síndrome metabólico carlos a. gonzález infantino
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Síndrome Metabólico
Carlos A. González Infantino
OMS 2005 hay 1.600 millones de personas mayores de 15 años con sobrepeso en el mundo400 millones tienen obesidad http://www.who.Int/inforbase
ENNyS 2005 en Argentina hay 44,3% de mujeres entre 19 y 49 años con sobrepeso y el 19,4% padece obesidad https://appswho.int
Aumento de la incidencia de Síndrome metabólico – Diabetes tipo2 – ECVCánceres – Enfermedades hepáticas – Trastornos del sueño
OBESIDAD
Síndrome MetabólicoCompleja constelación de trastornos que en conjunto aumentan el riesgode diabetes tipo 2 y de enfermedad cardiovascular.
•Antecedentes•Epidemiología•Etiopatogenia : Factores genéticos y ambientales•Fisiopatología : Insulinorresistencia – Obesidad Central•Diagnóstico•Importancia de la Prevención y terapéutica
1989 Kaplan “cuarteto mortal”1991 De Fronzo y Ferranini describen con precisión el Síndrome de IR1998 - 2001 Alberti y Zimmet y en el 2001 Zimmet se refieren al cuadro como síndrome . OMS
Una asociación convertida en síndrome
1923 Kylin describe la asociación hipertensión gota e hiperglucemia 1936 Himsworth divide la diabetes en insulinosensible e insulinorresistentes1947 Jean Vague diferencia la obesidad androide y ginoide1960-70 Escuela de Gotemburgo dirigido por Björntorp retoman los trabajos de Vague y le dan importancia al tejido adiposo central en su localización intraabdominal.
1988 Banting Lecture Gerald Reaven síndrome X
Insulinorresistencia
Enfermedad cardiovascular
Banting Lecture Gerald Reaven 1988
DISLIPIDEMIA HTA DIABETES 2
INFLAMACION CRONICA
DISFUNCION ENDOTELIAL
ESTADO PROCOAGULATORIO
IRHI
genéticas
Bajo peso al nacer glucotoxicidad
Drogas
edad
genéticasdrogas
Obesidadcentral
Alimentaciónsedentarismo edad
lipotoxicidad
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
¿ASOCIACION , SINDROME O ENFERMEDAD METABOLICA ?¿ existe una única etiología ?
En la etiopatogenia subyacente ¿ es posible disociar insulinorresistencia y
obesidad ?
Asociaciones en la Actualidad
Más allá de la Obesidad e IR,cada factor de riesgo del
Síndrome Metabólico,está sujeto a su propia regulación por factores genéticos y adquiridos
ASOCIACION , SINDROME O ENFERMEDAD METABOLICA
3 mecanismos etiopatogénicos potenciales
Insulinorresistencia
Obesidad y desórdenes del tejido adiposo
Constelación de factores independientes : moléculas de origen hepático vascular inmunológicas
Insulinorresistencia
Se define como la mayor necesidad de insulinapara ejercer ciertas acciones biológicas periféricas que le son propias. La insulinorresistencia genera una hiperinsulinemia compensadora
Ingreso de glucosa
Síntesis de glucógenoSíntesis de ADN
Ingreso de aminoácidos
Síntesis de proteínasTransporte de iones
Síntesis de ácidos grasosInhibición de la lipólisis
Disminución de la neoglucogénesisantiapoptótica
Acciones de la insulina
Cascada de señalización de la insulina
SRI-1 Sustrato Receptor de InsulinaPI3K Fosfo Inositol 3 KinasaPDK1 Quinasa 1 dependiente de PI3K PKB AktMAPK Quinasas activadoras de la Mitogénesis
Diagnóstico de IR
• Insulinemia en ayunas.
• Relación glucemia/insulina en ayunas.
• Respuesta glucemia/insulina a CTOG.
• Respuesta glucemia a inyecc. IV insulina.
• Clamp euglucémico hiperinsulinémico.
• Hallazgos clínicos.
SÍNDROME METABÓLICO
SÍNDROME METABÓLICO
Diagnóstico (cont.)
• El paciente se hace hiperinsulinémico por infusión constante de insulina para llegar a concentración de 100 mU/l. Así la cantidad de glucosa que es necesario administrar simultáneamente para mantener normoglucemia, indica captación de glucosa y es inversamente proporcional al grado de RI
• Prueba muy sensible y específica en pacientes con tolerancia a la glucosa, incluyendo diabetes.
