Signos radiológicos y ecográficos asociados alsíndrome de hiperadrenocorticismo en perros.

Aunque el diagnóstico de hiperadrenocorticalismo se confirma habitualmente por testendocrinos, radiología y ecografía aportan datos en los pacientes que permiten realizaruna valoración clínica más completa. Este artículo revisa los cambios radiográficos yecográficos que pueden aparecer en perros con hiperadrenocorticalismo.Palabras clave: Perro; Cushing; Hiperadrenocorticalismo; Radiología; Ecografía.AVEPA, vol. 22, nº 3, 2002

M. Gascón', O. Rodes', A. Unzueta',F. Liste H, F. L/abres' H.

• : Departamento de PatologíaAnimal, Servicio de Medicina Internade Pequeños Animales, Facultad deVeterinaria, Zaragoza.u : Facultad de CienciasExperimentales V de la Salud(Veterinaria), Universidad CardenalHerrera, CEU, Moneada (Valencia)..u: Centre for Smell Animal Studies,Animal Health Trust, Newmarket,England.

fiA.V. t PA.

INTRODUCCiÓN

El hiperadrenocorticalismo es un síndrome que engloba un conjunto de alte-raciones orgánicas que son consecuencia de los elevados niveles de cortisol ensan.gre; en un 85-90% de los casos el exceso de cortisol está provocado por untumor corticotropo hipofisario ó una hiperplasia de hipófisis, el 10-15% restan-te está provocado por tumores adrenocorticales secretores de cortisol; en algu-nos casos, un hiperadrenocorticalismo yatrogénico puede ser provocado porun excesivo aporte exógeno de glucocorticoides. El conjunto de síntomas quecomprende este síndrome es amplio: poliuria-polidipsia, abdomen péndulo, he-patomegalia, letargia, debilidad muscular, anoestro, obesidad, atrofia muscu-lar, jadeo, atrofia testicular, signos cutáneos (alopecia, comedones, hiperpig-mentación, calcinosis cutis). El diagnóstico se realiza habitualmente con los testendocrinos de estimulación con ACTH y el de supresión con dexametasona.Los hallazgos en los análisis de laboratorio para los casos Cushing están am-pliamente descritos, tanto para los test hormonales"- 2, 3, como para los datosde bioquímica clínica y hernatoloqíav 5. Radiología y ecografía representandos métodos de diagnóstico por imagen de uso rutinario en clínica veterinariade pequeños animales, y aportan datos que ayudan a valorar mucho mejorcambios orgánicos asociados al síndrome de Cushing; en radiología puedenobservarse cambios en el tórax y abdomen, e incluso pueden realizarse estu-dios del tamaño de la hipófisis con contrastes vasculares, mientras. que la ul-trasonografía permite un examen detallado de las glándulas adrenales para va-lorar su estructura y tamaño, siendo un complemento idóneo de los testendocrinos citados anteriormente para el diagnóstico del hiperadrenocortica-lismo.En muchas ocasiones la radiología de tórax, abdomen y la ecografía abdomi-

nal forman parte de protocolos diagnósticos que tienen por objeto un chequeogeneral del paciente, y es a partir de los cambios observados en estas técnicasde imagen cuando el clínico empieza a sospechar que el paciente puede sufrir unhiperadrenocorticalismo (los cuadros clínicos iniciales son muchas veces ines-pecíficos y no permiten sospechar en un primer momento que el animal sufra unsíndrome de hiperadrenocorticalismo). Por todo lo anterior, se plantea como ob-jetivo de este trabajo el describir los posibles hallazgos que el clínico puede en-contrar en el examen radiológico y ecográfico de un animal con síndrome de hi-peradrenocorticalismo, con el convencimiento de que ello contribuirá a un

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mayor aprovechamiento de estas técnicas confines médicos y diagnósticos en el síndromereferido.

