SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

MANIFESTACIONES CLINICAS:

La principal manifestacin es un dolor abdominal

Mejora con la defecacin Importante: el hbito intestinal, fisiolgicamente se debe de ir al bao 3 veces al da. Si hay alteraciones en la frecuencia, si se est yendo 6 veces al bao con disposicin de lquidos, probablemente puede entrar entre los criterios siempre y cuando exista el dolor abdominal. Si existe diarrea o estreimiento sin dolor abdominal no es opcin en el sndrome de intestino irritable. QUE CARACTERISTICAS TIENE LA DIARREA EN EL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE:

Que la diarrea no es de gran cantidad, es menor a 200ml y es de alta frecuencia.

Una caracterstica fsica: que es mucosa, de all se deriva un trastorno denominado Colitis mucosa o mucoide.

Caractersticas en la fisiopatologa, la persona fsicamente: no deshidrata, no desnutre, no ocurre en la noche, no hay prdida de peso.

Si una persona con diarrea que ha perdido 20kg no se ha de pensar en un sndrome de intestino irritable, puede ser una gastroparesia, cncer de colon

Otra caracterstica que tiene el sndrome de intestino irritable: Es el estreimiento o constipacin, es menos frecuente la posibilidad de que se tenga una o la otra depende del individuo, se pueden presentar casos en episodios de estreimiento por un largo periodo de tiempo y pasar a diarrea viceversa el 75% de los episodios de sndrome de intestino irritable son mixtos entonces no se puede predecir cual se va a sostener en el cuadro de la enfermedad, tendra que hacerse un seguimiento retrospectivo para saber en cual se es ms sensible. Es muy raro que el paciente que este con acumulo de materia fecal a nivel del colon teniendo varios das all esa materia fecal generalmente se deshidrata, al deshidratarse genera una materia fecal muy dura entonces de que eso en un momento a otro se convierta en diarrea es difcil, porque por rebosamiento se intenta medio defecar y sale un poco ms blanda pero en ese momento despus de hacer esa deposicin viene el cuadro de estreimiento que no ha podido evacuar esa materia fecal que est casi que impregnada y hay pacientes que pueden llegar a un cuadro de obstruccin intestinal porque no pueden evacuar fcilmente. De manera secundaria hay presin a nivel en las paredes del intestino aumenta tambin la presin de los vasos empeoran la hemorroides y posteriormente se genera sangrado al evacuar las heces. Dato importante si en esas deposiciones si de primera opcin se encuentra sangrado hay que buscar otra causa. El sndrome de intestino irritable generalmente se ha descrito como una entidad de exclusin eso quiere decir, que si usted ya le ha estudiado todo al paciente y finalmente si todo est normal es un sndrome de intestino irritable. El ROMA III se hizo para detectar los casos de los pacientes que muy seguramente sean del sndrome de intestino irritable y no llevarlos a un estudio que no va a requerir, porque de pronto no va arrojar nada que determine una colonoscopia incluso son exmenes que no son inocuos, pueden a ver perforaciones intestinales con la colonoscopia. Otras manifestaciones son:

Gases y flatulencias

Los alimentos que pueden aumentar la produccin de gases son las fructosa, las grasas, todo lo que crece son carbohidratos tambin tiene mucho que ver la flora intestinal. Tambin la aerofagia, que es cuando la persona tiene grandes cantidades de aire en el intestino, cuando estn comiendo y hablan cuando masticando chicle y hablan o toman gaseosa que son factores que distienden el intestino. Modificando los estilos de vida del paciente, el paciente puede mejorar. Las manifestaciones del tubo digestivo superior:

Dispepsia

Nauseas

Vmitos

Reflujo gastroesofgico

Pirosis

Regurgitacin

Dolor abdominal superior Pero ante esto siempre hay que descartar otras enfermedades. Importante tambin saber que estas manifestaciones clnicas pueden presentarse en un 50%, un paciente puede presentar eructos y regurgitacin, de pronto la endoscopia no mostr nada no tiene ninguna manifestacin de reflujo gastroesofgico, de pronto no mejor con pruebas teraputicas con el inhibidor de bomba de protones, la impedanciometria o la ph metra sale normal hay que pensar en un sndrome de intestino irritable. Tambin hace parte de la dispepsia funcional no ulcerosa. Dentro de los criterios de ROMA III se lleg a hablar de esta entidad: No tiene que ver con lcera pptica o gastritis pero los sntomas son similares. FISIOPATOLOGA Cualquier tipo de receptor se puede convertir en nociceptor, entonces dado que hay una alteracin marcada en el eje cerebro intestino, los nociceptores silenciosos se van a sobre-expresar en el intestino lo que finalmente se traduce como un aumento en el dolor o hiperalgesia que conlleva a la manifestacin clnica principal que es el dolor abdominal. Si tenemos receptores a nivel intestinal que censan cuanto se distiendo el colon, si hay lquido o slidos se pueden convertir en nociceptores. Cuando el estmulo es suficientemente fuerte como para convertirse en nociceptores, entonces salen y envan el estmulo directamente al cerebro. Las estructuras que coordinan este estmulo son: - El cngulo - La corteza prefrontal Balones intrarectales: Estudio fisiolgico donde se le pone una sonda al paciente y se infla un baln. En los pacientes con SII les aumenta el peristaltismo, el dolor. El estudio se hace con el objetivo de saber si el paciente tiene el mismo umbral del dolor que un paciente sin SII. ASPECTOS PSIQUITRICOS Los pacientes no necesariamente tienen que padecer una enfermedad psiquitrica grave para que exacerbe los sntomas de SII. SII POST-INFECCIOSO En teora cualquier bacteria puede producir SII, pero principalmente:

- Campylobacter - Salmonella - Shigela

Son bacterias ms afines con el colon pero que en teora cualquier bacteria o infeccin gastrointestinal pueden causar SII. Aunque lo ms probable es que el paciente ya venga con el SII, sufre una infeccin o una gastroenteritis y empieza a sufrir molestias que antes eran leves de una forma moderada o severa. CLULAS INFLAMATORIAS PREDOMINANTES Predominio de Linfocitos y Mastocitos. Hay un aumento considerable de moco a nivel del colon y liberacin de IL, an no se sabe qu tipo de IL es la que predomina (Si se supiera se buscara algn tipo de Ac monoclonal para tratar la patologa) Pero se asume que son muchas, de pronto no se liberan de forma masiva como en otras patologas, por ejemplo: EII donde la liberacin es tan grande que se produce una destruccin de la mucosa y eso lo diferencia de manera importante del SII. Finalmente, se conoce que tambin hay una alteracin probablemente a nivel de la flora intestinal. Hay bacterias de origen colnico en el intestino delgado y tambin se ha demostrado ue con el uso de probiticos estas manifestaciones del SII mejoran y ms all, pacientes que reciben antibiticos mejoran. Y finalmente se conoce que tambin hay una alteracin probablemente al nivel de la flora intestinal o en la fauna,

porque razn porque en algunos estudio se ha logrado determinar de qu hay o que existe algunas bacterias que son

de origen colonico en intestino delgado o se encontrado bacterias de origen colonico en intestino delgado y tambin

se a demostrado que en el uso de probiticos esta manifestaciones de SII mejora y mas haya pct. que residen cierto

tipo de antibiticos tambin mejoran los sntomas de SII, entonces el cambio de flora intestinal .el cambio del tipo

de bacterias que tenemos all desencadena o mejora el SII, por eso ellos proponen iniciar un manejo sobre todo en

algunos pct que no mejoran con la medidas convencionales y arrancar algn tipo de antibitico

Qu efecto tiene la serotonina a nivel intestinal?

