Administración de volúmenes elevados enambas vías a la vez
• Alternancia en los puntos de infusión
En la imagen superior se puede ver el esquema de dosSAVP, uno de ellos de dos cámaras reservorios y el otro deuna sola cámara.
En cuanto al material empleado en la canaliza-ción vascular y colocación de reservorios, es sobretodo el conocimiento de la tecnología y materiales defabricación de los catéteres y cámaras, lo verdadera-mente importante a la hora de elegir los más adecua-dos.
El catéter ideal debería no ser trombogénico,tener una relativa rigidez a temperatura ambiente quefacilite su inserción y ser flexible a temperatura cor-poral para minimizar el trauma mecánico intravas-cular. En el mercado existe una gran variedad de SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
23
diferentes materiales que cada vez van ofreciendomás ventajas. Los más comunes son los siguientes:
• Catéteres de cloruro de polivinilo. Son los mástraumáticos y generan una turbulencia impor-tante, lo cual sumado a su intrínseca rigidezhace que sean los que presentan una mayor inci-dencia de trombosis a corto plazo. Sin embargo,es esta misma rigidez lo que favorece su colo-cación. Se usan habitualmente en las venasantecubitales
• Catéteres de polietileno. Se han utilizado hastahace pocos años en la cateterización de la venasubclavia
• Catéteres de silicona. Son los que actualmentepresentan el índice más bajo de trombosis y losmejor tolerados a largo plazo. Tienen el incon-veniente de precisar una inserción quirúrgica yhabitualmente no permiten la monitorización depresiones
En la fotografía superior se muestran dos tipos decatéteres de silicona. Son los más utilizados habitualmen-te por su buena tolerancia y su manejabilidad a la hora deimplantarlos. Su longitud y calibre oscila según el tipo deSAVP.
• Catéteres fabricados con hidrómeros de poliu-retano. Disponibles desde mediados de los años80, están desprovistos de aditivos y asocian lasSI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
24
ventajas de una fácil colocación ya que es uncatéter inicialmente rígido que se ablanda insitu, con un menor coste. Respecto a los de sili-cona, permiten un diámetro de la luz igual conun menor calibre total y al mismo tiempo, sonmás resistentes y elásticos
En estos catéteres se forma una capa de biomate-riales adheridos que al retirar el catéter se quedanatrás y que están formados por fibrina, fibrinógeno,fibronectina. La importancia de esto esta aun pordeterminar. En autopsias realizadas a pacientes se havisto que el segmento intravascular del catéter estácubierto por este material trombótico.
Aunque no todos los estudios son concluyentes,los catéteres de poliuretano recubiertos de políme-tros serían hoy los más adecuados.
La tendencia actual de los fabricantes es la deconseguir catéteres cada vez menos trombogénicosy por ello se investigan materiales de superficie cadavez más lisa o que estén recubiertos de heparina.
6. VÍAS DE ACCESO VASCULARLa colocación de los catéteres para posterior
implantación de reservorio subcutáneo se realizageneralmente en vasos situados por encima del dia-fragma, debido a que así se reduce tanto la inciden-cia de contaminación del catéter, mucho más fácil anivel de la ingle, como la formación de trombos. Losmétodos de acceso vascular que en la actualidad serealizan, son dos principalmente:
1. Por venotomía. Ese método consiste en ladisección quirúrgica de una vena periférica, general-mente la safena, basílica o cefálica, o bien de una SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
25
vena central. Este acceso y disección a cielo abiertode la vena conlleva una serie de ventajas, como son:
• Ocasiona una menor lesión traumática sobre elvaso
• Disminuye el riesgo de daño a estructuras veci-nas
• Facilita la inserción de catéteres más rígidos
A su vez, este acceso directo a la vena comportauna serie de inconvenientes como son:
• Requiere anestesia general a veces, aunque estoes extraordinario
• Requiere otra incisión quirúrgica además de lade colocación del reservorio
• Aumenta la posibilidad de infección
2. Por acceso percutáneo. Este método consisteen la canalización de la vena, generalmente venasubclavia, yugular o femoral, con una aguja, introdu-ciendo a continuación una guía metálica flexible porsu interior para tener control de la vena. Esta técnicaque fue desarrollada por Seldinger, se realizasiguiendo el siguiente protocolo de actuación:
Tras la localización del vaso deseado, percutáne-amente con una aguja montada en una jeringa consuero heparinizado, se punciona la piel y se va intro-duciendo la aguja hacia la vena, aspirando hastaobtener sangre. En el momento que la jeringa serellena de sangre con facilidad sabemos que estamosdentro de la vena a cateterizar. Posteriormente seintroduce la guía metálica a través de la aguja por suextremo más flexible, avanzando desde un cuarto aun tercio de su longitud. A continuación se retira laaguja y se introduce un vástago dilatador perforado aSI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
26
través de la guía, que se extrae para posteriormentese insertar el catéter a través de la guía, asegurándo-se de que la misma aparece por el extremo proximal.En la mayoría de las ocasiones, con la ayuda de unbisturí habrá que realizar una pequeña incisión cutá-nea para favorecer la progresión del catéter a travésde la misma. Finalmente se retira la guía y se conec-ta un prolongador al catéter, uniéndolo posterior-mente al reservorio subcutáneo de implantación.
Esta técnica, que es la más comúnmente utiliza-da, tiene una serie de ventajas, como son:
• Es menos probable que se tenga que utilizaranestesia general
• Al no producirse la ligadura del vaso, estepuede ser reutilizable
• Se realiza una inserción más rápida del catétercon la consiguiente comodidad para el paciente
Del mismo modo, presenta también una serie deinconvenientes, tales como:
• Es una técnica que se realiza a ciegas y requie-re más experiencia
• Aumenta el riesgo de dañar órganos adyacentes
Tras la colocación del catéter, el extremo distaldel mismo idealmente debe quedar situado en lavena cava superior o inferior, justo antes de la entra-da a la aurícula derecha facilitándose por ello:
• Un menor número de complicaciones mecáni-cas.
• Una mayor seguridad en la medición de la pre-sión venosa central si fuera necesario
• Una disminución de la incidencia de arritmiascardíacas SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
27
Aunque la colocación de un catéter de accesovenoso se puede realizar en cualquier vena, las másutilizadas en la actualidad son la vena subclavia,yugular, cefálica, y en menor medida la femoral.
Los abordajes venosos centrales presentan unaserie de aspectos que son comunes para todos ellos,de modo que podemos señalar como normas genera-les, a tener en cuenta entre otras:
• Elegir el lugar que implique menor riesgo parael paciente y la técnica de acceso que más seconozca y se haya utilizado
• Al efectuar punciones en el cuello y en la venasubclavia, en caso necesario, es convenientecolocar al paciente inclinado, con la cabeza másbaja que el resto del cuerpo, con el fin de ingur-gitar las venas centrales y aumentar la presiónvenosa central, lo cual disminuye la posibilidadde embolia aérea
• Antes de colocar y hacer avanzar la guía, debe-mos tener la seguridad de que la aguja seencuentra dentro de la luz del vaso, a fin de nolesionar ninguna otra estructura ni perforarlo
• Una vez canalizad la vía, se debe hacer que elpaciente respire suavemente y, sobre todo, evitelas inspiraciones bruscas y/o forzadas
• Se deben mantener siempre ocluidos los extre-mos de los catéteres y agujas, e intentar hacerlos intercambios de guías o catéteres durante laespiración, a ser posible forzada o con manio-bra de Valsalva
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
28
Esquema del sistema venoso del miembro superior
Esquemas del sistema venoso del miembro superior ycuello. En ellos se observa el trayecto de las principalesvenas en las que poder colocar los catéteres del SAVP.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
29
1. Abordaje de la vena subclaviaLa canalización de la vena subclavia es la vía
más utilizada, y aunque da lugar a más complicacio-nes inmediatas y es de difícil compresión en caso deproducirse hemorragia, tiene las ventajas de unamejor asepsia, con menos riesgos sépticos a largoplazo, una fácil canalización incluso en estados hipo-volémicos, ofreciendo claras referencias anatómicasincluso en pacientes obesos o edematizados y ade-más ser una vía confortable para el enfermo.
Recuerdo anatómico. La vena subclavia es unavena de grueso calibre, que nace de la vena axilar yse une a la vena yugular formando el tronco venosobraquiocefálico. Tiene un trayecto casi horizontal defuera a dentro, pasando por encima de la primeracostilla y por debajo y detrás de la clavícula. Haciadelante se relaciona con la clavícula y por detrás ypor encima con la arteria subclavia, estando separa-da de ella por él músculo escaleno anterior y el ner-vio frénico; por debajo reposa en una hendidurasuperficial existente en la primera costilla y sobre lapleura. Generalmente posee un par de válvulas aunos dos centímetros de su desembocadura.
La vena subclavia puede ser representada por unagruesa línea convexa y ascendente que va desde unpunto inmediatamente interno a la línea mesoclavi-cular hasta el borde interno de la inserción claviculardel músculo esternocleidomastoideo.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
30
Esquema de la región anatómica de la unión esterno-clavicular derecha. Se observa el paso de la vena subcla-via por debajo de la clavícula, al igual que su unión con lavena yugular interna derecha y la vena cava superior.Queda enmarcada el área de pinzamiento entre la prime-ra costilla y la clavícula, en la que el catéter introducidomuy medialmente en la vena subclavia podría quedarcomprimido e incluso sufrir deterioro (en la cuadrículaEVITAR). A fin de evitar esto, el catéter debe ser inserta-do en la unión del tercio externo y medio de la clavícula(en la cuadrícula RECOMENDADO). En el esquema semuestra una zona rayada correspondiente a fosa infracla-vicular, lugar idóneo para insertar el catéter del SAVP.
Técnica de acceso. Tras colocación del pacienteen posición de Trendelemburg ligero (15º-20º) a finde conseguir un mejor llenado vascular y evitando enlo posible la embolia gaseosa, se realiza la inclina- SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
31
ción de la cabeza del paciente de forma ligera ysuave hacia el lado contrario de la punción, general-mente el izquierdo por una situación anatómica másfavorable de la vena en su localización derecha.
Seguidamente se realiza una hipeextension delcuello del paciente mediante un rodillo colocadodebajo de los hombros. El brazo homolateral perma-nece pegado al tronco.
Tras la preparación aséptica del campo donde seva a puncionar y ubicar el reservorio, se realiza unapunción e infiltración de anestesia local a nivel delpunto medio infraclavicular. Se purga el catéter consuero fisiológico heparinizado y se realiza una com-probación aproximada de la distancia entre el puntode entrada, a nivel de la piel, del catéter y la aurícu-la derecha, que aproximadamente variará entre los14 y 20 cts. A continuación, con el cirujano en ellateral del enfermo de la zona a canalizar, se realizala punción en el punto medio infraclavicular, puntode punción que se encuentra situado un centímetropor debajo del borde inferior de la clavícula en launión del tercio interno con el medio. Se introduce laaguja correspondiente a la numeración del catéterconectada a una jeringa que contiene suero fisiológi-co heparinizado. Se dirige la punta de la aguja, tan-gencialmente a la 1ª costilla, de forma casi paralela ala clavícula, en dirección a un punto imaginariosituado 1 cm por encima del manubrio esternal. Serealiza una aspiración continua-suave hasta obtenersangre en la jeringa. A continuación reinyectamosesa sangre para distender la vena. Se retira la jeringae introducimos la guía a través de la aguja. Se intro-duce el dilatador y la vaina que dirigirá el catéter, seretira la guía y se coloca el catéter hasta la longitudSI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
32
preestablecida a través de la vaina enclavada en lavena. En ese momento el paciente gira la cabeza lacabeza hacia la zona de punción para una fácil intro-ducción del catéter, retirándose a continuación lavaina y dejando colocado el catéter en el interior dela vena.
En este momento es conveniente realizar un con-trol radiológico con un aparato portátil, comproban-do mediante escopia que el catéter está bien coloca-do.
Tras la infiltración con anestésico local, se reali-za la incisión en la piel a 3-4 cts. del lugar de la pun-ción y se realiza el bolsón subcutáneo que alojará lacámara-reservorio. Se tuneliza el catéter subcutánea-mente y se fija al reservorio; se cierra la piel de inci-sión de colocación del reservorio y se realiza un con-trol radioscópica para determinar la posición exactadel catéter y descartar posible complicaciones comoel neumotórax. Por último se coloca el apósito sobrela zona de inserción, dejando o no un sistema gripperpuncionado en el reservorio.
Incidencias y complicaciones. Esta vía de acce-so presenta una serie de posibles complicacionesrelacionados no ya con el hecho quirúrgico deimplantación de SAVP, sino por las zona anatómicadonde se implanta. Así:
• El catéter puede penetrar en vena yugular inter-na o en la subclavia contralateral, en lugar de irhacia aurícula derecha
• Existe una mayor posibilidad de ocasionar neu-motórax con respecto a otros accesos
• La punción de la arteria subclavia tiene elinconveniente que la hemostasia en estos casoses más complicado de realizar, por lo que se SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
33
desestima la utilización de este acceso en lospacientes con trastornos de la coagulación
• Las lesiones nerviosas si se producen suelen serbenignas y afectan al plexo braquial
2. Abordaje de la vena yugular internaEs otra vía muy utilizada para cateterización
venosa, medida de presión venosa central y es la téc-nica de elección en la resucitación cardiopulmonar,ya que no requiere la interrupción del masaje cardia-co. Sin embargo, su utilización para implante deSAVP es escaso y solamente en caso de no disponerde otra vía, ya que la ubicación del reservorio suelesuponer un cierto grado de acodamiento del catéter,no siendo por tanto la más adecuada si se desea man-tener mucho tiempo la perfusión.
La vena yugular interna derecha es la más utili-zada es la porque sigue un trayecto recto hacia eltronco braquiocefálico venoso y, por tanto, hacia lavena cava; el conducto torácico discurre por el cue-llo izquierdo bajo y tórax superior, y porque en lacateterización por vía de la vena yugular izquierda sedeben franquear dos ángulos agudos en el caminohacia la vena cava (la unión de la vena cava con eltronco innominado).
Se trata de una vena de grueso calibre, cuyo acce-so puede realizarse por vía anterior, central y poste-rior, en referencia al músculo esternocleidomastoideo.
Recuerdo anatómico. La vena yugular interna,recoge la sangre del cerebro, partes superficiales dela cara y el cuello. Inicia su recorrido en la base delcráneo, en el compartimento posterior del agujeroyugular. Emerge de la base del cráneo a través delforamen yugular, posterior a la apófisis mastoides,SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
34
discurre hacia abajo a lo largo del cuello dirigiéndo-se hacia el borde interno de la clavícula donde se unecon la vena subclavia para formar el tronco venososbraquiocefálico. En su curso cervical mantiene rela-ción constante con la arteria carótida y el músculoesternocleidomastoideo.
Hacia atrás se relaciona con músculos del cuello,el nervio frénico, el plexo cervical, venas tiroideas ycervicales y con la primera parte de la arteria subcla-via; en el lado izquierdo pasa por delante del con-ducto torácico. Medialmente las relaciones son conlas arterias carótidas interna y primitiva y con el ner-vio vago en un plano más posterior.
Superficialmente se le superpone el esternoclei-domastoideo en su parte superior y está cubierta porla parte inferior de este. Los ganglios linfáticos cer-vicales profundos acompañan el curso de la vena,sobre todo en su cara superficial. En la raíz del cue-llo la vena yugular interna derecha se encuentra unpoco alejada de la arteria carótida primitiva, mientrasque en la izquierda suele superponerse a su arteria.En su proyección superficial está representada poruna ancha banda que va desde el lóbulo de la orejahasta el extremo interno de la clavícula; su bulboinferior esta situado detrás de la depresión que marcael espacio entre las cabezas esternal y clavicular delesternocleidomastoideo.
Técnica de acceso. Con las recomendacionesanteriormente citadas en cuanto a lo aséptico delcampo quirúrgico, se realiza colocación del pacienteen decúbito supino, con Trendelemburg ligero entre15º-20º. Hiperextensión del cuello mediante rodillodebajo de los hombros y cabeza girada 45º hacia ellado opuesto al lugar que se va a puncionar. SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
35
La principal referencia anatómica para su ubica-ción es el triangulo de Sedillot, formado por los doshaces del músculo esternocleidomastoideo con elreborde superior de la clavícula. Se palpa el pulso dela arteria carótida dentro de este triángulo, y se lerechaza ligeramente con los dedos de la manoizquierda hacia la línea media. Existen tres posiblesaccesos a la vena:
• Vía anterior. El punto de punción se encuentraen la intersección de una línea horizontal quepase por el borde superior del cartílago tiroidesy una línea vertical delimitada por el bordeanterior del músculo esternocleidomastoideo.El operador se situará tras la cabecera del enfer-mo. La aguja se dirige con un ángulo de 50ºhacia abajo, atrás y afuera, tangente a la caraposterior del músculo esternocleidomastoideo;al localizar la vena conviene aumentar el ángu-lo de penetración.
• Vía media. El lugar de punción se sitúa en elcentro del triángulo de Sedillot dirigiendo laaguja hacia abajo y luego hacia atrás con unángulo de 30º siendo la posición del operadorla misma que en la vía anterior.
