Sndrome de FragilidadIncontinencia de orinaAbril 2015, Martin IrigoyenClnica Medica

Paciente de 85 aos, DBT con hipoglucemiantes orales, consulta por debilidad generalizada, prdida de peso de 5kg este ultimo ao, hace tiempo que se siente muy cansado. Al examen fsico presenta desnutricin leve y marcha lenta. sin otras particularidades. Laboratorio con funcin renal, ionograma normal. Alb:3,5 Hb:12 Hto:32 Glu:160..Signos vitales normales.Que impresiones dx tiene? Solicita algn estudio? Cuales son sus sugerencias?

Paciente varn de 70 aos, refiere sntomas prostticos hace 2 aos que mejoraron luego que el urlogo le inicio terazosina, refiere que hace 3 meses nota que tiene perdidas de orina involuntaria con dolor hipogstrico intermitente.Cual es el diagnostico mas probable?Como continuara con el estudio del paciente?Tratamiento recomendado?

Paciente de mujer de 80 aos con dificultad para la movilizacin por ACV isqumico secuelada, es trada por su hija porque esta cansada de tener que cambiarla a cada rato porque se orina. Refiere que le sucede sobretodo cuando la tiene que levantar de la cama. La paciente dice que solo le paso una sola vez y niega tener incontinencia.Como procedera a continuacin? Cual es el Dx mas probable? Que opcin teraputica sugerira?

Riesgo de romperseAumento del riesgo de morirSusceptibilidad inusual de enfermarsePrdida de las fuerzas y la resistenciaRiesgo potencial de cadas, fracturas, infecciones, sndrome confusionalVulnerabilidad al abandono, maltrato, aislamiento.Precursor fisiolgico de discapacidad

Sndrome de FragilidadConsenso de geriatras italianos y americanos lo definen como compromiso de la movilidad, equilibrio, fuerza, cognicin, nutricin, resistencia y actividad fsica.La combinacin de inactividad y perdida de peso es predictora de discapacidad y muerte.Debe haber 3 o mas: debilidad, prdida de peso, disminucin de la velocidad de marcha, fatiga (autoreportada), bajos niveles de actividad. Criterios de Fried

Estado asociado al envejecimiento por la disminucin de la reserva fisiolgica que expone al anciano a la vulnerabilidad de eventos adversos. Capacidad reducida del organismo a enfrentar el estrs.

Not the same.

Cambios fisiologicos podran originar el Sme, caracterizado por un estado proinflamatorio, disregulacin neuroendocrina y sarcopenia.Hay mayor riesgo del sndrome en pacientes malnutridos, tanto bajo peso como obesidad (obesidad sarcopnica).

Factores de RiesgoEl mayor FR es la edad, sobretodo por arriba de los 70 aos, anemia, intolerancia a la glucosa, desnutricin y trastornos de la coagulacin por endotelitis, comorbilidades asociadas (HTA diastlica, enf CV, DBT, cncer, artrosis)Sociodemogrficos: ser mujer, bajo nivel cultural, depresin

Para que sirve saber si un anciano es Frgil?Permitira identificar a un grupo de riesgo para iniciar intervenciones y cuidados, de esta forma evitando resultados adversos generales, disabilidad, cadas, internaciones, institucionalizaciones, muerte.Conocer este grupo de pacientes hace que se puede focalizar la atencin en la prevencin con la finalidad de disminuir las tasas de morbimortalidad a largo plazo

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

No se recomienda el uso de hormona del crecimiento, testosterona o tibolona.Vitamina D. Previene cadas y sarcopenia (no demostr disminuir la mortalidad)

En una revisin sistemtica de 31 estudios, un programa de ejercicios, mejor fuerza, cap. aerbica y flexibilidad de ls ptes frgiles. Se puede reducir el declive funcional cuando viven en su domicilio a travs de un programa regular.Tambin el soporte social es importante para disminuir la mortalidad en adultos mayores frgiles.

Se define la IO a la perdida involuntaria y objetivable de orina a travs de la uretra, lo suficientemente severa como para producir consecuencias higinicas y sociales. Deben ser 2 episodios o mas en el ultimo mes o 3 o mas en el ultimo ao.

15% de la poblacin ambulatoria30% de los internados50% institucionalizados >65 a 90% dementes

En argentina medio milln de personas la padecen.El predominio general es femeninoEn un estudio del hospital italiano, solo el 7% de los mdicos de cabecera conocan dicha patologa en sus pacientes

En los ancianos es un proceso patolgico, los cambios que normalmente se asocian con el envejecimiento pueden predisponer a ella, pero de ningn modo justificar su presencia.Repercute sobre la calidad de vida individual y en la relacin con las otras personas.

