sistema general de seguridad social en salud ley 100 de...
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SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
LEY 100 DE 1993
Jesús Ortega Bolaños
Docente
Departamento Salud Publica
SGSSS
Antecedentes
LOGROS E HITOS DEL SIGLO XX
SISTEMAS PROTECCION SOCIAL
Seguridad Social en Salud (Bismark)
Sistema Nacional de
Salud (Beveridge)
Sistemas Socialistas
LAS METAS
Cobertura Universal
Atención a los pobres
EL DERECHO A
LA SALUD
EVALUACION
SISTEMICA
(Estructura, organización,
financiación, demanda, proceso,
eficiencia, productos,
resultados, eficacia, efectividad,
impacto, modelo de atención)
La Seguridad Social: garantizar condiciones mínimas
e incentivos contra riesgos como desempleo, problemas de salud mental.
El seguro Social: principios de solidaridad. No alcanza a mantener condiciones mínimas del bienestar.
La asistencia Social: Previsiones financieras corren a cargo del tesoro público, dirigida a población más débil de la sociedad.
Enfoques de Protección Social
Redes Mínimas de PS (RMPS): Programas asistenciales para los más pobres y vulnerables.
Manejo Social del Riesgo: propuesta de BM, dirigida menos favorecidos.
Enfoques de Protección Social
El concepto de Seguridad Social se refiere a la protección
que un colectivo da a sus miembros.
Su evolución va desde los orígenes mismos de la especie humana y a través de los diferentes estadios de la historia de la humanidad.
El desarrollo histórico del concepto de Seguridad Social nos muestra la interrelación de la salud con aspectos como la economía y la política, hasta hoy.
SEGURIDAD SOCIAL
Inicia en 1810 hasta 1843- montelopios militares
Bolivar habla de seguridad social, congreso angostura 1819
1945 Se crea Cajanal y 1946 el ISS. Sus bases el seguro social obligatorio emitido en Alemania en 1883.
Con la ley 6ta de 1945 se generalizaron los derechos a pensiones, salud y riesgos profesionales de los trabajadores.
Historia de la Seguridad Social en Colombia I
Segundo periodo:desde 1970 hasta 1989, creación del Sistema Nacional de Salud bajo el esquema de subsidios a la oferta, en el entendido que los recursos del gobierno central para la salud eran transferidos a la red de instituciones públicas hospitalarias.
En este periodo, el servicio de salud se convierte en parte integral de la planeación socioeconómica del país.
Se crea un esquema tripartito (estado - empleadores - empleados) de financiación para la prestación de los servicios de salud a la población trabajadora formal
Historia de la Seguridad Social en Colombia II
El tercer periodo arranca desde 1990, con la expedición de la Ley 10 en acuerdo con el artículo 36 de la Constitución Política del 86 que elevó el servicio de salud al rango de servicio público, hasta la actualidad.
En este período hubo dos fuerzas importantes que determinaron los cambios institucionales que experimentó el sistema de salud pública en Colombia.
Historia de la Seguridad Social en Colombia III
La Constitución Política de 1991, según la cual Colombia se declara como un Estado Social de Derecho que consagra la vida como un derecho fundamental e inviolable (Art.11, Constitución Política de Colombia, 1991).
De allí se deriva la obligatoriedad jurídica para la provisión de servicios de salud por parte del Estado (y/o agentes particulares delegados por éste) en aras de garantizar el mencionado derecho fundamental.
Historia de la Seguridad Social en Colombia IV
Alianza para el progreso
Estado de Bienestar
Paso de epidemiología unicausal al modelo multicausal - Historia natural de enfermedad (Leavell y Clark)
Plan decenal de salud de las americas (1963)
La planeación de la salud es inversión
Plan hospitalario nacional
LA SALUD Y EL DESARROLLO (1958-1974)
“ La salud es un deber del estado y la base del progreso nacional”(revista de higiene,1932:3-5)
“ La asistencia publica es función del estado y se deberá prestar a quienes careciendo de medios de subsistencia y de derecho para exigirla, estén físicamente incapacitados para trabajar”(reforma constitucional-Alfonso López Pumarejo,1936)
Articulo 48 y 49 de la reforma a la constitución nacional de 1993
DERECHO A LA SALUD EN COLOMBIA
En Colombia la reforma del anterior Sistema Nacional de Salud (SNS) se concretó en la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), cuyo eje fue la Ley 100 de 1993. Esta última reforma estuvo enmarcada por elementos, como:
La crisis fiscal del Estado.
