Acceso venoso centralINTRODUCCINEl advenimiento de los catteres venosos centrales ha jugado un papel significativo en la medicina moderna. Las intervenciones mdicas y quirrgicas necesarias en el paciente con problemas graves que acude a los servicios de urgencias y otras intervenciones complejas tales como trasplante de mdula sea y de rganos, ciruga cardiovascular, abdominal y de trauma, nutricin parenteral, medicamentos parenterales, monitoreo hemodinmico y hemodilisis, entre otras, no seran posibles sin el uso de los catteres venosos centrales (CVC). A pesar de ser un procedimiento de amplia utilizacin en la actualidad, la implantacin de un CVC implica un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad para todos los pacientes y en todas las edades.La incidencia de complicaciones est influenciada por mltiples factores, principalmente la experiencia del personal mdico y de enfermera y el uso de estrictos protocolos de manejo. La tasa global de complicaciones se correlaciona con la frecuencia de complicaciones secundarias a la insercin percutnea, a las caractersticas y al tipo del catter, a la tcnica de insercin, a su indicacin y al manejo del CVC durante su permanencia.DEFINICINLa cateterizacin venosa se define como la insercin de un catter biocompatible en el espacio intravascular, central o perifrico, con el fin de administrar soluciones, medicamentos, nutricin parenteral, medios de contraste y realizar pruebas diagnsticas, entre otros.INDICACIONES PARA EL USO DE CVC1. En pacientes que requieren la administracin de soluciones hiperosmolares y grandes volmenes de soluciones para reanimacin e inotrpicos. Tambin est indicado en pacientes en quienes, por su condicin clnica, no es posible acceder al espacio intravascular a travs de una vena perifrica.2. La cateterizacin intravascular, venosa o arterial, est indicada con fines diagnsticos y teraputicos, para monitorizacin de la presin venosa central, presin pulmonar, presin en cua del capilar pulmonar, cateterismo cardiaco, presin arterial, arteriografa, angioplastia, escleroterapia, entre otros.3. Los catteres permanentes se utilizan principalmente para tratamientos a largo plazo, para la administracin de nutricin parenteral y de quimioterapia, en soluciones que por sus caractersticas qumicas requieren la va central.CLASIFICACIN DE LOS CATTERES INTRAVASCULARESLos catteres intravasculares se pueden clasificar de diferentes formas. La Tabla 1 resume su clasificacin segn el nmero de luces, la tcnica, la va de insercin y el tiempo de permanencia del catter. Segn su permanencia, los catteres intravasculares pueden clasificarse en dos grandes grupos: temporales o de corto plazo (generalmente insertados mediante tcnica de insercin percutnea) y permanentes o de largo plazo (insertados a travs de tcnica quirrgica).Entre los catteres temporales o de corto plazo se encuentran:Catter venoso central de insercin perifrica(PICC) de una o dos vas: es insertado, por lo general, a travs de las venas baslica y ceflica en la regin ante cubital. Representa una buena alternativa para administrar soluciones hiperosmolares e hipertnicas, puesto que permiten alcanzar la vena cava superior con un mnimo de complicaciones mecnicas e infecciosas, a diferencia de los catteres centrales directos. El espacio ante cubital es me- nos colonizado, grasoso y hmedo que el cuello o el trax; adems, aleja el catter de secreciones nasales y endotraqueales. Estos catteres se asocian con una tasa de flebitis de 2,2% a 9,7% y de 5-10% de incidencia de trombosis venosa, tasas directamente relacionadas con el tiempo de permanencia del catter. Es un procedimiento que con frecuencia realizan las enfermeras y su uso se ha generalizado en los servicios de urgencias para administrar soluciones hiperosmolares y algunos agentes inotrpicos. Debido a su dimetro (3, 4, 5 Fr) y longitud (50-70 cm), no es posible administrar grandes