sistema de reporte
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SISTEMA DE REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS
Astolfo Franco H. MD
Carolina Gonzalez, Enf
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LOS INCIDENTES Y ERRORES
Enfocan a la organización hacia el mejoramiento como ningún otro evento.
Muestran la realidad del día a día de los servicios
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V
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C
H
E
Q
U
E
O
DIRECCIONAMIENTO
CULTURA DE SEGURIDAD
CULTURA DE SEGURIDAD
APOYO GERENCIAL
Seguridad
del
Paciente
Reporte de
resultados
adversos
Guías de
Atención
Aseguramiento
de la Medición
Educación
Investigación e
implementación de
prácticas seguras
Seguridad de
la Estructura
Gestión de
Tecnología
Auditoria
de Pares
Gestión del
Riesgo
Involucramiento
del Paciente
Gerenciamiento
de la infección
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Errores
Reportados
Errores
Reales
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REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS
Muchos de los hospitales fallan en capturar loserrores y los casi errores.
Se reportan solamente el 1.5% de todos los eventos adversos.
Jt Comm Qual Improv 1995: 21; 541-548
Colegio Americano
de Cirujanos
Reporte captura 5-30% de los EA
Solo 20% de las complicaciones y
muertes se discuten en comité.
CJJ 2000; 43: 113-117
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Reporte de solo el 6% de los EA encontrados en revisión sistemática de las historias clínicas
BMJ 2007:334;79
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FACTORES EXTERNOS QUE AFECTAN EL REPORTE
Cultura de calidad y seguridad del hospital.
Protección a la confidencialidad del reporte.
Encontrar el escenario y métodos óptimos para discutir el
evento con los pacientes.
Barreras asistenciales y de comportamiento individual.
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LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS DE REPORTE
• Detectan solo un pequeño porcentaje de los problemas
• Se reportan una gran cantidad de eventos mundanos
• Consumidores de tiempo
• Duda sobre su utilidad
• Los médicos no son amigos del reporte
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Los médicos son mas renuentes que las enfermeras a reportar eventos con consecuencias negativas para los pacientes, incluso en casos de violación de protocolos claramente establecidos.
Qual Safe Health Care2002; 11: 15-18
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MDS ENFER % IC
n % n %
Conocimiento de un sistema de
reporte.
174 93 586 99.8 0.99– 1.03
Saben como acceder o localizar
la forma del reporte.
77 43 515 88.3 1.61– 2.13
Han completado siempre una
forma de reporte.
115 64.6 520 89.2 1.19-1.61
Saben que hacer con una forma
llena.
89 49.7 476 81.9 1.27– 2.13
CONOCIMIENTO Y USO DE UN SISTEMA DE REPORTE
DE EVENTOS ADVERSOS
Qual safe Health Care. 2006; 15: 39-43
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BARRERAS DE LOS MEDICOS ALREPORTE
Criterio Porcentaje
*Error sin daño 36
*Forma muy complicada de llenar 31.9
*Personal más joven es injustamente 31.0
culpado
*Reportar no cambia los cosas 10.6
*No quiero discutir casos en reuniones 7.2
administrativas
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BARRERAS DE LOS MEDICOS ALREPORTE
Criterio porcentaje
*Falta retroalimentación sobre la 57.7
acción tomada
*Forma de reporte muy larga 54.2
*Incidente trivial 51.2
*Olvido por estar muy ocupado 47.3
*No es mi responsabilidad 37.9
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RAZONES DE LOS MÉDICOS A LA RESISTENCIA HACIA ELMEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
1. No están de acuerdo con los criterios con los cuales lacalidad es medida.
2. Ven los programas de mejoramiento y aseguramiento de lacalidad como una oportunidad para culparlos por cualquiercosa mala que le haya sucedido a un paciente.
3. Consideran que su participación en estos programas les quitael tiempo de sus pacientes.
Shekelle, Qual saf HC 2002; 11
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CAUSAS DE NO REPORTE
Falta de tiempo
Miedo al castigo
No se percibe el beneficio
Int J Qual HC 2008:20;184
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CAUSA DE NO REPORTE ENTRE LOS MÉDICOS
Pena
Miedo a la demanda
Perdida de reputación
Desaprobación por los pares
Arch intern Med 2008:168;41
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98 % Hospitales con Sistema de
Reporte centralizado
75% distribución a comités/dptos
25% NO SE DISTRIBUYEN
Qual Safe Health Care 2008:17;416
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The frustating case of incident reporting
systems
Shojania, Qual Safe Helath Care 2008:17;400
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SISTEMA DE REPORTE IDEAL
Fácil de usar
Claro
Contar el detalle
Necesidad de investigación
Respuesta efectiva
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SI NO EXISTE RESPUESTA SE PERDERÁ EL INTERÉS EN EL
REPORTE
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No hay respuesta visible
No hay cambios en los procesos
GERENCIAMIENTO DEL RIESGO
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Cual es el mejor método para desarrollar
un sistema de reporte?
