iam sin elevacion del st ( udc)

IAM SIN ELEVACION DE ST

SANDRA. S MUÑOZ A. INTERNO DRA MILENA MORALES. RESIDENTE I AÑO

CONTENIDO EPIDEMIOLOGIA

DEFINICION

GENERALIDADES

FISIOPATOLOGIA

PRESENTACION CLINICA

HERRAMIENTAS DXEVALUACION DEL

RIEGO TRATAMIENTO

EPIDEMIOLOGIA

PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN PAISES INDUSTRIALIZADOS

PANDEMIA MAS IMPORTANTE DEL SIGLO XXI

PREVALENCIA EN EEUU 6 MILLONES 42 % MUERTES ANUALES

EN EL AÑO 2020 SEA LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE PAISES EN VIA DE DESARROLLO

COLOMBIA

PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE > 45 AÑOS

TASA DE MORTALIDAD DE 107, 3 X CADA 100000 HTES ENTRE 45 Y 64 AÑOS

867.1 POR CADA 100000 HTES > 65 AÑOS

MAYOR TASA DE MORTALIDAD: CALDAS, BOYACA, QUINDIO Y TOLIMA

MUNDIAL

IAM SIN ELEVACION DEL ST

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012. Ignacio Ferreira González, Epidemiología de la enfermedad coronaria, Rev Esp Cardiol. 2014;67:139-44 - Vol. 67 Núm.02 DOI: 10.1016

EPIDEMIOLOGIAIAM SIN ELEVACION DEL ST

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.

DEFINICION

SINDROME CORONARIO

AGUDO

AGRUPACION DE SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS COMPATIBLES CON

ISQUEMIA MIOCARDICA AGUDA


ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015

GENERALIDADESIAM SIN ELEVACION DEL ST


FISIOPATOLOGÍA

Aporte coronario de

oxigeno

Demanda miocárdica de

oxigeno

Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1125.e1-e64


FISIOPATOLOGÍA

Estrechamiento de la arteria coronaria

Trombo oclusivo/no

Ateroesclerosis progresiva

Vaso espasmo : hipercontratibilidad- disfuncion endoletelial

SE CONSIDERA QUE LA ROTURA O LA EROSIÓN DE LA PLACA CON TROMBOSIS SUBYACENTE ES

EL MECANISMO DESENCADENANTE DE LOS SCA.


DOLOR ANGINOSO PROLONGADO (> 20 MIN) EN REPOSO

ANGINA DE NUEVA APARICIÓN (DE NOVO) (CLASE II O III DE LA CLASIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE11)

DESESTABILIZACIÓN RECIENTE DE UNA ANGINA PREVIAMENTE ESTABLE CON CARACTERÍSTICAS DE ANGINA COMO MÍNIMO DE CLASE III (ANGINA IN CRESCENDO) SEGÚN LA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE.

ANGINA POST-IAM.

DIAGNOSTICOPRESENTACION CLINICA



DIAGNOSTICOPRESENTACION CLINICA

DOLOR TORACICO : PRESIÓN RETROESTERNAL O PESADEZ

IRRADIACION : BRAZO IZQUIERDO, CUELLO O MANDÍBULA Y PUEDE SER INTERMITENTE O PERSISTENTE.

OTROS SÍNTOMAS : DIAFORESIS, NÁUSEAS, DOLOR ABDOMINAL

PRESENTACIONES ATÍPICAS : DOLOR EPIGÁSTRICO, INDIGESTIÓN, DOLOR TORÁCICO PUNZANTE, DOLOR TORÁCICO

CON CARACTERÍSTICAS PLEURÍTICAS O DISNEA CRECIENTE.

