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Sinusitis  crònica  en  mujer  diabètica    de  57  años

Héctor Villanueva1, Àngels Pedragosa2, Francisco Alameda3, Isabel Cirera2

1MEF ABS Raval-Sud, 2Servei d’Urgències, 3Servei d’Anatomia Patològica Parc de Salut Mar. Barcelona.

CORRESPONDÈNCIA Nom de l’autor: Héctor Villanueva Lloc de treball: Parc de Salut Mar mail: hecvs88@gmail.com Data recepció 26.10.2014 Data acceptació 20.11.2014 Forma de citació: Villanueva H, Pegradosa A, Alameda F, Cirera I. Sinusitis crònica en mujer diabètica de 57 años. ReMUE.c@t 2015;2(1):6-9 Available at http://www.remue.cat/view_document.php?tpd=2&i=4922

Motivo de consulta Mujer de 57 años que acude a Urgencias por inestabilidad cefálica y dolor en zona naso-malar izquierda. Antecedentes personales Natural de Ecuador (sin viajes los últimos 4 años). Vive en domicilio con su marido. Sin trabajo. Sin hábitos tóxicos. Alérgica a A.A.S., penicilina y látex (la paciente refiere rash cutáneo, sin evidencia pruebas epicutáneas). Antecedentes patológicos: DM tipo 2 en tratamiento con metformina. No hay datos de HbA1c ni de complicaciones. Dislipemia en tratamiento con estatina. Herpes zóster lumbo-sacro 2006 tratado con aciclovir oral. Herpes genital en 2 ocasiones en 2012. Reflujo gastro-esofágico en tratamiento con omeprazol. Rinitis alérgica en tratamiento con ebastina ocasional. Tos crónica diaria desde 2001, con algún episodio de hemoptisi minor (estudio por su mútua con rinoscopia, radiografía de tórax y espirometría en abril 2014 sin alteraciones). Incontinencia de orina e infecciones del tracto urinario de repetición, último año asintomática. Hipotiroidismo subclínico. Intervenciones quirúrgicas: Tumerectomía de mama (lesión benigna). Intervención de prolapso vesical.

Enfermedad actual Acude a urgencias el día 31/07/2014 por inestabilidad cefálica y de la marcha, acompañadas de dolor en zona naso-malar izquierda. La paciente presentaba un cuadro de meses de evolución de dolor malar izquierdo con rinorrea y epistaxis autolimitadas. Visitada en CCEE Otorrinolaringología en abril 2014, se realiza una RMN en la que se observan cambios inflamatorios en seno esfenoidal en contacto con suelo selar. El 24/07/2014 se realiza en el servicio de Neurocirugía abordaje endoscópico transesfenoidal observándose una ocupación del seno esfenoidal por una estructura de morfología macroscópica compatible con bola micótica con erosión de la pared posterior que se biopsia. Es alta a domicilio el 27/07/2014. Presenta una correcta evolución hasta la retirada del taponamiento, motivo por el que consulta a Urgencias. Exploración física Buen estado general. Consciente, colaboradora y orientada. Normohidratada y normocoloreada. TA 138/90 mmHg, FC 75lpm, FR 16x', SatO2 basal 99% y afebril. Cardio-pulmonar y abdominal sin hallazgos. Neurológica: GCS 15. No exoftalmus ni estrabismo. Pupilas isocóricas, simétricas y normorreactivas. Pares craneales simétricos, sin alteraciones. Campimetría normal. Fuerza y sensibilidades conservadas,No dismetrías. ROTs

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presentes y simétricos. RCP flexor. Marcha inestable. Romberg positivo. Pruebas complementarias realizadas en urgencias Analítica sanguínea (31/07/14): Glucemia 118mg/dL. FG > 60mL/min, creatinina 0'36mg/dL. Urea 27mg/dL, sodio 125mmol/L, potasio 3'96mmol/L, cloro 90'9 mmol/L. Osmolalidad calculada 264 mOsm/kg. Hemoglobina 14g/dL, hematocrito 39'4%, VCM 81'7fL, HCM 29pg, leucocitos 6.800uL, neutrófilos 3.560uL, plaquetas 262.000uL, TP 101%, INR 0'98, TTP 29'9 seg. Analítica Orina (31/07/14): sodio 86'9mmol/L, potasio 55'64mmol/L, cloro 130'6mmol/L, Osmolalidad 500 mOsm/kg. Frotis nasal (24/07/14): Aislamiento de Achromobacter xylosoxidans multisensible. Frotis nasal control en urgencias (31/07/14): cursado. TC craneal (31/07/14): Se identifica ocupación de celdillas etmoidales posteriores y de seno esfenoidal por tejido denso con discreto realce tras administración de contraste (imagen 1), solución de continuidad de suelo de silla turca atribuible al proceso inflamatorio. No se identifican colecciones ni captaciones patológicas a nivel intracraneal ni meníngeo. Meningioma parasagital frontal superior derecho calcificado (imagen 2).

Imagen 1

Imagen 2 En urgencias se revisa en Anatomía Patológica las muestras de biopsia transesfenoidal en proceso (imagen 3 y 4): presencia de abundantes hifas y conidios sugerentes de infección fúngica pendiente de filiar.