• Vía posterior. A dos traveses de dedo sobre laclavícula se punciona en el borde posterior delvientre clavicular del músculo esternocleido-mastoideo, dirigiendo la aguja hacia la fositasupraesternal rozando el borde posterior delmúsculo. En este caso el operador se sitúa en ellateral del cabecero del lado escogido.
Se infiltra la anestesia local en el punto de pun-ción que se encuentra en el vértice superior del trián-SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
36
gulo formado por la clavícula y los dos fascículos delmúsculo esternocleidomastoideo. Durante el proce-dimiento debe palparse y rechazarse la carótida paraevitar su punción, avanzando con un ángulo de 45 a60º con respecto al plano frontal hacia la mamilaipsilateral. Para distender la vena el paciente deberealizar la maniobra de Valsalva o bien se le colocaen posición de Trendelemburg. Es conveniente reali-zar presión negativa con la aguja de punción median-te una suave aspiración. Una vez obtenido reflujo desangre satisfactorio la vena está localizada, siendo elresto de la técnica es como la de la punción subcla-via.
Incidencias y complicaciones. Como todo actoagresivo realizado sin visión directa, el acceso de lavena yugular interna puede presentar algunas com-plicaciones tales como:
• Punción arterial. Es la más frecuente complica-ción, siendo menos probable en la vía anterioral ser la progresión de la aguja desde dentro afuera alejándose de la arteria. El diagnostico esfácil por reflujo pulsátil de sangre roja, asícomo el tratamiento que consiste en la compre-sión del vaso
• Lesiones del ganglio estrellado, produciendoSíndrome de Claude-Bernard-Horner
• Neumotórax. Poco frecuente con una incidenciapor debajo del 1%
• La dificultad de canalización es mayor en ellado izquierdo por los múltiples giros y unionesvenosas que tiene durante su recorrido, ademásde existir un riesgo específico de lesionar elconducto torácico
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
37
3. Abordaje de la vena femoral.Aunque es una vía de gran calibre y fácil localiza-
ción, incluso en caso de shock por lo que se utilizacomo vía de elección en casos de urgencias, es emple-ada en muy contadas ocasiones para canalización ycolocación de un reservorio subcutáneo, ya que oca-siona con gran frecuencia episodios de tromboflebitisy contaminación bacteriana del SAVP, lo cual limitasu uso tanto en accesos de larga duración como encolocación de reservorios subcutáneos que van a estarintegrados en esa posición durante varios meses.
Recuerdo anatómico. Acompaña a la arteria delmismo nombre, iniciando su curso en el anillo delaductor mayor como continuación de la vena poplí-tea y finaliza a nivel del ligamento inguinal, convir-tiéndose en la vena iliaca externa. La vena femoral seencuentra en la vaina femoral, medial respecto a laarteria femoral, localizada inmediatamente debajodel ligamento inguinal. Si se dibuja una línea entre laespina ilíaca anterosuperior y la sínfisis púbica, laarteria femoral cruza directamente en el puntomedio; la vena femoral se encuentra inmediatamentemedial a la pulsación arterial.
En la parte inferior del conducto de Hunter esposteroexterna respecto a la arteria femoral, mientrasque en la parte superior de dicho canal y en la infe-rior del triangulo femoral se sitúa detrás de la arteria.En la base del triangulo femoral es interna con rela-ción a la arteria, y en dicho lugar ocupa el comparti-mento interno de la vaina femoral, entre la arteria yel conducto femoral. A unos cuatro o doce centíme-tros por debajo del ligamento inguinal se le une porsu cara posterior la vena femoral profunda y, un pocomás arriba, por su cara anterior la safena interna.SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
38
Existen a lo largo de su recorrido cuatro o cinco vál-vulas.
Técnica de acceso. Para este abordaje es necesa-rio el empleo de catéteres más largos (unos 75 cm)que en localización de abordaje anteriormente descri-tos.
Se coloca al paciente en decúbito ligeramenteproclive para optimizar el llenado femoral. En la zonadel triangulo de Scarpa, por el que discurre la venainteriormente a la arteria y al nervio crural, se locali-zará la arteria. El punto de punción esta situado 1 cmpor dentro de la arteria y dos traveses de dedo pordebajo del arco crural. Se dirige la aguja hacia arribacon un ángulo de 60º hasta obtener reflujo sanguíneo,inclinándola posteriormente 20º hacia fuera y haciadelante para cateterizar la vena varios centímetros,progresando entonces el catéter en la cava. En oca-siones es útil que el paciente realice la maniobra deValsalva para distender la vena o retirar la aguja conpresión negativa mediante aspiración suave paraobtener el flujo de sangre cuando esté endoluminal.
Incidencias y complicaciones. Entre las compli-caciones que pueden presentarse al cateterizar lavena femoral, podemos citar:
• Punción de la arteria femoral. Si al introducir laaguja sale sangre roja clara con fuerza y rítmi-camente, coincidiendo con el ritmo cardíaco, setratará de una punción accidental de la arteriafemoral, en cuyo caso habrá que retirar la agujay hacer una compresión de la zona hasta quedeje de sangrar
• Contaminación bacteriana del punto de pun-ción. Se produce de forma frecuente por lascaracterísticas propias de la zona anatómica SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
39
• Flebotrombosis. Es otra de las complicacionesmás frecuentes y graves, ya que en ocasionespuede ocasionar trombosis venosa profunda
• Trayectos aberrantes. El catéter se puede alojaren otras venas como la iliaca contralateral, venalumbar etc.
• Hematoma retroperitoneal. Es una complica-ción hemorrágica importante y la más grave deesta vía, puede ser por punción arterial o porperforación venosa. Es de fácil diagnostico siaparece un importante hematoma en la zona depunción, pero necesita una alta sospecha clínicacuando no es así, por lo que habrá que investi-garlo siempre que detectemos hipotensión, des-censo del hematocrito, dolor abdominal etc. Lacausa más frecuente de hematoma retroperito-neal es la perforación de la pared venosa por lapunta del catéter o guía, siendo las venas afec-tadas la cava inferior, iliaca e incluso ocasional-mente la iliaca o hipogástricas contralaterales.Generalmente con unas medidas conservadorasapropiadas que consisten en la retirada del caté-ter, la reposición sanguínea, la corrección delos trastornos de la coagulación y una vigilanciadel paciente esta complicación puede ser sol-ventada sin poner en riesgo la vida del pacien-te.
4. Otras vías venosasOtras vías de acceso menos utilizadas, pero no
por ello menos importantes en el acceso venoso ypor tanto secundariamente en la posibilidad deimplante de reservorios subcutáneos son las siguien-tes:SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
40
Vena Axilar. Es un acceso simple al sistema de lavena cava superior con menor morbilidad que otrasvías, pues su canalización permite una punción máslateral disminuyendo el riesgo de neumotórax alestar más alejada del ápex pulmonar.
La vena axilar se inicia en el borde inferior delmúsculo redondo mayor, como continuación de labasílica, y asciende hasta convertirse en la vena sub-clavia a nivel del borde externo de la primera costi-lla. Corre ligeramente posterior a la arteria, y sesuperpone parcialmente sobre su lado medial. Enesta zona se encuentran también muchos nerviosparalelos a los vasos. Es importante no lesionarlos.
La técnica de abordaje consiste en colocar alpaciente en posición de decúbito y el miembro supe-rior en amplia abducción y rotación externa. Se loca-lizan los latidos de la arteria axilar, siendo el sitio depunción de la vena 1 cm por debajo de la arteria,justo por fuera del borde interno del pectoral mayor,que es el lugar donde la vena se hace subaponeuróti-ca. La aguja se orienta 30º del eje arterial dirigién-dola hacia dentro y hacia arriba. Una vez obtenidoreflujo de sangre espontáneo o mediante aspiración,se coloca la guía y se siguen los pasos habituales.
Como todos los abordajes venosos tiene sus com-plicaciones, siendo la más importante la séptica,debido al estar cercana a una zona de alta contami-nación como es la axila. A pesar de un buen campoquirúrgico aséptico y con buena desinfección la tasade infección alcanza la no desechable cifra de 15-20%. Otras complicaciones que se producen son elhematoma axilar por punción arterial, más frecuenteen el lado izquierdo que en el derecho, y el trauma-tismo de troncos nerviosos, aunque de poca trascen- SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
41
dencia clínica. Debido a su relativa dificultad depunción con un 15% de fallos y sus riesgos de infec-ción hacen de ella una vía muy poco utilizada.
Vena basílica. El acceso a las venas de la extre-midad superior, a la altura de la fosa antecubital esuna práctica diaria en todos los hospitales. Por logeneral con el torniquete las venas se ingurgitan y esposible visualizarlas y palparlas. Se suele preferir lavena basílica ya que su trayecto es longilíneo mien-tras que la vena cefálica tiene una angulación pro-nunciada para dirigirse hacia la vena basílica y for-mar la vena axilar y subclavia.
Aunque se trata de una vía de acceso fácil y conescasos riesgos, es una vía que no se utiliza habitual-mente como vía de abordaje en la colocación dereservorios subcutáneos. La vena basílica discurredesde la flexura del codo, de fuera a dentro por elborde interno del bíceps. Se requieren para canali-zarla catéteres de unos 40 cm en la derecha y de unos50 cm en el lado izquierdo.
La vena basílica se inicia en la porción cubital dela red venosa dorsal de la mano, asciende durante untrecho sobre la superficie posterior del lado cubitaldel antebrazo, inclinándose hacia delante hasta lasuperficie anterior por debajo del codo. Se une con lavena mediana del codo y asciende oblicua y superfi-cialmente hasta el surco situado entre el bíceps bra-quial y el pronador redondo. A continuación se diri-ge hacia arriba, medial al bíceps braquial, y asciendeen posición interna respecto a la arteria humeralhasta el borde inferior del redondo mayor, conti-nuando como vena axilar.
La vía de abordaje de este vaso, se realiza en laflexura del codo con el brazo en abducción de 45ªSI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
42
para facilitar la progresión, con el antebrazo extendi-do y la mano en supinación. Es una vía que tieneespecial indicación en casos de alteraciones de lacoagulación por la facilidad de realizar hemostasia.
No es una vía muy utilizada en la colocación dereservorios subcutáneos por que el movimiento con-tinuo de los brazos provocan desplazamientos delcatéter con la posible aparición de tromboflebitis. Lacámara reservorio debe colocarse e un lugar dondetenga el soporte del tejido subyacente. La cara inter-na del brazo, pro debajo del codo, es un punto muyutilizado.
Como complicaciones más frecuentes aparecenla tromboflebitis supurada, punción de la arteriahumeral y hematomas.
Vena yugular externa. Es otra vía de abordajevenoso, aunque tampoco se utiliza salvo excepcio-nalmente en la colocación de reservorios.
La vena yugular externa recibe la sangre del crá-neo, la cara y la que proviene de las venas maxilarinterna y temporal superficial.
Inicia su recorrido a nivel del ángulo mandibular,justo debajo de él o de la glándula parotida, y reco-rre el cuello en sentido descendente desde el ángulohasta la parte media de la clavícula. Cruza oblicua-mente el músculo esternocleidomastoideo y en eltriangulo subclavio, perforando la aponeurosis pro-funda para desembocar en la vena subclavia. Estácubierta por el músculo cutáneo del cuello, la apo-neurosis superficial y la piel, y queda separada delmúsculo esternocleidomastoideo por la aponeurosiscervical profunda.
El tamaño de la vena varía en proporción inversaal de las otras venas del cuello. Tiene dos pares de SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
43
válvulas, uno inferior en su entrada en la vena sub-clavia y otro superior, unos cuatro centímetros porencima de la clavícula. La parte situada entre ambosgrupos de válvulas está a menudo dilatada y en oca-siones se denomina “el seno”. La desembocadura dela yugular externa en la subclavia, a nivel del terciomedio de la clavícula en la confluencia de Pirogoff,permite acceder al territorio central desde una pun-ción superficial.
La técnica de abordaje, si bien es fácilmenteaccesible, a menudo es complicada por la presenciauna válvula en la confluencia de Pirogoff.
Para la fijación de la zona quirúrgica se debecolocar la cabeza del individuo en posición deTrendelemburg, ya sea por descenso de la cabeza ocon la colocación de una almohadilla debajo de loshombros, girando luego la cabeza hacia el lado con-trario del elegido para canalizar. Se punciona lo másalto posible para evitar que la vena se mueva. Estetipo de canalización debe realizarla siempre una per-sona entrenada y en quirófano, con una pantalla deradioscopia para controlar en todo momento la posi-ción del catéter.
Como complicaciones tenemos que nombrar elhematoma por punción, aunque su tratamiento porcompresión resuelve el problema. Otro problema esla difícil cateterización de la misma en pacientesobesos y/o edematosos.
7. TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL SISTE-MA DE ACCESO VENOSO PERMANENTECON RESERVORIO SUBCUTÁNEO
Comentadas en el apartado anterior las diferentesvías de abordaje venoso mediante cateterización oSI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
44
disección venosa, vamos a describir la técnica decolocación de los SAVP con reservorio subcutáneo,siguiendo los diferentes pasos a realizar, en un pri-mer procedimiento por disección y en un segundoprocedimiento por punción percutánea.
Previo al procedimiento, se deben de realizar alpaciente controles de coagulación, hemograma ybioquímica. En pacientes pediátricos se procede a lasedación si se precisa. En le resto de los casos se pro-cede con anestesia local.
La colocación de un SAVP debe hacerse en con-diciones de esterilidad, es decir, se debe de procedera su colocación en un quirófano.
El paciente, en el área quirúrgica, seguirá el cir-cuito normal de todos los pacientes que vayan a serintervenidos. Se deberá rellenar el registro delimplante del paciente, incluyendo el número de pedi-do del producto y su número de lote Una vez en lamesa de quirófano, el paciente debe ser monitoriza-do y se procederá a canalizar una vena periféricadonde se le coloca un gotero para administrarle flui-doterapia de mantenimiento o medicación si precisa.
Es conveniente administrar profilaxis antibiótica,sobre todo en caso de pacientes inmunodeprimidos oneutropénicos, ya que la infección durante las prime-ras horas tras la colocación del SAVP es más proba-ble. La Vancomicina es el antibiótico de elección yaque protege del estafilococo epidermidis, germenresponsable con mayor frecuencia de las infeccionesde los SAVP.
Se debe de pintar la zona anatómica de la pun-ción con solución antiséptica, normalmente povido-na yodada, y cubrir el campo quirúrgico con pañosestériles, tal como se hace en la cirugía reglada. SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
45
El quirófano debe de disponer de un aparato derayos X con dispositivo de escopia para poder reali-zar el control de la situación del catéter una vez colo-cado.
Normalmente se procederá al lavado quirúrgicopor parte del personal de enfermería que actúe deinstrumentista, aunque no es necesario, y del ciruja-no y ayudante que vayan a realizar el implante delSAVP.
Una vez realizado el lavado quirúrgico y coloca-das las batas y guantes estériles por parte del perso-nal que vaya a actuar, se monta una mesa quirúrgicacon el “estuche” de colocación del SAVP y el mate-rial quirúrgico necesario para poder realizar la bolsasubcutánea que alojará a la cámara reservorio, laaguja y jeringa para la inyección de la anestesialocal, las suturas, gasas, recipiente para suero fisio-lógico, povidona yodada y suero heparinizado.
Cuando el personal esté preparado se procederá ainiciar la colocación del SAVP.
7.1. Procedimiento de colocación por disección. Los pasos a seguir se describen a continuación de
manera protocolizada, y deben ser cumplidos, deforma que el acto quirúrgico de implante del SAVPpresente las mínimas maniobras imprevistas.
1. Elegir la situación anatómica del pacientedonde se va a colocar el SAVP. La fosa infra-clavicular es una buena zona, pero el lugar realvariará dependiendo de cada paciente. A lahora de elegir la zona para el bolsillo subcutá-neo, hay que tener en cuenta que el SAVP y elreservorio deben colocarse en un área anató-mica que le proporcione estabilidad, no creeSI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
46
puntos de presión o acodamiento y no interfie-ra con los movimientos del paciente ni con lasprendas de vestir. Hay que tener en cuentatambién la cantidad de tejido cutáneo sobre elacceso, ya que una cantidad importante deeste, sobre todo en personas obesas, dificulta-rá la entrada a él y a la inversa, en personasmuy delgadas, una grosor mínimo facilitará lainfección y la erosión del reservorio. Un gro-sor entre 0,5 y 2 cm es el más adecuado
En la imagen de la izquierda se muestran los puntosdonde más frecuentemente se sitúan las cámaras reservo-rios de los SAVP. Todos ellos se apoyan en un plano duromúsculoaponeurótico.
2. Crear un campo estéril y abrir el estuche quecontiene el material del SAVP.
3. Cubrir con paños estériles el área de interven-ción. SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
47
4. Administrar una cantidad de anestesia localconveniente, intentando infiltrar toda la zonadel trayecto de la punción y la de la ubicaciónde la cámara reservorio.
