sistema nervioso central patología

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

BONILLA JOSÉ ANA SILVANA

CRUZ GUILLERMO MIRIAM

LEÓN ARRIOLA ANA MARÍA

NÁJERA OSORIO MARTHA ANGÉLICA

TUMORES DEL SNC

EPIDEMIOLOGÍAIncidencia anual

10-17 por 100 000 (en tumores

intrarraquídeos)

¾ son tumores primarios

70% de tumores infantiles se

originan en fosa posterior

En adultos se originan en

hemisferios por encima del tentorio

CLASIFICACIÓN

Gliomas• Astrocitoma

(infiltrantes y no infiltrantes)

• Oligodendroglioma• Ependimoma

Meningioma

Neoplasia mal diferenciada• Meduloblastoma

Tumores metastásicos

Tumores de la vaina periférica• Schwannoma• Neurofibroma• Tumores malignos de

vaina p.

Astrocitoma infiltrante

80% de tumores encefálicos primarios en adultos (4° y 6° década de la vida)

Localización: hemisferios cerebrales, cerebelo, tronco encefálico o médula espinal

Signos y síntomas: crisis comiciales, cefalea, déficit neurológico focal

Clasificación Mutación Grado I Astrocitoma

pilocíticoRaro en p53 y sobreexpresión de PDGF-A

Grado II Astrocitoma difuso RB y p16/CDKNaA y cromosoma 19q (gen supresor tumoral)Grado III Astrocitoma

anaplásicoGrado IV Glioblastoma Amplificación de

MDM2 (gen que codifica inhibidor de p53), EGFR.

Receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF-A)

Morfología

Astrocitoma difuso: tumor infiltrante GRIS, mal definido,

distorsiona encéfalo, mide pocos cm, al cortarlo es blando y

gelatinoso. Examen microscópico:

incremento de celularidad glial, pleomorfismo nuclear variable y

red de prolongaciones astrocitarias GFAP- positivas (fondo con aspecto fibrilar)

Astrocitoma anaplásico: tienen

regiones densamente celulares y con mayor pleomorfismo nuclear, hay figuras mitóticas

Glioblastoma: variación macroscópica del tumor de una región a otra (algunas áreas son firmes y blancas, otras blandas y

amarillas) Aspecto similar al anaplásico pero con necrosis

(seudoempalizada) y proliferación vascular ( copetes de cél que protruyen a la luz) o de cél, endoteliales (doble capa).

Producción de VEGF por los astrocitos malignos.

GFAP: proteína glio-fibrilar ácida

Robbins, Patología estructural y funcional, 8° ed, Cap 28 SNC.

TratamientoResección seguida de radioterapia y quimioterapia, la media de supervivencia tras el diagnóstico ha aumentado hasta 15 meses; el 25% de los pacientes siguen vivosdespués de 2 años. La supervivencia se acorta enpacientes ancianos, en aquellos que tienen un estado funcionalinferior y en las grandes lesiones inextirpables.


Astrocitoma no infiltrante: A. pilocítico

• Relativamente benigno• Aparee en niños y adultos jóvenes• Localización: cerebelo, suelo y paredes de 3° ventrículo, nervios

ópticos y hemisferios cerebrales.• Crecimiento lento• Mutación de p53 rara

• Macroscópica: quístico; sólido bien circunscrito.

• Microscópicamente: cél bipolares con largas prolongaciones delgadas “pelos” GFAP-positivas que forman redes fibrilares densas. Puede haber fibras de Rosenthal y cuerpos granulares eosinófilos.

• Los tumores son bifásicoscon un patrón microquístico laxo junto a las áreas fibrilares.

• Aumentan número de vasos.

Morfología


OLIGODENDROGLIOMA

• 5-15% de los gliomas• 4° y 5° décadas de la vida• Localización: hemisferios cerebrales con prdeilección por la sustancia blanca• Síntomas: crisis comiciales• Se consideran lesiones de bajo grado (II) de la OMS• Alteraciones genéticas: pérdida de heterocigosidad para los cromosomas 1p y 19q,

observada hasta en el 80% de los casos. Con la progresión a oligodendroglioma anaplásico tienden a acumularse alteraciones genéticas adicionales que incluyen pérdida de 9p, pérdida de 10q y mutación de CDKN2A.