• Su aplicación es complicada
CLAMP euglucémico hiperinsulinémico. De Fronzo et alDe Fronzo et al
M
120
100
80
60
40
20
0
00 40 60 0 20 40 60 80 100 120
8
6
4
2
Clamp hiperinsulinémico euglucémico
minutos
Glucemia mg/dl
InsulinemiaµU/dlInfusión de Glucosamg/Kg/m
M
Diagnóstico de Insulino Resistencia Por examen físico: “acantosis
nigricans” Por laboratorio:
• Insulina basal: > 20 mU /dl• Insulina post carga glucídica:
100 mU/dl• Indice HOMA-R: > 4
HOMA - R = Gl(mg/dl) x I (mU/dl)HOMA - R = Gl(mg/dl) x I (mU/dl) 405405
SÍNDROME METABÓLICO
ACANTOSIS NIGRICANS• Incidencia:
• 5% población general• 70% en los obesos
• Edad: mayor frecuencia en adultos
• Sexo: 3:2 (F:M)• Relación con la DM:
mayor frecuencia en diabéticos tipo 2
• Marcador cutáneo de hiperinsulinemia y resistencia a la insulina
ACANTOSIS NIGRICANS
CINTURA.
Hiperinsulinemia: Factor de riesgo de las anomalías del síndrome.
Estudio Cardiológico de San Antonio
Cuartilos de insulina Riesgo relativo
I IV ( IC 95% ) *
Hipertensión 5,5 11,4 2,0 ( 1,1 – 3,7 )
Hipertrigliceridemia 2,6 8,9 3,5 ( 1,6 – 7,4 )
Col HDL bajo 16,2 26,3 1,6 ( 1,1 – 2,4 )
Col LDL alto 16,4 20,1 1,2 ( 0,9 – 1,6 )
Diabetes tipo II 2,2 12.2 5,6 ( 2,0 – 11,9)
* Ajustado por edad, grupo étnico y sexo
Impacto de la concentración de insulina sobreel desarrollo de los factores de riesgo CV
Haffner SM, Valdez RA y Col. Diabetes 1992; 41 (6) 715 - 22
Síndrome de Insulinorresistencia : hiperinsulinismo . 2930 hombres y mujeres de 35 – 64 años
.
Cintura: mujer > 80 hombre > 94 cm.
OBESIDAD ANDROIDE
Tejido adiposoAGLIR
Historia Natural de la DBT tipo 2 asociada a la obesidad
1
2 Obeso + IGT un descensode 28% más. Total IS ↓57% antes de ser T2DM
2
R. A. DeFronzo Diabetes Vol. 58 2009 San Antonio Metabolism (SAM) y Veterans Administration Genetic Epidemiology Study (VAGES)
NTG n = 318; IGT n = 259; T2DM n = 201.
1
1 Obesidad asociada con un 29% de disminución de la insulino sensibilidad IS
Tejido adiposoFNT
PAI-1
Perfil de la IR Aumento de AGL
LeptinorresistenciaHipoadiponectinemia
Aumento de FNTAumento de PAI-1
AGL
Adiponectina
Leptina
Resistina
AGL ,proteínas de fase aguda,adipocitokinas
Otras
Sustancias generadas por el Tejido Adiposo
ACIDOS GRASOS LIBRES E INSULINORRESISTENCIA
MUSCULOMUSCULO
Ciclo glucosa-ácido grasoSobre actividad de la vía de la hexosaminaAumento de TG intramiocelularAlteraciones de las propiedades de la membrana plasmáticaIncremento intracelular de Malonil CoA
PANCREASPANCREAS
Apoptosis de células con menor secreción de insulina
HÍGADOHÍGADO
Aumenta gluconeogénesis hepáticaDisminuye clearence de InsulinaMayor síntesis de TG y VLDL 1
AGL : insulinorresistencia en hígado
Shulman GI N Engl J Med 2014
AGL y SM
Hígado e hipótesis portal
Músculo : AGL e IR
¿La obesidad es el mecanismo
patogénico , incluso de la misma IR ?