volmenes de lquidos en infusin rpida.Catteres venosos centrales no tunelizados: pueden ser de una, dos, tres o cuatro vas (catteres multilumen). Estos ltimos tienen gran aceptacin debido a que permiten la administracin simultnea de lquidos, medicamentos y la monitorizacin hemodinmica en pacientes crticamente enfermos o con accesos venosos difciles. Sin embargo, varios estudios demuestran que la utilizacin de cat- teres de tres luces incrementa el riesgo de infeccin debido, posiblemente, a la manipulacin de las conexiones y lneas de infusin. A pesar de que los pacientes con catteres multilumen generalmente se encuentran en estado ms crtico que aquellos que requieren catteres unilumen, el riesgo de infeccin con el uso de catteres multilumen parece ser independiente de la severidad de la enferme- dad. En nuestro hospital en un seguimiento de CVC en pacientes con trauma mltiple se observ una tasa de infeccin de 2,09 por1000 das catter y no se encontr diferencia estadstica con otro tipo de patologas.Aunque la mayora de la literatura referenciada en la Gua para la prevencin de infeccin relacionada con catteres intravasculares de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sugiere una diferencia en la tasa de infeccin tan alta como 2,7% de los yugulares sobre los subclavios, en el estudio de S. Echeverri de Pimiento en nuestros servicios se observ una tasa de infeccin de 1,3% en los yugulares, 2,5% en los subclavias y 2,6% de los perifricos y femorales.Catter arterial central o de arteria pulmonar: llamado tambin catter de Swan Ganz, difiere de los otros CVC en que es insertado a travs de un catter de cloruro de polivinilo. (PVC) o de poliuretano de un mayor calibre (7,5-8,5 Fr). Algunos estn recubiertos por una capa heparinizada que, al parecer, disminuye el riesgo de agregacin plaquetaria, formacin de trombos y posterior colonizacin por micro- organismos. Numerosos estudios reportan la relacin existente entre el tiempo de permanencia del catter y la Bacteriemia Relacionada con Catter (BRC); por lo tanto, se recomiendan no dejarlo durante un perodo mayor de 3-5 das.Entre los catteres permanentes a largo plazo estn:Catter venoso central externo tunelizado: es un catter de silicona o poliuretano, de una o dos vas. Tiene un anillo o porcin de dacrn ubicado cerca al sitio de salida del catter que lo fija por la formacin de tejido fibroso a su alrededor. Estudios recientes no encuentran diferencia entre ste y los CVC no tunelizados(Figura 1). Los ms comunes son Hickman, Quinton, Broviac y Groshong.Figura 1. Catter venoso central tunelizado.Catter venoso central implantado: es de silicona o poliuretano y posee un reservorio, generalmente de titanio, con una membrana de silicona que permite mltiples punciones. Se implanta en el tejido celular subcutneo por medio de un bolsillo que impide su desplazamiento y facilita la puncin a travs de la piel con una aguja especial. Admite una larga permanencia y, aunque est asociado con una tasa baja de BRC, tiende a comportarse como una prtesis y, por lo tanto, una vez el catter es colonizado por hongos o S. aureus, presenta infecciones poli microbianas recurrentes y bacteriemia persistente que requieren su retiro (Figura 2).TCNICAS O MTODOS DE INSERCINPercutnea: Se realiza venopuncin directa con aguja metlica o de un material flexible, como en la venopuncin perifrica, y se desliza a travs de la aguja un catter flexible (PICC o el drum). Las venas de preferencia son las metacarpianas, mediana, baslica, ceflica, humeral, axilar, safena y yugulares externas. En los nios es comn el uso de la temporal y la facial, y en los recin nacidos la umbilical.Seldinger: combina la puncin percutnea con aguja 18-20 Ga y el paso del catter a travs de una gua metlica y el uso de un dilatador para facilitar el paso y permanencia del catter. Disminuye en forma importante la incidencia de complicaciones mecnicas