UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

CASO CLINICO DE TRAUMATOLOGÍA

Realizado Por:

• GONZABAY JONATHAN• NOLES SUSANA• MUÑOZ CRISTINA

DATOS DE FILIACIÓN Nombre: NN Sexo: Masculino Edad: 80 AÑOS Etnia: Mestizo Religión: Católico Instrucción: Analfabeto Estado civil: Viudo Ocupación: Agricultura Lugar de nacimiento: Columbe Lugar de residencia: Columbe Tipo de sangre: no refiere

Motivo de Consulta

Dolor en hombro izquierdo

Enfermedad Actual

Paciente refiere que hace aproximadamente 4 meses presenta dolor en hombro izquierdo, intenso, sin irradiación, aparentemente por realizar esfuerzo físico excesivo , para lo cual se auto medica un analgésico no especificado con el cual el dolor no cede, el mismo que imposibilita los movimientos de aducción y abducción, no cede en ninguna posición, y además tiene como antecedente trauma por caída de su propia altura hace 20 años en hombro izquierdo.

Antecedentes

Antecedentes Patológicos Personales

• No refiere

Antecedentes Patológicos Familiares

• No refiere

Antecedentes Quirúrgicos

• Herniorafia inguinal y umbilical

• Apendicetomía

• Alimentaria 3 veces al día

• Defecatorio 1 vez al día

Hábitos fisiológicos:

• Alcohol: no• Tabaco y

Drogas: no

Hábitos patológicos:

Revisión de aparatos y Sistemas

Sin

Pa

tolo

gía

Estado General

Piel y Faneras

Órganos de los sentidos

Sistema respiratorio

Cardiocirculatorio

Gastrointestinal

Genitourinario

Endócrino metabólico

Neurológico

Examen Físico

SIGNOS VITALES• TA: 110/70• FC: 69x’• FR: 18x’• T° Axilar: 37.5°C• Talla: 1.56 m• Peso: 51.5 kg• BMI:21,19

• Turgencia y elasticidad conservada, color guarda relación con la edad.Piel:

• Normocefálica, cabello de implantación normalCabeza:

• Pérdida de la agudeza auditivaOído:

• Conjuntivas rosadas, escleras normalesPárpados:

• Pupilas isocóricas y fotoreactivasOjos:

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Biotipo asténico, posición en decúbito supino, fascies sin característica de proceso patológico.

• Fosas nasales permeables, mucosas rosadasNariz:• Mucosas orales húmedas, orofaringe no congestiva.Boca:• CAE permeableOído:• Movilidad conservada, sin ingurgitación yugular, no

adenopatías ni tumoacionesCuello:

Tórax:• Simétrico, respiración tóraco abdominal.

Corazón:• Inspección. Ápex no visible. • Palpación: Ápex no palpable. • Auscultación: R1,R2 rítmicos

PULMONES: • MV conservado

ABDOMEN:• Inspección: no distendido• Auscultación: RHA presentes • Percusión: timpánico • Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES

MIEMBROS SUPERIORES:

IZQUIERDO :

Fuerza disminuida , álgico a los movimientos de aduccion, abducción y rotación, equmosis en cara anterior de brazo izquierdo

Inspección :no se observa edema ,ni deformidad ósea

Palpación: dolor a la palpación en acromion

Maniobra de neer: positivo

Maniobra de patte :positivo

DERECHO:Fuerza y tono conservados MIEMBROS INFERIORES: IZQUIERDO: NORMALDERECHO: Normal

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Síndrome del manguito rotatorio

Exámenes complementarios

• Biometría Hemática• Química Sanguínea• Rx comparativa de hombro izquierdo y

derecho

Biometría Hemática  RESULTADO RANGO REFERENCIAL

Glóbulos Blancos : 7.52 5-10

Neutrófilos% 58.6% 50-70

Linfocitos% 38.3% 25-40

Monocitos% 5% 2-10

Eosinofilos% 2.1% 1-4.5

Basófilos% 0.4% 0-1

Recuento de G. Rojos 3.12 4-5

Hemoglobina: 14,7g/dl 12-16

Hematocrito: 36.2% 40-50

Volumen corpuscular Medio 95 76-96

HB. corpuscular Medio 32.7 28-35

Concentración de HB corpuscular

33.2 33-36

Ancho de distribución G.Rojos 13.6 11.5-14.5

Plaquetas 272 150-450

Volumen plaquetario Medio 6.9 5-10

Química Sanguínea

Glucosa PP: 210mg/dl Electrolitos: Cloro

99mg/dlSodio 137

mg/dlPotasio 4

mg/dlUrea:

59mg/dlCreatinina: 0,8mg/dl

EKG: NORMAL

Rx

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• Síndrome del manguito rotador.