La carga onerosa de la deuda externa.
El derrumbe del modelo de Estado Benefactor que, más mal que bien, se había implementado en Colombia y, cuya caída era reflejo de esta misma crisis en el contexto mundial.
Razones para la Reforma en Salud 1993
La globalización del capital internacional que buscaba nuevos mercados más rentables.
La flexibilización de las formas de contratación de la fuerza de trabajo para conseguir mano de obra más barata.
La presión de los organismos de la banca internacional para ajustar el modelo de desarrollo del país a sus intereses particulares.
Razones para la Reforma en Salud 1993
Liberarse de la excesiva carga financiera que le implicaba este sector, dejándolo a las fuerzas de un mercado regulado.
El Instituto de Seguros Sociales (ISS) era un ente estatal, aunque sus aportantes eran los empleadores y empleados.
El (ISS) operaba como fondo comun de pensiones y cesantías, que al ser liquidado seguia comportandose como un modelo de solidaridad, entendido este donde a los cotizantes que aportaban les daban una prima promediada.
Necesidades particulares de creación de EPS, ARP, SOAT Fosyga. Reaseguradoras.
Razones para la Reforma en Salud 1993
QUE MOTIVO LA REFORMA ? - CAMBIO DE MODELO -
DE UN MODELO ANTIGUO (ANTES DE LA LEY 100)
ASISTENCIA PÚBLICA (40 %)
SEGURO SOCIAL (20%)
SEGUROS PRIVADOS (15%)
SIN COBERTURA (25%)
SISTEMA
GENERAL DE
SEGURIDAD
SOCIAL
UN MODELO
NUEVO
DE LA :
PLURALIDAD
DIVERSIDAD
SUPERPOSICIÓN
A
LA :
UNIDAD
INSTITUCIONAL,
BAJO
REGULACIÓN
ESTATAL
INSTITUCIONAL
OBJETIVOS DE LA REFORMA
pasar
- BAJA
COBERTURA
- INSOLIDARIDAD
- SISTEMA
INEFICIENTE
DE A
- COBERTURA
UNIVERSAL EN EL
AÑO 2000
- EQUIDAD CON
JUSTICIA SOCIAL
- EFICIENCIA
ANTECEDENTES LEGALES
•LEY 10 DE 1990
Reorganización del
Sistema Nacional
de Salud.
•LEY 60 DE 1993
Distribución de
competencias y recursos
CONSTITUCIÓN NACIONAL 1991
CONCEPTO DE SEGURIDAD SOCIAL
Servicio Público Obligatorio, Irrenunciable.
ARTICULO 49 : OBLIGACIÓN DEL ESTADO DE
ORGANIZAR, DIRIGIR Y REGLAMENTAR
LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Y EL SANEAMIENTO AMBIENTAL.
ARTICULO 48 :
PRINCIPIOS
CONSTITUCIONALES
EFICIENCIA
UNIVERSALIDAD
SOLIDARIDAD
SGSSS
Estructura
QUE ES LA LEY 100 ?
ES LA REFORMA A LA
SEGURIDAD
SOCIAL EN :
PENSIONES
SALUD, RIESGOS
PROFESIONALES
Y SERVICIOS
COMPLEMENTARIOS
El sistema general de pensiones tiene por objeto garantizar a la población, el amparo contra las contingencias derivadas de la vejez, la invalidez y la muerte, así como propender por la ampliación progresiva de cobertura a los segmentos de población no cubiertos con un sistema de pensiones.