R// es que aumenta la motilidad, entonces en teora que debera para dar para disminuir la motilidad un (un

antagonista de serotonina) desafortunadamente esto medicamentos causaron reacciones adversa que no tena que

ver con el intestino principalmente cardiacas por esta razn debi suspenderla la sacaron del mercado, pero la

ventaja es que eso medicamentos realmente si mejorar de una manejara importante los sntomas del SII pero por

general esa reacciones adversas la sacaron del mercado (en Colombia lo sacaron del mercado el tegaserod por el

riego cardiovascular era mayor riesgo que pct. tuviera un evento cardiovascular adverso a que mejora el SII sabiendo

que se puede llegar a mejora con otro tipo de intervenciones )

Entre el estudio de pct. con SII que podemos hacer como podemos enfocarlo esa enfermedad

Lo primero que se debe que hacer es una buena historia clnica (criterios de roma III) posiblemente tiene un SII

Y vuelve y juega pct. joven, gran cantidad de stress laboral, mejora con la defecacin, todo roma III posiblemente

sea un SII vamos iniciarle manejo, vamos a darle un tiempo prudencial para ver que mejora en tres meses lo vuelvo

a citar y si no mejor tenemos que buscar otra cosa o adicionar algo mas al manejo.

Criterios diagnostico para el SII

Dolor o molestia abdominal recurrente por al menos tres das por mes en los ltimos tres

meses relacionados con dos o ms de los siguientes datos:

1. Mejora con la defecacin

2. Inicio relacionado con cambios en la frecuencia de las evacuaciones

3. Inicio relacionado con cambio en la forma de las heces (aspecto

Que me descarta de entra de primerazo que sea un SI:

1. que no tenga dolor abdominal

2. sangre

3. fiebre

4. que pierda peso son cosa que lo puede orientar que probablemente que no se un SII

5. que se deshidraten

6. que sea un viejito

7. diarrea nocturna

Hemograma pero si el hemograma es normal se pensara en SII

Que te motivara para mandar una Rectocolonoscopia o colonoscopia total (ya no pides colonoscopia total) una

manifestacin que te motive a llevarlo colonoscopia R// sangrando (obviamente hay que tener cuidado con la

colonoscopia por si est sangrando es posible in diagnostico diferenciar es la enfermedad divertculo, est activo,

esta a febril, tiene leucocitosis posiblemente no yo no voy hacer la colonoscopia de una vez por puedo llegar puedo

insrtalo en divertculo lo perforo y me tiro al pct., pct. debe estar estable sin fiebre, sin respuesta inflamatoria

sistmica que posiblemente el sangrado all cedido para hacer una colonoscopia, no se puede coger as caliente por

puedo perfora.

Que otra cosa me llevara hacer una colonoscopia: prdida de peso, pct. que est perdiendo mas 10KG tiene que ir

donde un medico puede ser un tumor puede que se gane su colonoscopia total. Que mas creen si el pct. Lleva con

diarrea de ms de 48H que se puede pensar (causa infecciosa) hay probablemente se ameritara una colonoscopia

total.

Otra causas pct que tenga manifestaciones reumatolgicas que asociadas tenga sinovitis, ulceras orales que tengas

alteraciones hematolgicas, tengas anas positivo y que adems hay hecho episodios de dolor abdominal, con

deposiciones diarreicas abundantes de contenido mucoso con pintitas de sangre podra pensar se de pensar que

puede ser una enfermedad inflamatoria intestinal tendra que mandar una colonoscopia total tambin.

Hacer cronoscopio

La principal causa de diarrea infecciosa, un pct con una diarrea mas de 48H de tipo esteatorrea el pct. lleva dos o tres

mese con ese tipo de diarrea hay que pesar posiblemente sea una giardiasis.

Con que se trata la giardiasis?

R//metronidazol tinidazol, todos los nidazoles sirven

La giardiasis es un parasito muy sensible

Si yo tengo un dolor abdominal superior que busco?