EXPLORACiÓN RADIOLÓGICA

La densidad radiológica del tejido adrenales similar a la de los tejidos circundantes, porlo que la observación de las adrenales es difi-cil radiológica mente, a ello hay que unir la di-ficultad añadida por la superposición de lasdistintas estructuras que rodean a las glándu-las adrenales", aunque podamos disminuirlarnediante/-" el ayuno, la aplicación de enemaso ejerciendo presión en la zona mediante ele-mentos radiolúcidos. El tamaño mínimo paraque una masa adrenal pueda ser detectada enuna radiografía parece ser de unos 2 cm dediámetro": la observación radiográfica deadrenales será pues más fácil si tenemosaumento del tamaño de dichas glándulas, co-mo ocurre en los hiperadrenocorticalismosasociados a tumores adrenales (Fig. 1); en un50% de estos puede haber calcificación adre-nal, lo que facilita la detección de las adrena-les en exposiciones laterolaterales en el cua-drante cráneo dorsal abdominal, por delantedel polo anterior de los riñones; según algu-nos autores!". una mineralización difusa delas glándulas adrenales se asocia a procesosneoplásicos, mientras que si es únicamentemarginal puede deberse a cambios distrófi-cos en un animal sano, el otro 50% de tumo-res, no mineralizados, deberá presentar undiámetro superior a 2 cm para poderse locali-zar con cierta fiabilidad"- 8; la hiperplasia delas glándulas adrenales, de tipo funcional yno asociada a tumores adrenales supondríapues el mayor porcentaje de casos de aumen-to de tamaño adrenal. Algunos autores sugie-ren la realización de pielografías intravenosaspara la detección de masas adrenales, ya quepuede haber un incremento de la vasculariza-ción de la glándula afectada"El animal enfermo de hiperadrenocorticis-

rno suele sufrir molestias motoras, ya quetanto los músculos abdominales como los delas extremidades se encuentran debilitados,mostrando una hiperextensión de las extre-midades, lordosis y temblores musculares",Por otro lado, los glucocorticoides aumentanel catabolismo en el tejido óseo y la excreciónde calcio urinario, y disminuyen la absorciónde calcio por la mucosa intestinal al interferir

Fig. 1. Radiografía abdominal de un perro con hipera-drenocorticalismo. Se aprecia una masa abdominal, lo-calizada cranealmente al riñón izquierdo (flechas gran-des), compatible con una glándula adrenal, y unpequeño punto más caudal que puede corresponder a lacalcificación de una arteria ilisce (flecha pequeña).

Fig. 2. Esta radiografía corresponde a un animal con po-liuria-polidipsia, obeso, y que no sufre síndrome de hi-peradrenocorticalismo. Se observa que la radiografía esmás plana, con menos contraste, lo que produce unasensación de menor densidad ósea; en la zona de grasasublumbar aparecen unas lineas blancas que puedenconfundirse con una calcificación arterial, pero que posi-blemente representan los límites de los compartimentosgrasos.

la acción de la vitamina D, lo que produce gra-dualmente en el animal una osteoporosis eincremento de la fragilidad ósea; esta osteo-porosis es especialmente manifiesta a nivelde los cuerpos vertebrales de la región lum-bar, y se refleja en una disminución de la den-sidad radiológica ósea": un aspecto interesan-te a tener en cuenta es la presencia de unamayor cantidad de grasa en un animal conCushing, lo que repercute en la técnica radio-gráfica en un aumento de la exposición y re-ducción del contraste, con lo que los huesospueden parecer más radiolúcidos de formaartefactual'! (Fig. 2).En una placa radiográfica de abdomen se

observará un aumento del volumen abdomi-nal, la presencia de hepatomegalia y en algu-nos animales una vejiga de la orina muy dila-

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lIDA.V. EPA

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Fig. 3. Radiografía de un animal con síndrome de hi-peradrenocorticalismo. Obsérvese el aspecto péndulodel abdomen V la calcificación arterial, representada porunas líneas blancas en la zona sublumbar (entre el riñónizquierdo V la columna lumbar).

tada, incluso habiendo miccionado momentosantes a la realización de la placa radiográfica,ya que la debilidad muscular puede llegar aoriginar un incompleto vaciamiento de la mis-ma en cada micción". El abdomen péndulo(Figs. 3 y 4) es uno de los síntomas que pre-senta un animal afçctado de hiperadrenocorti-calismo y tiene relación con una redistribu-ción de la grasa corporal, que se acumula enel abdomen mediante mecanismos descono-cidos pero relacionados con los cambios queen el metabolismo graso produce el incre-mento de cortisol en sanqre'v 12; este incre-mento en el depósito de grasas a nivel hepáti-co, junto con un aumento de los depósitos deglucógeno, favorece en estos animales el de-sarrollo de una hepatomegalia (Fig. 4), condesplazamiento caudal del píloro y un aspectoredondo del borde ventral hepático. La hepa-tomegalia se presenta en un 80-90% de los pe-rros con síndrome de Cushing. Puede ser des-de suave y moderada hasta severa, noencontrándose relación entre la duración delproceso y el grado de hepatomegalia para al-gunos autoresv 8, aunque si para otros"La alteración en el metabolismo óseo pro-

duce en algunos animales una mineralizaciónectópica a nivel de pelvis renal, hígado, mu-cosa gástrica o de las ramas de la aorta abdo-minal (Figs. 1 y 3)5. También podemos detec-tar calcificación de los anillos traqueales yporciones principales de los bronquios, aun-que estos dos últimos hallazgos no suelen serconsiderados como significativos si se en-cuentran en perros de edad avanzada", Enocasiones, en un 10% de perros con Cushinq"o en un 30-40%5, pueden encontrarse calcifi-caciones en piel y tejido subcutáneo; estas se