Como se deben monitorear los problemas de seguridad del paciente en general?
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Aviación : > 30.000 reportes / año
Además del reporte utilizan varios métodos para detectar incidentes y eventos adversos
Retroalimentan a quien reporta
Comunican el aprendizaje
Acoplan el reporte con el mejoramiento
UN SISTEMA DE REPORTE EXITOSO
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SIGNOS DE ALERTA
Reingreso al servicio por la misma causa en menos de 72 horas
Daño a un paciente ocurrido en el hospital (caídas, quemaduras, ulcera de presión)
Sepsís
Paro cardio-respiratorio
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Apgar score bajo
Reacciones adversas a medicamentos
Traslado no planeado a la UCI
Traslado no planeado a otra unidad de cuidado agudo del hospital
SIGNOS DE ALERTA
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Reingreso no planeado a cirugía
Déficit neurológico no presente al ingreso
Procedimientos adicionales no planeados en cirugía
Muerte no esperada
SIGNOS DE ALERTA
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MONITOREO DE LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD Y CALIDAD
Contacto confidencial con los clínicos
Registros de auditoria
Conferencias de M–M
Resumen de egresos
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Quejas de pacientes y familiares
Rondas de Seguridad
Observación discreta
Autopsias
Monitoreo de los problemas de Seguridad y Calidad
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Sistema de reporte
• Incidentes
• Eventos adversos
• Reacciones adversas
• Fallas Inter. procesos
• Eventos trazadores
• Eventos centinela
• Sospecha
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CLASIFICACIÓN DE LOS EA
• TIPO A
• TIPO B
• TIPO C
• TIPO D1
• TIPO D2
Incidente
Daño Importante
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PSP: Efectividad en los procesos
DIRECCIONAMIENTO
GESTIÓN
DIRECCIONAMIENTO
DE LA
CULTURA
GESTIÓN DE LOS PROCESOS
GESTION DE RESULTADOS CLINICOS
REPORTE Y CLASIFICACIÓN DE FALLAS / EVENTOS
AUTOCONTROLAUDITORIA DE PARES
ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
PROTOCOLO DE
LONDRES
MASP
ANALISIS
PEDAGOGÍA DEL ERROR
ANALISIS
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
E. ADVERSOS
MUERTES
TIPO A
TIPO B
TIPO C
TIPO D1
TIPO D2CENTINELA
SERVICIOS CLINICOS
POTENCIALES
SIN DAÑO
DAÑO LEVE
DAÑOMODERADO
DAÑOSEVERO
PEDAGOGÍA DEL ERROR
MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LOS PROCESOS CONTINUO DE LOS PROCESOS
NUESTRO GRAN OBJETIVO: SER LIDERES PARA CUIDAR Y PRESERVAR LA VIDA
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0
100
200
300
400
500
600
2004 2005 2006 2007 2008 2009
77
113
154167
381
568
Numero
EVENTOS ADVERSOS/AÑO
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EA SEGÚN SU ASOCIACIÓN
![Page 35: SISTEMA DE REPORTE](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081701/62e651dcf300571b5f5c5f6e/html5/thumbnails/35.jpg)
EA SEGÚN SU ASOCIACIÓN
![Page 36: SISTEMA DE REPORTE](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081701/62e651dcf300571b5f5c5f6e/html5/thumbnails/36.jpg)
30,5%
27,3%
23,3%
5,8%
2,3% 1,9%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
%
Evento Adverso según su asociación
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Evento Adverso asociados a
medicamentos - Urgencias
20,8%19,5%
25,5% 24,6%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
Prescripción Dósis Médicamento Vía
%
![Page 38: SISTEMA DE REPORTE](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081701/62e651dcf300571b5f5c5f6e/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: SISTEMA DE REPORTE](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081701/62e651dcf300571b5f5c5f6e/html5/thumbnails/39.jpg)
SISTEMA DE REPORTE
REPORTE
RESPUESTA ALREPORTE
MEJORAMIENTO
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![Page 41: SISTEMA DE REPORTE](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081701/62e651dcf300571b5f5c5f6e/html5/thumbnails/41.jpg)
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