síndrome de shock. causas y manejo, guías actualizadas

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARACENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE CLÍNICAS QUIRÚRGICASCLÍNICA QUIRÚRGICA

Dr. Miguel Ángel Jiménez Luévano

Aguirre Muñoz Luis Fernando 214298185

Licenciatura en Médico Cirujano y Partero (MCPA)

NRC: 53407 Clave: CQ116 Sección: E11

21 de Enero del 2016

SHOCK

RECICLAJE DE TECNOLOGÍA

ORIGEN DEL TÉRMINO DE CHOQUE

Término utilizado por primera vez en 1743. En el año de 1872 Gross definió choque como “Una manifestación ruda del

desquiciamiento de la maquinaria de la vida”.

Hasta 1889, Crile, relacionó la presión arterial con la sintomatología del choque.

1942 se define en un artículo publicado en Lancet como Estado fisiopatológico grave que se caracteriza por un déficit en la perfusión tisular a nivel sistémico, con afección a múltiples órganos y con alta mortalidad aún a pesar de tratamientos intensivos.

SABISTON. Fundamentos de Cirurgia. 20.ed. Editora Elsevier, 2014

FISIOPATOLOGÍA DEL CHOQUE

Volumen circulante

Bomba cardiac

a

Tono vascular

Metabolismo aeróbico

Metabolismo anaeróbico

Acidosis (Liberación de Ac. Láctico y K)

Muerte celular por hipoxia

3

2

1

Recuperado de la 2da cátedra de cirugía de la Universidad Nacional de Tucumán de Abril del 2015: http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/SegundaCatedraCirugia/Muniz/SHOCK.pdf

FASES FISIOPATOLÓGICAS DEL CHOQUE*

Fase 1 •Vasoconstricción / Anoxia isquémica•Apertura de shunt arteriovenosos

Fase 2 •Expresión del espacio vascular•Disminución del gasto cardiaco

Fase 3 •Coagulación Intravascular diseminada•Enzimas líticas

Fase 4 •Shock irreversible – Necrosis – Falla orgánica

Recuperado de la 2da cátedra de cirugía de la Universidad Nacional de Tucumán de Abril del 2015: http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/SegundaCatedraCirugia/Muniz/SHOCK.pdf

CÍRCULO VICIOSO DEL CHOQUE

Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011

SINTOMATOLOGÍA DEL CHOQUE


TIPOS DE CHOQUE

CHOQUE

• Cardiogénico• Extrínseco• Intrínseco

• Hemorrágico / Hipovolémico• Distribución

• Sepsis• Neurogénico

RESPUESTAS HEMODINÁMICAS DE CHOQUE

CHOQUE CARDIOGÉNICO - Causas

Relacionadas al infarto al miocardio (IAM) La causa más común es infarto significativo a los ventrículos izquierdo y derecho Isquemia coronaria aguda resultando en una contractilidad dispareja con o sin:

Ruptura de los músculos papilares Ruptura de la pared ventricular izquierda Obstrucción de la corriente del ventrículo izquierdo Arritmia aguda Defecto del septum ventricular Disección de tipo A involucrando las coronarias

74.5% Falla ventricular izquierda

8.3% Regurgitación mitral

4.6% Ruptura del septum ventricular

3.4% Parálisis del ventrículo derecho

1.7% Taponamiento

8% Otras causas

Cooper HA, Panza JA. Cardiogenic shock. Cardiol Clin. 2013 Nov;31(4):567-80, viii

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24188221?dopt=Abstract&

No relacionadas a IAM Miocarditis Arritmia aguda debido a causas

crónicas Cardiomegalia Contusión cardiaca Endocarditis Disección de la aorta Trauma

CHOQUE CARDIOGÉNICO - Causas



CHOQUE CARDIOGÉNICO - Tratamiento

Para pacientes con infarto al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI)

Revascularización por intervención percutánea coronaria (PCI) o bypass graft de la arteria coronaria (CABG). Beneficio sólo en personas menores de 75 años

En caso de no ser candidatos a revascularización, indicar fibrinolíticos Intra-aortic balloon pump contrapulso puede ser opción si no sede a fármacos, y

no es candidato a revascularización (No mejora la mortalidad en 1 año)* Considerar cirugía cuando haya ruptura de papilar o septum