R//enfermedad del rbol biliar, ulcera pptica, carcinoma, isquemia intestinal, yo con que estudio me de sen barro

hay para saber si es o no es R// una endoscopia y ecografa hepatobiliar

Pct. con dispepsia se debe pedir eso dos exmenes, antes de poner diagnostico gastritis se pone dispepsia no

investigada se solicita

1. endoscopia de vas altas

2. ecografa hepatobiliar

Entre esa dos cosa es tiene que buscar la etiologa de esa dispepsia y si eso sale negativo podemos esta frente de un

SII

un pct con SII solo puede presentar dispepsia R// si, te sale la endoscopia y la ecografa hepatobiliar normal, lleva ese

pt ha phmetria, sale negativo, impedanciometra sale negativo, muy seguramente es un SII

los criterios de roma III hacer referencia de aun dispepsia funcional

la dispesia funcional va de la mano del SII tiene la misma etiologa

para decir que tiene SII tendra que ser el dispepsia funcional y fuera de eso tener lo criterios de roma III, no puede

haber SII si los criterios de roma III

El diagnostico diferencial debe est basado en la diarrea y estreimiento

Cual es laxante que ms se usa el bisacodilo

cules son los anti colinrgico que ms se usa los inhaladores (tipropropio, bromuro de hioscina(buscapina),

pct. que tenga epoc (a los asmtico ya se le aprob usar tiopropio puede desencadenar estreimiento por eso )

los medicamento antihipertensivo puede altera la motilidad intestinal puede ser los calcio antagonistas

Que es la porfiria

R// (Las porfirias son un grupo heterogneo de enfermedades metablicas, generalmente hereditarias, ocasionadas

por deficiencia en las enzimas que intervienen en la biosntesis del grupo hemo (componente de lahemoglobina,

parte esencial de los glbulos rojos)

Se caracteriza por dolor abdominal, principalmente en mujeres, cuando llega la menstruacin, cuando come, como

se estudia la porfiria buscar los porfirinogenos en orina en 24 horas

que da la intoxicacin por ploma que manifestacin da la intoxicacin por plomo?

R// saturnismo, como se puede identificar la intoxicacin por plomo por examen hematolgico pero hay una

manifestacin clnica bucal el ribete de Burton se le marca todo la lnea de la enca donde est la insercin dental

porque ah se acumula el plomo una lnea negra de divide lo que es el diente de la enca, y en antecedente de

exposicin a plomo los pintores que utiliza pintura ha base de plomo, los que maneja bacteria, si la manifestaciones

es el ribete, dolor abdominal sin diarrea posiblemente sea un saturnismo

Fjese que dentro de la diarrea un diagnostico diferencial importante es la DM enteropata o gastroparesia por

diabetes mellitus sobretodo la enteropata por diabetes mellitus, la gastroparesia da ms sntomas de dispepsia,

reflujo, enteropata diabtica puede causar diarrea que puede llegar a simular SII

Tener en cuenta los diagnostico diferenciales eso es lo ms importante dentro de las manifestaciones clnicas del

diagnostico del SII recuerde que casi siempre es un diagnostico de exclusin, si se logra sacar eso a un lado y

finalmente que so salga negativo nos quedamos que es SII

El trnsito intestinal de dan un trago o enema de bario sirve para que se dibuje todo trato digestivo con el bario

para cuando se tome la RX o escanografia lo que hace es mira si ese trago o enema de bario lo que hace es expulsar

es bario por el colon para ver si hay una obstruccin o dilataciones para buscar enfermedad diverticular o masa a

nivel colonico eso puede ayudar, pero casi siempre la colonoscopia la que nos revisan directa

TRATAMIENTO

No farmacolgico

DIETA: primer recomendacin dieta rica fibra y baja en grasa y carbohidratos

Cuantos carbohidratos se debe dar al da 20gr al da

Entonces ustedes van a las tablas nutriciones de los alimentos y busca donde dice