SÍNDROME COMPRESIVO DE MANGUITO ROTADOR

ANATOMÍA DE LAS ARTICULACIONES DE HOMBRO

Es una articulación que permite generar movimientos en todos los planos y ejes anatómicos (articulación verdadera y enartrosis).

PUEDEN ENCONTRARSE ARTICULACIONES FALSAS COMO:

SUBDELTOIDEA: (falsa) compuesta por una bursa subdeltoidea que permite los movimientos de flexoextensión que evita el roce del humero con el acromion sobre en la abducción de hombro.

TAMBIÉN SE PUEDEN ENCONTRARSE ARTICULACIONES VERDADERAS COMO:

ESTERNOCLAVICULAR: (verdadera) produce movimientos accesorios (elevación y depresión,

protracción y retracción de hombro), es convexa.

ACROMIOCLAVICULAR: (verdadera) produce elevación

depresión y protracción y retracción de hombro.

ESCAPULOTORAXICA: (verdadera) realiza o participa en

movimientos de abducción y aducción, elevaciones y

depresiones, de hombro, rotación superior e inferior de escapula.

GLENOHUMERAL: (verdadera) realiza movimientos fisiológicos

(add, abd, flexo extensión, rotaciones interna y externa de

hombro) y accesorios (abd, add, rotación superior e inferior de

escapula elevación y depresión de hombro) en los 3 planos y ejes

Ligamento trapezoideo

Ligamento conoideo

Ligamento coraco-clavicular

Apófisis coracoides

Acromion

ELEMENTOS DE UNIÓN: LIGAMENTOS

El llamado "Manguito rotador" en una unión de 4 tendones de 4 músculos que se encargan en forma conjunta de abrir el hombro "abducción" y de realizar rotaciones y estos están situados por arriba de la cabeza del humero pero por debajo de hueso de acromion

http://2.bp.blogspot.com/_JgiBXPNvNYI/SDDrD8aIoCI/AAAAAAAAAHo/Ew2KdKHEU_o/s1600-h/MRfig.2

SÍNDROME DE PINZAMIENTO DEL MANGUITO ROTADOR

Es un trastorno caracterizado por la compresión de la bursa supraespinosa , el tendón del supraespinoso o el tendón del bíceps entre la tuberosidad mayor y el arco coracoacromial.

Incidencia/Prevalencia

40% de las personas lo presentan en algún momento de su vida.

La prevalencia en las personas de más de 70 años

es del 21% y motiva 11,2 por mil pacientes y

año.

Sd. de Pinzamiento

Subacromial es el problema más

común.

Causas de la lesión del Manguito Rotador

Poca vascularizaci

ón .

Degeneración tendino-muscular.

Microtraumas

repetitivos.

Levantamiento de peso

Traumas directos graves

Caída.

Artritis.

Síntomas de la lesión del manguito rotador

Dolor.

Debilidad.

Crujidos.

Rango de movilidad.

El dolor puede ser

fuerte encamina a la

lesión por microtrauma repetitivo.

Inflamación.

FACTORES DE RIESGO

Los deportes de gran actividad

todos aquellos ejercicios y/o actividades

que sean por encima de la

cabeza.

CLASIFICACIÓN

NeerHa dividido el síndrome de pinzamiento de acuerdo a la anatomía patológica en tres etapas que representan un proceso continuo de la enfermedad.