European Society of Cardiology (ESC) guideline on diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure can be found in Eur Heart J 2012 Jul;33(14):1787 O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al; 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425 full-text, also published in J Am Coll Cardiol 2013 Jan 29;61(4):e78




http://circ.ahajournals.org/content/127/4/e362.long







Soporte inotrópico mientras se decide la terapia definitiva Dopamina (2-5mcg/kg/min, puede incrementarse hasta 20-50mcg/kg/min) Dobutamina (2-20 mcg/kg/min) Norepinefrina (Mejor que la dopamina para prevenir arritmias)**

Líquidos y electrolitos Bolos de 100-200ml pueden ser requeridos para optimizar el llenado del

ventrículo izquierdo cuando tenga signos de choque cardiogénico o cuando el monitoreo hemodinámico demuestre que el llenado pulmonar capilar es <15 mmHg. Objetivo es que sea 15mmHg

NO SUMINISTRAR líquidos cuando la PCWP sea >18 mmHg o haya edema pulmonar presente

CHOQUE CARDIOGÉNICO - Tratamiento












CHOQUE CARDIOGÉNICO - Decisión de revascularización

Revascularización Mortalidad total después de los 6

meses 50.3%

Población <75años después de los 6 meses 44.9%

Población >75 años después de los 6 meses 79.2%

Estabilización por fármacos Mortalidad total después de los 6

meses 63.1%

Población <75 años después de los 6 meses 65%

Población >75 años después de los 6 meses 56.3%

SHOCK trial (N Engl J Med 1999 Aug 26;341(9):625 full-text), editorial can be found in N Engl J Med 1999 Aug 26;341(9):687, commentary can be found in N Engl J Med 1999 Dec 30;341(27):2095

CHOQUE HEMORRÁGICOSegún el Colegio Americano de Cirujanos existen cuatro tipos de choque hemorrágico


CHOQUE HEMORRÁGICO - Causas

Traumas - Heridas penetrantes

Sangrado gastrointestinal Várices esofágicas Sx Mallory-Weiss (desprendimiento de mucosa esofagogástrica) Gastritis Úlceras Cáncer Divertículos en el colon

Terapia antitrombótica

Coagulopatías

Causas ginecológicas-obstetricas Placenta previa Desprendimiento de placenta Embarazo ectópico roto Quiste de ovario roto

Causas pulmonares e intratorácicas Embolia pulmonar Cáncer de pulmón Tuberculosis Aspergillosis Hemorragia pulmonar

Causas vasculares Aneurismas rotos Laceraciones vasculares traumáticas Sangrado retroperitoneal

Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2013 Apr 19;17(2):R76 full-text, commentary can be found in Crit Care 2013 Jul 31;17(4):442



http://ccforum.com/content/17/2/R76



CHOQUE HEMORRÁGICO - Tratamiento

Detener sangrado y dar soporte con el volumen intravascular Infusión de líquidos

Salina normal (0.9%) es lo recomendado. Regla de 3:1. Infundir 3 ml de salina por cada 1 ml de sangre perdida (estimado)

Tener como objetivo 80/90 mmHg de presión sistólica hasta detener sangrado Hacer transfusión sanguínea sólo cuando

Esté en estado III o IV Cuando no tiene respuesta a 2 L de cristaloides Hemoglobina <7 d/L Y esté gravemente enfermo

Medicaciones pueden incluir Ácido tranexámico 1g IV en 10 minutos, y 1g IV las 8 horas siguientes.

Inhibidor de la fibronilisis Factor recombinante VII (rFVIIa) en pacientes que no cede a medidas anteriores

Considerar tener fuentes de calor cerca para evitar una hipotermia







TABLA COMPARATIVA

Coloides vs Cristaloides

Un estudio realizado en pacientes en estado III de choque hemorrágico se utilizo la mitad de la población solución coloide y en la otra mitad cristaloide, en los resultados, la mortalidad se vio en niveles iguales en ambos grupos de estudio. La única importancia que se notó fue que los pacientes que recibieron sustancias coloides tuvieron una mortalidad más elevada durante los primeros 90 días.

Otro estudio realizado en Inglaterra, se demostró que los pacientes tratados con sustancias coloides tienen un mayor riesgo de adquirir Insuficiencia Renal Aguda en una escala 1:17, en comparación de los cristaloides 1:57.

Annane D, Siami S, Jaber S, et al. Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The CRISTAL Randomized Trial.JAMA. 2013;310(17):1809-1817. doi:10.1001/jama.2013.280502.Br J Surg. 2016 Jan;103(1):14-26. doi: 10.1002/bjs.9943. Epub 2015 Nov 2. Meta-analysis of colloids versus crystalloids in critically ill, trauma and surgical patients.