relacionadas con la insercin. Se utiliza para acceder a grandes vasos como las venas subclavias, yugulares internas y femorales. En pacientes con alto riesgo de complicaciones, como aquellos con hipovolemia, desnutricin u obesidad, sospecha de malformacin de gran- des vasos, mltiples punciones anteriores, antecedentes de trombosis, hipercoagulabilidad, inmunocompromiso, entre otras, se utiliza, cada vez ms, la ayuda de ecografa o fluoroscopia.La puncin de la vena subclavia fue descrita por Aubaniac en 1952 y, pese a que es un procedimiento que se realiza desde hace ms de 50 aos, son comunes las complicaciones mecnicas debido a que se efecta a ciegas; se recomienda restringir su uso en casos con indicaciones precisas, apoyarse en el ultrasonido y que solo sea realizada por expertos. En caso de que la condicin clnica del paciente permita el abordaje subclavio, se recomienda empezar por el lado derecho con el fin de prevenir la lesin del conducto torcico que puede ocurrir al puncionar el lado izquierdo. En presencia de patologa pulmonar, el catter debe colocarse en el lado de la patologa para evitar una complicacin en el pulmn sano y, por consiguiente, un problema pulmonar bilateral. Figura 2. Catter venoso central implantable.Para la canalizacin de la yugular se recomienda puncionar el lado derecho, toda vez que esta tiene un acceso ms directo a la vena cava superior; se identifica por palpacin la arteria cartida, que se encuentra medial y posterior a la vena, con el fin de evitar las complicaciones resultantes de su puncin accidental. Algunas medidas que ayudan a disminuir la frecuencia de complicaciones relacionadas con la cateterizacin percutnea de estos vasos centrales consisten en colocar un rollo de tela longitudinal entre las escpulas para hacer que la cabeza y los hombros caigan hacia atrs, haciendo ms anteriores y accesibles las venas subclavias; posicin de Trendelenburg a 20-30, con el fin de ingurgitar y distender las venas y girar la cabeza hacia el lado contrario a la puncin.Despus de colocado el catter es obligatorio tomar una radiografa del trax para cerciorarse de que est en la debida posicin central, que no existen complicaciones y autorizar la infusin de soluciones parenterales.Diseccin: consiste en el abordaje de una vena a travs de la incisin de la piel, del tejido celular subcutneo y la insercin directa de un catter en la vena. Est indicada en situaciones en las cuales ha sido imposible la puncin percutnea. Su uso est cada vez ms restringido, puesto que los reportes indican una mayor incidencia de infecciones debido a la manipulacin de los tejidos; requiere personal entrenado, equipo de diseccin y mayor tiempo de intervencin quirrgica. Se realiza con mayor frecuencia en poblacin infantil.En pacientes con trauma mltiple el sitio de eleccin es la vena safena interna al nivel del tobillo, realizando la incisin 2 cm por delante y por encima del malolo interno o tibial, seguido por la vena mediana baslica en la regin ante cubital, a 2,5 cm por fuera de la epitrclea humeral en el pliegue de la flexin del codo.En los casos urgentes se recomienda disecar la vena que se identifique ms fcilmente; sin embargo, algunos factores pueden influenciar la eleccin: un ejemplo es la vena yugular externa, fcilmente accesible por ser muy superficial, pero su resultado es poco esttico. En general las venas superiores, ceflica, baslica y yugular externa se prefieren cuando se pretende medir la presin venosa central; las venas de los miembros inferiores se emplean cuando las venas antes menciona- das no son accesibles o cuando la regin superior del cuerpo est afectada por quemaduras. Sin embargo, existe una fuerte relacin entre la cateterizacin de las venas de los miembros inferiores y la incidencia de trombo- flebitis y de fenmenos tromboemblicos.Tunelizacin: Es una forma de puncin percutnea combinada con venodiseccin; tiene como finalidad