I ETAPA II ETAPA III ETAPA

Características Edema y Hemorragia Fibrosis y tendinosis Osteofitos

Ruptura del Manguito

Edad Típica <25 25-40 De 40 años

Diag. Diferencial Subluxación, Artritis A/C

Hombro congeladocalcificaciones

Radiculitis cervicalneoplasia

Curso Clínico Reversible Dolor recurrente conactividad

Limitación funcionalprogresiva

Tratamiento Conservador Considere bursectomíalig. A/C

Acromioplastia anterior,Reparo del manguitorotador

CLASIFICACIÓN DEL PINZAMIENTO POR ETAPAS

Cofield

Clasificacion de la ruptura del manguito rotador por tamaños

Pequeñas < - 1

Medianas 1 – 3

Grandes 3 – 5

Masivas > - 5

diseñó una clasificación que divide las rupturas de acuerdo al tamaño en cuatro grupos

Según la forma del acromion

Se determina según el espacio su acromial. En el tipo III el espacio subacromial es más pequeño, existe por lo tanto mayor predisposición para el pinzamiento

Factor genético

PRUEBAS

Test de Neer: Inmovilizando la escápula con la mano, elevar pasivamente el brazo en rotación interna y flexión del hombro. Dolor en lesiones del manguito rotador secundarias al roce contra el acromion. 

Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina abducción y rotación externa. 

ESTUDIOS DE IMAGEN

TRATAMIENTO

- DICLOFENACO 75 MG IM STAT - CONTRO CON ECO

PARACETAMOL TAB 500 MG TAB.500MG.

TID

DICLOFENACO SODICO GRAGEA GRAGEA 50 MG

CD

5.- PARACETAMOL 1 GRAMO VO C 8H

ARTROTOMIA MAS PLASTIA DE

MANGUITO ROTADOR

1 .- NPO POR 6 HORAS LUEGO CONTINUAR CON DIETA 2.- CSV 3.- CUIDADOS DE ENFERMERIA 4.- COLOCACION DE INMOVILIZADOR DE HOMBRO 5.- MIEMBRO SUPERIOR DERECHO ELEVADO 6.- CONTROL DE MOVILIDAD Y CIRCULACION DISTAL 7.- HIELO LOCAL PERMANENTE 8.- SS 0.9% 1000CC IV QD 9.-CEFAZOLINA 1G IV C6H (0) 10.- METAMIZOL 1G IV C8H 11. KETOROLACO 1 AMPOLLA IV C8H 12. PARACETAMOL 1G VO C8H 13. RANITIDINA 1 AMP IV C12H 14. RX DE HOMBRO DERECHO 15.- NOVEDADES. .

1.- CEFALEXINA 500 MG VO CADA 6 HORAS POR 7

DIAS

2.- PARACETAMOL 1G VO CADA 8 HORAS POR 7

DIAS

3.- OMEPRAZOL 20 MG VO QD

POR 10 DIAS

4.- CONTROL POR CONSULTA

EXTERNA

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE MANGUITO ROTADOR

Reconocer el problema.

Iniciar la modificación de todas las actividades. ( mejorar la flexibilidad y la elongación de las estructuras comprometidas)

Analgésicos.

Estas medidas deben mantenerse por un período de al menos 2 a 3 meses, lo que tiene un porcentaje de buenos resultados de aproximadamente el 89%.

Inyección con antinflamatorios esteroidales de depósito en el espacio subacromial asociado a un anestésico local.

Inyecciones repetidas en períodos cortos no son aconsejables.

Intervenciones quirúrgicas.

(mejores resultados quirúrgico en pacientes en etapa II del pellizcamiento, lo que tendería a acortar un

poco los tiempos de tratamiento médico).

La indicación clásica para pellizcamientos en etapa I y II,

Descompresión subacromial a través de una acromio plastia

anterior que puede ser abierta o bajo visión artroscópica  con

resultados  buenos y excelentes que se acercan al 70 -80%,

Método artroscópico produce menor dolor, menos días de

hospitalización y de una rehabilitación más rápida, permite la

evaluación de la articulación glenohumeral , resección del tercio distal de la clavícula cuando existe

patología degenerativa de la articulación acromioclavicular.

Se debe recomendar al paciente un período de reposo activo, eliminando cualquier actividad que pueda causar un aumento en los síntomas.