Exacerbación por esfuerzos físicos + mejoría en reposo ↑ probabilidad de isquemia M



DIAGNOSTICO EXPLORACION FISICA

EXPLORACION FISICA

NORMAL

SOPLO SISTOLICO MAL

PRONOSTICO

IDENTIFICAR EL DOLOR TORACICO

CAUSAS EXTRACARDIACAS

TRASTORNOS ABDOMINALES DX DIFERENCIAL

CONDICIONES PRECIPITANTES

ANEMIA TIROTOXICOSIS



HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNOSTICO

PRIMEROS 10 MIN DE LA LLEGADA DEL PACIENTE

DEPRESIÓN DEL ST, LA ELEVACIÓN TRANSITORIA DEL ST Y CAMBIOS EN LA ONDA T

DERIVACIONES NO CONCLUYENTES + SINTOMATOLOGÍA PERSISTENTE OBTENER REGISTRO

DE DERIVACIONES ADICIONALES.



BIOMARCADORES

COMPLEMENTO PARA LA VALORACION INICIAL: LAS TROPONINA CARDIACAS SON BIOMARCADORES MAS SENSIBLES Y ESPECIFICOS DE DAÑO MIOCARDICO (CK), SU ISOENZIMA MB (CK-MB) Y LA MIOGLOBINA

CLÍNICA COMPATIBLE CON ISQUEMIA MIOCÁRDICA TROPONINAS CARDIACAS POR ENCIMA DEL PERCENTIL 99 IAM

TROPONINAS APARICION DE LOS SINTOMAS Y CONTINUAN ELEVADOS DURANTE UN TIEMPO VARIABLE

CK-MB ( MOMENTO DEL DAÑO Y DETECTAR REINFARTO PRECOZ) Y COPEPTINA (DX PRECOZ DE IM). ENTIDADES

DIFERENTES A IAM ASOCIADAS A ↑ TROPONINAS CARDÍACAS.



HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNOSTICOALGORITMO



HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNOSTICOIMÁGENES NO INVASIVAS

ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA : IDENTIFICAR ISQUEMIA MIOCARDICA O NECROSIS

DOLOR TORÁCICO : COMO LA DISECCIÓNAÓRTICA AGUDA, EL DERRAME PERICÁRDICO, LA ESTENOSIS

VALVULAR AÓRTICA, LA MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA O LA DILATACIÓN VENTRICULAR DERECHA

PACIENTES CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA DE ORIGEN PROBABLEMENTE CARDIACO LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS ( DOBUTAMINA O DIPIRIDAMOL) CON RESULTADO NORMAL TIENE

ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DE ISQUEMIA

EXCELENTE EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTE

ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS TIENE MAYOR VALOR PRONÓSTICO QUE EL ECG DE ESFUERZO



HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNOSTICOIMÁGENES NO INVASIVAS

• TC MULTIDETECTORES (TCMD): VISUALIZACIÓN A.A CORONARIAS , RESULTADO NORMAL EXCLUYE EAC. CORONARIOGRAFÍA POR TCMD DESCARTAR PRESENCIA DE EAC. LIMITAN: CALCIFICACIONES EXTENSAS, FC ↑ O IRREGULAR. EXCLUIR: EMBOLIA PULMONAR , DISECCIÓN AORTICA Y NEUMOTÓRAX POR TENSIÓN



EVALUACION DEL RIESGO

ESCALAS

RIESGO ISQUEMICO GRACE - TIMI

RIESGO HEMORRAGICO CRUSADE

RIESGO DE MORTALIDAD

KILLIP



ESCALA KILLIP (MORTALIDAD)IAM SIN ELEVACION DEL ST

Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.

ESCALA GRACE IAM SIN ELEVACION DEL ST


SCORE DE RIESGO TIMI

EDAD MAYOR O IGUAL A 65 AÑOS

TRES O MAS FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES TRADICIONALES

USO DE ASA EN LOS 7 DIAS PREVIOS

ENTECEDENTES DE ESTENOSIS CORONARIA MAYOR O IGUAL AL 50 %

DESVIACION DEL ST EN EL EKG INICIAL

DOS O MAS EPISODIOS DE ANGINA EN LAS 24 HORAS PREVIAS AL INGRESO

ELEVACION DE BIOMARCADORES



ESCALA TIMIIAM SIN ELEVACION DEL ST


ESCALA DE RIESGO CRUSADEIAM SIN ELEVACION DEL ST


ABORDAJE TERAPEUTICO

ANTIISQUÉMICO

ANTIPLAQUETARIOS

ANTICOAGULANTESTROMBÓLISIS

INTERVENCIONISMO



NSTE-ACS + Dolor isquémico: Dinitrato de isosorbide 5 mg cada 5 minutos por 3 dosis. Evaluar persistencia de dolor.