MORFOLOGÍA

Macro

• Masas grises, gelatinosas bien circunscritas, con quistes, hemorragia focal y calcificación.

Micro

• Láminas de cél regulares con núcleos esféricos que contienen cromatina finamente granular rodeados por un halo claro de citoplasma.

• Red delicada de capilares anastomóticos.

• Calcificación 90%• Satelitosis perineural:

formación de estructuras secundarias y cél tumorales se disponen alrededor de las neuronas.

Oligodendrioma anaplásico (grado III)

• Aumenta densidad celular, anaplasia nucleas, aumenta actividad mitótica y hay necrosis. Hay células redondas limitadas con GFAP citoplasmática. Peor comportamiento.

En general, los oligodendrogliomastienen un mejor pronóstico que los astrocitomas.

Tratamiento: cirugía, quimioterapia y radioterapiaSupervivencia media de 5 a 10 años


EPENDIMOMA• Se originan próximos al sistema ventricular (incluyendo el canal medular central)• 5-10% de tumores encefálicos primarios en las primeras dos décadas de vida• En adultos la localización más frecuente es la médula espinal• Las lesiones de la fosa posterior tienen el peor pronóstico global, particularmente

en los niños más pequeños, con una supervivencia a los 5 años de aproximadamente un 50%. El pronóstico clínico para los ependimomas supratentoriales y espinales completamente extirpados es mejor.

MORFOLOGÍA

Masas sólidas o papilares desde el suelo del 4° vent.

Están compuestosde células con núcleos regulares, redondos

a ovalados, yabundante cromatina granular

Entre los núcleos existe unfondo fibrilar variablemente denso.

Las células tumorales forman estructuras seudoglandulares redondas o

alargadas (rosetas, conductos) que recuerdan el conducto

ependimario embrionario, con prolongaciones largas y delicadas

que se extienden dentro de una luz.

Con más frecuencia se reconocen seudorrosetas perivasculares, las células

tumorales están dispuestasalrededor de los vasos con una zona

intermedia queconsta de prolongaciones ependimarias

finas dirigidas haciala pared del vaso.

En la mayoría de los ependimomas se encuentra expresión de GFAP

Ependimoma mixopapilar• Aparecen en filum terminal de méd. espinal• Contienen elementos papilares en un fondo mixoide.• Son cél. Cuboides con citoplasma claro que se disponen

alrededor de centro papilares que contienen tej. Conjuntivo y vasos sanguíneos.

• Las áreas mixoides contienen mucopolisacáridos neutros y ácidos.

• El pronóstico depende de lo completa que sea la resección quirúrgica; si el tumor se ha extendido al espacio subaracnoideo y ha rodeado las raíces de la cola de caballo, la recidiva es probable.

MENINGIOMA• Predominantemente benignos de los adultos (3:2) predominio en mujeres• Se originan de cél meningoteliales de la aracnoides.• Localización: cualquier superficie externa del encéfalo y sistema ventricular.• Factor de riesgo: radioterapia.• Anomalía citogenética más frecuente es la pérdida del cromosoma 22,

especialmente del brazo largo (22q). Las deleciones incluyen la región de 22q12 que alberga el gen NF2, que codifica la proteína merlina.

• Clínica: Síntomas vagos no localizados por el crecimiento lento del tumor.

MORFOLOGÍAMacro

• Masas redondeadas con base dural bien definida que comprimen el encéfalo subyacente pero se separan fácilmente.

• Generalmente encapsulado con tejido fibroso fino de aspecto turgente o polipoide

• Pueden crecer en placa, se extiende en forma de sábana en la superficie de la dura madre.

• Lesiones firmes y fibrosas, arenosas o con numerosos cuerpos de psamoma calcificados.

Patrones histológicos

• Sincitial: racimos de cél arremolinadas en grupos densos sin membranas celulares visibles

• Fibroblástico: cél alargadas y abundante depósito de colágeno entre ellas.