5. Purgación del catéter con suero salino estéril osuero heparinizado.
6. Colocación del paciente en posición adecuada:Trendelemburg, brazo en abducción, depen-diendo de la vía de acceso venoso que haya-mos elegido.
7. Realizar la disección quirúrgica de la vena ele-gida. Generalmente, la vena elegida para sudisección es la cefálica o basílica. En caso deser la cefálica se realiza la disección de lamisma a nivel del surco deltopectoral, ya queaquí tiene un trayecto muy corto hasta la venasubclavia. Tras incindir la piel y el tejido celu-lar subcutáneo, se localiza con cierta facilidadla vena en la zona de grasa laxa que existeentre los haces musculares del deltoides y pec-toral mayor.
8. Aislamiento del vaso tras la disección, colo-cando unas cintas de goma “loops vasculares”o sedas, para su referencia y posterior ligadu-ra. Incisión de la vena.
9. Inserción del extremo cónico del punzón a tra-vés de la incisión y avance de forma continuapero suave dentro del vaso.
10. Con el punzón de vena en su posición, desli-zar la punta del catéter haciéndolo avanzar eldentro del vaso.
11. Retirada del punzón de vena.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
48
No siempre es necesario utilizar el punzón, demodo que los tres pasos anteriores no tienen porqueser efectuados, ya que se puede introducir el catéterdirectamente a través de la venotomía.
12. Avanzar el catéter dentro del vaso hasta quellegue al lugar de infusión deseado. Los caté-teres deben colocarse con su punta en launión de la vena cava superior y la aurículaderecha.
13. Comprobación de la correcta posición delcatéter por fluoroscopia o la técnica que secrea conveniente.
14. Creación de un bolsillo subcutáneo pormedio de una disección roma. Se debe llevara cabo una colocación de prueba para com-probar que el bolsón tiene las dimensionescorrectas para dar cabida al acceso y que esteno queda debajo de la incisión ni acodado.
15. Retirada del conector de fijación y tunelizacionen dirección retrograda desde el lugar de entra-da a la vena hasta el bolsillo. Una vez tuneliza-do el catéter, es más fácil volver a colocar elconector del catéter cortando su extremo enángulo de 45º. Cortar el catéter a la longitudadecuada con un ángulo de 90º de forma quequede holgura suficiente para el movimientodel cuerpo y la conexión al acceso.
16. Purgar todo el aire del acceso utilizando unajeringa llena de suero estéril. Insertar la agujaa través de la membrana e inyectar el fluidocon el vástago señalando hacia arriba.
17. Limpieza de todos los componentes del siste-ma con solución de irrigación. SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
49
18. Conectar el catéter al acceso.19. Colocar el acceso dentro del bolsillo subcutá-
neo alejado de la línea de incisión y fijarlo ala fascia subyacente utilizando una sutura noabsorbible de un solo filamento por orificiode sutura. Dejar suficiente holgura en el caté-ter para permitir el movimiento y comprobarque no esta retorcido.
20. Sutura del acceso al bolsillo, tras purga deuna solución antibiótica adecuada.
21. Comprobación mediante una aguja con suerofisiológico heparinizado de la permeabilidaddel acceso.
22. Cierre de la zona de incisión de tal forma queel acceso no quede debajo de ella.
23. Aplicar un apósito sobre la zona según lastécnicas hospitalarias.
No es necesario, pero si la administración delíquidos a través del SAVP se va a realizar en los díassiguientes, es conveniente dejar colocado un equipode inyección tipo Gripper ® en el reservorio a fin deque el edema, inflamación de la zona quirúrgica delbolsón y el dolor impidan poder acceder a la cámarareservorio e inyectar con seguridad.
En las imágenes que vienen a continuación, semuestra la colocación de un SAVP a través de ladisección quirúrgica de la vena cefálica derecha, anivel del surco deltopectoral. El abordaje de la venase realiza a cielo abierto, colocando el catéter en suinterior hasta ubicar su extremo en la cava superior.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
50
La colocación del SAVP debe realizarse en ambientede esterilidad por lo que es recomendable que se haga enun quirófano. En la foto superior se pude observa a unapaciente a la que se le va a colocar un SAVP, ya situada enla mesa quirúrgica, con un avía periférica canalizada ymonitorizada.
Es importante elegir bien la zona anatómica donde seva a cateterizar la vena y ubicar la cámara reservorioantes de iniciar la colocación a fin de poder valorar lafacilidad del implante. En la fotografía superior se obser- SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
51
va a una paciente a la que se va a colocar un SAVP, en laque se ha dibujado la línea del surco deltopectoral, ya quese trataba de una mujer medianamente obesa y en la quela presencia de la mama derecha junto con la instilaciónde la anestesia local podía dificultar posteriormenteencontrar la zona anatómica. El campo quirúrgico se hapincelado con povidona yodada.
El equipo quirúrgico realiza su lavado de manos y seviste con bata y guantes estériles, prepara la mesa quirúr-gica y abre y prepara el paquete que contiene el materialdel SAVP.
Los SAVP se suministran estériles y no pirógenos, enpaquetes herméticamente cerrados y que contienen tanto
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
52
la cámara reservorio como el catéter, además de las jerin-gas, agujas, dilatador, tunelizador y resto del materialnecesario para su colocación. En la fotografía superior sepuede ver un set de colocación de un SAVP.
Tras infiltrar la zona donde se va a disecar quirúrgi-camente la zona, se incinde la piel y el tejido celular sub-cutáneo, buscando la zona grasa de separación que existeentre el pectoral y el deltoides, donde se ubica la venacefálica. Esta misma incisión servirá para la colocaciónde la cámara reservorio.
Una vez localizada la vena y disecada, se referenciacon ligaduras de seda o loops venosos. En la fotografíasuperior se puede ver la vena cefálica disecada a nivel delsurco deltopectoral y referenciada con un loop venoso.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
53
Una vez disecada y controlad ala vena, se procede arealizar una pequeña apertura en la misma con una tije-ra para introducir el catéter por el orificio realizado. Enla fotografía superior se puede observar como se ha intro-ducido el catéter en el interior de la vena cefálica.Referenciada ahora entre sedas.
Una vez colocado el catéter se procede a comprobarsu correcta ubicación. Para ello, mediante un aparato derayos X portátil, se realiza un escopia en la que podremosobservar todo el trayecto del catéter dado que es radiopa-
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
54
co, comprobando que la punta del mismo está bien situa-da. En la fotografía superior se observa como se realizaesta comprobación mediante el aparato apropiado (1) yvisión directa en el monitor (2).
En la fotografía superior se muestra la imagen delmonitor en el que se puede observar la colocación delcatéter implantado el sitio deseado.
Una vez comprobada al correcta situación del catéter,se procede a cortarlo en la longitud adecuada para conec-tarlo en la cámara reservorio. Se ha de colocar el conec-tor que lo fijará a la misma.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
55
Aprovechamos la misma incisión efectuada para ladisección de la vena, para hacer el bolsón que contendráa la cámara reservorio. Para ello disecamos lateral e infe-riormente a la vena, el tejido celular subcutáneo, creandoespacio suficiente para poder alojarlo y que el SAVP noquede debajo de la herida. En la fotografía se pede obser-var la cámara reservorio introducida en el bolsón, paracomprobar que tiene espacio suficiente y fijarla suturán-dola, mediante puntos que se pasan por los orificios late-rales que tiene el reservorio para esta fin, a la zona apo-neurótica, a fin de evitar su desplazamiento o volteo.
Se procede a unir el catéter a la cámara reservorio,comprobando que queda fijo y estanco, sin que existanacodaduras en el catéter que dificulten su funcionamiento
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
56
Una vez ubicada la cámara reservorio dentro del bol-són se procede al cierre del tejido celular subcutáneo y lapiel, de modo que no quede la incisión en línea con lacámara reservorio. Se finaliza colocando un apósito esté-ril cubriendo la herida.
En la fotografía superior se puede observar como trasel cierre y limpieza de la herida quirúrgica, se ha coloca-da un gripper que permite comprobar el correcto funcio-namiento del SAVP, para ello se infunde suero fisiológicoheparinizado y se aspira, comprobando, como ocurre en lafotografía, la salida de sangre a través del catéter son faci-lidad.
7.2. Procedimiento para la colocación por vía per-cutánea.
Se siguen de igual manera los cinco primerospasos del acceso por disección, y muchos de los res-tantes ya se han comentado en el apartado anterior deacceso vascular. De manera protocolizada son:
1. Seleccionar el lugar de implantación del SAVPy el lugar de colocación para la realización delbolsillo donde va ubicado el reservorio.
2. Crear un campo estéril y abrir la bandeja quecontiene el estuche con el material del SAVP.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
57
Cubrir la zona de implantación con paños esté-riles.
3. Administrar la cantidad de anestesia conve-niente.
4. Purgar el catéter con suero salino estéril oheparinizado.
5. Colocar al paciente en la posición adecuada,generalmente Trendelemburg suave con lacabeza girada hacia el lado opuesto del lugarprevisto para la punción venosa.
6. Localizar el vaso deseado. Generalmente seutiliza la punción de la vena subclavia, priori-tariamente la del lado derecho por su mayorfacilidad de punción.
7. Puncionar el vaso, utilizando la técnica deabordaje que anteriormente ya hemos detalla-do en el acceso vascular para dicha vena; utili-ce la aguja que se encuentra en la bandejaconectada a una jeringa que contiene suerofisiológico heparinizado, aspirando suavemen-te hasta obtener reflujo venoso.
8. Una vez puncionada la vena, se saca la jeringadejando la aguja en su posición. Colocar undedo sobre el conector de la aguja para reduciral mínimo la perdida de sangre y el riesgo deaspiración da aire. Este procedimiento se redu-ce sí el paciente realiza la maniobra deValsalva, mientras dura esta parte del procedi-miento.
9. Poner recta la punta en “J” de la guía con elenderezador de punta e insertar el extremocónico de este dispositivo en la aguja. Retirarel enderezador y hacer avanzar la guía la dis-tancia adecuada para el procedimiento, com-SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
58
probando la correcta colocación por medio defluoroscopia o de la tecnología apropiada.
10. Retirar lentamente la aguja y sacarla.11. Efectuar una pequeña incisión, de 1 cm apro-
ximado de ancho en dirección paralela a laclavícula y colocar la guía en el centro parapermitir la inserción del dilatador de vasos yla vaina introductora.
12. Seguidamente se hace avanzar el dilatador devasos y la vaina introductora como una uni-dad sobre la guía expuesta utilizando unmovimiento de rotación.
13. Retirar el dilatador de vasos y la guía “J”dejando la vaina en su sitio.
14. Insertar el catéter en la vaina, haciéndoloavanzar a través de la vaina dentro del vasohasta el lugar deseado.
15. Comprobar la correcta posición de la puntadel catéter mediante fluoroscopia u otra téc-nica adecuada.
16. Sujetar las pestañas de la vaina pelable y tirarde ellas hasta extraerla.
17. Posteriormente se realiza la tunelización delcatéter y la colocación del reservorio en elbolsón subcutáneo siguiendo los mismospasos que utilizamos en la explicación delabordaje por disección.
En las imágenes siguientes se muestra la coloca-ción de un SAVP mediante punción de la vena sub-clavia derecha, siguiendo los pasos descritos ante-riormente.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
59
Imagen de un paciente al que se le va a colocar unSAVP. El implante del dispositivo se realiza en quirófanoestéril, que dispone de un aparato de rayos X (2) con dis-positivo de escopia (3). El paciente es monitorizado (1) yse le canaliza una vena periférica para administración deprofilaxis antibiótica.
1. Imagen de lazona anatómicasupra e infraclavicu-lar del pacientedonde se le va acanalizar la vena einsertar el SAVP. 2.La zona de coloca-ción del SAVP pinta-da con povidonayodada.SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
60
Tras realizar el lavado quirúrgico de manos y vestirsecon bata y guantes estériles, el equipo quirúrgico procedea cubrir al paciente y aislar el campo donde se ha decidi-do colocar el SAVP con paños estériles, montando a con-tinuación la mesa quirúrgica donde dispondrán el conte-nido del estuche del SAVP y el material necesario paraproceder a su colocación.
Es recomendable establecer referencias anatómicasantes de realizar la punción, tales como comprobar la dis-tancia y dirección entre la zona de punción en la fosainfraclavicular, señalada en la fotografía superior por eldedo índice de la mano izquierda del cirujano, y la fosa del
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
61
mango del esternón, señalada por el dedo medio de lamano derecha del cirujano. Del mismo modo convienemedir la longitud del trayecto entre el punto de punción yla zona donde se colocará la punta del catéter, siguiendoel posible itinerario del mismo, de modo que tengamos unaidea aproximada de la longitud de catéter que se va aintroducir.
En la imagen superior se observa como se procede ala inyección del anestésico local en la zona de punciónpara canalización de la vena subclavia derecha. Se puedeobservar que la punción se realiza en la fosa infraclavicu-lar.
En la ima-gen superior seobserva como seha puncionadola vena, extra-yendo sangrecon facilidad, locual nos indicala correcta posi-ción de la aguja.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
62
En la foto superior podemos observar como se coloca laguía metálica a través de la aguja, ayudados con el endere-zador.
Una vez introducida la guía a través de la aguja decanalización de la vena, se realiza un pequeño corte en lapiel a fin de facilitar la posterior introducción del dilatadory la vaina. La incisión la realizamos sin extraer la aguja depunción para facilitar el corte apoyándonos en SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
63
Una vez realizada la incisión de piel, se procede a reti-rar la guja y el introductor dejando la guía introducida den-tro de la vena.
A continuación se introduce por la guía el dilatadorjunto con la vaina, que se introducirá con facilidad por laincisión cutánea que hemos realizado, sin que la vaina sedoble o haga muescas.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
64
Se introduce el dilatador y la vaina juntos, con suavesgiros de rotación para facilitar su progresión. Una vezsituados en la ven, se extrae el dilatador y posteriormente laguía.
Una vez introducida la guía, se puede observar la sali-da de sangre de modo abundante a través de la misma, loque indica su correcta situación dentro de la vena. Se tapasu salida con el dedo para evitar una pérdida de sangre y acontinuación introducimos el catéter por su interior.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
65
El catéter purgado se introducirá con facilidad a travésde la guía, lo cual puede facilitarse haciendo girar alpaciente la cabeza hacia la derecha
Una vez introducido el catéter hasta la distancia medi-da previamente, se procederá a comprobar su correcta colo-cación mediante escopia. En la imagen superior se puedeobservar como se coloca el aparato portátil de rayos X,cubierto en una funda estéril.SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
66
En la imagen de la escopia se puede observar el trayec-to del catéter y como su extremo distal se sitúa en la venacava a la entrada de la aurícula derecha. Como se observaen la foto superior, la pantalla muestra la curva que realizael catéter a su paso de vena subclavia a cava y su situaciónpróximo a aurícula derecha.
Una vez se ha comprobado la correcta situación delcatéter dentro de la vena, se procede a infiltrar con aneste-sia local la zona donde se va a efectuar el bolsón donde sealojará la cámara reservorio. SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
67
Tras la infiltracióncon anestesia local, seincinde la piel (1) y sediseca el tejido celularsubcutáneo, a unos cen-tímetros por debajo dela entrada de catéter yen zona del músculopectoral mayor (2). Sedebe dejar grasa sufi-ciente para evitar que lacámara reservorio hagauna úlcera de decúbito yacabe exteriorizándose.
Se comprueba que el bolsón efectuado es suficiente-mente grande para que la cámara quepa cómodamente ensu interior.SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
68
Se procede a pasar el tunelizador desde el punto deentrada del catéter en la piel hasta la zona del bolsón de lacámara reservorio, para lo cual previamente se habráconectado el extremo del catéter al tunelizador. El catéter sehabrá cortado en la medida adecuada para que su longitudsea la justa.
Se procede entonces a unir el catéter con la cámarareservorio, ajustando bien la unión mediante el dispositivoconector. SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
69
Una vez colocado del SAVP, y tras comprobar que noexisten acodaduras en el catéter, ni tensión o malposición dela cámara reservorio, se procede al cierre de las heridas.
Por último se procede a fijar la cámara reservorio a laaponeurosis y a cerrar tanto el bolsón que la contiene comoel orificio cutáneo de entrada del catéter. Se puede dejarcolocado el gripper, con la aguja introducida en la cámaradel reservorio, si bien no es estrictamente necesario.SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
70
En la figura siguiente se muestra un esquema decómo ha de quedar colocado el catéter y la ubicaciónde la cámara reservorio.
Esquema representando un SAVP colocado por punciónen la vena cava superior tras introducirlo a través de lavena subclavia derecha.
8. COMPLICACIONES DE LACANALIZACIÓN VASCULAR
El uso prolongado de los SAVP puede dar lugar ala aparición de complicaciones relacionadas con losmismos, y aunque ya las hemos adelantado de formasomera en cada uno de las técnicas de abordaje de losdistintos vasos, las vamos a tratar en este apartado deforma más profunda, debido a que si se producenpueden provocar graves situaciones que debemossaber controlar y tratar.
