síndrome de bajo gasto cardiaco derecho e hipertensión pulmonar posoperatoria

Síndrome de Bajo Gasto Cardiaco Derecho E

Hipertensión Pulmonar Posoperatoria

José Tomás Flores FloresInstituto nacional de cardiología

DefiniciónSe puede definir como la incapacidad del ventrículo derecho para llenarse o expulsar su contenido apropiadamente en el contexto de un estado posoperatorio de cirugía cardiaca.

Disfunción: Anormalidades del llenado o contracción del VD sin ocasionar signos y síntomas.

CondicionantesIsquemia del VD

Uso de DAVI (Cambios en la geometría del VD)

Transplante cardiaco con enfermedad vascular pulmonar e HP

Protección miocárdica insuficiente

Tiempo de CEC prolongado

Perdida de sincronía AV y arritmias

TEP

Sepsis

Sobrecarga de volumen

Desplazamiento del septum interventricular hacia el VI (Perdida de geometría del VD)

Manifestaciones Clínicas

Congestión venosa sistémica e inestabilidad hemodinámica, así como regurgitación tricuspídea por dilatación del VD

Tercer ruido derecho

Hipoxemia variable (cortocircuito de derecha a izquierda por foramen oval permeable)

Evaluación No hay estandarización en los métodos de evaluación de la función ventricular derecha sobre todo en el estado posquirurgico.

El ecocardiograma es hasta ahora el método mas empleado por su disponibilidad, seguridad y coste relativamente bajo.

Problema para definir disfunción ventricular derecha en el posoperatorio

Sanz J et al. Técnicas de imagen en la circulación pulmonar. Rev Esp Cardiol. 2010;63(2):209-23

Evaluación HPParsonnet y euroSCORE incluyen HP y es el factor de riesgo para mortalidad más importante.

No dependiente del nivel de presion arterial pulmonar si no su asociación con la función del VD.

Un punto importante que tal determina mejor la mortalidad es la HP residual posoperatoria.

Tratamiento

GENERALIDADESMedidas para reducir el riesgo (Evitar hipotensión, optimizar precarga, oxigenación adecuada, evitar infecciones.)

Control de la frecuencia y ritmo cardiaco (Arritmias, Bloqueo AV, mantener en lo posible el ritmo sinusal y sincronía AV)

Terapia de transfusión conservadora [pacientes en choque o falla cardiaca pueden beneficiarse con niveles mas altos de Hto (>30%)] Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.

56, No 18, 2010: 1435-46

PrecargaPVC No mayor a 15 mmHg (si es menor a 10 mmHg administrar 250 a 500 cc de sol cristaloide)

Evitar la administración vigorosa de fluidos

El uso vigoroso de fluidos puede llevar a isquemia de las paredes del VD por aumento del estrés parietal, ademas de desplazamiento del septum interventricular hacia el VI, con la consiguiente disminución del gasto cardiaco izquierdo

En caso de sobrecarga de volumen esta indicado el uso de diuréticos o la ultrafiltración

Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol. 56, No 18, 2010: 1435-46

Ventilación Mecánica

Es frecuente en pacientes posquirurgicos la disfunción pulmonar que requiere ventilacón mecánica prolongada, llegando a SIRA el 2% de los pacientes (Vasocontricción pulmonar por hipoxemia)

Hipoxia Vasoconstricción pulmonar HP Disfunción del VD

Puntos claves VMVT y PEEP condicionan de PAP y RAP lo que aumentara la IT y la poscarga del VD.

PEEP elevado puede disminuir la precarga y por lo tanto el GC.✓Manejar VT bajo (4-6 ml/kg)Manejar VT bajo (4-6 ml/kg)

✓Presión meseta < 30 cm Presión meseta < 30 cm H2OH2O✓PO2 55 a 80 mmHgPO2 55 a 80 mmHg✓Sat 88% a 95%Sat 88% a 95%✓Evitar HipercapneaEvitar Hipercapnea


Vasodilatarores Pulmonares

La hipertensión pulmonar es una causa y un componente frecuente en la disfunción ventricular derecha.

El VD tolera pobremente el aumento de la poscarga (Aumento de las presiones pulmonares) es por esto que su aumento condiciona frecuentemente disfunción ventricular derecha.

Ante esto los vasodilatadores pulmonares se han vuelto en uno de los tratamientos pilares de la disfunción VD en distintos contextos.


Oxido Nítrico

Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 9

Efectos adversos: Metahemoglobinemia, Producción de especies reactivas de O2, Hipotensión, Inmunosupresión.

✓26 Pacientes con IC derecha 26 Pacientes con IC derecha agudaaguda✓NO 10-80 ppm incrementos c/20 NO 10-80 ppm incrementos c/20 min de 10ppmmin de 10ppm✓Promedio de respuesta 35 ppmPromedio de respuesta 35 ppm✓Demostro mejoria de parametros Demostro mejoria de parametros hemodinamicos (GC, SatvO2, HP, hemodinamicos (GC, SatvO2, HP, RVP)RVP)

✓376 pacientes que recibieron NO 376 pacientes que recibieron NO fueron seguidos en forma fueron seguidos en forma prospectiva del 2000 al 2003.prospectiva del 2000 al 2003.