AUMENTO DE LA NEOGLUCOGENESIS
↑ NADH2
↑ ACETIL CoA
AUMENTO DE VLDL
↑ IDL↑ LDLp-d↓ HDL2
DISMINUCION DEL CLEARENCE DE INSULINA
↑ LIPOLISISTESTOSTERONA> RECEPTORES β2
↑ LIPOGENESISCORTISOL> RECEPTORES α2
AGL
AGL
AGL
TGAPOB100
PAPEL DEL AUMENTO DE LOS ACIDOS GRASOS LIBRES EN LA LIPOLISIS DEL TEJIDO ADIPOSO VISCERAL
La distribución del tejido adiposo del muslo está asociada con IR en obesidad y en DM tipo2.
11 obesos c/DM2 - 40 obesos c/GT - 15 delgados c/GT.DEXA – TAC – Clamp euglucémico hiperinsulinémico
Bret H Goodpaster y col. Am J Clin Nutr 2000 ; 71: 885 – 92
° Obesos GT • Delgados GT Obesos DM2
AGL: insulinorresistencia en músculo Randle ´63
Shulman GI N Engl J Med 2014
Síndrome metabólico y adiponectina
Factores ambientales Genética
Grasa visceralAdiponectina
TNF-Resistina
InsulinorresistenciaHiperlipidemia DM
Hipertensión
Aterosclerosis
Adiponectina
•Alta concentración en el plasma.( 5 a 10 gr/ml ). Mantiene una correlación negativa con el BMI y el TAV
•Disminuyen expresión de VCAM y E- Selectina.
•Inhiben el aumento de TNF , inducido por la activación de FNB.
•Inhibe la expresión de SR-A receptor scavenger A 1 de los macrófagos.
•Inhibe la proliferación y migración de c.musculares lisas de la pared vascular. Etc.
Matsuzawa Y. Et al “Adiponectin and Metabolic Syndrome”. Arterioscler Thromb Vasc Biol. ( 2004 )
Dislipemia , obesidad e insulinorresistencia
En la Dislipemia de la obesidad central y de la insulinorresistencia el factor primario es la hipertrigliceridemia postprandial y en ayunas.
Como consecuencia de ella, hay un remodelaje de las lipoproteínas
• Con aumento de remanentes ( VLDL )• Con descenso de colesterol HDL • Con LDL p - d
Dislipemia , obesidad e insulinorresistencia
InsulinaInsulina
AGLAGL
TGTG
Acumulación de TG
Acumulación de TG
Apo B-100Apo B-100
degradacióndegradación
No en IRNo en IR
VLDL 1VLDL 1
VLDL 2VLDL 2
IDL - LDLIDL - LDL
Adaptación Current Opinionin Lipidology1998,9: 197-202
Adaptación Current Opinionin Lipidology1998,9: 197-202
VLDL, Insulinorresistencia y Obesidad abdominal
•Síntesis•De la circulación
TAV o IR o ambas ?
VLDLApo B 100
TGC
TejidoExtrahepático
Apo E y C
LPL
TejidoExtrahepático
CFL
A
E C
HDL
IDLE
TGC
Apo B 100
C
Apo B 100
LDL Catabolismo de VLDL y LDL e IR
Datos de Harper Bioquímica Ilustrada Ed 16º 2004
Apo B 100
TGC
E C
VLDL
AGL
Síntesis
VLDL
horas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
100 %
Apo B 100
TG
Concentración de TG en período postabsortivo
QM
Participación de QM y VLDL en la concentración pico de TGs en período postabsortivo normal
Por IR o por > TAV ?
. . . . ..