La incidencia de complicaciones oscila entre un8-15% de todos los intentos de canalización venosacentral, aunque esta tasa va a variar dependiendo deltipo de acceso venoso, del tipo de catéteres que utili-cemos y del personal que realice la técnica.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
71
Dentro de estas complicaciones podemos distin-guir entre las relacionadas con las maniobras de pun-ción y otras debidas al propio catéter y las conse-cuencias de su ubicación intravascular durante untiempo prolongado.
8.1. Complicaciones ligadas a la punción.Dentro de las distintas complicaciones que pue-
den ocurrir durante la canalización y cateterizaciónde la vena para la colocación de un SAVP, las máshabituales son:
• Fallo en la canalización. La incidencia es del5-15% en manos expertas, y normalmente sedebe a variaciones anatómicas.
• Neumotórax. La entrada de aire en el espaciopleural por lesión durante las maniobras depunción de la vena subclavia o yugular internapresenta una frecuencia que oscila entre el 1 y6%, variando según la experiencia del operador.Puede aparecer de forma inmediata o retrasarse48 horas o más, por lo que son necesarios con-troles radiológicos periódicos para detectarlo siexistiera alguna duda diagnostica. No hay queolvidar que el neumotórax secundario a unapunción venosa puede tardar en aparecer enenfermos oncológicos hasta 6 días. La sinto-matología es muy variable, los pacientes pue-den no presentar síntomas, pero frecuentementeaparece dolor torácico, disnea y tos. En rarasocasiones puede llegar a ocasionarse neumotó-rax a tensión con disminución del murmullovesicular de forma bilateral, hipotensión, ansie-dad, ingurgitación yugular etc. Cuando surgeesta complicación, queda excluida la posibili-SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
72
dad de punción contralateral. El tratamientovaría desde la simple observación con controlesradiológicos periódicos, hasta la colocación deun tubo endotorácico de drenaje. En los estu-dios constatados se pone de manifiesto que lamayoría de los neumotórax son pequeños,menores del 30% del volumen pulmonar. Engeneral un neumotórax menor del 30% que dis-minuye en sucesivas radiografías realizadas enlas siguientes 24 horas no precisa drenaje. Si sedecide a poner tubo endotorácico debe objeti-varse la reexpansión de tejido pulmonar, y siesto no se consigue añadiendo máxima aspira-ción, será necesario la recolocación del tubo.
En la imagen superior izquierda se puede observaruna radiografía simple de tórax con un neumotórax dere-cho, vértice superior, ocasionado en el intento de punciónde la vena subclavia derecha al querer implantar un SAVP. SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
73
En la imagen superior se muestra una radiografía detórax del mismo paciente con el pulmón expandido trascolocación de un tubo de drenaje espirativo.
• Punción arterial. Dependiendo de la vía esco-gida afectará a diferentes arterias; así la inci-dencia de punción de la arteria carótida oscilaentre el 3-8% apareciendo en el 1% de los casosun hematoma complicado. Es más frecuente enla punción de la vena yugular por vía posterior.La incidencia de punción de la arteria subclaviaes del 1-1,5%. Como consecuencia de esta pun-ción puede formarse un hematoma compresivoque, en función del lugar en el que se sitúe, cau-sará diferentes problemas, tales como dificultaden la ventilación si comprime traquea, compre-siones neurológicas, hipovolemia o impedir elacceso venoso.
Esta complicación es más seria cuanto más difí-cil es la compresión externa como ocurre en el casode punción de la arteria subclavia o cuando existen
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
74
trastornos de coagulación. En ocasiones la trascen-dencia puede llegar a ser mayor, como ocurre cuan-do se lacera el vaso y no se detecta el sangrado,cuando es masivo o si compromete a estructurasvitales (hemotórax), pudiendo causar la muerte delpaciente.
• Punción del conducto torácico. Es una com-plicación rara que se observa en el abordaje dela yugular interna en el lado izquierdo. Puedellegar a producir linfotórax, siendo más fácil sulesión en caso de hipertensión portal.
• Embolia gaseosa. Es un riesgo inherente a todapunción y, por ello, siempre es necesario evitarsituaciones que puedan favorecerla, sobre todoel aumento de la presión negativa en la inspira-ción profunda. Para prevenirla, las puncióndeben hacerse en posición declive y espiración.La maniobra de Valsalva durante la punciónreduce esta complicación
• Lesiones nerviosas. Pueden estar ligadas altraumatismo directo del nervio por la aguja odeberse a la compresión realizada por un hema-toma posterior. En particular en el curso de lapunción de yugular interna pueden tener lugarlesiones del plexo braquial, del ganglio estrella-do, del nervio frénico y del recurrente.
8.2. Complicaciones ligadas al catéter. Se han descrito muchos tipos de complicaciones
asociadas con los SAVP, pero son las relacionadascon la infección de los catéteres las que más proble-mas crean. Entra las más frecuentes están:
• Perforación. La perforación de cavidades car-diacas y grandes vasos es una complicación de SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
75
baja incidencia (0,2%) pero de una alta mortali-dad que oscila entre el 50 y 95% según los auto-res. Se suele producir al introducir la camisasobre la guía metálica y afecta con más fre-cuencia a la aurícula derecha seguida del ven-trículo derecho y de la vena cava superior.
Son factores predisponentes de esta complica-ción:
a) Situación del catéter en aurícula o ventrículoderecho
b) Angulo de incidencia de la punta del catéterrespecto a la pared del vaso mayor de 40º. Elcatéter debe estar colocado lo más paraleloposible al vaso para evitar los traumatismos decada latido
c) Excesiva rigidez del material de fabricación
En los casos de perforación tardía, el mecanismoque se postula se debe al posible avance del catéterque acompañan al movimiento de la cabeza, tronco ybrazo. La perforación durante la punción de uno de losgrandes vasos puede alcanzar lugares como el medias-tino, pleura y cavidades cardiacas. Cuando tiene lugaren la parte contralateral del vaso es más difícil su reco-nocimiento y el diagnostico es más tardío.
Las manifestaciones clínicas pueden ser diferen-tes según el espacio anatómico donde penetre, y des-tacan:
1. Hemopericardio. Puede manifestarse inme-diatamente posterior a la inserción u ocurrir en losdías o semanas sucesivos causando taponamientocardíaco. Debemos pensar en esta posibilidad ante lapresencia de taquipnea, disminución de los sonidosSI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
76
cardiacos, insuficiencia respiratoria aguda o shock.El drenaje de la sangre puede hacerse por el mismocatéter que luego será retirado. Puede ser necesariola realización de pericardiocentesis, ventana pericár-dica o drenaje quirúrgico del pericardio medianteestenernotomía, dependiendo siempre de la evolu-ción clínica del paciente. En ocasiones el tratamien-to debe ser inmediato
2. Perforación pleural. La consecuencia puedeser un hemotórax que, en ocasiones, es contralateralal lugar de la inserción. Cuando la lesión es pequeñapuede limitarse por si misma pero si es mayor esnecesario su drenaje
3. Perforación mediastínica. Se ha de sospecharcuando se pueden infundir fluidos pero no refluyesangre a través del catéter. En casos severos puedemanifestarse por dolor torácico, hipotensión y difi-cultad respiratoria. Su incidencia es menor al 1% detodas las inserciones. El diagnóstico se hará por con-trol radiológico de la situación del catéter previainfusión de contraste.
En caso de aparición de hematoma mediastínico,el tratamiento es expectante tras la retirada controla-da del SAVP y normalmente no se precisaran másmedidas ya que la perforación se sellara sola.
Para evitar cualquier tipo de perforación, debe-mos tomar las siguientes precauciones:
a) Uso de catéteres flexibles no biselados en elextremo
b) Introducción de una longitud de catéter ade-cuada (15-16 cm) para que el extremo quedeen vena cava superior que raramente serádañada SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
77
c) Adecuada inmovilización. Existen puntosespecialmente conflictivos como son, en ellado derecho, la brusca curva de la subclaviaen su curso hacia la vena cava superior alentrar en el tórax y, en el lado izquierdo, ladesembocadura de la yugular interna en eltronco braquiocefálico que también es muycerrada
• Trayectos aberrantes. Recibe esta denomina-ción el trayecto extravascular erróneo que deforma involuntaria sigue un catéter. Es unacomplicación que debe sospecharse cuando lainfusión es lenta, no hay reflujo o aparecendolores cervicales. La confirmación radiológicaobliga la retirada del SAVP.
• Infección. Sepsis. Es la complicación más fre-cuente y constituye una complicación mayor,con incidencia entre el 20 y 60%, que llega aproducir bacteriemia en el 10% de los casos. Laincidencia de sepsis es muy variable, oscilandoentre el 0 y el 25%. El recuento semicuantitati-vo de colonias permite resolver las dudas diag-nosticas entre colonización e infección, consi-derándose colonización hasta 15 colonias porsegmento de catéter e infección por encima de15 colonias por segmento, entendiéndose porsegmento los 5 cm distales y los 5 cm subcutá-neos proximales.
Los microorganismos pueden dar lugar a infec-ción por tres vías: A través de la inserción en la pielsi se trata de catéteres exteriorizados, o de las agujassi se trata de reservorios; por contaminación del líqui-do de infusión, o por propagación desde un foco dis-tante del propio huésped. A partir de este foco infec-SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
78
cioso se puede ocasionar una infección local, sistémi-ca o ambas. La infección local afecta al lugar deinserción del catéter; cuando la infección se extiendea lo largo del curso subcutáneo del catéter se le llamainfección del túnel y difiere de la local en que afectaa los tejidos blandos que envuelven al catéter. La ver-dadera infección del punto de punción solo abarca 1-2 cm desde la salida, y su contaminación puede ori-ginarse por migración de gérmenes desde la piel o porvía endoluminal en caso de bacteriemia.
Los microorganismos más frecuentemente aisla-dos en las infecciones por catéter son cocos gram-positivos, sobre todo estafilococo epidermidis (40%)seguido del estafilococo aureus (24%) y los estafilo-cocos coagulasa negativo distintos al epidermidis(22%). Otros microorganismos incriminados fre-cuentemente son la pseudomona aeruginosa y otrasespecies de bacilos gram-negativos (14%). Existetambién una incidencia elevada de infecciones porcándida (5-10%) sobre todo en pacientes sometidosa tratamiento antibiótico, inmunodeprimidos osometidos a nutrición parenteral. En pacientes conproblemas intestinales, la translocación bacteriana esresponsable de una incidencia aumentada de infec-ciones por microorganismos entéricos: enterobacte-ria, klebsiella, pseudomona, proteus.
Favorecen la infección circunstancias como lainmunosupresión, bacteriemia, trombosis y catéteresmultiluz. Otra circunstancia clave es la duración dela cateterización; la mayoría de las infecciones no seadquieren en el momento de la implantación sino enlos cuidados posteriores aumentando significativa-mente el riesgo de infección por encima de la sema-na. El cuidado de la máxima asepsia durante la colo- SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
79
cación del SAVP es de suma importancia para evitarel riesgo de infección. La contaminación durante laimplantación del SAVP o en las horas posterioresocurre a través del túnel subcutáneo desde el lugar deinserción, siendo la piel que rodea la entrada delSAVP la fuente más importante de infección y con-duce a bacteriemia más frecuentemente durante laprimera semana tras su inserción. Otra puerta deentrada frecuente es la luz del catéter, bien por mani-pulación poco aséptica o por infusión de líquidoscontaminados, de modo que la contaminación intra-luminal, es consecuencia del manejo incorrecto en elmomento de conectar y desconectar el sistema deadministración y es el origen más común de infec-ciones del catéter después de la primera semana desu colocación.
En los reservorios, se ha demostrado que, en suinterior, se puede depositar material trombótico, elcual puede ser caldo de cultivo para gérmenes. Otrasvías de contaminación pueden ser motivadas por elmecanismo de traslocación bacteriana o bien puedeaparecer bacteriemia o fungemia procedente de otrosfocos sépticos. Entre los factores de riesgo para lainfección del SAVP se encuentran:
• Déficit de técnica aséptica rigurosa. Como ya seha comentado es el principal factor responsable.Los catéteres pueden infectarse durante suinserción o ulteriormente, debido a un cuidadodeficiente. Los catéteres deben insertarse contécnica aséptica máxima.
• Niños menores de un año y en adultos mayoresde 60.
• La alteración en las defensas del huésped:pacientes VIH + SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
80
• Neoplasias hematológicas, fundamentalmenteleucemias.
• Vía de abordaje: Las infecciones son más fre-cuentes cuando la cateterización es por víafemoral (47%), que por yugular (22%) o sub-clavia (10%) que pareces ser la más segura, porlo que constituye la primera opción de acceso.
• Las alteraciones de la coagulación: cifras deplaquetas por debajo de 50.000 por ml en elmomento de la implantación.
• Material del catéter: influye en el riesgo deinfección, pero tanto los catéteres de poliureta-no, como los de polietileno o los de silicona nodemuestran diferencias significativas entre ellosen lo que se refiere al porcentaje de infección.
• Tiempo de permanencia del SAVP: Las posibi-lidades de infección aumentan al prolongarseen el tiempo la permanencia del SAVP.
• Por ultimo, también influye el tipo de infusiónrealizada, siendo más frecuente con goteros dequimioterapia o nutrición parenteral total.
Cuando la complicación es local se apreciara eri-tema, induración, dolorimiento y, menos frecuente-mente, el malestar se extenderá a toda la zona tune-lizada. En la infección del túnel hay celulitis másintensa, el paciente presenta ya manifestacionesgenerales (fiebre) además de las locales pero másseveras. En ambos tipos de infecciones suele quedarclara la demarcación entre zonas sanas y enfermas.La sepsis presenta sintomatología general precedidao no de manifestaciones locales, el diagnostico nosiempre es fácil pero se sospechara cuando no seencuentre otra explicación. SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
81
Las manifestaciones clínicas no son fiables paraestablecer el diagnóstico de infección del SAVP yaque la fiebre, que es la manifestación clínica mássensible, tiene poca especificidad, mientras que lainflamación en el sitio implante tiene gran especifi-cidad, pero poca sensibilidad. La caída de la fiebretras extracción del SAVP es un signo indirecto deinfección del mismo.
Cuando existe sospecha de infección en el SAVP,lo primero que debe hacerse es realizar hemoculti-vos, y la sangre debe ser extraída de una vena peri-férica en al menos uno de ellos. Aunque el diagnós-tico se ha basado generalmente en la extracción delcatéter y cultivo de su punta, no siempre que se rea-liza se ve confirmada su contaminación o si lo era nosiempre los gérmenes cultivados eran los responsa-bles del cuadro de sepsis. Con el fin de evitar laextracción injustificada de SAVP se ha dado valor alhecho de que no hayan signos inflamatorios locales,tales como la presencia de eritema en la zona deimplantación, o falta de colonización del mismo,considerando que no es colonización del catéter lapresencia de menos de 50 colonias de estafilocococoagulasa-negativo. Se ha considerado colonizacióny motivo de retirada del SAVP la colonización porgermen diferente a estafilococo coagulasa-negativo.
Si el cultivo de sangre periférica presenta unrecuento de colonias por ml de sangre igual o cincoveces mayor que el del catéter, se considera que exis-te infección del mismo. En caso de que recuento seamenor se considera que la fuente de infección noproviene del catéter. Por otra parte, cuando los culti-vos de sangre de la conexión se positivizan al menos2 horas antes que los de sangre periférica, tiene unaSI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
82
especificidad y una sensibilidad mayor del 90% parael diagnóstico de sepsis relacionada con el catéter.
La infección obliga, en determinados casos, aretirar el SAVP, con el perjuicio que eso supone parael médico y para el paciente. Se supone que unnúmero elevado de los SAVP retirados por sospechade infección se hace innecesariamente, sin embargoen pacientes graves y signos de sepsis, sigue siendola actitud más correcta. Para disminuir el riesgo decomplicaciones serias relacionadas con la infeccióndel catéter, son esenciales un buen diagnóstico, untratamiento antimicrobiano adecuado y considerar laextracción temprana del SAVP, sin embargo, losmedios disponibles en la actualidad permiten el diag-nóstico de infección relacionada con el catéter sinnecesidad de retirarlo. Además, muchas de las infec-ciones del catéter causadas por estafilococos coagu-lasa-negativo se pueden tratar con éxito sin necesi-dad de retirarlo. El poder realizar este tratamiento sinretirar el catéter dependerá de la disponibilidad dellaboratorio de microbiología, tipo de catéter y seve-ridad de la enfermedad del paciente.
El tratamiento más especifico se realiza con anti-bióticos empíricos de amplio espectro que cubran losgérmenes probables a la espera de los hemocultivosa distancia y a través del catéter. Si la mejoría con elantibiótico es rápida podría conservarse el catéter.Habitualmente se utiliza la vancomicina por la altaincidencia de infecciones por estafilococos metici-lín-resistentes. Si son más probables otros patóge-nos, se utilizarán los antibióticos adecuados: cefalos-porinas de tercera o cuarta generación para bacilosgram-negativos y pseudomona aeruginosa o anfote-ricina B o fluconazol para cándidas. SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
83
En la infección del túnel o del bolsillo del reser-vorio, casi nunca tendrá éxito el tratamiento sin reti-rar el catéter y/o reservorio subcutáneo, incluso, enocasiones, no es suficiente la retirada del catéter parala desaparición de los síntomas locales siendo nece-sario un desbridamiento quirúrgico de la zona. Eneste último caso debe abrirse el reservorio y dejarlocurar por segunda intención. Hay algunas infeccio-nes como las causadas por pseudomonas u hongos enlas que siempre hay que retirar el SAVP sin probar laefectividad del tratamiento antibiótico previamenteya que la mortalidad de ésta infección es muy eleva-da llegando hasta el 52% en algunas serie.