ConsecuenciasMedicasPsicolgicasSocioeconmicas

Fisiologa de la miccin y la continencia

Musculo Detrusor: recipiente muscular contrctilEsfnter interno: Musculo liso en uretra proximalEsfnter externo: musculo estriado periuretral, interrumpe voluntariamente la miccin. Se encuentra regulada por 4 niveles

Nivel 1: SNC (corteza del LF y Tlamo) y CPC (Centro Pontino de la Continencia) que inhiben al detrusor, por lo que permanece relajado, cuando desaparece este estimulo voluntariamente se produce la contraccin. T10 y L2: Ncleo Simptico que inerva zona periuretral y esfnter uretral externo. S2 S4 Ncleo del pudendo y Ncleo parasimpticoNivel2: Axones desde vejiga se relacionan con CPC y refuerzan contraccin.Nivel 3: Fibras propioceptivas del detrusor, producen inhibicion de impulsos motores de msculos pelvianos (relajacin de dichos msculos durante miccin)Nivel 4: aferencias del esfnter uretral, anal y m. pelvianos, van cordones posteriores medulares hacia cerebelo-Talamo-LF- y luego bajan por haz corticoespinal para control voluntario de la miccin.

El estimulo simptico favorece el llenado vesical, produciendo relajacin del detrusor y contraccin del esfnter uretral y cuello vesical.El estimulo parasimptico favorece el vaciado por contraccin del detrusor e inhibicion del simptico.A su vez ambos regulados por control voluntario.

Cambios del sistema genitourinarioDisminucin de la capacidad vesical y la capac de posponer el vaciadoDisminucin de la presin mxima de cierre del esfnter uretral externo en las mujeresAumento del residuo posicionalRetardo de Sensacin de vejiga llena.Cambio en el patrn miccionalAumento de las contracciones del detrusor.

ClasificacinTransitoria: episodio de IO ocurrido en los ltimos 6 meses en forma aguda y con respuesta al tto. Relacionadas a algn proceso agudo ITU, Vaginitis Atrfica, Poliurea, Impactacin Fecal, Movilidad Reducida, Depresin, Confusin, Drogas.Permanente: duracin mas de 6 meses.

Incontinencia de orina de Esfuerzo (IOE)Se produce ante situaciones que aumentan la PIA. Mltiples factores como atrofia del epitelio de la uretra y del trgono vesical y perdida del tono de msculos de la pelvis (E y sarcopenia), multiparidad, prolapsos (laxitud del diafragma urogenital) lo que produce herniacin de la uretra que ante maniobras de valsalva se traduce simultneamente a la vejiga y al estar la uretra herniada (extraabdominal) produce diferencias de presin con posterior IO.

Es mas comn en mujeres y es la primer causa de IO en ellas.Caractersticamente se produce ante maniobras como toser, risa, estornudos, no hay prdidas nocturnas durante el sueo a medida que el deterioro progresa son mas notorias las perdidas, y el residuo posmiccional es pequeo.

Incontinencia de orina de urgencia (IOU)Se produce por aumento de la frecuencia e intensidad de las contracciones del detrusor, generalmente por prdida de la inhibicin del SNC (ACV, demencias, Parkinson), el detrusor tiende a contraerse de forma autnoma con aumentos sbitos PIV y posterior IOU.Tambin la producen drogas BDZ, antihistamnicos, neurolpticos, e irritacin local por clculos, cncer, infecciones.Los pacientes no llegan a tiempo al bao, ya que la aparicin del deseo de orinar es sbita. La urgencia por orinar es caracterstico, las perdidas se producen de da y noche en forma moderada. El residuo post miccional es pequeo.

Incontinencia de orina por rebosamiento (IOREBO)Es la menos prevalente, mas comn en hombres.Se produce cuando la PIV supera los mecanismos de contencin esfinterianas, puede ser con atona vesical (la vejiga no se contrae y se acumula hasta que rebosa) y sin atona vesical (contraccin vesical conservada pero hay obstruccin de salida y se acumula hasta rebosamiento)El caso mas comn HPB donde inicialmente la contraccin vesical es normal, casos de atona son neuropata DBT o etlica, ACV, lesin medular.Hay perdidas constantes, puede cursar con globo vesical y el residuo posmiccional esta aumentado, hasta la hidronefrosis e IR obstructiva.

Incontinencia de Orina FuncionalSe produce por impedimentos en la movilidad (demencia, ACV, parkinson), problemas sociales, barreras arquitectonicas, etc. Depende de terceros para su solucion.

Incontinencia de orina MixtaAquella en la q se combinan 2 tipos de IO, es muy frecuente encontrar en mujeres OIU asociada a IOE y encontrar en hombres IOU asociada a IOREBO.