Ej: se va a las zucaritas y se va donde dice cuanto aporta de carbohidratos al da , porciones una taza

Qu pasa con los carbohidratos degradacin que naturalmente se produce gas aumenta los sntomas, al pct le da

una diarrea por alteracin en la absorcin

Hay varios estudio donde se que con solo la disminucin de los carbohidratos los pct mejoran de una manera

importante

Aumentando la fibra Dnde est la fibra? Los cereales, frutas con pelo como el mango pero aveces la cantidad de

fibra no muy importante se debe ayudar con psyllium

Que efecto tiene la fibra? Absorber agua a nivel de luz intestinal, evita que el materia fecal se deshidrate

Paradjicamente uno pensara que si un pct con diarrea yo le doy fibra le voy ah empeora la diarrea, pero al

contrario absorben mas agua se forma un bolo intestinal mejor el pct el quita la diarrea. No hay que tenerle miedo a

la fibra en pct incluso con diarrea

Cual es la principal fuente de fibra en este momento aparte de los alimentos de comn es el psyllium

Hay fibra soluble y insoluble cual sirve las dos pero sirve mas la insoluble porque se mantiene mas en el tubo

digestivo

La cebolla cabezona se quita de la dieta, y el caf aumenta la motilidad y empeora la diarrea , leguminosa, col,

repollo,

Se debe recomendar la pct que no le quite la cascara del fruta que se puede comer (EJ el mango, la pia la idea es no

colar los jugos)

Evitar los colorantes artificiales Ej como son los endulzantes como la espleda eso tiene sorbitol otras sustancias de

compuestas que aumenta la osmolaridad del intestino y aumenta la diarrea, puede ser causa de diarrea y se puede

confundir con SII se debe estudiar muy bien plan nutricional de los pct

En el reflujo se demostr que bajar de peso ayuda

En SII hacer ejercicio, bajar de peso no ha demostrado mucho cambios eso bien directamente con la inervacin con

eje intestino muy pocos veces o mas que todo interviene en los casos de stress ansiedad que el ejercicio puede

llegar ah a mejor eso sntomas no porque directamente actan en su fisiopatologa SII

APOYO SICOLGICO en los caso graves: eso que hacerlo siempre

BUENA HIDRATACION: cuantos de agua se debe tomar al da 2litros al da

La guayaba es formador de bolo, en teora tendra que dar estreimiento pero por el hecho de tener dulce puede llegar a desencadenar diarrea. Si el paciente tiene alguna intolerancia a la fructosa.

Espasmolticos para evitar reflejo gastrocolico. Entonces come cae el alimento al estmago y ah mismo el colon, les toca dar un espasmoltico para evitar que el peristaltismo aumentado en estos pacientes desencadene dolor.

Con cuales contamos el ms frecuente de todos butilbromuro de hioscina, buscapina y hay otros bromuro de otilonio que tiene muy buen efecto.

Cuanto es la dosis de buscapina, cada cunto. La tableta viene de diez miligramos la puede dar cada 6 12 horas. Si solamente se va a dar antes de la comida se da la tableta tres veces al dia.

El bromuro de otilonio tiene una vida media ms larga y se puede dar 40 mg cada 12 horas. Estos medicamentos tiene efectos anticolinrgicos que relajan los msculos intestinales, pero tambin tienen efectos a nivel de otros sistemas entonces pueden empeorar la hipertrofia prosttica, manifestaciones anticolinrgicas xerostoma, el paciente que tiene glaucoma no est indicado lo pueden llegar a empeorar.

Cuidado con pacientes con enfermedades de prstata, glaucoma, sjogren.

Antidiarreicos cuales. La loperamida por ahora el nico que tenemos ac. En qu casos puede uno dar loperamida en pacientes que realmente su diarrea sea incapacitante, que va al baoa cada hora. Tiene un efecto opioide perifrico y es el que menos genera dependencia. Pero por su efecto opioide detener los movimientos peristlticos. Cuanto es la dosis mxima hasta 12 mg dia.