Como pauta de actuación ante infección relacio-nada con catéter podemos decir que:
1. Si el paciente se mantiene estable debe consi-derarse la conveniencia de tratamiento antibióticoempírico y esperar el resultado de los cultivos. Esimportante verificar que el catéter está infectado yque es la fuente de la sepsis, identificar el germenresponsable y evaluar cuidadosamente al pacientepara posibles complicaciones:
• Hemocultivo negativo: Mantener el SAVP ybuscar otras causas de fiebre
• Hemocultivo positivo: Se procederá a retirar elSAVP y administrar antibioticoterapia sistémi-ca, cuya duración dependerá del tipo de com-plicación
2. Cuando el paciente está inestable se debe pro-ceder a la retirada inmediata del SAVP y cultivo dela punta del catéter, administrándose antibioticotera-pia empírica. Una vez tengamos el resultado del cul-tivo del catéter se instaurará la antibioticoterapiaadecuada. SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
84
Además de lo expuesto, conviene recalcar que lamejor prevención es extremar las medidas de asepsiatanto en las maniobras de canalización como en losposteriores cuidados de la vía en lo que se refiere ala limpieza de la piel, manos del manipulador, cone-xiones y llaves. De este modo la infección será extre-madamente infrecuente.
Trombosis. La trombosis es la segunda de lascomplicaciones en frecuencia de las relacionadascon el uso del SAVP; produciéndose en un 5% de loscasos. Aunque la infección es la complicación másfrecuente en cuanto a manifestación clínica, si sumá-ramos los casos de trombosis, tanto en sus manifes-taciones clínicas como subclínicas, su frecuenciasería mucho más elevada, llegando hasta un 50% decasos.
La incidencia de trombosis utilizando catéteresde silicona se sitúa entre el 0 y el 16% de los pacien-tes portadores de los mismos. Sin embargo, la reali-zación de venografía de rutina en pacientes asinto-máticos revela una proporción de trombosis subclí-nica más alta de la esperada.
La trombosis puede originarse bien intracatéter,bien a nivel de la vena que lo contiene. El mecanis-mo de trombosis de la vena no es bien conocido, atri-buyéndose en algunos casos a la irritación mecánicaque ejerce el catéter sobre el endotelio vascular pormicrotraumatismos, malposición del catéter o incusoirritación del endotelio por los agentes quimioterápi-cos que se administran.
La sucesión de hechos que da lugar a la trombo-sis se inicia ya a las 12 horas de la colocación delcatéter. En la parte interna del punto de punción apa-rece un agregado fibrino-plaquetario que puede pro- SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
85
gresar hacia el extremo del catéter e incluso ocluirtotalmente la luz vascular, cosa que ocurre entre el3.7% y el 10% de los casos.
Los factores relacionados con la aparición detrombosis son:
• La realización de dos o más venopuncionespara localizar la vena, por traumatismo repetidode la intima.
• El tipo de liquido infundido, siendo más fre-cuente la trombosis en casos de infusión de fár-macos quimioterápicos y para nutrición paren-teral.
• El material de fabricación y las característicasfísicas del catéter.
• La posición de la punta del catéter en una situa-ción demasiado alta en la vena cava superior,cerca de la confluencia del tronco braquiocefá-lico.
• Estados de hipercoagulabilidad, como los queacompañan a tumores malignos, quimioterapia,NPT, estasis venoso y compresiones excesivas.
Aunque está demostrado que existe una clararelación entre septicemia por catéter y trombosis,desconocemos si es la infección la que favorece latrombosis o viceversa.
El signo inicial que hace sospechar la existenciade trombosis suele ser la incapacidad de aspirar san-gre. En tal caso debemos descartar que se deba alapoyo de la puna contra la pared de la vena, de serasí, se resolvería con movimientos del miembrosuperior, de la cabeza o con maniobras del Valsalva.La trombosis puede ser asintomática o manifestarsepor edema, hinchazón, dolor, y enrojecimiento, sien-do menos frecuentes y las parestesias y el entumeci-SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
86
miento. También se hará más visible la circulacióncolateral. Además puede dar síntomas específicos dela vena afecta, como un síndrome de vena cava supe-rior, con plétora facial, hinchazón e incluso dificulta-des en la vía aérea. Los émbolos son raros, así comola extensión a las venas cavas.
En la imagen fotográfica superior se muestra una fle-bografía de una paciente con síndrome de intestino cortoy con NPT domiciliaria e intermitente administradamediante SAVP colocado a través de la vena subclaviaderecha. A los 13 meses presentó cefalea, abotargamiento,edema en esclavina y miembros superiores. Ante la sospe-cha de síndrome de vana cava superior por trombosis oca-sionada por el catéter del SAVP se realizó una flebografíade la vena basílica derecha, imagen que mostramos y en laque se puede observar el stop en del contraste a nivel dela vena subclavia derecha.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
87
En la fotogra-fía de la derechase presenta unaimagen de unaflebografía postfi-brinolisis de lamisma pacienteen la que se puedeobservar la reca-nalización del sis-tema venoso. Enla vena cavasuperior persistealguna imagen dedefectos de reple-ción.
Una complicación muy rara que se produce en lacateterización venosa central es la aparición de trom-bos en ventrículo derecho por extensión o migracióndesde el catéter, siendo más frecuente en cava supe-rior o aurícula derecha, pudiendo ser útil el controlecocardiográfico para su detección.
La complicación más grave que se puede produ-cir es el embolismo pulmonar, que ocurre en menosdel 10% de las trombosis y la mencionada trombosisde la vena cava.
Ante la sospecha de trombosis, bien por la clíni-ca o por la aparición de problemas de infusión oreflujo con el catéter, se deberá confirmar inmediata-mente ya que su rápido reconocimiento mejora elpronóstico. La venografía con contraste es el métododiagnostico de elección, siendo los tres signos másindicativos de trombosis: SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
88
a) Defecto de relleno intravascularb) Desaparición de la vena principal estudiada y
aparición de circulación colateral en la zonac) Presencia de estenosis irregulares en la pared
del vaso
Si el trombo es significativo habrá que coagularutilizando heparina sódica iv de 3 a 5 días y la anti-coagulación oral durante otros 3 meses. La terapiatrombolítica está indicada, sopesando los riesgos, encasos de trombosis recientes, sintomáticas o progre-sivas a pesar del tratamiento con heparina. Cuando latrombosis es asintomática y el catéter sigue siendopermeable, su extremo no está englobado en el trom-bo y puede seguir usándose pero con anticoagulaciónpara evitar la progresión del mismo.
El manejo terapéutico de la trombosis se basa enla administración de fibrinolíticos, del tipo de laestreptokinasa, urokinasa y activador del plasminó-geno tisular (rtPA), principalmente estos dos últi-mos, administrados bien localmente a partir de lavena periférica, o bien a través del catéter. Dos sonlos factores asociados al éxito del tratamiento. El pri-mero concierne al tiempo de evolución de los sínto-mas antes de la instauración de la terapia trombolíti-ca, ya que la posibilidad de lisis del trombo disminu-ye conforme aumenta la edad estimada del mismo,obteniéndose un 80% de éxitos cuando el tratamien-to se instauraba antes de la semana, y del 55 % si seretrasaba. El segundo factor relacionado con el éxitoterapéutico es la vía de administración, ya que si elfibrinolítico se administra a través del catéter el por-centaje de trombosis resueltas es del 75% frente al20% cuando se realiza por vía sistémica. SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
89
Lo mejor es prevenir la trombosis, para lo cualhay que eludir los factores desencadenantes de lamisma, administrar heparina de bajo peso moleculary, si es posible, dejar situado el extremo de la vía enel punto de unión entre la vena cava superior y laaurícula derecha.
• Síndrome del “pellizco”. Es una complicaciónpotencialmente peligrosa aunque de muy bajaincidencia, entre el 0.1 y 1%, de la colocaciónde catéteres y consiste en la asociación de mal-función intermitente del catéter con evidenciaradiológica de compresión del mismo entre laprimera costilla y la clavícula, pudiendo condu-cir a la rotura parcial o total con desprendi-miento de un fragmento del mismo. Es un pro-blema mecánico, consecuencia de un pinza-miento del mismo a nivel del espacio costocla-vicular. Ocurre tanto en los de silicona como enlos de poliuretano.
El tiempo medio desde la inserción del catéterhasta la fractura es de unos 7 meses, aunque hemosencontrado en la revisión de la literatura, fracturas alas 3 semanas de colocación.
Es una complicación que se ve casi exclusiva-mente en los dispositivos de largo plazo, siendo lacausa principal la fricción mecánica del catétervenoso central en el paso a través del espacio costo-clavicular, más en casos de implantación medial alínea medioclavicular por lo angosto de este espacioa ese nivel.
El síndrome se descubre a menudo por la imposi-bilidad de usar el catéter para infundir u obtenermuestras o por controles radiológicos periódicos,SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
90
que en muchas ocasiones muestran una muesca. Laclínica más típica consiste en dolor en el hombro oen el punto de punción asociado a hinchazón de lapared torácica por la extravasación de fluidos confir-mándose el cuadro con radiología con contraste.Cuando emigra algún fragmento, la mayoría de lospacientes, presentan dolor torácico, tos y palpitacio-nes. Se asocia a riesgo de extravasación del líquidoprefundido y embolización del extremo distal conriesgo de trombosis de la vena cava superior. Lossignos clínicos que sugieren pinzamiento del catéterson:
- Necesidad de elevación del brazo para permitirla infusión
- Funcionamiento incorrecto del catéter
Para la prevención de este síndrome, se aconsejainsertar el catéter por fuera de la línea medio clavi-cular, de forma que entraría en el espacio costoclavi-cular protegido por la propia vena subclavia.
• Arritmias. La aparición de arritmias, durante lacolocación del SAVP es un hecho frecuente,ocurriendo entre el 12 y 77% de casos. Su apa-rición se relaciona con la entrada del catéter encavidades derechas. La mortalidad es baja, perohasta un 4% de los pacientes presentan taqui-cardia ventricular y más raro fibrilación ventri-cular, por ello, es aconsejable la monitorizaciónelectrocardiográfica durante las maniobras deinserción.
• Malfunción. Se puede catalogar en dos clases:para la extracción o para la infusión.Primeramente suele fallar la extracción, produ- SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
91
ciéndose lo que se describe como “oclusión deextracción” que se debe a la adhesión en lapunta del catéter de partículas de fibrina, creán-dose un sistema valvular. Estas partículas sepueden también almacenar dentro del reservo-rio y producirse el mismo problema. El SAVPlo podemos seguir utilizando para la infusiónpero la situación progresa hasta impedir tam-bién ésta. En ocasiones aparece malfunción poruna incorrecta situación del catéter, general-mente en una zona demasiado estrecha que loabraza y colapsa al intentar extraer sangre.
• Extravasación. Consiste en la infusión delíquidos o medicamentos en el espacio subcutá-neo, manifestándose por dolor, eritema, indura-ción e incluso necrosis tisular, sobre todo cuan-do se está administrando dobutamina, fluorou-racilo y adriamicina. Es una complicación pocofrecuente.
• Migración de la punta. Puede causar tres tiposde complicaciones: perforación de la pared delvaso, trombosis o solo disfunción del catéter.La perforación es la más grave y según el lugardonde ocurra se puede presentar como hemato-ma mediastínico, hemotórax o taponamientopericárdico. La trombosis parece más frecuenteen catéteres cuya punta se encuentra emplazadaen las porciones más cefálicas de la vena cavasuperior. La punta puede también migrar haciala yugular interna, tronco braquiocefálico o lasubclavia contralateral, siendo la causa de estamigración desconocida.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
92
Fotografía que muestra la migración de un catéter. Sepuede observar el reservorio situado infraclavicular dere-cho y el catéter penetrando en la vena subclavia derecha,si bien está colocado, no en la vena cava, sino en la venayugular interna.
• Desplazamiento del catéter. Ocurre rara vez ysuele estar motivado por una mala inserción delcatéter en el pivote que lo une a la cámara reser-vorio. En otras ocasiones es por utilizar catéte-res de diámetro diferente a la de la cámara. Esaconsejable realizar la unión del catéter a lacámara siguiendo las instrucciones del fabri-cante del modelo empleado. Otras veces puedeser debido a infundir a presión excesiva el líqui-do a administrar, sobre todo si se emplean caté-teres de diámetro muy fino.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
93
En la ima-gen lateral sepuede advertiruna radiografíasimple de tóraxen la que sepuede advertircomo el catéterse encuentrades inser tadodel reservorio yprácticamenteintracardiaco.El conector conla cámara estáseñalado con elnúmero 1.
• Embolismo aéreo. Sucede cuando se inspiraaire inadvertidamente en el sistema venososcentral y puede incluso llegar a ser fatal.
• Rotura del catéter. La forma más frecuente esla rotura de la porción pinzada entre la primeracostilla y la clavícula. Una vez roto el catéter, elfragmento distal puede migrar a cavidades car-diacas derechas o arteria pulmonar. Esta migra-ción se asocia a un 30% de mortalidad cuandoel fragmento no es retirado.
• Erosión cutánea. Ocurre únicamente con lascámaras reservorios, que progresivamente se vaerosionando la piel que lo cubre, sobre todo encaso de pacientes muy delgados y con pocopanículo adiposo, pudiendo llegar a estarexpuesto al exterior con la posibilidad de graveinfección.SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
94
• Flebitis no infecciosa. El riesgo de flebitis estaentre el 5 y el 25% y se ciñe exclusivamente acateterizaciones en el brazo. Aparecerá eritemae induración. Pueden ser útiles los antiinflama-torios y antihistamínicos. Se debe a la interac-ción de una vena demasiado pequeña con elmaterial del catéter o con las características delliquido infundido, llegándose a ocasionar trom-bosis o estenosis si no se emplea el tratamientoadecuado.
• Otras complicaciones menos frecuentes conincidencias muy bajas y que por ello solo men-cionaremos son:
- Mediastino Ancho. Ocurre cuando el catéterqueda en situación intramediastinica y se infun-de allí.
- Fístula venobronquial. - Hemorragia local.- Otras: nudos en catéter, catéter en espacio intra-
tecal
9. CONTROL Y FIJACIÓN DEL SAVPCuando el catéter venoso está colocado y el
reservorio implantado en el bolsón subcutáneo, esnecesario realizar algunas maniobras de control yuna serie de cuidados que van a permitir cerciorarnosde la correcta posición del catéter, ayudándonos adetectar complicaciones. De este modo conseguire-mos que el SAVP realice su función los más prolon-gada y adecuadamente posible.
9.1. Control. Tras la inserción del catéter venosoes imprescindible asegurarse que su posición es laadecuada. Para ello existen diversos métodos: SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
95
• Reflujo de sangre. Es la maniobra inmediataque asegura la situación intravascular del caté-ter; asimismo, la entrada sin obstáculos delíquidos de infusión sin extravasación nos con-firma la ausencia de complicaciones como rotu-ras, angulaciones etc. Todos estos controlesdeben hacerse siempre antes de la fijación delcatéter y la implantación del reservorio
• Control radiológico. Confirma la situación delcatéter, cuyo extremo distal no debe introducir-se nunca en las cavidades cardiacas. Existenformulas muy aproximadas para calcular la lon-gitud del catéter que debe introducirse depen-diendo del peso del paciente y la vía de inser-ción, permitiendo predecir de forma óptima lalongitud de inserción del catéter con una preci-sión del 90-97%. En caso de necesitar recolocarel catéter se deben repetir de nuevo todos loscontroles
• Registro intracavitario del auriculograma.Aunque asegura la colocación de la punta delcatéter entre la parte distal de la vena cava supe-rior y la entrada de la aurícula, es preciso con-tar con material especial como adaptadores,monitor, etc., por lo que no se suele emplear deforma asidua
• Ultrasonidos. Este método facilita la localiza-ción del vaso, bien sea la vena subclavia oyugular, aumentando la probabilidad de canali-zación del vaso en un primer intento y por elloevitar complicaciones. Al mismo tiempo, seconsigue reducir el gasto en tiempo del perso-nal, un menor uso de catéteres y evita la necesi-dad de utilizar otras pruebas de imagen.SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
96
La utilización de ultrasonidos es particularmenteútil en los casos siguientes:
- Operador con poca experiencia
- Personas obesas o con importante edema decuello o brazo que enmascaran las referenciasanatómicas
- Portadores previos de catéteres que puedentener venas de curso tortuoso o trombosado. Enestos casos los ultrasonidos con doppler, ade-más de la extensión de la trombosis, nos mues-tra la existencia de vasos colaterales
- Pacientes con coagulopatías o que están siendotratados con anticoagulantes
- Ante la sospecha o certeza de anomalías anató-micas
9.2. Fijación. La fijación del catéter e introduc-ción de éste en la cámara reservorio debe hacerse deforma rigurosa y cuidadosa ya que de ello va adepender en parte la duración del dispositivo. Lasmaniobras de tunelización entre el lugar de puncióny del bolsón subcutáneo del reservorio deben sersuaves, cuidadosas y organizadas para que exista unacurva armoniosa entre estas dos localizaciones, evi-tando posteriores acodaduras que alteren la percu-sión y faciliten la rotura.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
97
En la fotografía superior se muestra un catéter conec-tado a su cámara reservorio antes de estar conectadototalmente al mismo por la presión que se ejerce al colo-car la conexión. Se puede observar también el pequeñocorte que se hizo en el lugar donde se introduce el catéteren la vena.