✓El Grupo que mas se benefició fue El Grupo que mas se benefició fue el de trasplante cardiacoel de trasplante cardiaco

✓Se incluyeron 66 pacientes trasplantados Se incluyeron 66 pacientes trasplantados con PAP media > 25mmHgcon PAP media > 25mmHg✓NO 20 ppm a todos los pacientesNO 20 ppm a todos los pacientes✓Se comparó con una cohorte historica de Se comparó con una cohorte historica de 16 pacientes con HAP16 pacientes con HAP✓FVD 1 paciente vs 6 pacientes de cohorte FVD 1 paciente vs 6 pacientes de cohorte historicahistorica✓Supervivenvia a 30 dias 100% vs 81% Supervivenvia a 30 dias 100% vs 81% cohorte h.cohorte h.

Retiro abrupto del ON despues de Retiro abrupto del ON despues de 10 a 30 hrs de haberlo iniciado 10 a 30 hrs de haberlo iniciado

condicionó deterioro hemodinamico condicionó deterioro hemodinamico (25%)(25%)

Prostanoides


Prostaciclinas Sistémicas

Han demostrado resultados adecuados en hipertensión pulmonar

No hay estudios prospectivos en pacientes en estado crítico

Mejor perfil en UCI: Epoprostenol por su vida media corta (3 a 6 min)

Dosis inicial 1 a 2 ng/kg/min y aumentarse 0.5 a 1 ng/kg/min cada 15 a 30 min.

Su uso es limitado por sus efectos adversos dosis dependientes (hipotensión, cefalea, síntomas gastrointestinales)


Prostaciclinas Inhaladas

Tienen la ventaja de que los síntomas sistémicos son menores

Representan una gran alternativa al NO

A diferencia de este se puede usar en pacientes sin ventilación mecánica invasiva

No se requiere equipo especial para su administración y no requiere monitorización de efectos toxicos


✓Incluyeron 25 pacientes sometidos a trasplante con HP, Incluyeron 25 pacientes sometidos a trasplante con HP, FVD y/ó Hipoxemia.FVD y/ó Hipoxemia.✓Estudio prospectivo, aleatorizado de brazos cruzadosEstudio prospectivo, aleatorizado de brazos cruzados✓Fueron aleatorizados para NO vs Prostaciclina en las Fueron aleatorizados para NO vs Prostaciclina en las primeras 6 hrs, se registraron parámetros hemodinámicos primeras 6 hrs, se registraron parámetros hemodinámicos y se cambiaron de grupo los pacientesy se cambiaron de grupo los pacientes✓Ambos tratamientos mejoraron el perfil hemodinamico, Ambos tratamientos mejoraron el perfil hemodinamico, sin haber diferencias significativas entre ellos.sin haber diferencias significativas entre ellos.✓Conclusión: Las prostaciclinas inhaladas son una Conclusión: Las prostaciclinas inhaladas son una alternativa al NOalternativa al NO

J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:1417-24

Iloprost

Análogo sintético de prostaglandinas

Disminuye HP y la función ventricular derecha en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.


✓Modelo experimental de hipertensión Modelo experimental de hipertensión pulmonar en 25 cerdos (prospectivo, pulmonar en 25 cerdos (prospectivo, aleatorizado, controlado por placebo) aleatorizado, controlado por placebo) ✓Se indujo HP mediada por hipoxiaSe indujo HP mediada por hipoxia✓Se aleatorizaron 2 grupos, uno recibió Se aleatorizaron 2 grupos, uno recibió iloprost y el otro sol salina.iloprost y el otro sol salina.✓Demostro mejorar el Gasto cardiaco, Demostro mejorar el Gasto cardiaco, disminuir poscarga y RVP.disminuir poscarga y RVP.

✓Se incluyeron 58 pacientes con EM y RVP > 200 Se incluyeron 58 pacientes con EM y RVP > 200 dinas sometidos a cambio valvular mitraldinas sometidos a cambio valvular mitral✓Se aleatorizaron en 3 grupos (Prostaciclinas, NO y Se aleatorizaron en 3 grupos (Prostaciclinas, NO y Nitroprusiato IVNitroprusiato IV✓NO y prostaciclinas redujeron HP, RVP y gradiente NO y prostaciclinas redujeron HP, RVP y gradiente transpulmonar.transpulmonar.✓Las prostaciclinas son mas fáciles de usar, mas Las prostaciclinas son mas fáciles de usar, mas baratas y menos efectos tóxicos vs NObaratas y menos efectos tóxicos vs NO

Treprostinil

Disminuye PAP y RVP pero...

Uso limitado en pacientes de UCI por su vida media larga.