Nitroglicerina IV a 10 mcg/min e incrementar 10 mcg/min cada 3 a 5 min según respuesta. (contraindicado en pacientes que reciben inhibidores de fosfodiesterasas).

Vasodilatación coronaria.

Redistribución de flujo a

zona isquémica.

Disminución de consumo O2 por parte

del miocardio.

1. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation2. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACION DEL ST. ESTADO ACTUAL DE ENFERMEDADES CARDIACAS Y VASCULARES 2013.

ANTIISQUEMICOSNITRATOS

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DE STIAM SIN ELEVACION DEL ST

ANTIISQUEMICOSBBLOQUEADORES

REDUCCIÓN DE LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA, FRECUENCIA CARDÍACA DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA.

DISMINUCIÓN DEL CONSUMO DE OXÍGENO.

INCREMENTO DE LA LA DURACIÓN DE LA DIÁSTOLE Y MEJORA EL FLUJO CORONARIO

ADMINISTRARSE A MENOS QUE EXISTAN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS. VIA IV ANTE ISQUEMIA EN CURSO. IDEAL FC 50- 60 TA SISTÓLICA: 110 – 120. FRECUENTE USO:

ATENOLOL. DUDA POR CONTRAINDICACIÓN: ESMOLOL INFUSIÓN CONTINUA

ATENOLOL 50 A 100 MG. /DÍA CADA 12 HORAS VO

ESMOLOL INTRAVENOSO A LA DOSIS INICIAL DE 0,1

MG./KG./MIN.



ANTIISQUEMICOBLOQUEANTES DEL CALCIO

NO PRIMERA ELECCIÓN

ANGINA VASOSPÁSTICA SOSPECHADA

DILTIAZEM A UNA DOSIS INCIAL DE 60 MG. CADA 8 HS VO EN CASOS DE REFRACTARIEDAD PUEDE ASOCIARSE A LOS BETA B

EN CASO DE TENER CONTRAINDICACIONES PARA BETA B, O SOSPECHAR ESPASMO CORONARIO, O NO LOGRAR ESTABILIZAR EL ANGOR PODRÁ INDICARSE VERAPAMILO O DILTIAZEM (IV Y VO)



IECA• -IECA debe ser iniciados y continuados indefinidamente

en TODOS los pacientes con fracción de eyección VI menor a 40%, hipertensión, Diabetes Mellitus.

• -Adecuada remodelación concéntrica del ventrículo izquierdo.

ARA II• -ARA2 recomendado cuando existe intolerancia a IECA.

1. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation2. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACION DEL ST. ESTADO ACTUAL DE ENFERMEDADES CARDIACAS Y VASCULARES 2013.

ANTIISQUEMICOSIAM SIN ELEVACION DEL ST

ESTATINAS

NO EXISTEN EVIDENCIAS SOBRE LA EFICACIA INMEDIATA DE ESTOS FÁRMACOS EN SÍNDROMES ISQUÉMICOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL

SEGMENTO ST.

UTILIZARLAR EN LAS PRIMERA 24 HS. DOSIS: ATORVASTATIN 40 MG/D O SINVASTATIN 40-80 MG/D



TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

ACTÚA SOBRE LA CICLOOXIGENASA (COX-1), INHIBE LA FORMACIÓN DE

TROMBOXANO A E INDUCE UNA INHIBICIÓN FUNCIONAL PERMANENTE

DE LAS PLAQUETAS. Dosis Inicial

300 mg

Continuar 75 a 160 mg/día

ACIDO ACETIL SALICILICO



TERAPIA ANTIPLAQUETARIAInhibidores del receptor P2Y

Clop

idog

rel • CLOPIDOGREL + ASA

(DAPT) REDUCE EL RIESGO DE EVENTOS VASCULARES ADVERSOS, PERO INCREMENTA RIESGO DE SANGRADO.