En la fotografía superior se como se fija la cámarareservorio al plano duro músculo aponeurótico mediantepuntos que se introducen por los agujeros que posee lacámara para ello. De este modo se evita su desplazamien-to o volteo.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
98
10. CUIDADOS DE LOS SAVPSon muy importantes, ya que de ellos dependerá
en gran medida la continuidad y el buen funciona-miento de estos dispositivos. Mención especial tieneel hecho de que sean manejados siempre por perso-nal especializado o familiarizado con su empleo ycuidado, a fin de evitar su contaminación y deterio-ro. Si en todos los procedimientos percutáneos esfundamental la asepsia, en estos casos en que lamayoría de pacientes están inmunodeprimidos, más.El control de los catéteres una vez implantados espatrimonio del personal de enfermería y la pulcrituden su uso es fundamental para evitar complicaciones.
10.1. Cuidados locales. Las curas locales de lazona de ubicación del dispositivo se realizarán a dia-rio, lo cual permite examinar el punto de punción. Sedesinfectará cuidadosamente la piel sobre el reservo-rio, donde se va a pinchar, con povidona yodada yposteriormente se colocara un apósito estéril. Esto serealizará de forma más concienzuda cuado el pacien-te esté sometido a un tratamiento con quimioterápi-cos. Las medidas de asepsia se deben cuidar al máxi-mo para evitar contaminación e infección del dispo-sitivo de acceso venoso.
El personal que lo maneje deberá siempre lavar-se bien las manos antes y después de su empleo.
Cada vez que se vaya a utilizar el dispositivodeberemos desinfectar la piel que recubre el reservo-rio con solución antiséptica (povidona yodada). Lacápsula es hueca y presenta una superficie plásticapara la realización de punciones, queda introducidaen un bolsón subcutáneo, se localiza por palpación, seaborda sin dificultad dada su localización superficial. SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
99
La cámara reservorio deberá pincharse con agu-jas tipo Huber, de calibre 22g para quimioterapia o20g para extracciones y heparinización, pudiendoemplearse agujas endovenosas en situaciones muyespeciales, sin embargo es conveniente siempre uti-lizar jeringas con bisel especial, que ya están prepa-radas para el uso de sistemas implantables. Las agu-jas hipodérmicas normales pueden dañar el sistemaal morder la membrana de silicona y pueden ocasio-nar obstrucción del sistema al taponar la salida o elcatéter las pequeñas partículas de silicona arrancadasal atravesar la membrana con agujas no adecuadas.
Las agujas deben de insertarse de forma perpen-dicular al reservorio, después de localizar la cámaray la membrana. Se debe perforar la piel situadainmediatamente por encima de la membrana y seatraviesa esta lentamente hasta que la punta de laaguja toca la base-fondo del reservorio. Si no seinserta hasta tocar la base de la cámara, la agujapuede quedar en medio de la membrana y obstruirse.Finalizada la administración, se retira la aguja hastala próxima sesión.
En la imagen de la izquier-da se muestra la correcta loca-lización de la cámara reservo-rio entre los dedos pulgar eíndice de la mano, que lo suje-tan mientras que la aguja seintroduce a través de la piel y dela membrana sellante de silico-na en el interior de la cámara,hasta notar que se llega sufondo. Una vez realizado esto sepuede empezar a infundir a tra-vés de la cámara.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
100
Es conveniente utilizar jeringas de mas de 10 mlde capacidad, ya que las jeringas más pequeñas pue-den crear presiones demasiado elevadas y causarrotura o desconexión del catéter.
Se debe aspirar hasta extraer sangre, aproxima-damente de 5 a 10 cc, que se despreciarán, asegurán-donos de la permeabilidad del sistema, comprobandoque refluye adecuadamente. A continuación se pro-cederá a administrar la medicación indicada, lavan-do al finalizar el sistema con suero salino fisiológi-co, al menos con 100 ml.
Si existe una obstrucción del sistema no se debede intentar eliminarla administrando el fluido a gran-des presiones ya que entonces existe peligro de rotu-ra del catéter y su migración.
Una vez finalizada la administración de la medi-cación a infundir, se debe sellar el sistema heparini-zándolo con 9 ml de suero salino fisiológico más 1ml de heparina sódica al 5%. Hay que tener cuidadoal retirar la aguja para no hacer vacío con el embolode la jeringa y no sustraer el suero heparinizado delsistema. Por último se deberá volver a limpiar el áreade piel manipulada con povidona yodada.
No se deben dejar nunca las vías abiertas si estáconectado el reservorio, ya que existe peligro deembolia área o de reflujo por el cambio de presiones.
10.2. Vigilancia del catéter. La vigilancia con-sistirá en una serie de observaciones que realizadas adiario nos permitirán detectar precozmente algunosproblemas, así:
• Se verificará la permeabilidad comprobando elreflujo sanguíneo.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
101
• Se buscaran signos de infección en el punto depunción, movilización del catéter o fugas.
• Se realizarán controles radiológicos periódicospara detectar migraciones o cambios de posi-ción.
• Se vigilará la temperatura del paciente ante laposibilidad de colonización del catéter.
• Actualmente en algunos centros hospitalariosse está empleando de forma más asidua la utili-zación del ecógrafo-doppler para detectar trom-bosis venosas subclínicas.
Uno de los problemas que aparecen con más asi-duidad en la vigilancia del catéter es la obstruccióndel mismo. Es por ello que el mantenimiento de lapermeabilidad de la cámara reservorio y del catéteres fundamental para su utilización durante largosperiodos de tiempo. Con el fin de mantenerla, trascada utilización del reservorio se deberá lavar y deeste modo evitar que queden residuos de medica-mentos en el interior de la cámara y posteriormenteheparinizarla.
Es aconsejable lavar el reservorio no solo trascada uso, sino también después de un periodo detiempo apropiado cuando el SAVP no se haya utili-zado.
Se debe lavar asimismo siempre el SAVP entre laadministración de diferentes medicamentos.Especial cuidado debe tenerse tras la administraciónde medicamentos con elevado riesgo de precipita-ción, con agentes coagulantes, tras el muestreo desangre y de transfusión, a fin de reducir el riesgo deobstrucción del catéter.
Tras el uso del SAVP, al finalizar, hacer presiónpositiva durante la retirada de la jeringa. Un inade-SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
102
cuado mantenimiento del sistema puede ocasionaruna obstrucción del mismo.
La solución de lavado ideal sería aquella que evi-tase la formación de un coágulo en el interior delcatéter o el depósito de fibrina en la punta delmismo, previniendo la aparición de una trombosisvenosa, de una flebitis e incluso de una infecciónasociada al catéter. Generalmente se han recomenda-do para realizar los lavados de la cámara y del caté-ter utilizar una solución de heparina, diluida a dife-rentes concentraciones en suero salino normal(0,9%), o solamente suero salino normal.
Habitualmente se aconseja lavar los catéteres conun anticoagulante (heparina) en un volumen sufi-ciente para rellenar toda su luz, tras cada administra-ción de medicación o hacerlo de forma periódica sino se usa con la frecuencia suficiente, de forma quedeberá realizarse el lavado del sistema al menos unavez al mes.
En caso de que se sospeche o se haya comproba-do la obstrucción del catéter, se deberán seguir lossiguientes pasos:
• Verificar la colocación correcta de la aguja.• Movilizar el torso y brazos del paciente.• Si a pesar de estas maniobras sigue ocluido,
administrar heparina sódica en movimiento con-tinuo de entrada y salida durante 5-10 minutos.
• Si aun así permanece obstruido, se administrará1 ml de solución de 5000 U/ml de estreptoqui-nasa, conectándose acto seguido el equipo degotero cerrado hasta que transcurran 30 minu-tos a partir de los cuales se abrirá el equipo paracomprobar su permeabilidad. Esta operación sepuede realizar hasta en cuatro ocasiones. SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
103
• Si la causa de la obstrucción es un precipitadomineral, requeriremos el uso de una soluciónsalina fisiológica de ClH a una concentración0.1 N, inyectando de 0.2-0.5 ml de esta solucióny seguidamente una infusión de 0.6ml de solu-ción salina. Tras 20 minutos se aspira y com-prueba la permeabilidad del sistema, pudiéndo-se repetir una vez más este protocolo en caso denecesidad
• Si tras ello persiste la obstrucción nos veremosobligados a retirar el SAVP
11. INDICACIONES DE RETIRADA DEL SAVPExisten una serie de circunstancias que a pesar
del intento del operador por solucionar el problemapersisten y obligan a retirar el SAVP. Habitualmentelas causas que motivan esta retirada son:
• Dolor intenso al poco tiempo de la colocación.• Rotura de la membrana.• Obstrucción no vencida con la terapia antes
propuesta.• Infección del catéter que no cede tras trata-
miento antibiótico según el antibiograma. Lacifra de retirada del catéter por infección secifra en un 8% de los implantados aproximada-mente.
• Síndrome febril de origen desconocido que noresponde al tratamiento antibiótico.
• En caso de que la infección del catéter ocasioneembolia pulmonar o endocarditis infecciosa.
• Finalización del tratamiento.• Evidencia de émbolos sépticos y cultivos posi-
tivos persistentes y en los casos en los que hayasignos inflamatorios o supuración en el trayec-SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
104
to subcutáneo o en el lugar de inserción en lapiel.
• Infección del túnel subcutáneo o del bolsón dela cámara.
La retirada del catéter se realiza bajo anestesialocal, siendo la única dificultad la posibilidad de teji-dos muy adheridos al catéter en su trayecto extravas-cular, que obstaculizan su retirada.
A excepción de retirada del SAVP por finaliza-ción del tratamiento para el que era utilizado o porfallo mecánico, la punta del catéter debe ser manda-da para estudio bacteriológico.
12. BIBLIOGRAFÍA- Aitken DR, Milton JP. The "pinch-off sign": a war-
ning of impending problems with permanent subcla-vian catheters. Am J Surg 1984; 148: 633-636.
- Alcon A, Beguiristain A, Reservorios subcutaneos.Experiencia personal. Cirugía Española 1995; 58 :530-532.
- Alhimyary A, Fernandez C, Picard M, Tierno K,Pignatone N, Chan HS, Malt R, Souba W. Safety andefficacy of total parenteral nutrition delivered via aperipherally inserted central venous catheter. NutrClin Pract 1996; 1: 199-203.
- Amesbury S, Vargish T, Hall J. An unusual complica-tion of central venous catheterization. Chest 1994;105: 905-906.
- Andrews JC, Marx MV, Williams DM, Sproat I,Walker.Andrews SC. The upper arm approach for pla-cement of peripherally inserted central catheters forproctracted venous access. AJR 1992; 158: 427-429.
- Andrews JC, Walker-Andrews SC, Ensminger WD.Long-term central venous access with a peripherally SI
STEM
AS
DE
ACC
ESO
VEN
OSO
PER
MA
NEN
TE C
ON
DIS
POSI
TIVO
DE
RESE
RVO
RIO
SU
BCU
TÁN
EO
105
placed subcutaneous infusion port: initial results.Radiology 1990; 176: 45-47.
- Andrivet P, Bacquer A, Ngoc CV, Ferme C, LetinierJY, Gautier H, Gallet CB, Brun-Buisson C. Lack ofclinical benefit from subcutaneous tunned insertionof central venous catheters in inmunocompromisedpatients. Clin Infect Dis 1994; 18: 199-206.
- Armstrong CW, Mayhall CG, Miller KB, NewsomeHH Jr, Sugerman HJ, Dalton HP, Hall GO, GenningsC. Prospective study of catheter replacement andother risk factors for infection of hyperalimentationcatheters. J Infect Dis 1986; 154: 808-816.
- Armstrong CW, Mayhall CG, Miller KB, NewsomeHH Jr, Sugerman HJ, Dalton HP, Hall GO,Hunsberger S. Clinical predictors of infection of cen-tral venous catheters used for total parenteral nutri-tion. Infect Control Hosp Epidemiol 1990; 1: 71-78.
- Atkinson K, Singhal S, Bacterial infection. Clinicalbone marrow and peripheral stem cell transplantation.2ª ed. Atkinson K. Ed Cambridge University Press2000: 716-736.
- Attar A, Messing B. Evidence-based prevention ofcatheter infection during parenteral nutrition. CurrOpin Clin Nutr Metab Care 2001; 4: 211-218.
- Aubaniac R: The subclavian vein puncture--advanta-ges and technique. 1952. Nutrition 1990; 6: 139-140.
- Bach A. Complications of central venous catheteriza-tion. Chest 1993; 104: 654-655.
- Benlloch C, Costa E, Segarra V, López A, FernándezMS, Velásquez J, Esquembre C. Sistemas de accesovenoso central en pediatría: estudio de 195 casos. ActaPediátrica Española 1997; 55: 424-427.
- Benoit JL, Carandang G, Sitrin M, Arnow PM.Intraluminal antibiotic treatment of central venouscatheter infections in patients receveing parenteralnutrition at home. Clin Infect Dis 1995; 21: 1286-1288.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
106
- Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, Tancrede C, LeclercqB, Laplanche A, Andremont A. Earlier positivity ofcentral-venous- versus peripheral-blood cultures ishighly predictive of catheter-related sepsis. J ClinMicrobiol 1998; 36: 105-109.
- Blot F, Nitenberg G, Chachaty E, Raynard B,Germann N, Antoun S, Laplanche A, Brun-Buisson C,Tancrede C. Diagnosis of catheter-related bacterae-mia: a prospective comparison of the time to positi-vity of hub-blood versus peripheral-blood cultures.Lancet 1999; 354: 1071-1077.
- Bolufer JM, Grau E, Serrano A, Almela J, Richart JM,Aguiló J, Martínez E, Martín J, Delgado F. Reservoriosvenosos: trombosis venosa tardía según la vía deimplantación. Cirugía Española 1996; 52: 147-152.
- Brincker H, Saeter G. Fifty-five patiens years expe-rience with a totally implanted catheter system forintravenous chemoterapy. Cancer 1986; 1124-1129.
- Brothers TE, Von Moli LK, Niederhuber JE, RobertsJA, Walker-Andrews S, Ensminger WD. Experiencewith subcutaneous infusion ports in three hundredpatients. Surg Gynecol Obstet 1988; 166: 295-301.
- Broviac JW, Cole JJ; Scribner BH. A silicone rubberatrial catéter for prolonged parenteral hyperalimenta-tion. Surg Gynecol Obstet 1973; 136: 602-606.
- Brzowski BK, Mills JL, Beckectt WC. Iatrogenic sub-clavian artery pseudoaneurysms: case reports. J.Trauma 1990; 30: 616-618.
- Cahill SL, Benotti PN. Catheter infection control inparenteral nutrition. Nutr Clin Pract 1991; 6: 65-67.
- Campkin TV. Air embolism: Placement of centralvenous catheters. Anesthesiology 1982; 56: 406-407.
- Campo E, Errasti J, Cermeño B, Vianna MM, VitoresJM, turralde JM,Sierra V, artinez de Aragon G.Accesos venosos centrales percutáeos. Experiencia en226 casos. Cirugía Española 1997; 6: 348-351.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
107
- Canalejo E, Martin G, Ruiz J. El catéter de subclaviaen nutrición parenteral. Nutrición Hospitalaria 1994;9: 268-274.
- Carreira JM, Reyes R, Puido-Duque JM, Gorriz E,Pardo MD, Argiles JM, Eyheremendi EP, Maynar M.Implante percutáneo de catéteres de Hickman y reser-vorios. Experiencia a largo plazo. Rev Clin Esp 1997;197: 740-744.
- Champagne C, Jennings A, Keabe-Ellison M, BistrianBR. Incidence of arrhythmia with central venouscatheter insertion and exchange. JPEN 1990; 14: 152-155.
- Culebras JM. Complicaciones derivadas de la utiliza-ción de catéteres venosos centrales. Nutr. Hosp 1991;6: 143-144.
- Czpizak CA, O’Callaghan JM, Venus B. Evaluation offormulas for optimal positioneing of central venouscatheters. CHEST 1995; 107: 1662-1664.
- Chatzinikolaou I, Raad II. Intravascular catheter-rela-ted infections: a preventable challenge in the criticallyIll. Semin Respir Infect 2000; 15: 264-271.
- Chuang JH, Chuang SF. Implication of a distant sep-tic focus in parenteral nutrition catheter colonization.JPEN 1991; 15: 173-175.