SRBS
VíaLinfática
LH
PTCE
α HDL 2
CL
Discoidal HDL 3
VLDLLDLApo A1
Pobre en lipidos
preß-1 HDL
EEC Discoidal HDL Pre ß-2 HDL
CL CL
CECLABCA1
Hígado
Plasma
Datos de Stipanuk M. Biochemical and Physiological Aspects of Human Nutrition
Ed. Saunders 2000. pag 357
Consecuencias de la trigliceridemia post prandial y remodelaciónde las HDLTransporte reverso del colesterol
LCAT
Con aumento de lipoproteínas ricas en triglicéridos eninsulinoresistencia
S. Rashid y col. Clinical Biochemistry 2003, 36 421- 429
Un incremento de 2 veces del contenido de TGs ,incrementaun 26% la tasa catabólica de
la Apo A1( FCR )
Además del mecanismo etiopatogénico , hay
otro problema, aún sin resolver
Criterios para su definición
Síndrome Metabólico – Criterios diagnósticos
OMS- IDFMensura de la IR
PTGO alterada o IRMás 2 de los siguientes criterios
TA ≥ 140/ 90TG > 150
HDL < 35 (H) - < 39 (M) Obesidad Abdominal
Coc C/C > 0,9 (H) - > 0,85 (M) o BMI . 30Microalbuminuria 30 mg / 24h
ATP III3 de 5 componentesCirc. Abdominal >102 (H) - > 88 (M) TA 130 – 85TG > 150HDL < 40 (H) - < 50 (M)Glucemia en ayunas 100
Review del ATPIII Amplifica la base etiológica a :•Obesidad y desórdenes del TA•Constelación de factores independientes
AACE Diagnóstico clínico 2004Sobrepeso obesidad IMC ≥ 25
TG ≥ 150HDL ≤ 40 (H) ≤ 50 (M)
TA ≥ 130/ 85Glucemia basal 110 a 126
OTROS FACTORES DE RIESGOAntecedentes fliares de DM, HTA, ECV.
Poliquistosis ovárica, edad, sedentarismo,Grupos étnicos vulnerables de DM2 o ECV
IDF Consenso 2005Mensura la Obesidad Central
94 (H) - 80 (M) con especificidad étnicaCon el agregado de dos factores
TG > 150 o en ttoHDL col < 40 (H) - <50 (M)
TAS > 130 TAD 85 o con ttoGlucemia basal 100 o DBT2
Con 3 o más
criterios del
ATP III24% de la población mayor de 20 años
tienen S.M.
8814 hombres y mujeres mayores de 20 años , NHANES III con ATPIII
Prevalencia del Síndrome Metabólico en adultos norteamericanos
JAMA 2002 vol 287 N° 3
Diferentes criterios• OMS IR necesaria para Sínd.Metabólico
TA > que en ATP III.BMI en lugar de circunferencia.Necesario ver el estado metabólico
glucémico.
• ATP III Importancia en obesidad abdominal.No requiere demostración explícita de IR.
• AACE Híbrido entre ATP III y OMS.
No indica número de FR sino criterio clínicoC/diabetes declarada deja de ser Sind.Met.
• IDF Similar ATP III.- Importancia obesidad
central. Señala medidas según etnías.- Glucemia en ayunas: 100 mg.%
SÍNDROME METABÓLICO
Abdomen 123cmTA 140 - 100 mmHgGlucemia basal 98 mg/ dlTriglicéridos 145 mg /dl HDL colesterol 54 mg / dlColesterol total 230 mg dl
Abdomen 100 cmTA 135 - 90 mmHgGlucemia basal 98 mg/ dlTriglicéridos 160 mg /dl HDL colesterol 38 mg / dlColesterol total 220 mg dl
¿ Cúal de ellos tiene un SM ?
¿ Cúal tiene riesgo de ECV ?
Sindrome Metabólico
Problemas de definición
¿El tratamiento del SM, difiere del tratamiento de cada uno de sus
componentes ?
¿ Agregar otros elementos es la clave ?
PCR Es un buen marcador inflamatorio para predecir eventos CV
Es un marcador independiente para ECVEs un marcador independiente para IR
PCR el SM y Riesgo de ECV ( en Woman´s Health Study ) 14 719 M a 8 años Ridker Paul M et al Circulation january 28, 2003
SM con y sin PCR como un predictor de EC y DBT en WOSCOPS ( West of Scotland Coronary Prevention Study ) ATP III con IMC 6447 H a 4,9 años Sattar Neveed et al Circulation july 2003
Tanto Ridker ( WHS ) como Sattar ( WOSCOP ) punto de corte de PCR : 3 mg / dl El RR de eventos CV no fue diferente entre aquellos con PCR elevada sin SM ,a los que tenían SM con PCR baja.Sin embargo : PCR elevada más SM ,el RR fue el doble a cualquiera de los dos tomados solos.