Imagen 3

Imagen 4 Diagnóstico diferencial en urgencias

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1.INFECCIÓN FÚNGICA PARANASAL (ESFENOIDAL) IZQUIERDA. clínica de vías respiratorias altas de meses de evolución, con DM tipo 2 sin complicaciones micro ni macroangiopáticas, sin otros factores de riesgo de infección fúngica invasiva (neutropenia, neoplasia, corticoterapia sistémica). En la exploración física destaca inestabilidad en la marcha, analíticamente no presenta leucocitosis ni neutrofilia, y se descartan complicaciones inmediatas postquirúrgicas con TC craneal urgente. Nos ponemos en contacto con anatomía patológica, se revisa la muestra quirúrgica confirmando una infección fúngica estableciendo el diagnóstico diferencial entre MUCORMICOSIS vs. ASPERGILOSIS de seno esfenoidal izquierdo. Dada la elevada morbi-mortalidad, el antecedente de diabetes y la mayor agresividad de la mucormicosis se decide iniciar tratamiento con amfotericina B liposomal. Se ingresa en el servicio de Enfermedades Infecciosas. 2.MENINGIOMA PARASAGITAL FRONTAL SUPERIOR DERECHO. Hallazgo incidental durante el estudio radiológico. 3.HIPONATREMIA. PROBABLE SIADH. hiponatremia moderada, verdadera, euvolémica, con función renal correcta, sin antecedente de toma de diuréticos y con manipulación de estructuras del SNC (abordaje transesfenoidal) y lesión intracraneal (meningioma). 4.COLONIZACIÓN NASAL POR ACHROMOBACTER XYLOSOXIDANS. Se cursa nuevo cultivo y tinción de Gram. Evolución clínica y pruebas complementarias realizadas fuera de urgencias Dada la elevada morbi-mortalidad, el antecedente de diabetes y la mayor agresividad de la mucormicosis se decide iniciar tratamiento con amfotericina B liposomal. Se ingresa en el servicio de Enfermedades Infecciosas. Se realiza radiografía de tórax que descarta infiltración parenquimatosa y fibroscopia nasal en la que se descartan complicaciones locales. Se mantiene el tratamiento con amfotericina B liposomal durante 8 días cuando se obtiene la confirmación anatomopatológica de Aspergillus spp y se inicia Voriconazol con dosis de carga y posterior mantenimiento que finaliza el 13/10/2014. Se realiza TC de senos de control que no objetiva cambios. Pendiente nuevo TC el 26/11/2014. La hiponatremia se resuelve con restricción hídrica, desapareciendo la inestabilidad cefálica. El cultivo nasal de control es negativo. Reconsulta en dos ocasiones en Urgencias por agudización de dolor facial, con buena respuesta a analgesia convencional.

Diagnóstico final

Aspergiloma de seno esfenoidal izquierdo

Discusión Las especies de Aspergillus han emergido como una causa importante y potencialmente letal de infección en pacientes inmunocomprometidos. Los principales factores de riesgo1 para desarrollar una aspergilosis invasiva son: neutropenia, receptores de trasplantes de células hematopoyéticas u órganos sólidos, síndromes de inmunodeficiencia adquirida avanzados o enfermedades granulomatosas crónicas. La aspergilosis invasiva envuelve principalmente el tracto sino-pulmonar, con un espectro de manifestaciones clínicas muy inespecífico y amplio. El diagnóstico diferencial, cuando la micosis ocupa los senos paranasales, se realiza principalmente con la mucormicosis. Descartar esta entidad es fundamental, ya que se trata de la infección micótica más agresiva con rápida progresión y elevada letalidad2. Los principales factores de riesgo para desarrollar mucormicosis son la diabetes mellitus y la sobrecarga de hierro. El diagnóstico es anatomopatológico, en nuestro caso mediante la morfología microscópica en el estudio immunohistoquímico, no se realizó PCR por falta de muestra. Las Guías de Práctica Clínica de la Infectious Diseases Society of America3 y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica4 recomiendan el uso de voriconazol como tratamiento de primera línea. Es importante señalar que, ante la ausencia de confirmación diagnóstica de aspergilosis, se debe iniciar tratamiento con anfotericina B, cubriendo una zigomicosis ya que el voriconazol carece de actividad frente a estos hongos. Bibliografía

1. Brahm HS. Aspergillosis. N Engl J Med. 2009;360:1870-84.

2. Matthew MC, Axel R, Audrey NS, Dimitrios PK, Thomas JW. Mold Infections of the Central Nervous System. N Engl J Med. 2014;371:150-160.

3. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, Herbrecht R, Kontoviannis DP, Marr KA, et al. Treatment of aspergilosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases of America. Clin Infect Dis. 2008;46:327-60.

4. Fortún J, Carratalà J, Gavaldà J, Lizasoain M, Salavert M, de la Cámara R, et al. Gjuidelines for the treatment of invasive fungal disease by Aspergillus

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spp, and other fungi issued by the Spanish Society of Infectious Disease and Clinical Microbiology (SEIMC) 2011.

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:435-54.