- Clark-Christoff N, Watters VA, Sparks W, Snyder P,Grant JP. Use of triple-lumen subclavian catheters foradministration of total parenteral nutrition. JPEN1992; 16: 403-407.
- Clarke DE, Rafin TA. Infectious complications of ind-welling long-term central venous catheters. Chest1990; 97: 966-972.
- Cobb DK, High KP, Sawyer RG, Sable CA, AdamsRB, Lindley DA, Pruett TL, Schwenzer KJ, Farr BM.A controlled trial scheduled replacement of centralvenous and pulmonary-artery catheters. N Engl J Med1992; 327: 1062-1068.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
108
- Connors JP, Sandza JG, Shaw RC, Wolff GA,Lombardo JA. Lobar pulmonary hemorrhage: an unu-sual complication of Swan-Ganz catheterization.Arch. Surg. 1980; 115: 883-885.
- Cooper GL, Hopkins CC. Rapid diagnosis of intra-vascular associated infection by direct gram stainingof catheter segments. Nengl J Med 1985; 312: 1142-1147.
- Cózar M, del Olmo I, Navarrete A, Cosano P, SánchezRovira, Moreno MA. Fractura espontánea y migra-ción intravascular del catéter en los reservorios veno-sos subcutáneos Cirugía Española 1999; 65: 163-165.
- Colombo AL. Epidemiology and treatment of hema-togenous candidiasis: a Brazilian perspective. Braz JInfect Dis 2000; 4: 113-118.
- De Cicco M, Panarello G, Chiaradia V, Fracasso A,Veronesi A, Testa V, Santini G, Tesio F. Source androute of microbial colonisation of parenteral nutritioncatheters. Lancet 1989; 2: 1258-1261.
- Delgado F, Domingo C, Castro C, Trullenque R,Serrano F, Bolufer JM, Grau E. Seguimiento tardíode los reservorios venosos. Cirugía Española 1996;22-23.
- Denny DF. The role of the radiologist in long-termcentral–vein access. Radiology 1992; 185: 637-638.
- Denny DF. Placement and management of long-termcentral venous access catheters and ports. AJR 1993;161: 385-393.
- DesJardin J. Clinical utility of blood cultures drawnfrom indwelling central venous catheters in hospitali-zed patients with cancer. Ann Intern Med 1999; 13:641-647.
- Dick L, Mauro MA, Jaques PF, buckingham P.Radiologic insertion of Hickman catheters in HIVpositive patientes: infectious complications. JVIR1991; 2: 327-329.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
109
- Doireau V, Daoud P, Pasche J, Le Bidois J. Thrombusintraventriculaire droit. Complication rare du cathété-risme intracave. Arch Fr Pediatr 1993; 50: 887-889.
- Dollery CM, Sullivan ID, Bauraind O, Bull C, MillaPJ. Thrombosis and embolism in long-term centralvenous access for parenteral nutrition. Lancet 1994;344: 1043-1045.
- Elliot TSJ, Faroquit MH, Armstrong RF, Hansonc GC.Guidelines for good practice in central venous cathe-terization. J. of Hospital Infection 1994; 28: 163-176.
- Errasti J, Cermeño B, Vitores JM, Viana MM, CampoE, Rebollar J, Martinez de Aragon G. Reservoriosvenosos subcutáeos. Comparación de las complica-ciones entre un grupo de pacientes VIH+ y otro conenfermedades oncológicas y hematológicas. Cirugíaespañola 1995; 58: 533-536.
- Escarti MA, Ballester B, Martin Arevalo J, LopezMozos F, Camps B, Gomez Portilla A, Calvete J,Lledó S. Complicaciones de los reservorios venosossubcutáneos. Factores determinantes. CirugíaEspañola 1998; 63: 45-52.
- Fan ST, Teoh-Chan CH, Lau KF. Evaluation of centralvenous catheter sepsis by differential quantitativeblood culture. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 8:142-144.
- Faubion WC, Wesley JR, Khalidi N, Silva J. Totalparenteral nutrition catheter sepsis: impact of the teamapproach. JPEN 1986; 10: 642-645.
- Fine DG, Sheherd RFJ, Welch TJ. Thrombolitic the-rapy for superior vena cava syndrome. Lancet 1989;1: 1200-1201.
- Foote GA, Schabel SI, Hodges M. Pulmonary compli-cation of the flow-directed balloon-tipped catheter.New Engl. J. Med. 1974; 290: 927-931.
- Fowler VG Jr, Li J, Corey GR, Boley J, Marr KA,Gopal AK, Kong LK, Gottlieb G, Donovan CL,
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
110
Sexton DJ, Ryan T. Role of echocardiography in eva-luation of patients with Staphylococcus aureus bacte-remia: experience in 103 patients. J Am Coll Cardiol1997; 30: 1072-1078.
- Fraschini G, Jadeja J, Lawson M, Holmes FA,Carrasco HC, Wallace S. Local infusión of urilinasefor the lysis of trombosis associated with permanentcentral venous catheters in cancer patients. J ClinOncol 1987; 5: 672-678.
- Freyes CO, Reid P, Kirby LS. Long-term experiencewith a totally implanted catheter system in cancerpatients. J Surg Oncol 1990, 45: 99-102.
- Fritz T, Richeson JF, Fitzpatrick R, Wilson G. Venousobstruction. A potential complication of tranvenouspacemaker electrodes.Chest 1983; 534-539.
- Fuller TJ, Mahoney JJ; Juncos LI, Hawkins RF.Arteriovenous fistula after femoral vein catheterization.Jama 1976; 236: 2943-2944.
- Gallieni M, Cozzolino M. Uncomplicated central veincatheterization of high risk patients with real timeultrasound guidance. Int. J. Artif. Organs. 1995; 18:117-121.
- Garg M, Chang CC, Merrit RJ. An unusual case pre-sentation: pericardial tamponade complicating centralvenous catheter. J Perinatol. 1989; 9: 456-457.
- Garutti I, Olmedilla L, Perez-Pena JM, Jimenez C,Sanz FJ, Bermejo L, Navia J. Cateterización de lavena yugular interna realizada por médicos residentesy adjuntos. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1993; 40:360-362.
- Garutti I, Jiménez M, Tisner M, Jiménez I, Fernández-Quero L. Malposición de la punta de un catéter venosocentral mediante abordaje de la vena basílica en la fosaantecubital. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1994; 4: 41.
- Gelonh J, Alastrue A, Monreal M, Iglesias C, Rull M,Lafoz E, Casals A, Salva JA. Trombosis venosa pro-
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
111
funda de la extremidad superior. Estudio prospectivodel catéter venoso central como factor etiológico y suincidencia clínica y subclínica de tromboembolismopulmonar. Nutr. Hosp 1991; 6: 161-171.
- Ghani G, Berry AJ. Right hydrotorax after left exter-nal jugular vein catheterization. Anesthesiology 1983;58 :93-94.
- Gilbert DN, Dworkin RJ, Raben SR, Leggett JE.Outpatient parenteral antimicrobial-drug therapy. NEng J Med 1997; 337: 829-938.
- Gingles B. Central venous catheter placement and com-plications. Crit. Care Med. 1994; 22: 1515 (1517-1518).
- Goldfarb G, Lebrec D. Percutaneus cannulation of theinternal juyular vein in patients with coagulopathies:An experience based on 1000 attempts.Anesthesiology 1982; 56: 321-323.
- Grannan KJ, Taylor PH. Early and late complicationsof totally implantable venous acces devices. J SurgOncol 1990; 44: 52-54.
- Gray BH, Olin JV, Graor RA, Young JR,Bartholomew JR, Ruschhaupault WF. Safety and effi-cacy of thrombolytic therapy for superior vena cavasyndrome. Chest 1991; 99: 54-59.
- Gil RT, Kruse JA, Thill-Baharozian MC, Carlson RW.Triple- vs single -lumen central venous catheters. Aprospective study in a critically ill population. ArchIntern Med 1989; 149: 1139-1143.
- Gualteri E, Deppe SA, Sipperly ME, Thompson DR.Subclavian venous catheterizatin: Greater success ratefor less experienced operators usin ultrasound guidan-ce. Crit. Care Med 1995; 23: 692-697.
- Guiguet M, Barbut F, Meynard JL, Raynaud F, FortMM, Chandon M, Isnard F, Frottier J, Offenstadt G.Comparison of infectious complications of long-termand short-term central venous catheterization. PresseMed 1999; 28: 1347-1351.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
112
- Haire WD, Lieberman RP, Lund GB, Ednay J,Wieczorek BM. Obstructed central venous catheters:restoring function with a 12 hour infusion of low doseurokinase. Cancer 1990; 66: 2279-2285.
- Haire WD, Lieberman RP. Thrombosed centralvenous catheters: restoring funtion with 6-hours uro-kinase infusions after failure of bolus urokinase. JPEN1992, 16: 129-132.
- Hansell DT, Park R, Jensen R, Davidson L,Henderson G, Gray GR. Clinical significance andetiology of infected catheters used for total parenteralnutrition. Surg Gynecol Obstet 1986; 163: 469-474.
- Harden JL, Kemp L, Mirtallo J. Femoral cathetersincrease risk or infection in total parenteral nutritionpatients. Nutr. Clin. Pract. 1995; 10: 60-66.
- Hickman RO, Buchner CD, Clift RA, Sanders JE,Stewart P, Thomas ED. A modified right atrial cathe-ter for acces to the venous system in marrow trans-plant recipients. Surg Gynecol Obstet 1979; 148: 871-875.
- Hilton E, Haslett TM, Borenstein MT, Tucci V,Isenberg HD, Singer C. Central catheter infections:single- versus triple-lumen catheters. Influence ofguide wires on infection rates when used for replace-ment of catheters. Am J Med 1988; 84: 667-672.
- Hinke DH, Zandt-Stastny DA, Goodman LR,Quebbeman EJ, Krzywda EA, Andris DA. Pinch-offsyndrome: a complication of implantable subclavianvenous access devices. Radiology 1990; 177: 353-356.
- Hull JE, Hunter CS, Luiken GA. The Groshong cathe-ter initial experience and early results of imaging-gui-ded placement. Radiology 1992; 185: 803-807.
- Issam Raad. Management of intravascular catheter-related infections. J Antimicrob Chemother 2000; 45:267-270.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
113
- Jafari J, Reisin LH, Mishael J. Infected right atrialthombus: A complication of a central venous catheter.Eur. Heart J. 1993; 14: 1434-1438.
- Jarrard MM, Olson CM, Freeman JB. Daily dressingchange effects on skin flora beneath subclavian cathe-ter dressings during total parenteral nutrition. JPEN1980; 4: 391-392.
- Jiha JG, Weinberg GL, Laurito CE. Intraoperative car-diac tamponade after central venous cannulation.Anesth Analg 1996; 82: 664-665.
- Johnson BH, Rypins EB.. Single-lumen vs double-lumen catheters for total parenteral nutrition. A rando-mized, prospective trial. Arch Surg 1990; 125: 990-992
- Jurewitsch B, Lee T, Park J, Jeejeebhoy K.Taurolidine 2% as an antimicrobial lock solution forprevention of recurrent catheter-related bloodstreaminfections. JPEN 1998; 22: 242-244.
- Kahn ML, Barboza RB, Kling GA, Heisel JE. Initialexperience with percutaneous placement of the Pas-port implantable venous access device. J VascIntervent Radiol 1993; 4; 127-137.
- Kemp L, Burge J, Choban P, Harden J, Mirtallo J,Flancbaum L. The effect of catheter type and site oninfection rates in total parenteral nutrition patients.JPEN 1994; 18: 71-74.
- Keohane PP, Jones BJ, Attrill H, Cribb A, NorthoverJ, Frost P, Silk DB. Effect of catheter tunnelling and anutrition nurse on catheter sepsis during parenteralnutrition. A controlled trial. Lancet 1983; 2: 1388-1390.
- Koksov C, Kuzu A, Erden I, Akkaya A. The risk fac-tors in central venous catheter-related thrombosis.Aust. N. Z. J. Surg. 1995; 65: 796-798.
- Kono K, Sekikawa T, Iizuka H, Takahashi A,Amemiya H, Takehana T, Ooi A, Fujii H, Matsumoto
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
114
Y. Interposed colon between remnants of the smallintestine exhibits small bowel features in a patientwith short bowel syndrome. Dig Surg 2001; 18: 237-241.
- Kumar N, Grant D. Gastrointestinal transplantation:An update. Liver Transpl 2000; 6: 515-519.
- Krug H, Zerbe F. Major venous thrombosis: A com-plication of transvenous pacemaker electrodes. BrHeart J 1980; 44: 158-161.
- Lacqua MJ, Sahdev P. Widened mediastinum in acutetrauma: A complication of central venous catheteriza-tion. J of Emergency Medicine 1994; 12: 607-609.
- Lameris JS, Post JM, Zonderland HM, Gerristen PG,Kappers-Klunne MC, Schutte HE. Percutaneous pla-cement of Hickman catheters: comparison of sonogra-phically guided and blind techniques. AJR 1990; 155:1097-1099.
- Lee RB, Buckner M, Sharp KW. Do multi-lumencatheters increase central venous catheter sepsis com-pared to single-lumen catheters?. J Trauma 1988; 28:1472-1475.
- Linares J, Domínguez MA, Martín R. Diagnosis of caté-ter-related infection. Rev Clin Esp 1997; 197: 19-26.
- Linares J, Domínguez MA, Martín R. Current labora-tory techniques in the diagnosis of catéter-relatedinfections. Nutrition 1997; 10 S-14 S.
- Linares J, Sitges-Serra A, Garau J, Pérez JL, Martín R.Pathogénesis of catéter sepsis: a prospective studywith quantitative and semiquantitative cultures ofcatéter hub and segment. J Clin Microbiol 1985; 21:357-360.
- Lokick JJ, Bothe A, Benotti PN, Moore C.Complications and menagement of implanted venousacces catheters. J Clin Oncol. 1985: 33: 73-75.
- López S, Puig La Calle García-Munte J, Piedrafita E,López A, Allende L, Artigas V. Eficacia real de los
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
115
reservorio subcutáneos en pacientes sometidos a trata-mientos intravenosos de larga duración. CirugíaEspañola 1996; 60: 93-98.
- Loriferne JF, Bonnet F. Accès veineux. Techniques etcomplications. Rev Prat 1991; 41: 2503-2510.
- Lundberg G, Wahlberg E, Rickberg A, Olofsson P.Pas-port: a new implantable vascular access devicefor arm placement: experience from the first twoyears. Eur J Surg 1995; 161: 323-326.
- Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitativeculture method for identifying intravenous-catheter-related infection. N Engl J Med 1977; 296:1305-1309.
- Maki DG, McCormack KN. Defatting catheter inser-tion sites in total parenteral nutrition is of no value asan infection control measure. Controlled clinical trial.Am J Med 1987; 83: 833-840.
- Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective rando-mised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhe-xidine for prevention of infection associated with cen-tral venous and arterial catheters. Lancet 1991; 338:339-343.
- Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA.Prevention of central venous catheter-related bloods-tream infection by use of an antiseptic-impregnatedcatheter. A randomizad, controlled trial. Ann InternMed 1997; 127: 304-306.
- Mallory DL, McGee WT, Shawker TH, Brenner M,Biley KR, Evans RG, Parker MM, Farmer JC.Ultrasound guidance improves the success rate ofinternal jugular vein cannulation. A prospective, ran-domized trial. Chest. 1990; 98: 157-160.
- Martin C, Eon B. Influence du site et du type de cathe-ter sur la survenue de l`infection. Les technique deprevencion. Agressologie 1990; 31: 519-524.
- McCarthy MC, Shives JK, Robison RJ, Broadie TA.Prospective evaluation of single and triple lumen
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
116
catheters in total parenteral nutrition. JPEN 1987; 1:259-262.
- McCowen KC, Friel C, Sternberg J, Chan S, ForseRA, Burke PA, Bistrian BR. Hypocaloric total paren-teral nutrition: effectiveness in prevention ofhyperglycemia and infectious complications a rando-mized clinical trial. Crit Care Med 2000; 28: 3606-3611.
- McGee WT, Ackerman BL, Rouben LR, Prasad VM,Bandi V, Mallory DL. Accurate placement of centralvenous catheters: a prospective, randomized, multi-center trial. Crit. Care Med. 1993; 21: 1118-1123.
- McKee R, Dunsmuir R, Whitby M, Garden OJ. Doesantibiotic prophylaxis at the time of catheter insertionreduce the incidence of catheter-related sepsis inintravenous nutrition?. J Hosp Infect 1985; 6: 419-425.
- Menéndez MA, Llaneza JM, Gutiérrez JM, Alvarez J,Carreño JA, Yoldi R, Vallina M, Peláez I, Lacave AJ.Catéteres venosos centrales con reservorio subcutáneoen pacientes oncológicos. Oncología 1994; 17: 501-505.
- Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad II, O'GradyN, Harris JS, Craven DE; Infectious Diseases Societyof America, American College of Critical CareMedicine, Society for Healthcare Epidemiology ofAmerica. Guidelines for the management of intravas-cular catheter-related infections. J Intraven Nurs2001; 24: 180-205.