Abordaje Dx en el paciente incontinente

Interrogatorio Se recomienda preguntar a los ancianos debido a la alta prevalencia por lo menos alguna vez. Muy importante crear un ambiente para abordar el problema (empata, respeto e intimidad). Transitorio o permanente y diferente tipos.Tiene molestias como dolor a ardor para orinar?Orina con frecuencia y en pequeas cantidades?Orina mas cantidad que habitualmente?Ha comenzado con nuevo medicamento?Tiene dificultades para acceder al bao en su domicilio?Esta constipado con frecuencia?

InterrogatorioExhaustivo de los sntomas, las caractersticas de los episodios y las circunstancias que lo provocan.Numero de embarazos, menopausia, Cx pelvianas o irradiacin.Antec prostticos.Deterioro cognitivo.Pierde orina cuando tose, re, levanta algo?Moja su ropa o toallas intimas?Cuando desea orinar puede retener por 10 el deseo?Pierde orina cuando va al bao con urgencia? Con que frecuencia vaca su vejiga?Uso de cartillas

Valoracin funcional

Valoracin mental y afectiva

Valoracin socio-ambiental

Examen FsicoAbdomen (distasis de msculos rectos antec, masas intrabdominales, ascitis, compresin abdominal).Rectal y perin (bolo fecal, tono anal, sensibilidad)Genitourinario (prstata, masas pelvianas, atrofia mucosa vaginal, prolapso urogenital, posicin del meato y con valsalva, contraccin anal 5-10,reflejo bulbocavernoso).

Estudios complementariosSedimento-urocultivoOrina completa (glucosuria, hematuria, hipercalciuria, etc) Ecografia renovesical y prostatica (con residuo posmiccional) no siempre necesaria.No se requiere habitualmente citoscopias, tomografias o estudios urodinamicos.

TratamientoTransitoria: tratar la causa que la produce, x ejemplo ITU: TMS/SMX 160/800mg cada 12hs x 3 das, Nitrofurantona, Fluorquinolonas.El 40% de los ancianos pueden tener Bacteriuria asintomtica por lo cual la recomendacin es no tratarla, pero si se encuentra asociada a IO: tratarla!Vaginitis atrfica: estrgenos locales x 2-3 semanas y luego a demanda. CI CA de mama o endometrio.Bolo Fecal, frmacos.

TratamientoIOU: definir el umbral de llenado y realizar evacuado programado antes que supere dicho umbral. Cartilla.Tratamiento farmacolgico local: Oxibutinina (relajante del musc.) 2,5-5mg/d en 1-2 tomas, dosis max 15mg. Tolterodiona (antag selectivo) 2-4mg/dTratamiento Central (aumentan efecto inhibitorio) Amitriptilina 10-25mg/d y imipramina 10-15mg/d

TratamientoIOE: para casos leves ejercicio de Kegel. Se logra una mejora del 70% si se logra regularidad. Tambin sirve para prolapsos urogenitales leves. Electroestimulacin de msculos perineales intraanal o intravaginal.Qx: Uretropexia, Cintas Vaginales sin Tensin (eleccin), Pesarios, Inyeccin de Colgeno (no recomendado), Cx de Prolapso (grados III-IV).

TratamientoIOREBO obstructiva: depende la causa, HPB drogas: Bloqueantes alfa-adrenrgicos (relajan el musculo liso vesical y prosttico) Terazosina, se inicia con 2,5mg, dosis nocturna. Finasteride bloquea la conversin de testosterona a su forma mas activa.IOREBO No obstructiva: (atona vesical) tratamiento farmacolgico o evacuacin instrumental de la vejiga, en ancianos esta ultima opcin por EA de los frmacos. Cateterismo intermitente cada 3-4 veces/da o talla vesical permanente. Evitar sonda vesical!!

Incontinencia de orina funcionalIncontinencia de orina mixta

Recomendaciones generalesEn pacientes q no tienen obstruccin de salida del tracto urinario, evitar la sonda.Uso de paales debe restringirse (ultima opcin), en caso de su uso usarlos abiertos cdo el paciente esta en la cama.En pacientes con buena higiene y postrados, la IO no constituye un FR para ulceras por decbito.Dermatitis y micosis pueden requerir solo control local con cremas antimicticas, spray siliconados prevencin de escaras, ropa holgada, buena higiene.Evitar uso de sedantes nocturnos, reducir el consumo de sustancias excitantes (caf, alcohol), corregir estreimiento, actividad fsica regular, usar ropa cmoda (elsticos, cierres velcro), limitar ingesta lquidos por la tarde y eliminar barreras arquitectnicas.

BibliografaLos grandes sndromes geritricos. 2009. Kaplan-Jauregui-RubiSndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de Lima Metropolitana 2008. Varela-Ortiz-Saavedra-Chvez. Fried L, Tangen C, Walston J, Newman A, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Journal of Gerontology 2001; 56(3):146156.Up to Date

Gracias por su atencin!!