Síndrome Hepatorenal 2rio a cirrosis avanzada

Generalidades:

“es la insuficiencia renal aguda y reversible que se desarrolla en pacientes con cirrosis descompensada y ascitis (10%) debido a una intensa vasoconstricción renal”

También ocurre:-hepatitis alcohólica (30%)-insuf. Hepática aguda. (55%)

Tipos de SxHR

Hay 4 tipos:Tipo 1(más grave)= la función renal se

deteriora rápidamente creatinina sérica >2.5 mg/dl y FG=<20

ml/min y signos de falla orgánica múltiple

Sin tx la supervivencia es solo 2 semanas y suele tener un detonante (PBE)

Factores detonantes en cirróticos

-Infecciones bacterianas como PBE (30%)

Paracentesis evacuadora (vol>5L sin expandir el plasma) (15%)

Hemorragias digestivas y daño hepático (VHA, VHB, VHC, AINES y Aminoglucósidos).

Coagulopatías, hiponatremia severa.

Tipo 2 (más común)= el fallo renal es lento y progresivo.

Creatinina <2.5 mg/dl y suelen ser espontáneos sin detonantes

Una característica es cursar con ascitis refractaria con supervivencia de 6 meses.

Pueden progresar al SxHR tipo 1

Tipo 3= sujetos con falla renal previa que desarrollan SxHR

Tipo 4= ocurre en sujetos con insuficiencia hepática aguda.

Aparte del fallo renal cursan con retención de NaCL y H2O (mayor peso, edema ascitis) con hiponatremia dilucional (Na=<130 mEq/l).

Fisiopatología:

La principal teoría “La vasodilatación arterial Periférica”:

1- hay hipertensión portal y ascitis (menor vol.)

2-se produce ON y hay vasodilatación esplácnica progresiva

3-habiendo hipotensión arterial que dispara los ejes (ADH, Ang2, SNS)

4-esto normaliza la TA por medio de vasoconstricción en riñón, piel y musculo.

Habiendo vasoconstricción renal (FG y creatinina>1.5 mg/dl) e hipotensión arterial

Debido a predominio de la vasodilatación y menor GC por menor RV-precarga que mejora con albúmina IV (cardiopatía cirrótica)

Menor cronotropismo por hiposensibilidad en los B-adrenérgicos (sobreestimulación)

También la vasoconstricción intrahepática .

En el riñón hay menor producción de vasodilatadores (PGE2, ON, 6cetoprostaglandina F1ay calicreínas)

Se producen endotelina y leucotrienos renales. (vasoconstricción)

Por ello el tx de elección es trasplante hepático+ albúmina y vasoconstrictores (terlipresina).

Características clínicas

Datos de la cirrosis (eritema palmar, telangiectasias medusas abdominales, ictericia, encefalopatía, oliguria, y ascitis)

Creatinina >1.5 mg/dl y excluir otras causas de falla renal en cirrosis

Oliguria o anuria e hipotensión arterial (60-80 mm hg)

Diagnóstico

Diagnóstico

TratamientoUso de AINE o

lactulosa

Albumina

---Vasoconstrictor periférico, vasodilatador renal, aumenta TFG y excreción de Na

---Vasoconstrictor periférico, vasodilatador renal

---Vasodilatador renal

--- metoxiflurano, tetracloruro de carbono, paracetamol, fósforo

Tratamiento◦Durante la evaluación y el diagnóstico de SHP

se deben de suspender todos los diuréticos◦Vigilar signos vitales◦Realizar PFH y de funcionamiento renal◦No administrar muchos fluidos

Hiponatremia dilucional

◦Mantener el volumen de excresión urinaria Furosemide Están contraindicados los diuréticos ahorradores de

potasio Alto riesgo de hipercalemia

◦Si el paciente tiene ascitis a tensión se puede administrar paracentesis con albumina

TratamientoSíndrome hepatorrenal tipo 1

◦Terlipresina 1mg/4-6hrs bolo IV en combinación con albumina 1g/kg el primer día (después 40g/d) Mejora la función renal- reduce la creatinina

sérica por debajo de 1.5 mg/dl Si la creatinina sérica no diminuye un 25%

después de 3 días de tratamiento se debe incrementar dosis de manera gradual hasta máximo 2 mg/ 4hrs

Si los pacientes con respuesta parcial o sin respuesta al tratamiento se debe suspender a los 14 días

TratamientoSíndrome hepatorrenal tipo 1

◦Terlipresina 1mg/4-6hrs bolo IV en combinación con albumina Contraindicado en enfermedades

isquémicas cardiovasculares Monitorizar constantemente para detectar

arritmias o signos de isquemia esplénica o digital

Es raro el riesgo de recurrencia de SHR después de suspender el tratamiento con terlipresina

TratamientoSíndrome hepatorrenal tipo 1

◦Otros vasoconstrictores: Norepinefrina 0.5-3 mg/h en infusión

continua+ albumina Midodrina 2.5-75 mg/8hrs SC+ ocreotido

100 mcg/8hrs SC+ albumina La dosis de midodrina se puede aumentar hasta

12.5/8hrs y la de ocreotido hasta 200 mcg/8hrs en caso de no mejorar función renal

TratamientoSíndrome hepatorrenal tipo 1

◦TIPS – transjugular intrahepatic portosystemic shunts

◦Terapia de remplazo renal En quienes no responden a la terapia con

vasoconstrictores

◦Trasplante hepático

TratamientoSíndrome hepatorrenal tipo 11

◦Terlipresina + albumina◦Trasplante hepático

TratamientoPrevención del Síndrome

hepatorrenal◦Los pacientes con peritonitis

bacteriana espontánea deben ser tratados con albumina IV

◦Pentoxifilina 400 mg/ 8hrs por 4 semanas en pacientes con hepatitis alcohólica

◦Norfloxacina 400 mg/d en cirrosis avanzada

PronósticoEl pronóstico es pésimo, y la mayoría

de los pacientes fallecen en tres semanas. (casi el 100%)