- Merrell SW, Peatross BG, Grossman MD, Sullivan JJ,Harker WG. Peripherally inserted central venouscatheters. Low-risk alternatives for ongoing venousaccess. West J Med 1994; 160: 25-30.
- Miguelena JM, Sousa R, Gregorio MA, Moncada E,Güemes A, Cabezali R, Gil I, Palacin R, Lozano R.Sistemas de acceso venoso totalmente implantables en
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
117
Oncología. Experiencia en 284 casos. CirugíaEspañola 1995; 57: 332-335.
- Miguelena JM, Sousa R, Güemes A, Cabezali R, GilI, Palacin R, Burdio F. Sistemas de acceso venosototalmente implantables. Estudio de la morbilidad yrentabilidad de un modelo de dispositivo de tercerageneración, pas-port con cath-finder. NutriciónHospitalaria 1995; 10: 99-103.
- Miller SJ, Dickerson RN, Graziani AA, Muscari EA,Mullen JL. Antibiotic therapy of catheter infections inpatients receveing home parenteral nutrition. JPEN1990; 14: 143-147.
- Moran KT, McEntee G, Jones B, Hone R, Duignan JP,O'Malley E. To tunnel or not to tunnel catheters forparenteral nutrition. Ann R Coll Surg Engl 1987; 69:235-236.
- Mosca R, Curtas S, Forbes B, Meguid MM. The bene-fits of Isolator cultures in the management of suspec-ted catheter sepsis. Surgery 1987; 102: 718-723.
- Mughal M.M. Complications of intravenous feedingcatheters. Br J Surg 1989; 76: 15-21
- Nance CS, Ingle RJ. Central venous catheter “PinchedOff” and fractura: A review of two under-recognizedcomplications. Oncology Nursing Forum 1993; 20:1227-1236.
- Nance ML, Morris JB, Mullen JL. Home parenteralnutrition after near total enterectomy. J Am Coll Nutr1993; 12: 281-285.
- Nelson DB, Kien CL, Mohr B, Frank S, Davis SD.Dressing changes by specializad personnel reduceinfection rates in patients receiving central venousparenteral nutrition. JPEN 1986; 10: 220-222.
- Novak RA, Venus B. Clavicular approaches for cen-tral vein cannulation. Probl. Crit. Care. 1988; 2: 242.
- Navas E. Catheter-associated bacteremia. Rev ClinEsp. 1997; 197:41-44.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
118
- Panis Y, Messing B, Rivet P, Coffin B, Hautefeuille P,Matuchansky C, Rambaud JC, Valleur P. Segmentalreversal of the small bowel as an alternative to intes-tinal transplantation in patients with short bowelsyndrome. Ann Surg 1997; 225: 401-407.
- Pappo I, Polacheck I, Zmora O, Feigin E, Freund HR.Altered gut barrier function to Candida during paren-teral nutrition. Nutrition 1994; 10: 151-154.
- Pearson ML, and the Hospital Infection ControlPractices Advisory Commitee. Guideline for preven-tion of intravascular-device-related infections. Am JInfect Control 1996; 24: 262-293.
- Pemberton LB, Lyman B, Lander V, Covinsky J.Sepsis from triple-lumen catheters during total paren-teral nutrition in surgical or critically ill patients. ArchSurg 1986;121: 591-594.
- Pettigrew RA, Lang SD, Haydock DA, Parry BR,Bremner DA, Hill GL. Catheter-related sepsis inpatients on intravenous nutrition: a prospective studyof quantitative catheter cultures and guidewire chan-ges for suspected sepsis. Br J Surg 1985; 72: 52-55.
- Pittet D, Hulliger S, Auckenthaler R. Intravasculardevice-related infections in critically ill patients. J.Chemother. 1995; 7: 55-66.
- Pomp A, Caldwell MD, Albina JE. Subcutaneous infu-sion ports for administration of parenteral nutrition athome. Surg Gynecol Obstet 1989; 169: 329-333.
- Porter KA, Bistrian BR, Blackburn GL. Guidewirecatheter exchange with triple culture technique in themanagement of catheter sepsis. JPEN 1988; 12: 628-632.
- Powell C, Kudsk KA, Kulich PA, Mandelbaum JA,Fabri PJ. Effect of frequent guidewire changes on tri-ple-lumen catheter sepsis. JPEN 1988; 12: 462-464
- Prager RL, Silva J Jr. Colonization of central venouscatheters. South Med J 1984; 77: 458-461.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
119
- Press OW, Ramsey PG, Larson EB, Fefer A, HickmanRO. Hickman catheter infections in patients withmalignancies. Medicine 1984; 63: 189-200.
- Puel V, Caudry M, Le Métayer P, Baste JC, Midy D,Marsault C, Demeaux H, Maire JP. Superior venacava trombosis related to catheter. Cancer 1993; 72:2248-2252.
- Puig La Calle J, López S, Piedrafita E, CraywinckelG, Vallverdú H, Rius X, Allende L, Artigas V.Sistemas de acceso venoso central para tratamientosde larga duración: reservorios subcutáneo vs catéterexterno. Cirugía Española 1992; 52: 382-385.
- Quillen K, Magarace L, Flanagan J, Berkman EM.Vascular erosion caused by a double-lumen centralvenous catheter during therapeutic plasma exchange.Transfusion 1995; 35: 510-512.
- Raad II, Sabbagh MF. Optimal duration of therapy forcatheter-related Staphylococcus aureus bacteremia: astudy of 55 cases and review. Clin Infect Dis 1992;14: 75-82.
- Raad I, Davis S, Becker M, Hohn D, Houston D,Umphrey J, Bodey GP. Low infection rate long dura-bility of nontunneled silastic catheters. A safe andcost-effective alternative for long-term venous access.Arch Intern Med 1993; 153: 1791-1796.
- Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, Suleiman N, HillLA, Bruso PA, Marts K, Mansfield PF, Bodey GP.Prevention of central venous catheter-related infec-tions by using maximal sterile barrier precautionsduring insertion. Infect Control Hosp Epidemiol1994; 15: 231-238.
- Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Andrew M.Benefit of heparin in central venous and pulmonaryartery catheters: a meta-analysis of randomized con-trolled trials. Chest 1998; 113:165-171.
- Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Andrew M.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
120
Benefit of heparin in peripheral venous and arterialcatheters: systematic review and meta-analysis of ran-domised controlled trials. BMJ 1998; 316: 969-975.
- Ranson MR, Oppenheim BA, Jackson A, KamthanAG, Scarffe JH. Double-blind placebo controlledstudy of vancomycin prophylaxis for central venouscatheter insertion in cancer patients. J Hosp Infect1990; 15: 95-102.
- Rantis PC, Littooy FN. Sucessful treatment of prolon-ged superior vena cava syndrome with thrombolytictherapy: a case report. J Vasc Surg 1994; 20: 108-113.
- Reeves ST, Roy RC, Dorman BH, Fishmen RL,Pinosky ML. The incidence of complications after thedouble-catheter technique for cannulation of the rightinternal jugular vein in a University TeachingHospital. Anesth. Analg. 1995; 81: 1073-1076.
- Richet H, Hubert B, Nitemberg G, Andremont A,Buu-Hoi A, Ourbak P, Galicier C, Veron M, BoisivonA, Bouvier AM, et al. Prospective multicenter studyof vascular-catheter-related complications and riskfactors for positive central-catheter cultures in intensi-ve care unit patients. J Clin Microbiol 1990; 28: 2520-2525.
- Rider MA, Chell J. Iatrogenic haematoma causing air-way obstruction in a burned patient. Burns 1994;20:260-261.
- Ripoll F, Villalba R, Vázquez A, Martí E, Artigues E,Trullenque R. Administración de una nutrición paren-teral total intermitente ambulatoria mediante reservo-rio subcutáneo. Nutrición Hospitalaria 1993; 8: 348-351.
- Ripoll F, Vázquez A, Villalba R, Martí E, TrullenqueR. Síndrome de oclusión de la vena cava superior enpaciente con nutrición parenteral total pos síndromede intestino corto. Nutrición Hospitalaria 1996; 11:204-207.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
121
- Robinson JF, Robinson WA, Cohn A, Garg K,Armstrong JD. Perforation of the great vessels duringcentral venous line placement. Arch Intern Med 1995;155: 1225-1228.
- Robertson LJ, Mauro MA, Jaques PF. Radiologicinsertion of Hickman catheters. Radiology 1989; 170:1007-1009.
- Rubenstein RB, Alberty RE, Michels LE. Hickmancatheter separation JPEN 1985; 9: 754-757.
- Rueda JA, Navarro A, García C. Experiencia con cua-tro modelos de sistemas de acceso venoso con reservo-rio subcutáneo para tratamiento de enfermos oncológi-cos. Oncología 1994; 17: 371-376.
- Salzman MB, Rubin LG. Intravenous catheter-relatedinfections. Pediatr. Infect. Dis. 1995; 10: 337-368.
- Sanchez ML, Riesgo MJ, Benito MC, Gutierrez A,Perez C, Rodriguez JR, Navia J. Isquemia tardía y sin-drome del túnel carpiano secundarios a cateterizaciónde la arteria radial. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.1997; 44: 201-203.
- Savage AP, Picard M, Hopkins CC, Malt RA.Complications and survival of multilumen centralvenous catheters used for total parenteral nutrition. BrJ Surg 1993; 80: 1287-1290.
- Schwartz A J, Jobes D R, Greenhow D E, StephensonL W, Ellison N. Carotid artery puncture with internaljugular cannulation. Using the Seldinger technique:Incidence, recognition, treatment and prevention.Anesthesiology 1979; 51: 160-161.
- Seigel EL, Jew AC, Delcore R, Iiiopoulos JI, ThomasJH. Thrombolytic therapy for catheter-related throm-bosis. Am. J. Surg. 1993; 166: 716-719.
- Seneff MG. Central venous catheterization: A com-prehensive review, part II. J. Intensive Care Med.1987; 2: 218-232.
- Seneff MG. Central venous catheters. En: Rippe J. M,
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
122
Irwin R. S, Fink MP, Cerra FB. Intensive CareMedicine. 3ª Ed. Boston; Little, Brown and Company,1996; pp: 17-36.
- Sharp KW, Spees EK, Selby LR, Zachary JB, ErnstCB. Diagnosis and management of retroperitonealhematomas after femoral vein cannulation for hemo-dialysis. Surgery 1984; 95: 90-95.
- Sherertz RJ, Heard SO, Raad II. Diagnosis of triple-lumen catheter infection: comparison of roll plate,sonification, and flushing methodologies. J ClinMicrobiol 1997; 35: 641-646.
- Shikora SA, Blackburn GL. Nutritional consequen-ces of major gastrointestinal surgery. Patient outcomeand starvation. Surg Clin North Am 1991; 71: 509-521.
- Siegman-Igra Y, Anglim AM, Shapiro DE, Adal KA,Strain BA, Farr BM. Diagnosis of vascular catheter-related bloodstream infection: a meta-analysis. J ClinMicrobiol 1997; 35: 928-936.
- Sitges-Serra A. Strategies for prevention of catheter-related bloodstream infections. Support Care Cancer1999; 7: 391-395.
- Sitges-Serra A, Linares J. Tunnels do not protectagainst venous catheter-related sepsis. Lancet 1984; 1:459-460.
- Sitzmann JV, Townsend TR, Siler MC, Bartlett JG.Septic and technical complications of central venouscatheterization. A prospective study of 200 consecuti-ve patients. Ann Surg 1985; 202: 766-770.
- Skolnick ML. The role of sonography in the place-ment and management of jugular and subclavian cen-tral venous catheters. AJR 1994; 163: 291-295.
- Strum S, McDermed J, Korn A, Joseph C. Improvedmethods for venous access. The port-a-cath system, atotally implanted catheter system. J Clin Oncol 1986;4: 596-603.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
123
- Tacconelli E, Tumbarello M, Pittiruti M, Leone F,Lucia MB, Cauda R, Ortona L. Central venous cathe-ter-related sepsis in a cohort of 366 hospitalisedpatients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16:203-209.
- Taylor BL, Yellowless I. Central venous cannulationusing the infraclavicular axillary vein. Anesthesiology1990; 72: 55-58.
- Terra RM, Plopper C, Waitzberg DL, Cukier C,Santoro S, Martins JR, Song RJ, Gama-Rodrigues J.Remaining small bowel length: association withcatheter sepsis in patients receiving home total paren-teral nutrition: evidence of bacterial translocation.World J Surg 2000; 24: 1537-1541.
- Tieszen M, Rotello R. Central venous catheter place-ment and complications. Crit Care Med. 1994; 22:1517-1518.
- Tokars JI, Cookson ST, McArthur MA, Boyer CL,McGeer AJ, Jarvis WR. Prospective evaluation of riskfactors for bloodstream infection in patients receivinghome infusion therapy. Ann Intern Med 1999 7; 131:340-347.
- Thomson IR, Dalton BC, Lappas DG, Lowestein E.Right bundle-branch block and complete heart blockcaused by the Swan-Ganz catheter. Anesthesiology1979; 51:359-362.
- Torramadé JR, Cienfuegos JA, Hernández JL, BenitoC, Gónzalez J, Balen E, de Villa V. The complicationsof central venous access systems: a study of 218patients. Eur J Surg. 1993; 159: 323-327.
- Troianos C A, Jobes D R, Ellison N. Ultrasound-gui-ded cannulation of the internal jugular vein. A pros-pective randomized study. Anesth. Analg. 1991; 72:823-826.
- Van Gossum A, Vahedi K, Abdel-Malik, Staun M,Pertkiewicz M, Shaffer J, Hebuterne X, Beau P,
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
124
Guedon C, Schmit A, Tjellesen L, Messing B, ForbesA. Clinical, social and rehabilitation status of long-term home parenteral nutrition patients: results of aEuropean multicentre survery. Clin Nutr 2001; 20:205-210.
- Van Way CW 3rd. Nutritional support in the injuredpatient. Surg Clin North Am 1991; 71: 537-548.
- Veenstra DL, Saint S, Saha S, Lumley T, Sullivan SD.Efficacy of antiseptic-impregnated central venouscatheters in preventing catheter-related bloodstreaminfection: a meta-analysis. JAMA 1999; 281: 261-267.
- Veenstra DL, Saint S, Sullivan SD. Cost-effectivenessof antiseptic-impregnated central venous catheters forthe prevention of catheter-related bloodstream infec-tion. JAMA 1999; 282: 554-560.
- Venus B, Mallory D L. Vascular cannulation. En:Civetta J M, Taylor R W, Kirby RR. Critical Care (2ªedition). Philadelphia; J. B. Lippicontt Company,1992, pp: 149-169.
- Waitzberg DL, Plopper C, Terra RM. Access routesfor nutritional therapy. World J Surg 2000; 24: 1468-1476.
- Wasa M, Takagi Y, Sando K, Harada T, Okada A.Long-term outcome of short bowel syndrome in adultpediatric patients. JPEN 1999; 23: S110-S112.
- Weightman NC, Simpson EM, Speller DCE, MottMG, Oakhill A. Bacteriemia related to indwellingcentral venous catheters: prevention, diagnosis andtreatment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988; 7:125-129.
- Whitman ED. Complications associated with the useof central venous access devices. Curr Probl Surg1996; 33: 309-378.
- Widmer AF. Management of catheter-related bactere-mia and fungemia in patients on total parenteral nutri-tion. Nutrition 1997; 13: 18S-25S.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
125
- Willeford KL, Reitan JA. Neutral head position forplacement of internal jugular vein catheters.Anaesthesia 1994; 49: 202-204.
- Williams N, Carlson GL, Scott NA, Irving MH.Incidence and management of catheter-related sepsisin patients receiving home parenteral nutrition. Br JSurg 1994; 81: 392-394.
- Winters V, Peters B, Coilá S, Jones L. A trial with anew peripheral implanted vascular access device.Oncol Nursing Forum 1990; 17: 891-896.
- Wright RS, Quinónes-Baldrich WJ, Anders AJ,Danovitch GM. Pleural effusion associated with ipsi-lateral breast and arm edema as a complication of sub-clavian vein catheterization and arteriovenous fistulaformation for hemodyalisis. Chest 1994; 106: 950-951.
- Wurzel CL, Halom K, Feldman JG, Rubin LG.Infection rates of Broviac-Hickman catheters andimplantable venous deviced. Am J Dis Child 1988;142: 536-540.
- Yeung C, May J, Hughes R. Infection rate for singlelumen v triple lumen subclavian catheters. InfectControl Hosp Epidemiol 1988; 9: 154-158.
- Yeung CY, Lee HC, Huang FY, Wang CS. Sepsisduring total parenteral nutrition: exploration of riskfactors and determination of the effectiveness of peri-pherally inserted central venous catheters. PediatrInfect Dis J 1998; 17: 135-142.
- Young GP, Alexeyeff M, Russell DM, Thomas RJ.Catheter sepsis during parenteral nutrition: the safetyof long-term OpSite dressings. JPEN 1988; 12: 365-370.
SIST
EMA
S D
E A
CCES
O V
ENO
SO P
ERM
AN
ENTE
CO
N D
ISPO
SITI
VOD
E RE
SERV
ORI
O S
UBC
UTÁ
NEO
126