12
7
4
% c
on
EC
V
No SM PCR < 3
SM PCR < 3
Años
Eventos coronarios según análisis estratificados de PCR ( punto de corte de 3 ) y la presencia o no de SMSeguimiento de 6447 para predecir EC y DBT durante casi 5 añosWest of Scotland Coronary Prevention Study WOSCOPSSM con criterio de ATPIII ( el PA reemplazado por IMC ≥ 28,8 ) SM PCR > 3
Sattar et al Circulation 2003
5
No SM PCR > 3
PCR es un buen marcador independientepara predecir EC y DBT.Mejora el poder predictor
del SM
El Síndrome Metabólico : Descanse en Paz
Gerald Reaven Clinical Chemistry 51, Nº 6, 2005
El Síndrome Metabólico: Tiempo para una evaluacióncríticaADA - EASD Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M.
Diabetes Care 28, Nº 9, september 2005
Cuestionan la denominación de síndrome o enfermedad, la definición y la capacidad del SM como cuadro
predictor de ECV.
Como se llame o como se defina, la frecuencia de cada uno de los componentes del SM es tan alta, que la aparición conjunta de todos ellos no puede ser adjudicada al azarNeil JV y col.¿Síndrome X es o no es real ? Genet Epidemiol 1998
El síndrome metabólico o enfermedad metabólica como también es considerado o la constelación de factores de riesgo que tienenuna etiología subyacente, ya sea en la obesidad abdominal, en la IR o en otras circunstancias patológicas independientes, es una estructura de conocimientos de avanzada, para interpretar factores de riesgo de ECV.
Se debe tener en cuenta, que muchos de ellos, son seguramente conocimientos provisorios en continua revisión. Aunque actualmentemuy maduros, todavía estamos en un proceso evolutivo, en la etapa de dilucidar la etiopatogenia y de interpretar la fisiopatología.
Síndrome Metabólico ¿ Ser o no ser ?
En los adultos con un factor de riesgode SM , debe investigarse siempre
la presencia de otros
G.M. Reaven
R. Defronzo E. Ferrannini
S.M. Grundy
CardiólogosNCEPATP III
2001/ 2005
P. ZimmetK.G.M.M. Alberti
1999 Definición OMS /// EGIR
2005
2005Continúan las controversias
Los SeparatistasLos Muéganos
Harmonizing the Metabolic SyndromeCirculation ; 120: 1640-1645 2009
A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity
K.G.M.M. Alberti, FRCP; Robert H. Eckel, MD, FAHA; Scott M. Grundy, MD, PhD, FAHA; Paul Z. Zimmet, MD, PhD, FRACP; James I. Cleeman, MD; Karen A. Donato, SM; Jean-Charles Fruchart, PharmD, PhD; W. Philip T. James, MD; Catherine M. Loria, PhD, MS, MA, FAHA; Sidney C. Smith, Jr, MD, FAHA
•Metabolic Syndrome: Why the Controversy
R E PratleyCurrent Diabetes Reports 7: 56-59. 2007
•Metabolic Syndrome: perception or Reality
C David W LauCurrent Athersclerosis Reports; 11: 264-271. 2009
•The Metabolic Syndrome – An Ongoining Story
L Duvnjak. M DuvnjakJournal of Phsysiology and Pharmacology; Suppl 7: 19 – 24 2009
•A comprehensive definition for metabolic syndrome
Paul L. HuangDisease Models & Mechanisms 2, 231-237 (2009) doi:10.1242
……………
La controversia continúa•Harmonizing the Metabolic SyndromeCirculation ; 120: 1640-1645 2009
IDF: Task Force en Epidemiología y PrevenciónNHLBIAHAWHFIASIASO
Criterios para el diagnóstico clínico del SM
Medidas Puntos de corte
Circunferencia abdominal Específicas de acuerdo a población y países
Triglicéridos o medicación ≥ 150 mg/dl
HDL o medicación H < 40 // M < 50 mg/dl
TA o medicación S ≥130 // D ≥ 85 mmHg
Glucemia basal o medicación ≥ 100 mg/dl
Circunferencia abdominal ( cm )
Población Organización hombres mujeres