alejar el sitio de insercin a la vena del sitio de salida del catter mediante la construccin de un tnel en el tejido celular subcutneo. No se utiliza en situaciones de emergencia y, por lo general, se usa para ad- ministrar terapia intravenosa a largo plazo, como quimioterapia, nutricin parenteral ambulatoria y hemodilisis. Es una tcnica que puede realizarse a ciegas, con gua ecogrfica o bajo visin fluoroscpica.MATERIALES Elementos de proteccin personal: tapabocas con visera, guantes, bata estril y gorro. Vial de lidocana al 1% sin vasoconstrictor. Aguja 26 Ga. Jeringa de 5 ml para infiltrar el anestsico local. Jeringa de 10 ml para purgar y aspirar el catter. Gasas. Jabn y solucin a base de yodo o de clorhexidina. Catter con su equipo segn la marca. Seda 4-0. Bistur No. 15. Tijeras de material. Lquidos endovenosos. Equipo de presin venosa central. Apsito semioclusivo, semipermeable, transparente 10 x 12 (rectangular), 9 x 12 (ovalado).PROCEDIMIENTOLa cateterizacin venosa central se realiza siguiendo las normas previamente establecidas, las cuales incluyen el otorgamiento de prerrogativas para su ejecucin por parte del personal mdico y de enfermera, la definicin de una estricta tcnica asptica e instrucciones para su manejo y seguimiento por parte del personal de enfermera. A continuacin se enuncian los pasos a seguir en el procedimiento: Obtener el consentimiento informado para la realizacin de este procedimiento invasor. Evitar la insercin del CVC en condiciones de emergencia, especialmente en los servicios de urgencias: puede retrasar la reanimacin aguda. Verificar que el equipo est completo. Realizar el lavado de manos con yodo povidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y despus de realizar el procedimiento. Usar gorro, mascarilla con visera, bata, guantes y campos estriles para realizar el procedimiento. Utilizar la tcnica de lavado del sitio opera- torio para desinfectar el rea de insercin del catter con yodo povidona al 10%; dejar actuar la solucin yodada durante uno a dos minutos. Preferir las venas yugulares, ms que las subclavias y femorales, a menos que haya contraindicacin mdica. Utilizar preferiblemente catteres de poliuretano. Utilizar catteres de una o dos luces, a me- nos que un trilumen sea esencial para el manejo del paciente. Cubrir el catter, inmediatamente despus de la insercin, con una gasa para recoger el escaso sangrado producido por la cateterizacin y fijarlo con un apsito transparente, sobre el cual se marca la fecha de insercin. Verificar la permeabilidad del catter; irrigar con 10 ml de solucin salina normal y conectar una infusin de solucin salina normal a mnimo goteo. Registrar en la historia clnica el procedimiento realizado. Solicitar una radiografa de trax con el fin de comprobar la ubicacin del catter, verificar que no hubo complicaciones relacionadas con la puncin y autorizar la utilizacin del mismo. Cambiar los CVC no tunelizados, que hayan sido instaurados en situaciones de emergencia o en otra institucin. Emplear la tcnica de cambio con gua para reemplazar un catter que no funciona, slo si no hay evidencia de infeccin en el sitio de insercin.CURACIN DELCATTER VENOSO CENTRAL Realizar la primera curacin a las 24 horas de la insercin y cubrir slo con el apsito transparente. Realizar las curaciones posteriores diariamente en la Unidad de Cuidado Intensivo y cada 3-5 das en los servicios de hospitalizacin. Realizar el cambio del apsito en caso de humedad, pliegues, suciedad o que se encuentre levantado. En pacientes, diaforticos cambiar el apsito con mayor frecuencia.EQUIPO Mascarilla y gorro. Guantes estriles. Dos paquetes de gasa estril. Jabn y solucin yodados. Apsito semioclusivo, semipermeable, transparente 10x12 (rectangular), 9x12 (ovalado). Dos escobillones estriles.PROCEDIMIENTO Colocacin del gorro y la mascarilla. Lavado de manos con jabn yodado o clorhexidina antes de realizar