Si la diarrea es muy severa arrancar con dos tabletas de carga y continuar con una tableta despus de cada deposicin diarreica pero mximo hasta 12 mg dia.

Como se recomienda dar la loperamida, se da antes de que coma el paciente y antes de cualquier evento estresante una media hora antes.

Que vamos hacer para el gas intestinal, bsicamente para este la recomendacin es hay una sustancia que se llama la simeticona hay pacientes que muestran beneficios. Una tablete que se da mascada y le mejora, se da con las comidas para reducir la produccin de gases. Lo que hace es como atrapar el gas como encapsularlo en medio de toda esa pelcula de calcio.

Para la flora intestinal tenemos la rifaximina, la caracterstica importante es que acta a nivel luminal y no se absorbe capsulas de 200 mg cada 8 horas por 7 dias. Le puede tumbar toda la flora intestinal, puede cambiar un problema por otro. Pero en pacientes que no mejoran con el manejo convencional se le puede dar ciclo de rifaximina muchos de ellos les va bien.

Tambin se utiliza en encefalopata heptica por que destruye las bacterias que producen amonio, diarrea infecciosa por campylobacter, shigella.

Cul es el principal efecto que yo busco cuando doy un antidepresivo tricclico a dosis muy baja por ejemplo la dosis antidepresiva de amitriptilina es de 100 mg dia y uno da dosis de 12.5 mg con eso el paciente tiene una mejora importante, estos medicamentos tienen efectos anticolinrgicos disminuye la motilidad intestinal, buen medicamento para mujeresjovenes que sufren de intestino irritable y que asociado a esto tenga un trastorno de ansiedad o depresin arrancar con dosis muy bajas 12.5 mg porque da mucho sueo, embotamiento al otro dia el paciente se siente maluco hay que advertirle eso. Le voy a dar una pasta que a ud la va dormir y al otro dia va amanecer como embobada pero es o le va a durar ms o menos unos cinco das y despus le pasa. Recuerde que estos pacientes vienen con cefaleas tensionales, fibromialgias asociadas, dorsalgia alteraciones genitourinarias la amitriptilina ayuda con todo eso hace parte del manejo de la fibromialgia con esta pastilla mejoran todas estas cosas hay que saberla dar y darle al paciente las recomendaciones.

Ciclobenzamida es otro triciclico que genera menos efectos y es ms caro. Arrancar con dosis bajas 12.5 mg dia y si no mejora ir subiendo la dosis. Si lo que predomina es la enfermedad de ansiedad o depresin mandar al psiquiatra.

Fluoxetina en qu casos me sirven los inhibidores de recaptacion de serotonina, el paciente puede durar el tratamiento un mes 2 meses si el paciente mejora pueden ir bajando dosis y continuar con los cambios del estilo de vida no pasar de 150 mg de amitriptilina.

La fluoxetina al ser inhibidor de recaptacion de serotonina aumenta la concentracin y aumenta motilidad intestinal, es un arma de doble filo no se le puede dar al paciente con diarrea. No combinar fluoxetina con amitriptilina ojo puden llegar a generar taquiarritmias la amitriptilina y la fluoxetina sindrome serotoninergico fatal, aumentar cifras tensionales hipertermia.

Fluoxetina dejar para pacientes con estreimiento y que la depresin sea la principal manifestacin ojo si el paciente tiene ansiedad y esta enmascarad con depresin le estn entregando el arma para que se suicide. O si hubo intento suicida mucho ojo por eso tinen que ser valorados al menos una vez por psiquiatra

No hay medicamentos antagonistas de la serotonina por efectos cardiovasculares. Activadores de los canales de cloruro aumentan la cantidad de sodio y agua a nivel de luz intestinal y hace que la materia fecal este mas hidratad y menos compacta simplemente es una ayuda adicional para los pacientes que no son capaces de captar la recomendaciones.