Antagonistas de receptores de endotelina

Bosentán, Sitaxentan, Ambrisentan

Su uso en pacientes de UCI esta limitado por sus largas vidas medias (5 hrs para bosentán) y por su potencial hepatotoxicidad.


Inhibidores de PDE-5


Inhibidores de PDE-5Sildenafil, Vardenafil y tadalafil

Disminuye PAP y aumenta el gasto cardiaco en HP aguda y crónica (dosis dependiente)

Efectos hemodinamicos del sildenafil inician 15 a 30 min de su administración

Sildenafil útil para evitar el efecto de rebote del NO


Ann Thorac Surg 2005;79:194 –7

✓Estudio retrospectivo donde se incluyeron 8 Estudio retrospectivo donde se incluyeron 8 pacientes con hipertensión pulmonar pacientes con hipertensión pulmonar posoperatoria a los cuales se les dio sildenafil posoperatoria a los cuales se les dio sildenafil por persistir con HP a pesar de vasodilatadores por persistir con HP a pesar de vasodilatadores pulmonares convencionales.pulmonares convencionales.✓El agregar sildenafil al tratamiento El agregar sildenafil al tratamiento convencional mejoro en forma significativa el convencional mejoro en forma significativa el perfil hemodinámico.perfil hemodinámico.

InotrópicosLos inotropicos aumentan la contractilidad cardiaca y consecuentemente el gasto cardiaco incrementando el cAMP

En el contexto de la insuficiencia cardiaca derecha aguda su objetivo es mejorar la contractilidad del VD y consecuentemente los parametros hemodinámicos


DobutaminaEs el inotrópico más utilizado en insuficiencia cardiaca izquierda

Agonista de receptores B1 y a la vez B2, lo que conlleva a aumento de contractilidad y disminución de poscarga.

Ha sido usado ampliamente en la FVD


Critical Care 2001, 5:355-361

✓Se evaluaron 28 pacientes con hipertension pulmonar Se evaluaron 28 pacientes con hipertension pulmonar candidatos a trasplante pulmonarcandidatos a trasplante pulmonar✓Se dividieron 3 grupos (NO, Dobutamina y NO Se dividieron 3 grupos (NO, Dobutamina y NO +Dobutamina)+Dobutamina)✓Otorga beneficios sumados del vasodilatador pulmonar Otorga beneficios sumados del vasodilatador pulmonar mas el efecto inotropicomas el efecto inotropico✓Mejora el gasto cardiaco asi como RVP y PAP media.Mejora el gasto cardiaco asi como RVP y PAP media.

MilrinonaInhibidor selectivo de PD-3

Propiedades inotrópicas y vasodilatadoras

Disminuye las RVP y aumenta la fracción de expulsión del VD.

Su uso esta limitado por vasodilatación sistémica e hipotensión

Al igual que la dobutamina puede usarse en combinación con NO

✓Estudio experimental en ratas donde se indujo ICEstudio experimental en ratas donde se indujo IC✓Se comparo milrinona IV (0.2-1 mcg/kg/min) vs Se comparo milrinona IV (0.2-1 mcg/kg/min) vs milrinona inhalada (0.2 - 5 mcg/kg/min)milrinona inhalada (0.2 - 5 mcg/kg/min)✓La milrinona inhalada tuvo efectos vasodilatadores La milrinona inhalada tuvo efectos vasodilatadores pulmonares selectivos lo que disminuyo efecttos pulmonares selectivos lo que disminuyo efecttos adversos como hipotensionadversos como hipotension

LevosimendanSensibiliza a la troponina C para los efectos del calcio intracelular

Incrementa la contractilidad sin incremento del consumo de oxigeno miocardico

Ademas tiene efectos vasodilatadores sistemicos mediados por canales de potasio

Incrementa el gasto cardiaco, disminuye RVP

Se ha observado que tiene efectos vasodilatadores pulmonares mayores que milrinona y dobutamina

✓Estudio realizado en perros donde se indujo falla Estudio realizado en perros donde se indujo falla ventricular derecha ligando la arteria pulmonarventricular derecha ligando la arteria pulmonar✓Dobutamina 5 a 10 mcg/kg/min vs Levosimendan carga Dobutamina 5 a 10 mcg/kg/min vs Levosimendan carga 12 mcg/kg/min + Infusión a 0.1-0.2 mcg/kg/min12 mcg/kg/min + Infusión a 0.1-0.2 mcg/kg/min✓Levosimendan fue mejor para disminuir la poscarga del Levosimendan fue mejor para disminuir la poscarga del VD asi como RVP y mejorar contractilidad vs dobutaminaVD asi como RVP y mejorar contractilidad vs dobutamina

Para FinalizarRecordar que la evaluación de la disfunción del VD requiere un gran juicio clínico

Hay múltiples posibles intervenciones disponibles sin embargo ni una de ellas con un respaldo de evidencia suficiente

Aun hay mucho por decir en este tema.

Sayula Jal

síndrome de bajo gasto cardiaco derecho e hipertensión pulmonar posoperatoria

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