el procedimiento. Retiro del apsito que se dej puesto en el momento de la insercin, empezando por los bordes y luego halando hacia arriba; tener la precaucin de no tocar el sitio de insercin ni desplazar el catter. Lavado de manos, nuevamente, con jabn yodado. Colocacin de los guantes. Inspeccin y palpacin del sitio de insercin y fijacin del catter en busca de signos de infeccin como enrojecimiento, calor, induracin o secrecin. Limpieza del sitio de insercin, del centro a la periferia, durante dos minutos con una gasa impregnada en jabn yodado; con otra gasa impregnada en jabn yodado limpiar el sitio de fijacin. Igualmente, limpiar el catter desde el sitio de insercin hasta el extremo distal del mismo. Cambio de guantes. Aplicacin de solucin yodada en el punto de insercin y por debajo del catter, utilizando un escobilln. Evitar palpar el sitio de insercin despus de la desinfeccin. Retirar el exceso de humedad con una gasa estril con el fin de proteger la piel y permitir la adecuada adherencia del apsito semioclusivo.TCNICA PARA CUBRIR EL CATTER Colocacin del apsito sobre el sitio de insercin y fijacin del catter; luego pasar una gasa seca por encima del apsito para facilitar su adhesin. Tener cuidado de de- jar un amplio margen de seguridad a los lados del sitio de insercin del catter. En caso de hacer reaccin alrgica al apsito transparente se recomienda utilizar esparadrapo tipo Fixomull y realizar curacin cada 24-48 horas.MANEJO DE LOS EQUIPOS DE INFUSIN Y SOLUCIONES INTRAVENOSAS Cambiar los equipos de venoclisis cada 72 horas, al iniciar una nueva mezcla. Cambiar el equipo de infusin cada 24 horas en caso de administrar sangre o derivados y nutricin parenteral que contenga lpidos. Si el paciente est en la unidad de cuidado intensivo y tiene un catter de dos o ms vas, mantener una infusin continua por cada luz, para evitar la colonizacin bacteriana. En los pacientes del rea de hospitalizacin, si hay una va que no se est utilizando, sta debe mantenerse permeable mediante la aplicacin diaria de una inyeccin de solucin heparinizada de 2 ml (50 UI de heparina/ml) a travs del PRN adapter (tapn heparinizado). No utilizar filtros en el equipo de infusin como medida de prevencin de la infeccin. Sin embargo, cuando se administra nutricin parenteral con lpidos se deben utilizar filtros de 1,2 micras y de 0,22 micras cuan- do se mezclan aminocidos, carbohidratos, calcio y fsforo en cantidades que ponen en riesgo de precipitacin la solucin. Realizar el cambio de acuerdo con el siguiente procedimiento:- Lavado de manos con jabn a base de yodo o de clorhexidina.- Purgar el equipo de infusin. Utilizando una gasa estril humedecida con yodo- povidona o clorhexidina, ocluir la luz del CVC con el clamp, conectar el equipo de infusin al catter y abrir el clamp. Usar esparadrapo para rotular el equipo anotando la fecha en que se realiza el cambio.RETIRO DEL CATTERUna de las principales medidas de prevencin de las complicaciones infecciosas es el retiro del catter tan pronto finaliza su indicacin. Si se encuentra secrecin en el sitio de insercin, se debe tomar cultivo e informar al mdico tratante. PROCEDIMIENTO: Verificacin de la orden mdica. Apagar la bomba de infusin y cerrar la llave del equipo de infusin. Lavado de manos. Retiro del apsito transparente. Colocacin de guantes. Retiro de los puntos de fijacin del catter. Retiro del catter: se pide al paciente que tome aire y lo retenga, mientras tanto, se saca el catter. Proteccin de la piel con una gasa seca. Registro en la hoja de enfermera sobre la causa de retiro del catter.COMPLICACIONESSe han enumerado ms de 38 complicaciones, mecnicas o tcnicas o infecciosas relacionadas con la utilizacin del CVC. Las prime- ras generalmente se relacionan con la insercin del catter y, segn su gravedad, se clasifican en mayores o menores. Son complicaciones mayores, que ponen en riesgo la vida del paciente, el