Ley 100 1993(libro I)
El Sistema General de Riesgos Profesionales tiene los
siguientes objetivos: Establecer las actividades de promoción y prevención tendientes a mejorar las condiciones de trabajo y salud de la población trabajadora, protegiéndola contra los riesgos derivados de la organización del trabajo que puedan afectar la salud individual o colectiva en los lugares de trabajo tales como los físicos, químicos, biológicos, ergonómicos, psicosociales, de saneamiento y de seguridad
Ley 100 1993(libro III)
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
Garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la
comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la
dignidad humana, mediante la protección de las
contingencias que la afecten.
La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones,
normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen…
… para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad.
Ley 100 1993 (I)
LIBRO PRIMERO: SISTEMA GENERAL DE PENSIONES
LIBRO SEGUNDO: EL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
LIBRO TERCERO: SISTEMA GENERAL DE RIESGOS
PROFESIONALES
LIBRO CUARTO: SERVICIOS SOCIALES
COMPLEMENTARIOS
LIBRO QUINTO: DISPOSICIONES FINALES
ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
PRINCIPIOS DE LA LEY 100
UNIVERSALIDAD
SOLIDARIDAD
EFICIENCIA
INTEGRALIDAD
UNIDAD
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
COMO SE APLICAN ESTOS PRINCIPIOS AL SGSSS ?
INSTRUMENTOS :
SEPARACION Y ESPECIALIZACION DE ROLES
INSTITUCIONALES
COMPETENCIA Y LIBRE ESCOGENCIA
CALIDAD Y MEJORAMIENTO DE LA GESTIÓN
REGULACION Y CONTROL DEL GASTO TOTAL (UPC)
TRANSFORMACION DEL SUBSIDIO A LA OFERTA EN
SUBSIDIO A LA DEMANDA
SATISFACCION DEL USUARIO
Eficiencia
Universalidad
Solidaridad
Integralidad
Unidad
Participación
LIBRO II: PRINCIPIOS GENERALES
La dirección, coordinación y control estarán a cargo del Estado
Objetivos
1. Garantizar las prestaciones económicas y de salud a quienes tienen una
relación laboral o capacidad económica suficiente para afiliarse al sistema.
2. Garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios en los
términos de la presente Ley.
3. Garantizar la ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población
acceda al sistema, mediante mecanismos que en desarrollo del principio
constitucional de solidaridad, permitan que sectores sin la capacidad
económica suficiente como campesinos, indígenas y trabajadores
independientes, artistas, deportistas, madres comunitarias, accedan al
sistema y al otorgamiento de las prestaciones en forma integral.
LIBRO II SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
La dirección, coordinación y control estarán a cargo del Estado
Objetivos-continuacion
4. Las demás entidades de salud que, al entrar en vigencia la
presente Ley, estén adscritas a los Ministerios de Salud y Trabajo.
5. Los empleadores, los trabajadores y sus organizaciones y los
trabajadores independientes que cotizan al sistema contributivo y los
pensionados.
6. Los beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, en todas sus modalidades.
7. Los Comités de Participación Comunitaria 'COPACOS' creados por
la Ley 10 de 1990 y las organizaciones comunales que participen en
los subsidios de salud.
LIBRO II- EL SGSSS
TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES
Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son:
Regular el servicio público esencial de salud
Crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención.
Ley 100 1993(libro II)
TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES
Fundamentos del servicio público:
Equidad Descentralización administrativa
Obligatoriedad Participación social
Protección Integral Concertación (Consejos)
Libre escogencia Calidad
Autonomía de instituciones
LIBRO II: EL SGSSS
El Sistema General de Seguridad Social en Salud está integrado por:
1. Organismos de Dirección, Vigilancia y Control:
Los Ministerios de Salud y Trabajo; El Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud; La Superintendencia Nacional en Salud;
2. Los Organismos de Administración y Financiación:
Las Entidades Promotoras de Salud; Las Direcciones Seccionales,
Distritales y Locales de Salud; El Fondo de Solidaridad y Garantía.
3. Las institucionales Prestadoras de servicios de Salud, públicas,
mixtas o privadas.
LIBRO II: EL SGSSS
TITULO II:LA ORGANIZACION DEL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
CAPITULO I: DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
Entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo
de sus cotizaciones.
Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la
prestación del POS a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la
presente Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el
valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de
Solidaridad y Garantía.
LIBRO II: EL SGSSS
TITULO II: DE LOS AFILIADOS AL SISTEMA
Afiliados régimen contributivo: contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago.
Afiliados régimen subsidiado: personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana
Vinculados al sistema: personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.
LIBRO II: EL SGSSS
TITULO III: EL REGIMEN DE BENEFICIOS
Plan Obligatorio de Salud: promoción y fomento de la salud y la
prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación para todas
las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de
atención y complejidad que se definan.
Igualación POS-C y POS-S, antes del 2001
ARTICULO 164. Preexistencias. En el Sistema General de
Seguridad en Salud, las Empresas Promotoras de Salud no
podrán aplicar preexistencias a sus afiliados.
LIBRO II: EL SGSSS
TITULO III: EL REGIMEN DE BENEFICIOS
ARTICULO 165. Atención Básica. Complementa las acciones
previstas en el POS y las acciones de saneamiento ambiental.
Dirigidas directamente a la colectividad o a los individuos pero
tienen altas externalidades, tales como la información pública, la
educación y fomento de la salud, el control de consumo de
tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementación
nutricional y planificación familiar, la desparasitación escolar, el
control de vectores y las campañas nacionales de prevención,
detección precoz y control de enfermedades transmisibles como
el sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales
como la malaria.
LIBRO II: EL SGSSS
TITULO III: DE LA ADMINISTRACION Y FINANCIACION DEL SISTEMA
TITULO IV: DE LA VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA.
TITULO V: LA TRANSICION DEL SISTEMA
TITULO VI: DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS
LIBRO II- EL SGSSS
ARTICULO 152. … Las actividades y competencias
de salud pública se regirán por las disposiciones
vigentes en la materia, especialmente la Ley 9a. de
1979 y la Ley 60 de 1993, excepto la regulación de
medicamentos que se regirá por lo dispuesto en la
presente Ley.
LIBRO II- EL SGSSS
SGSSS
Organización y funcionamiento
Usualmente se considera que un
sistema de salud abarca todas las actividades cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud Esta aproximación interpreta los
sistemas como parte de UNA sociedad, pero no en TODAS las sociedades
¿Qué es un sistema de salud?
Componentes del Sistema
Procesos del Sistema
Funciones de los sistemas de salud
Rectoría: políticas, regulación,
supervisión, coordinación,
reglamentación, vigilancia,
protección derechos
Financiación
- Movilización de recursos-recaudación
- Mancomunación de recursos y riesgos
- Compra de servicios
Prestación de
servicios
(ambulatorios,
hospitalarios, salud
pública)
Creación de recursos, capacitación,
Conocimientos, productos e insumos
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
•ORGANISMOS DE DIRECCIÓN Y CONTROL
•ORGANISMOS DE ADMINISTRACIÓN
•ORGANISMOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
•USUARIOS DEL SISTEMA
•FINANCIACIÓN
* MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
•MINISTERIO DE TRABAJO
•CNSSS - CRES – MINSALUD:
Actualmente Dirección de Regulación de Beneficios,
Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud.
* SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
ORGANISMOS DE DIRECCIÓN
Y CONTROL
ORGANISMOS DE ADMINISTRACIÓN
REGIMEN CONTRIBUTIVO :
ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
EPS Contributivo
REGIMEN SUBSIDIADO :
ARS = EPS Subsidiado
EPS
CAJAS DE COMPENSACION FAMILIAR
EMPRESAS SOLIDARIAS DE SALUD
ORGANISMOS DE PRESTACIÓN
DE SERVICIOS
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS
I P S
MIXTAS O PRIVADAS
HOSPITALES PUBLICOS,
Empresas Sociales del Estado ESE
Todos los niveles de atención
TALLER 1
Realizar mapa conceptual con los siguientes elementos:
Sistema general de seguridad social en salud
Componente aseguramiento
Flujo de recursos por regimen
Glosario
Grupos 4 estudiantes, documento 3 paginas, bibliografia consultada.