• BENEFICIO LIMITADO EN PACIENTE CON RIESGO BAJO.

• PTES RIESGO MEDIO – ALTO SE RECOMIENDA DAPT POR 12 MESES.

• 300-600 MG EN TODOS LOS PACIENTES, LUEGO 75 MG DÍA.

Pras

ugel • ACCIÓN MAS

POTENTE Y RÁPIDA QUE CLOPIDOGREL (30MIN VS2-4H).

• RECOMENDADO EN PACIENTES CON SCASEST EN QUIENES SE REALIZARA CORONARIOGRAFÍA PERCUTANEA.

• DOSIS CARGA: 60 MG• DOSIS DE

MANTENIMIENTO: 10 MG/DÍA

Tica

grel

ol • VIDA MEDIA CORTA (12H).

• PRODUCE MAYOR EFECTO ANTIAGREGANTE QUE CLOPIDOGREL.

• REDUCE EVENTOS VASCULARES ADVERSOS Y MEJORA MORTALIDAD A 12 MESES EN COMPARACION A CLOPIDOGREL.

• DOSIS DE CARGA: 180 MG

• D. MANTENIMIENTO: 90 MG/12H.

Asegurar la eficaciadel tratamiento y prevenir la trombosis coronaria.



TERAPIA ANTIPLAQUETARIA


Se dirigen a la vía común final de la agregación plaquetaria

Antagonistas del Receptor de la Glicoproteina IIB/IIIA


ANTICOAGULACIÓN+ ANTIAGREGANTE DUAL PARA TODOS LOS PACIENTES

FONDAPARINUX: MÁS FAVORABLE EN SEGURIDAD Y EFICACIA

ENOXAPARINA COMO ALTERNATIVA A FONDAPARINUX

SI ANTICOAGULANTE INICIAL ES FONDAPARINUX BOLO ÚNICO DE 85IU/ KG O 60UI USO CON INHIBI DE GP

ESTRATEGIA CONSERVADORA: ANTICOAGULACIÓN HASTA EL ALTA DEL HOSPITAL.

ABORDAJE TERAPEUTICOANTICOAGULANTES: EVIDENCIA


Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation

ANTICOAGULANTESSINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DE ST


Riesgo alto e intermedio con 2 o más criterios de riesgo• 1. Ingreso en Unidad Coronaria / UVI

• 2. Antiagregación: - Clopidogrel 300 mg en dosis única seguido de 75 mg/24 horas - Tirofibán (AGRASTAT®) según tabla de dosificación durante 48 horas a 96 horas. Si se va a realizar Cateterismo en las 12-24 horas siguientes es razonable no iniciar

Inhibidores de las GP IIb/IIIa. En caso de stent se valorará iniciar Abciximab en la sala de Hemodinámica.

• 3. Anticoagulación: -Heparina IV 60 u/Kg (máximo 5000 u) en bolo i.v. y perfusión i.v. para mantener un TTP de

2-2,5 en pacientes que reciban Tirofibán o en los que se ha planificado una estrategia invasiva.

-Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 horas s.c. o Nadroparina 0,1 cc/Kg cada 12 horas s.c., en pacientes con tratamiento conservador.

ABORDAJE TERAPEUTICOESTRATIFICACIÓN DEL

RIESGO

Julián Clavería s/nº-33006 Oviedo Asturias



Resto de los pacientes con riesgo intermedio.

1. INGRESO EN PLANTA DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA

2. ANTIAGREGACIÓN:

Clopidogrel 300 mg en dosis única seguido de 75 mg/24 horas.

3. ANTICOAGULACIÓN:

Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 horas s.c. o Nadroparina 0,1 cc/Kg cada 12 horas s.c.


ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO




Riesgo bajo

1. Ingreso en la Unidad de Dolor Torácico2. Antiagregación:• AAS 100 mg.v.o./24 horas. En caso de intolerancia a la AAS se dará• Clopidogrel 75 mg/24 horas


ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO




Urgente: < 2 hTemprana: < 24 hrs

Tardía < 72 h

Urgente: - Angina refractaria - Falla cardiaca

severa/Inestabilidad hemodinámica. - Arritmias

Estrategia invasiva precoz (<24 h):GRACE>140 o 1 de estos: DM, ERC ClCr<60,

FEVI<40%, angina post-IAM, PCI reciente, previo CABG

Estrategia invasiva (<72 h):Pacientes < grave, sin recurrencia de sintomas,

se recomienda pacientes: prueba de estratificación NO invasiva.