neumotrax, el hidrotrax, el quilotrax, el hemotrax, la fstula arteriovenosa, el desgarro de la vena, la puncin carotidea. Las infecciosas, como la BRC, tambin pueden comprometer la vida de paciente, incrementar el tiempo de hospitalizacin y au- mentar los costos del manejo. Las BRC incrementan la estancia hospitalaria, en promedio 6,5 das en una unidad de cuidado intensivo, con un costo de $US 29.000 por infeccin. Un informe reciente de la National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) mostr que en el periodo comprendido de 1992 a 1998 la tasa de BRC por l.000 das catter fue de 4,5% en las unidades de cuidado intensivo mdico quirrgico y de 12,8% en las unidades de atencin a quemados. La insercin de accesos venosos centrales y de lneas arteriales implica un riesgo reconocido de complicaciones mecnicas o tcnicas (neumotrax, trombosis venosa y fstulas arteriovenosas, entre otras.), e infecciosas locales o sistmicas, tales como, tromboflebitis sptica, endocarditis, bacteriemia e infecciones metastsicas (osteomielitis, endoftalmitis y artritis).Las complicaciones de los accesos venosos centrales pueden comprometer diversos aspectos del procedimiento:Insercin: En la tabla 2 se presentan las complicaciones inherentes a la insercin del catter.Pulmonares: complicaciones relacionadas con los accesos subclavio y yugular interno. El ms comn es el neumotrax. En pacientes con ventilacin mecnica, se debe vigilar estrecha- mente su patrn respiratorio debido a la posibilidad de neumotrax a tensin, lo cual requiere manejo inmediato de descompresin. El pa- so de soluciones a travs de un catter que haya lesionado la cavidad pleural puede causar hidrotrax, la lesin del conducto torcico puede producir quilotrax y la de estructuras vasculares hemotrax. La gravedad de una de estas complicaciones puede significar una intervencin quirrgica de urgencia.Vasculares: La laceracin de estructuras vasculares puede asociarse con hematomas, especialmente en pacientes con alteraciones de la coagulacin. El embolismo areo es una complicacin no muy frecuente pero que puede conducir a arritmias, infarto de miocardio, endocarditis, embolismo pulmonar y cerebral con sus manifestaciones clnicas y secuelas. El manejo inicial de esta complicacin consiste en poner el paciente en decbito lateral izquierdo para la reubicacin del mbolo y la disminucin de los sntomas. El contacto prolongado entre el endotelio vascular y el extremo distal del catter puede causar complicaciones como trombosis, tromboembolismo, con la consiguiente oclusin de la vena, embolismo pulmonar o mbolos paradjicos. Una de las medidas para prevenir esta complicacin es, adems de escoger un material biocompatible, como el poliuretano y para uso a largo plazo la silicona, ubicar el extremo distal del catter en la unin entre la vena cava superior y la aurcula derecha. Dejar el extremo distal en la cava superior favorece la trombosis de la vena, mientras que dejarlo en la aurcula derecha favorece la formacin de cogulos en la punta y en algunos casos resulta en perforacin del miocardio y taponamiento cardiaco.Neurolgicas: se han reportado lesiones neurolgicas, al parecer, por lesin con la aguja durante el procedimiento, especialmente la lesin del plexo braquial y del nervio frnico.Abdominales: La puncin femoral generalmente se asocia con menos complicaciones, pero la literatura reporta complicaciones como laceracin intestinal, peritonitis, absceso del psoas y puncin de vejiga, entre otros.Infecciosas. El CDC de Atlanta define las posibles complicaciones infecciosas de la cateterizacin venosa central de la siguiente manera: Colonizacin del catter: crecimiento de >15 unidades formadoras de colonias (UFC) en cultivo semi cuantitativo o >103 UFC en cultivo cuantitativo de un segmento proximal o distal del catter en ausencia de sntomas clnicos. Infeccin del sitio de salida del catter: eritema, induracin, calor