CHOQUE SÉPTICO

Sepsis (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica SRIS) tiene que cumplir con 2 o más requerimientos

Temperatura >38.3 °C o <36 °C > 90 Latidos por minuto > 20 Respiraciones por minuto Leucocitos > 12,000/mm3 o <4,000/mm3 o >10% de bandas

Sepsis severa si cumple los requisitos anteriores más disfunción de un órgano

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference

CHOQUE SÉPTICO - Epidemiología

240 casos por cada 100,000 habitantes a nivel Norteamérica

La mayoría de los casos las bacterias gram positivas son principales causantes, y los hongos parecen estar aumentando.

Causas de sepsis en el 2000: Gram + 52.1% Gram – 37.6% Polymicrobial infection 4.7% Anaerobios 1% Hongos 4.6%

N Engl J Med 2003 Apr 17;348(16):1546 full-textSevere sepsis epidemiology: sampling, selection, and society.








http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa022139


CHOQUE SÉPTICO – Tratamiento inmediato

Inmediato (Primeros 10 a 15 min) Presión sistólica <90mmHg Alteración del estado mental Órgano con poca perfusión (Falla orgánica) Taquicardia Oliguria Llenado capilar >2 seg Considerar si tiene taquipnea

Hipoxemia: Probablemente neumonía con lesión pulmonar/ O Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo, o edema pulmonar, o embolia pulmonar.

Sin hipoxemia: Mecanismo de compensación alcalosis respiratoria por una acidosis metabólica

Realizar exploración física en búsqueda del foco de infección, además de exámenes de sangre, cultivos de sangre y orina

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee, Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637, also published in Intensive Care Med 2013 Feb;39(2):165

CHOQUE SÉPTICO – Tratamiento temprano

Temprano ( 1 hr de presentación) Iniciar resucitación inmediatamente si hay hipotensión o lactato >4mmol/L

Cristaloide (solución salina normal o RL) 30ml/kg Considerar estar monitoreando los líquidos para corregir problemas electrolíticos una vez

ya identificados Considerar albúmina en pacientes cirróticos o malnutridos con hipoalbuminemia Repetir bolos de líquido IV si el paciente responde o el lactato vuelve a incrementar

Iniciar con antibióticos de amplio espectro Empezar antibióticos sin una hora de evolución de hipovolemia baja la mortalidad

considerablemente Esquematizar los antibióticos (Primero para los gram negativos, y si se sospecha de

hongo, empezar con antifúngicos) Eliminar la fuente de infección (Puede ser un catéter o herramienta de acceso)


CHOQUE SÉPTICO – Tratamiento fase de resucitación

Fase de resucitación (Primeras 6 horas) Continuar con la resucitación de volumen si hay hipotensión o hipoperfusión

tisular a pesar de los primeros intentos de cambiarlo, o sí el lactato es >4mmol/L (>400mg/dL) para llegar a las siguientes metas

CVP (Presión venosa central)8-12 mmHg MAP( Presión arterial media) > o = 65 mmHg UOP> (Orina) .5ml/kg/hr Sat O2 >75%

Iniciar terapia de vasopresor por vía central Norepinefrina o vasopresina (.03 unidades/minuto) Si falla, administrar dobutamina (20mcg/kg/hr)

Si falla todo lo anterior, administrar hidrocortisona IV 200mg/día)


Referencias


N Engl J Med 2003 Apr 17;348(16):1546 full-textSevere sepsis epidemiology: sampling, selection, and society.

International Sepsis Definitions Conference 2001

Annane D, Siami S, Jaber S, et al. Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The CRISTAL Randomized Trial.JAMA. 2013;310(17):1809-1817. doi:10.1001/jama.2013.280502.Br J Surg. 2016 Jan;103(1):14-26. doi: 10.1002/bjs.9943. Epub 2015 Nov 2. Meta-analysis of colloids versus crystalloids in critically ill, trauma and surgical patients.


SHOCK trial (N Engl J Med 1999 Aug 26;341(9):625 full-text), editorial can be found in N Engl J Med 1999 Aug 26;341(9):687, commentary can be found in N Engl J Med 1999 Dec 30;341(27):2095



2da cátedra de cirugía de la Universidad Nacional de Tucumán de Abril del 2015: http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/SegundaCatedraCirugia/Muniz/SHOCK.pdf

SABISTON. Fundamentos de Cirurgia. 20.ed. Editora Elsevier, 2014Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011




























síndrome de shock. causas y manejo, guías actualizadas

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