Fig. 4. Radiografía de una animal con síndrome de hi-peradrenocorticalismo. Obsérvese la hepatomegalia v e!aspecto péndulo del abdomen.

presentan con mayor frecuencia en la líneamedia de la columna vertebral, parte ventraldel abdomen y región inguinal, distribuyéndo-se a lo largo de las fibras de colágeno y elasti-na de la dermis y subcutis y pudiendo llegar asobresalir de la dermis atrófica, palpándoseen ocasiones unas concreciones firmes rodea-das de un halo hiperérnico'': este hallazgo enla exploración clínica es interesante, pero de-be valorarse con cuidado en la radiología yaque la simple observación de líneas blancaspuede corresponderse a pliegues de piel, queno tendrían ningún significado.En las placas radiográficas de tórax pode-

mos encontrar cambios que nos permitiránvalorar de forma más completa a un pacientecon hiperadrenocorticalismo, la posible de-tección de metástasis en el parénquima pul-monar en casos de adenocarcinomas adrena-les es uno de los aspectos que deberemosvigilar. Uno de los hallazgos más comunes esla calcificación de los anillos traqueales, pare-des bronquiales y del parénquima pulmonar(Fig. 5), observándose unos septos alveolaresmarcadamente delgados y cierta tendenciahacia una fibrosis pulmonar, pudiéndose verigualmente osteoporosis a nivel de las vérte-bras torácicas. La mineralización del intersti-cio pulmonar y de los bronquios, puede apa-recer en un 40% y 90% de los casosrespectivamente y ser en ocasiones confundi-da con un edema intersticial; este es un datointeresante a nivel clínico, pues un animalcon hiperadrenocorticalismo tiene tendenciaa sufrir hipertensión sanguínea y puede pre-sentar un grado ligero de cardiomegalia, loque conduce a algunos clínicos a administrardiuréticos en estos casos.

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Fig. 5. Radiografía de un animal con síndrome de hi-peradrenocorticalismo. Se observan signos de calcifica-ción bronquial y abundante grasa.

Fig. 6. Corte longitudinal de la glándula adrenal izquier-da en un perro Beagle mostrando sus dimensiones (en-tre x y +) Y elementos vasculares. El cuadro rectangularcon señal Ooppler Color muestra los vasos frénicos ab-dominales que atraviesan el istmo de la glándula y la ve-na cava caudal que se dispone paralelamente a ella eneste corte. La cabeza del animal se sitúa a la izquierda delobservador.

Aunque no sea un hallazgo frecuente, la po-sible presencia de tromboembolismo pulmo-nar en casos de hiperadrenocorticalismo pue-de producir un incremento de la radiolucidezen las zonas distales a la obstrucción trombo-embólica a causa de la hipoperfusión", y unaumento del diámetro de la arteria pulmonarobstruida 10. Otra de las consecuencias del ex-

Fig. 7. Corte transversal de la glándula adrenal derechaen un perro Beagle mostrando su diámetro transversal(entre x, 5.4 mm) situada entre la aorta (AO) y la vena ca-va caudal (CAVA). El f/ujo vascular es visible gracias a laseñal Ooppler Color en esta imagen. La señal vascularque se aleja del transductor (en azul) cerca de la aorta co-rresponde a la arteria renal izquierda. Obsérvese como laglándula derecha contacta con la pared medial de la ve-na cava caudal. El riñón izquierdo (RO) se encuentra late-ralmente a la aorta en esta imagen. La izquierda del ani-mal se sitúa a la izquierda del observador en este corte.

Fig. 8. Corte longitudinal de la glándula adrenal izquier-da (entre x y +, indicando su diámetro sagital = 22.4 mmy transversal = 4.8 mm) en un perro Beagle mostrando sutípico aspecto bilobulada. Obsérvese su disposición cra-neal a la arteria renal izquierda (ARI) que sale de la aorta(A O). En el campo cercano al transductor puede apre-ciarse un asa de intestino delgado. La cabeza del animalse sitúa a la izquierda del observador.

ceso de glucocorticoides es la hipertensiónsistémica, lo que supone un aumento del tra-bajo del miocardio y con ello una posible hi-pertrofia. Dado que la mayor incidencia deCushing se produce en perros de avanzadaedad, con cierta predisposición a padecer fi-brosis valvular y posible insuficiencia cardia-ca, la situación de hipertensión se agrava enestos casos, y es más probable el desarrollode una cardiomegalia izquierda y ocasional-mente de edema pulmonar', Los cambios ra-diológicos en tórax son pues variados pero ala vez difíciles de valorar por su inespecifici-

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Fig. 9. Corte longitudinal de la glándula adrenal derecha(entre x y +, indicando su diámetro sagital = 24.5 mm ytransversal = 4.9 mm) en un perro Beagle. El perfil de unlóbulo hepático se observa cranealmente a la glándula(H). La cabeza del animal se sitúa a la izquierda del ob-servador.