Los ejercicios de movilidad puede incluir ejercicios de péndulo y rango de movimientos activos asistidos libres de síntomas.

Se puede incluir la movilización articular con deslizamiento inferior, anterior o posterior en el plano escapular.

Los ejercicios de fortalecimiento deben ser isométricos, trabajando en los rotadores externos, rotadores internos, bíceps, deltoides, y estabilizadores de la escápula.

crioterapia, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), estimulación galvánica de alto voltaje, ultrasonidos, fonoforesis, o iontoforesis.

Rehabilitación

Cuando el dolor y la inflamación son predominantes.

La inyección de 10 mL de solución al 1% de lidocaína

(sin epinefrina) en el espacio

subacromial,

La adición de una dosis baja de un corticosteroide inyectable de

acción intermedia puede

proporcionar un efecto terapéutico.

Comúnmente se utilizan

Betametasona, triamcinolona y

metilprednisolona.

Infiltración subacromial

Técnica: El paciente debe sentarse con el brazo colgando por su lado para separar el húmero del acromion. Identificar el borde lateral del acromion. Insertar la aguja en el punto medio del acromion y el ángulo ligeramente hacia arriba en el acromion en toda su longitud. Retirar lentamente la aguja al mismo tiempo se inyecta líquido en un bolo siempre que no haya resistencia. Aspirar antes de inyectar.

Diabetes,

Hipertensión

InmunosupresiónArritmias cardíacas

Bloqueos cardiacos.

Efectos adversos de los corticoides inyectables

Enrojecimiento, irregularidades menstruales, intolerancia a la glucosa, osteoporosis, trastornos psicológicos, la artropatía esteroidea, miopatía esteroidea, y la inmunosupresión.

Rubefacción y calor postinyección

Sistémicos

Locales

Alta intensidad de la terapia con láser (HILT) y la terapia con ecografía en 70 pacientes con síndrome impingement subacromial. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 10 tratamientos de HILT o ultrasonido durante más de 2 semanas consecutivas. Después de 2 semanas, los pacientes en el grupo de HILT mostraron mejorías estadísticamente significativas en la reducción del dolor, el movimiento articular, la funcionalidad y la fuerza. Sin embargo, se necesitan investigaciónes más a fondo, ya que el estudio estaba limitado por su pequeño tamaño, la falta de control de grupos placebo, y el período de seguimiento.

Láserterapia de alta intensidad

Intervención quirúrgica

Las referencias quirúrgicas adecuadas son los pacientes con síndrome de compresión subacromial refractaria a los 3-6 meses de tratamiento conservador adecuado.La cirugía puede ser especialmente beneficiosa en pacientes sin restricciones, respuesta positiva a la inyección de lidocaína en el espacio subacromial, un acromion tipo III, tener un espolón subacromial grande y aquellos en los que se observan cambios en el tendón del manguito rotatorio en la RM.

Evaluación quirúrgica

El examen inicial bajo anestesia (anestesia general vs bloqueo regional) y artroscopia diagnóstica.

En los pacientes con limitación del movimiento, se realiza la manipulación del hombro .

La artroscopia diagnóstica también se puede realizar, pero la descompresión subacromial artroscópica no se realiza generalmente en pacientes con rigidez preoperatorio significativa debido al aumento del riesgo de capsulitis adhesiva postoperatoria.

Documentar cualquier tipo de inestabilidad

Atención especial al manguito de los

rotadores, especialmente en el

tendón supraespinoso cerca de su inserción en la tuberosidad mayor.

Visualizar el tendón del subescapular.

Evaluar los cambios que sugieren inestabilidad

glenohumeral.

Un desgarro parcial del tendón del

supraespinoso a lo largo de su

superficie articular es un hallazgo

frecuente en los atletas de

lanzamiento con síntomas .

El tejido fragmentado y deteriorado se desbrida,

dejando todos los tendones del manguito de

los rotadores intactos.

Esto permite una determinación más precisa del tamaño y el grosor de

la rotura en la parte articular del manguito

rotador, y puede ayudar a reducir los síntomas.