• Trancisional: características de los dos anteriores

• Psamomatoso: calcificación de nidos sincitiales de cél meningoteliales.

• Secretor: con gotitas intracitoplasmáticas PAS positivas y luces intracelulares en ME

• Microquístico: aspecto laxo esponjoso

Hay degeneración xantomatosa, pleomorfismo nuclear y metaplasia frecuentemente.

Robbins, Patología estructural y funcional, Elsevier, 8° ed, Cap 28 SNC.

MENINGIOMAS ATÍPICOS

Grado II de la OMSCrecimiento local agrasivo

Mayor frecuencia de recidivaÍndice mitótico de 4 o más mitosis por 10 campos.

Aumento de celularidadCél pequeñas cin elevad relación núcleo-citoplasma

Nucleólos prominentesNecrosis

Patología Revista latinoamericana Volumen 49, núm. 3, julio-septiembre, 2011

MENINGIOMA ANAPLÁSICO

Grado III de la OMSMuy agresivo con

aspecto de sarcomaFrecuencia mitótica >20 mitosis por 10 campos

Patología Revista latinoamericana Volumen 49, núm. 3, julio-septiembre, 2011

MEDULOBLASTOMA• Predomina en niños y es exclusivo de línea media del cerebelo. En adultos puede tener

localizaciones más laterales.

• Indiferenciado (expresa marcadores neuronales y gliales)

• Crecimiento rápido (ocluye flujo del LCR)

• La diseminación a través del LCR es una complicación frecuente, manifestándose como masas nodulares en cualquier localización del SNC, incluyendo metástasis en la cola de caballo, que en ocasiones se denominan metástasis en gotas.

• El tumor es muy maligno y el pronóstico en los pacientes no tratados es malo; sin embargo, es radiosensible. Tras la resección total y la radiación, la frecuencia de supervivencia a los 5 años puede alcanzar incluso un 75%.

MORFOLOGÍABien circunscrito, gris, friable. Se extiende afectando láminas cerebelosas (folias) y leptomeninges. En los bordes de la masa tumoral principal, las células tienen propensión a formar cadenas lineales de células que infiltran a través de la corteza cerebelosa para agregarse bajo la piamadre, penetrar en ella y sembrarse en el espacio subaracnoideo.

Micro: extremadamente celular, con láminas de cél. anaplásicas.Cél tumorales: pequeñas, citoplasma escaso y núcleos hipercromáticos alargados o en forma de media luna. Mitosis abundantes, marcador Kki-67 elevado.

Variante desmoplásica: Áreas de respuesta estromal caracterizados por depósito de colágena y reticulina y nódulos de cél que forman “islotes pálidos”

La alteración genética más frecuente es lapérdida de material de 17p,(isocromosoma 17q o i[17q]).La pérdida de 17p señala un mal pronóstico.

Amplificación de MYC y también se asocia a una evolución clínica más agresiva.

TUMORES METASTÁSICOS

• Principalmente carcinomas

• ¼ a la mitad de los tumores intracraneales de pacientes hospitalizados

• Localizaciones de origen más frecuentes: pulmón, mama, piel, riñón y aparato digestivo

• Los tumores metastásicos se manifiestán clínicamente como lesiones con efecto de masa y ocasionalmente pueden ser la primera manifestación de cáncer

MORFOLOGÍA• Metástasis intraparenquimatosas: masas delimitadas en la unión entre sutancias gris y

blanca, rodeadas de una zona de edema.

• Los nódulos tumorales, a menudo con áreas centrales de necrosis, están rodeados por gliosis reactiva.

• La carcinomatosis meníngea, con nódulos tumorales tachonando la superficie del encéfalo, la médula espinal y las raíces nerviosas intradurales, se asocia particularmente al carcinoma de pulmón y mama.

TUMORES DE VAINA NERVIOSA PERIFÉRICA

• Se originan de células del nervio periférico, incluyendo células de Shawn, cél perineurales y fibroblastos.

• Expresan Ag S-100

• Pueden originarse en la dura madre o en el trayecto periférico de los nervios.