Fig. 11. Imagen ecográfica de una glándula adrenal iz-quierda hipertrofiada en un animal con síndrome de hi-peradrenocorticalismo. Obsérvese la clara diferencia cor-ticomedular con una médula hiperecoica.

dad, sobre todo en animales adultos Y enaquellos que sufren afecciones cardiovascu-lares.

EXPLORACiÓN ECOGRÁFICA

La ecografía permite acceder al estudio delas adrenales obteniendo datos sobre su ta-maño Y estructura; si hace unos años locali-zar las adrenales ecográficamente quedabareservado a ecografistas rnuv cualificados,actualmente con la calidad de los equipos esrelativamente sencilla su exploración. Losprotocolos para explorar adecuadamentecon ecografía las glándulas adrenales Y laanatomía topográfica de las mismas en pe-rros están perfectamente descritos 13, 14; des-de hace unos años también se han desarro-llado con éxito técnicas de identificaciónadrenal basadas en el seguimiento con mar-

Fig. 10. Imagen ecográfica de una masa heterogénea,de 4 cm. de longitud, bien delimitada de los tejidos cir-cundantes, localizada en la zona anatómica de la glándu-la adrenal izquierda y que resultó ser un tumor adrenal.

Fig. 12. Imagen ecográfica de la glándula adrenal dere-cha del animal de la Fig. 11. El aspecto ecográfico es si-milar al de la glándula izquierda, con una clara diferen-ciación corticomedular.

cadores vasculares l", El uso del Doppler per-mite localizar aún mejor las referencias vas-culares (Figs. 6 Y 7), determinar si una masaadrenal está muy vascularizada ó hay infiltra-ción de vasos cercanos, como la vena caudal,evitando recurrir a técnicas radiológicas decontraste vascular, que requerirían anestesiaY no están exentas de riesgo. No obstante, laecografía de glándulas adrenales presentatambién algunos inconvenientes: La calidaddel diagnóstico ecográfico es muy depen-diente de la experiencia Y del grado de peri-cia del ecografista. La presencia de gas en elsistema gastrointestinal puede dificultarenormemente la ecografía abdominal; puedeser relativamente difícil encontrar las adrena-les normales e incluso hipertrofiadas, espe-cialmente con aparatos antiguos o con trans-ductores de baja frecuencia; la adrenalderecha, especialmente en animales gran-des, es mucho más difícil de encontrar que la

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izquier das: finalmente, existe el peligro dedetectar solamente una de las adrenales, conlo que dejaríamos de detectar un tumor uni-lateral o un segundo tumor si ambas adrena-les están afectadas!",La ecogenicidad de las glándulas adrenales

normales es uniformemente hipoecoica, y enocasiones incluso es dificil diferenciarla deestructuras vasculares vecinas (Figs. 8 y 9).En caso de neoplasias, la ecogenicidad se vealterada de hipo a hiperecoica, incluso mixta(Fig. 10), pero este cambio de ecogenicidaden ocasiones no va asociado a malignidad; elaumento de ecogenicidad se relaciona enocasiones a focos de mineralización asocia-dos a tumores o glándulas hiperplásicas in-distintarnentel": 18. El patrón ecográfico quemuestra una médula hiperecoica rodeada deuna corteza hipoecoica se ha visto tanto enadrenales normales como en adrenales hiper-trofiadas" (Figs. 11 y 12).En lo referente al tamaño, las mediciones

de las glándulas adrenales deben hacersetanto en longitud como en anchura, siendoimportante la medición en qrosor!": como re-ferencia pueden ser de utilidad las siguientesmedidas normales en perros 19:

Glándula adrenal izquierda:

Longitud: de 10.7 a 50.2 mm.

Grosor polo caudal: de 1.9 a 12.4 mm.

Glándula adrenal derecha:

Longitud: de 10 a 39.3 mm.

Grosor polo caudal: de 3.1 a 12 mm.