Europeos IDF ≥94 ≥80
Caucásicos OMS ≥94 RA
≥102 RMA
≥80 RA
≥88 RMA
EEUU AHA/NHLBI ( ATP III) ≥102 ≥88
Canadá Health Canadá ≥102 ≥88
Asiáticos c/ japoneses
IDF ≥90 ≥80
Asiáticos OMS ≥90 ≥80
Japoneses Jap Obesity Society ≥85 ≥90
Chinos Coop. Task Force ≥85 ≥80
Medio oriente/ mediterráneo
IDF ≥94 ≥80
Africa sub sahariana IDF ≥94 ≥80
Et.de sud y centroamérica
IDF ≥90 ≥80
Separatistas
ADAEASDHeartwire 27 de julio 2010
Síndrome metabólico
•Cada vez tenemos mayor acceso a alimentos con mayor aporte energético
•Nos movemos menos
•Vivimos más
Tratamiento
El que corresponde a cada uno de sus componentes
Cambios en el Estilo de vida
Ensayos Clínicos que demuestran Prevencion / Retraso en la progresión de TGA a DBT- 2
Estilo de Vida• Malmo Study
• Da Qing Study• Finnish Diabetes
Prevention Study
Estilo de vida y/o Medicación• DPP metformina,
(troglitazona)• TRIPOD: troglitazona• STOP-NIDDM: acarbosa• NAVIGATOR: nateglinide y
valsartan• DREAM: rosiglitazona y
ramipril• XENDOS: orlistat• ACT NOW: pioglitazone
Obesidad e Insulinoresistencia
Tratamiento del sobrepeso y obesidad
En el marco de un cambio en el estilo de vida•Alimentación saludable, hipocalórica•Actividad Física•Fármacos
Almidones o cerealescon fibra
CarnesMagras – Legumbres
huevos
Almuerzo y cena
Vegetales y hortalizas
Porciones pequeñas
No olvidarse del desayuno y de la merienda !!
En relación al SM se ha estudiado la influencia de dietas bajas en hidratos ricas en ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados, la ingesta de fibra, la dieta mediterránea y el índice glucémico. Micronutrientes como K / Mg /Ca entre otros. Soja y otras sustancias fitoquímicas.
La evidencia sugiere que la dieta mediterránea, protege frente al SM. Esta incluye bajo contenido en grasa saturada y trans, alto en monoinsaturados y poliinsaturados, ingesta balanceada de hidratos y alto en fibras, frutas y vegetales.
CARACTERISTICAS DE LA ACTIVIDAD FISICA
INCORPORADA SIEMPRE COMO ESTILO DE VIDA
AEROBICA: DE GRANDES GRUPOS MUSCULARES EVALUAR F. I. T.
T.
F. I. T. T. (FRECUENCIA – INTENSIDAD – TIEMPO - TIPO)
•FRECUENCIA 3 A 5 VECES X SEMANA•INTENSIDAD: FCE ( Frecuencia Cardíaca de Ejercitación) al 60 o 70% de la FCR ( Frecuencia Cardíaca de Reserva) FCE 60 o FCE 70
FCR = FCM – FCRP ( Frecuencia Cardíaca Máxima – Frecuencia Cardíaca en Reposo)
FCE 60 = FCRP + 0,6 ( FCM – FCRP) •TIEMPO: 30 A 45 MIN. POR DIA •TIPO DE BAJO IMPACTO
En la actualización de 2012 de los “Standards of medical care in diabetes” el único tratamiento farmacológico que se recomienda para la prevención de la diabetes tipo 2 es la metformina:
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S11-63
Se considera indicado en pacientes con intolerancia a la glucosa, glucemia basal alterada, o un nivel de HbA1c de 5,7-6,4%,
especialmente si presentan un índice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m2, edad <60 años, o se trata de mujeres con diabetes gestacional
previa.
¿ Metformina ?
↑AMP / ATP↓
AMPK PP2C
AMPK – P
Anabolismo Catabolismo↓ ↓Síntesis de AG
Síntesis de colesterol
GluconeogénesisSíntesis de proteínas
Captura y oxidación de AG
Captura y oxidación de
glucosa
GASTO DEATP
PRODUCCIONDE ATP
↓ AMP / ATP
LKB1 cinasaCaMKK
Eje catabólico produce ATP/ frena crecimiento
AMPK
Efecto de biguanidas y tiazolidinedionas en la IR e insulinosensibilidad
PREVENCION
TRATAMIENTO
EVOLUCION DEL SINDROME METABOLICO Y NIVELES DE INTERVENCION
Muchas gracias