SCHWANNOMA• Tumores benignos• Asociados a mutación inactivadora del gen NF2 en cromosoma 22

por lo que se pierde la expresión de la MERLINA.• En la bóveda craneal, la mayoría aparecen en el ángulo

pontocerebeloso, donde están unidos a la rama vestibular del octavo nervio craneal. Los individuos afectados a menudo presentan acúfenos y pérdida auditiva; el tumor con frecuencia se denomina «neurinoma del acústico», aunque realmente es un schwannoma vestibular.

• Afectan preferentemente los nervios sensitivos en cualquier localización en la duramadre, incluyendo las ramas del nervio trigémino y las raíces dorsales.

• Cuando son extradurales, los schwannomas se encuentran más frecuentemente en asociación con los grandes troncos nerviosos, donde se entremezclan las modalidades motora y sensitiva.

La merlina limita la expresión de receptores de factor de crecimiento en la superficie de la célula, como EGFR, a través de interacciones que afectan al citoesqueleto de actina; en su ausencia, las células proliferan en exceso en respuesta a los factores de crecimiento.

MORFOLOGÍA

• Masas encapsuladas circunscritas, unidas al nervio que pueden separarse de él.

• Masas grises con cambios quísticos y xantomatosos.Macro

• Patrón de crecimiento Antoni A: células alargadas dispuestas en fascículos en áreas con elevada celularidad y matriz estromal escasa. Cuerpos de Verocay: zonas libres de núcleos entre las regiones de empalizada nuclear.

• Antoni B: tumor menos denso, consta de red laxa de cél, microquistes y estroma mixoide.

Micro

• depósitos en la membrana basal que engloban células aisladas y fibras de colágeno

Microscopia electrónica

Robbins, Patología estructural y funcional, Elsevier, 8° ed, Cap 28 SNC

NEUROFIBROMA• Se presenta más frecuentemente como neurofibroma cutáneo pero también se encuentra como

neurofibroma solitario en el nervio periférico---- neurofibroma plexiforme

• Si son múltiples sugiere neurofibromatosis tipo 1

• Alteraciones en ambas copias del gen NF1 en los componentes de células de Schwann de los neurofi bromas plexiformes

• Las lesiones cutáneas crecen como nódulos, en ocasiones con hiperpigmentación suprayacente; pueden hacerse grandes y pedunculadas. El riesgo de transformación maligna de estos tumores es extremadamente bajo, y son fundamentalmente un problema estético.

• Los tumores plexiformes pueden dar lugar a déficits neurológicos significativos cuando afectan a troncos nerviosos principales, son difíciles de extirpar debido a su diseminación intraneural y tienen un potencial significativo de transformación maligna.

MORFOLOGÍANeurofibroma cutáneo

• Masas bien delimitadas en dermis y grasa subcutánea, compuestas por cél fusiformes

• No son invasivos• Estroma muy colagenizado con poco material

mixoide.

Neurofibroma plexiforme

• Pueden originarse en cualquier lugar a lo largo del nervio. Suelen ser múltiples.

• Los nervios afectados están expandidos en forma irregular y no es posible separar la lesión del nervio.

• Los extremos distal y proximal del tumor pueden tener márgenes mal definidos.

• Micro: Fondo mixoide laxo poco celular. Se observan varios tipos celulares (cél de Shawnn con núcleos alargados típicos y extensiones de citoplasma rosa, cél fibroblásticas multipolares más grandes y mastocitos).

• Existen áreas de haces de colágeno que parecen “pure de zanahoria”

TUMOR MALIGNO DE LA VAINA NERVIOSA PERIFÉRICA

• Muy agresivos• Causan recidiva y metástasis• Se asocian con nervios medianos y grandes• Está alterada la función de NF1, p53 y RB

Masas tumorales mal definidos que infiltran a lo largo del eje del nervio de

origen e invaden partes blandas.Pueden formar fascículos

Algunos son inmunorreactivos a S-100 Tumor maligno de vaina nerviosa y neurofibromatosis, Baena-Ocampo LC y cols.Volumen 77, No. 5, Septiembre-Octubre 2009

BIBLIOGRAFÍA

• Robbins, Patología estructural y funcional, Elsevier, 8° ed, Cap 28 SNC

sistema nervioso central patología

Science