Se realizó un seguimiento de 56 pacientes (27 mujeres y 29 hombres) con edades que oscilaban entre los 30 y 70 años de edad, con promedio de 54 años; con ruptura del manguito rotador completa. Todos fueron manejados por vía artroscópica mediante la técnica de sutura puente. Se evaluaron los arcos de movimiento, la fuerza muscular, la presencia de dolor y el retorno a sus actividades deportivas y de la vida diaria.

PLASTÍA DE MANGUITO ROTADOR CON TÉCNICA DE SUTURA PUENTE BRIDGE

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2013; 27(1): 22-26 Medigraphic

La Técnica quirúrgica:

El desgarro del manguito rotador es evaluado a fondo por el lado articular. El artroscopio se retira y se redirige hacia el espacio subacromial. Se realiza bursectomía subacromial, lo que permite la visualización de la ruptura del manguito de los rotadores del lado de la bursa, la acromioplastía anterior y lateral se realiza de forma rutinaria.Un portal lateral accesorio se realiza inferior y anterior al borde lateral del acromion. Las anclas se colocan justo por fuera del margen articular a través del portal lateral y se rescatan las suturas por el portal anterior. A continuación se sutura a través del manguito rotador con las suturas de dichas anclas

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2013; 27(1): 22-26 Medigraphic

Doble hilera. Los cabos se entrecruzan por arriba del tendón y se anclan en el borde lateral de la tuberosidad mayor con anclas sin nudo. Fijar estos anclajes es más fácil una vez que la banda se reduce y se encuentra fuera del camino. A medida que se anclan, la inserción del manguito rotador en la huella se restablece

Análisis estadístico

La prueba t de Student se realizó para evaluar la diferencia en los resultados del preoperatorio y postoperatorio.

La Chi-cuadrada de Pearson y la probabilidad prueba de la razón para la tendencia fueron utilizadas para analizar los factores que afectan la curación de la reparación de desgarros del manguito rotador y para evaluar la correlación y factores variables.

La significación se fijó en un nivel de 0.05, con 95% de intervalos de confianza asociados

ResultadosLos hallazgos artroscópicos. Los desgarros se clasificaron en: pequeño (<1 cm), mediano (1-3 cm), grandes (3-5cm) y masivo (>5 cm), de acuerdo con las mediciones realizados durante la cirugía.La evaluación se realizó en tres etapas, a los 3, 6 y 12 meses. En el último seguimiento (a los 12 meses):1. El dolor antes de la operación fue en promedio de 2 y mejoró, en promedio, a 9.2. El rango de movimiento mejoró en todos los casos y la mejoría del preoperatorio fue en promedio de 45.7º a 147.1º.3. La mejoría en la fuerza muscular fue en promedio de tres a cinco.4. Todos los pacientes se encontraron satisfechos con la ci-rugía, regresaron a sus actividades deportivas habituales y a realizar sus actividades de la vida diaria.

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2013; 27(1): 22-26 Medigraphic

Discusión

Se ha demostrado que la integridad de la zona de reparación después del tratamiento quirúrgico de la lesión del manguito rotador se correlaciona con la mejoría clínica.

Por lo tanto, desgarros del manguito rotador deben estar plenamente reparados.

Los estudios han mostrado superiores características biomecánicas con la reparación llevada a cabo con la técnica de sutura puente en comparación con otras reparaciones.

Informes publicados con anterioridad sobre la técnica de reparación de una sola fila han mostrado una tasa de fracaso anatómico de 22 a 25%.

La reparación del manguito rotador, con esta técnica muestra una biomecánica característica y reconstruye la huella del manguito de los rotadores mejor que una reparación de una sola fila, demostrando una tasa más baja de falla (11-17%)

Rx postquirúrgico

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA

http://www.mapfre.com/ccm/content/documentos/fundacion/salud/revista-locomotor/vol02-n4-art4-analisis-isocinetico.PDF

http://www.bago.com.bo/sbolot/html/vol13_1/trauma5.pdf

http://vitae.ucv.ve/index_pdf.php?module=articulo_pdf&n=170&rv=

http://www.medgle.es/rw/diagnoses/s%EDndrome+de+pinzamiento+del+hombro