ABORDAJE TERAPEUTICOPUNTOS CLAVE INTERVENCIONISMO



TIEMPO DE ANTIAGREGACION

Amsterdam EA, et al. AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation, 2014


ASPIRINA DURANTE TODA LA VIDA

CLOPIDOGREL AL MENOS 12 MESES

B-BLOQUEANTE

IECA/ARA (MÁS SI FUNCIÓN VI ESTÁ DEPRIMIDA)

ESPIRONOLACTONA: FEVI< 35%

ESTATINAS: CON OBJETIVO DE NIVELES DE C- LDL <1.8MMOL/L (< 70 MG/DL)

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

TTRATAMIENTO HOSPITALARIO Y AL EGRESO:

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015Julián Clavería s/nº-33006 Oviedo Asturias


CASO CLINICO

PACIENTE MASCULINO DE 69 AÑOS REMITIDO EN AMBULANCIA POR CUADRO CLINICO DE 6 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR PRECORDIAL, OPRESIVO, IRRADIADO A MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO Y MANDIBULA, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA, REFIERE MEJORIA A LA ADMINISTRACION DE NITROGLOCERINA.

¿CUAL ES EL PASO A SEGUIR ?

CASO CLINICO

Determinar Antecedentes

Revisión por Sistemas

Realizar Exmen Físico

Tomar EKG de 12 derivaciones

Medir enzimas cardíacas en sangre

CASO CLINICO¿QUE OBSERVAN ?

CASO CLINICO EVALUCION DE RIEGO MORTALIDAD KILLIP KILLIP 1 MORTALIDAD 5%

RIESGO ISQUEMICO GRACE TIMI GRACE > 140 RIESGO ALTO MORTALIDAD >3%TIMI 4 PUNTOS RIESGO INTERMEDIO

RIESGO DE SANGRADO CRUSADE DATOS ADICIONALES ACLARAMIENTO DE CRT: 39.0241 PUNTOS ALTO RIESGO : 11,9%

ESTRATIFICACION DEL RIESGO

ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ < 24 HORAS


PLAN1. REMISION A UCI MONITORIZAR EN OBERVACION 2. REPOSO ABSOLUTO 3. DIETA HIPOSODICA 4. DINITRATO DE ISOSORBIDE 5 MG CADA 5 MINUTOS POR 3 DOSIS. EVALUAR

PERSISTENCIA DE DOLOR5. MORFINA 1-5 MG IV) CADA 5-30 MIN.6. CLOPRIDOGEL 75MG VO / DIA7. HEPARINA NO FRACCIONADA BOLO: 70-80 U/KG INFUSION: 15-18 U/KG 8. ATORVASTATINA 40MG VO CADA DIA9. CARVEDILOL 3.125MG VO CADA 12 HORAS 10. SS ECOCARDIOGRAMA11. SS CORONARIOGRAFIA 12. SS RX DE TORAX 13. SS PERFIL LIPIDICO – IONOGRAMA 14. CSV Y AC 15. Que falto ???

BIBLIOGRAFIA

• ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2015

• Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2014

• Amsterdam EA, et al. AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation, 2014

EVALUACIÓN FORMATIVA DE ESTUDIANTES DE PREGRADO

MEDICINA INTERNA MANEJO DE AUDIENCIA

Postura :Contacto visual:Uso de muletillas:Dicción :Captación de atención:Interacción con el público:

MANEJO DEL ESCENARIOAyudas didácticas:Uso de señalador:Uso correcto de normas de Vancouver:Desplazamiento por escenario:

DOMINIO DEL TEMA:CONTENIDO TEMATICO:MANEJO DEL TIEMPO.:PRESENTACION PERSONAL:

PROMEDIO GENERAL:

iam sin elevacion del st ( udc)

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