o secrecin purulenta hasta 2 cm del sitio de salida del catter. Infeccin del bolsillo del catter implantado: eritema y necrosis de la piel sobre el reservorio o exudado purulento del bolsillo que contiene el reservorio. Infeccin del tnel: eritema, calor, induracin del tejido que cubre el catter y > de 2 cm en la piel alrededor del sitio de salida. Bacteriemia o infeccin sistmica relacionada con catter (BRC): aislamiento del mismo germen (especies idnticas, antibiograma) en cultivos semi cuantitativo o cuantitativo del segmento del CVC y en sangre (preferiblemente de venas perifricas) de un paciente con sintomatologa clnica y ninguna otra fuente de infeccin. En ausencia de confirmacin por labora- torio, la desaparicin de sntomas de infeccin despus de la remocin del CVC se puede considerar evidencia indirecta de BRC. Bacteriemia relacionada con infusiones: aislamiento del mismo germen en la infusin y en hemocultivos tomados de venas perifricas diferentes al sitio de la infusin, sin otra fuente aparente de infeccin.Se estima que 90% de los catteres venosos centrales son los responsables de la bacteriemia relacionada con catter (BRC). Los factores que contribuyen a la contaminacin del catter venoso central son, entre otros: Tcnica y sitio de la insercin. Caractersticas del catter: material y nmero de vas o luces. Caractersticas del paciente. La diseminacin hematgena en pacientes que tienen focos spticos. El manejo inadecuado de las lneas y del sitio de insercin. La contaminacin por vecindad. La administracin de soluciones endovenosas contaminadas. La falta de una gua o protocolo de manejo de catteres intravasculares.DIAGNSTICO DE LAS COMPLICACIONESLas complicaciones mecnicas o tcnicas se pueden diagnosticar mediante una radiografa de trax, si el CVC es insertado en el rea superior, o una radiografa de abdomen, en el caso de un CVC colocado en miembros inferiores (safena o femoral) y del examen fsico y la observacin directa del paciente. Segn el caso se pueden utilizar otras ayudas de imgenes diagnsticas.Las complicaciones infecciosas se pueden diagnosticar mediante cultivos del catter o de la secrecin en el sitio de insercin, del examen fsico del paciente y de la observacin directa del sitio de insercin del catter. MANEJOVigilancia de la infeccin relacionada con catter. Establecer un programa de vigilancia y control de las infecciones relacionadas con el catter para determinar la tasa y la tendencia de infeccin propia de la institucin. Expresar las cifras de bacteriemia relacionada con catter en infeccin por 1.000 das catter con el objetivo de facilitar su comparacin con la tendencia internacional. Palpar diariamente el sitio de insercin, a travs del apsito, en busca de induracin o absceso. Inspeccionar el catter si el paciente ha desarrollado enrojecimiento del sitio de insercin, fiebre sin fuente obvia o aparente de infeccin local o sistmica. Registrar la fecha de insercin del catter en el formato correspondiente y el nombre y fecha de la persona que realiza la curacin del catter sobre el apsito que lo cubre. No realizar cultivos de catteres y de las conexiones en forma rutinaria.SOSPECHA DE INFECCIN Si hay sospecha de infeccin relacionada con el catter (sin signos locales de infeccin) cambiar el CVC con gua y enviar el extremo distal a cultivo. Si ste es positivo, cambiar el sitio de insercin del CVC. Si se sospecha bacteriemia secundaria al catter, tomar tres hemocultivos a travs de venas perifricas. Asimismo, cultivar el segmento distal del catter. Los hemocultivos a travs del CVC slo se toman en caso de que el infectlogo lo ordene. Antes de cultivar el CVC, se debe realizar una limpieza de ste con gasa estril humedecida con jabn yodado o clorhexidina y luego con solucin yodada o clorhexidina. Realizar el seguimiento microbiolgico del catter, correlacionarlo con los hemocultivos y clasificar la complicacin infecciosa.