El incremento de tamaño de ambas glándu-las adrenales se encuentra generalmentecuando hay una hiperplasia dependiente dela pituitaria (PDH) (Figs. 11 y 12), por el con-trario, el aumento de tamaño de una sólaglándula adrenal se producirá en casos de tu-mores adrenales/? acompañado en ocasionespor una atrofia de la glándula adrenal contra-lateral; ocasionalmente los carcinomas adre-naies pueden ser bilateralesê'" 21 y en estoscasos la diferenciación con una hiperplasiabilateral será algo más dificil. La invasión dela vena cava caudal por la masa adrenal ó lapresencia de trombosis venosa es indicativode un tumor rnaliqno".En caso de detectar un tumor adrenal, la eco-

grafía se convierte en un medio fiable para de-tectar posibles metástasis en otros órganos,como parénquima hepático, esplénico, ó de te-jidos próximos a la glándula en caso de carci-nomas adrenales. También deberemos de te-ner cuidado con estructuras próximas, de

aspecto ecográfico similar a las adrenales, quepueden verse alteradas por otros procesos yque nos pueden inducir a confusión, como esel caso de linfoadenopatías, en las que losganglios linfáticos aparecen como estructurasovales hipoecoicas próximas a la aorta".Otros órganos abdominales pueden presen-

tar cambios detectables por ecografía en ani-males con hiperadrenocorticalismo. Podríanaparecer cálculos a nivel de la vejiga de la ori-na, debido a la elevada excreción de calcio porla orina y las posibles infecciones urinarias fa-vorecidas por los efectos inmunodepresivosde los qlucocorticoides". Los cambios estructu-rales que sufre el hígado en animales con Cus-hing hacen que este aparezca más grande ycon un aumento difuso y homogéneo de laecogenicidad. El hiperadrenocorticalismo pue-de producir estados de hipercoagulabilidad y aconsecuencia de ello desarrollarse trombosisaórtica-ê: en la detección de estos trombos laecografía, mejor si además lo hacemos conDoppler, puede ser un instrumento útil.

CONCLUSIONES

Bajo nuestro punto de vista, la radiologíatiene un valor diagnóstico pobre en los casosde hiperadrenocorticalismo (síndrome deCushing), sólo en aquellos casos en los que lapresencia de signos clínicos compatibles conhiperadrenocorticalismo se asocie a la pre-sencia radiológica de posibles masas adrena-les esta técnica tendrá un valor diagnósticoalto; hallazgos radiológicos como los descri-tos aparecen en muchos animales con poliu-ria-polidipsia (PU-PD) no asociada a síndromede Cushing, si bien es cierto que en casos dePU-PD que en principio no parecen clínica-mente ser Cushing, la presencia de varios deestos signos (el valor individual de los signosradiográficos descritos, salvo el aumento deltamaño adrenal, es bastante reducido) en unpaciente deberían obligar al clínico a descar-tar el hiperadrenocorticalismo utilizando lostest endocrinos adecuados.La ecografía de glándulas adrenales es más

útil para el clínico veterinario, aún conside-rando los inconvenientes descritos en el tex-to, aporta más datos diagnósticos y completalos test endocrinos; es bajo, nuestro punto devista, una prueba obligada tanto en los casossospechosos de síndrome de Cushing comoen los confirmados por los test endocrinos.

214fiA.V EP.A.

.r.AV. E. PA.

Gascón et al.

AGRADECIMIENTOS

Vol 22 nº 3 2002

A la Dra. Ruth Dermis, Directora del AnimalHealth Trust (Centre for Small Animal Studies,

Summary

Animal Health Trust, Newmarket, England),por el asesoramiento prestado a Francisco Lle-brés en la elaboración de algunas de las imá-genes ecográficas contenidas en este artículo.

Polyuria/Polydipsia (PU/PD) Syndrome is usual in Small Animal Clinical Practice, has a wide differential diagnosis andone of its causes is the hyperadrenocorticalism (Cushing's Syndrome). Animals suffering hyperadrenocorticalism so-metimes show a characteristic c1inical picture; nevetertheless, specific screening test (ACTH response and dexamet-hasone suppression test) are routinaly used for diagnosis; radiology and ultrasonography are usually included in thediagnostical protocol of PU/PD Syndrome, help to a better diagnosis and evaluation of the patient and may show so-me changes related with hyperadrenocorticalism. This paper revises the radiographic (hepatomegaly, adrenal mine-ralization, osteoporosis, dystrophic calcification, congestive heart failure, pulmonary emobolism) and ultrasonograp-hic (adrenal size and structural changes) changes that one may find in a dog with hyperadrenocorticalism.

Key words: Dog; Cushing's Syndrome; Hyperadrenocorticalism; Radiology; Ultrasonography.

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