simulaciÓn en linfomas y tumores gastrointestinales

SIMULACIÓN EN LINFOMAS Y TUMORES

GASTROINTESTINALES

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 1 2008-10

Virginia Solana

Instituto Madrileño de Oncología (Grupo IMO). España

Un poco de historia…

Desde sus inicios la radioterapia ha ido buscando maximizar la dosis en el tumor minimizándola en los tejidos sanos. Al principio se trataban campos muy grandes y pocas incidencias, poco a poco comenzaron hacerse conformaciones simples con bloques, con el fin de proteger a los tejidos sanos. Los avances tecnológicos e informáticos permitieron a principios de los 90 introducir la radioterapia tridimensional (3D) conformada .

La radioterapia conformada 3D es una técnica de irradiación en la que se emplean múltiples incidencias de haces conformados mediante la visión que tiene el haz del volumen a tratar (BEW).

La planificación del tratamiento está basada en una información tridimensional completa de la anatomía del paciente, obtenida con la adquisición de datos en un TAC.

…………….


………..

Cuando se realiza la adquisición de estos datos, la posición del paciente debe ser idéntica a la que adoptará en la unidad de tratamiento.

Con la aparición de los colimadores multiláminas (MLC),se desarrolla una técnica mas precisa, la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) en la cual se emplean multitud de haces conformados en los cuales la intensidad de la radiación no es homogénea, con el objetivo de poder ajustar mejor la distribución de dosis a la forma del volumen a tratar, protegiendo a la vez los tejidos sanos colindantes.

De esta forma se consigue escalar dosis, con la finalidad de conseguir el control de la enfermedad, disminuyendo así la toxicidad y evitando efectos no deseados tanto agudos como crónicos.


OBJETIVOS

Concepto de simulación y su importancia Posicionamiento e inmovilización Adquisición de imágenes Definición de volúmenes ICRU Prescripción de dosis


CONCEPTO DE SIMULACIÓN Y CONCEPTO DE SIMULACIÓN Y SU IMPORTANCIASU IMPORTANCIA


Proceso por el cual adquirimos la toma de datos necesarios para llevar a cabo un tratamiento radioterápico.

¿Qué es una simulación?


•En él se define y localiza el volumen de tejido a irradiar, y los órganos de riesgo .

•La colocación del paciente en la simulación debe ser idéntica a la que adopte en la unidad de tratamiento, incluyendo los accesorios de inmovilización.

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE?


Simulación convencional

Simulación virtual

Tipos de simulación


SIMULADOR : Equipo de Rx que reproduce con exactitud la geometría y movimiento de los equipos de terapia. La información que obtenemos es 2D.El médico que ha de estar presente junto a los técnicos durante la simulación, es él que decide la entrada de los haces y el tamaño de campo guiándose por las referencias anatómicas óseas del paciente, así como del tipo de tumor y su estadío. Es necesaria la utilización de láseres para alinear al paciente y conseguir así un origen que nos ayudará a encontrar el isocentro del tratamiento. Este origen se señalará utilizando marcas radio-opacas que posteriormente son tatuadas para la colocación del paciente diariamente en la mesa de tratamiento.

SIMULACIÓN CONVENCIONAL


SIMULACIÓN VIRTUAL

Un simulador virtual consta de: un equipo simulador (TAC), de un sistema de planificación de tratamiento 3D compatible con el simulador y de un sistema de imagen en la unidad de tratamiento. En estas condiciones se reconstruyen imágenes axiales, coronales , transversales y las imágenes del «ojo del haz» para cualquier ángulo del brazo, con la divergencia adecuada para cada haz utilizado


SIMULACIÓN VIRTUAL

Los simuladores TAC tendrán las siguientes características: a) Un anillo de diámetro superior a los TAC de diagnóstico. Esto es absolutamente necesario para que la posición de tratamiento no se altere cuando se realice la exploración.b) La mesa simulador plana, como lo son las de las Unidades de tratamiento, por lo tanto, permite tener una reproductibilidad adecuada.c) El simulador (TAC), dispone de centradores láseres para la correcta colocación del paciente y de las mismas características que los utilizados en las unidades de tratamiento.


Posicionamiento e

inmovilización


Debemos por tanto tener en cuenta:

Posicionamiento y alineación del paciente.

Sistemas de inmovilización.

Un tratamiento de radioterapia conlleva un numero alto de reposiciones del paciente, en idénticas condiciones ha como se hizo la toma de datos en el simulador para realizar su planificación, con frecuencia este es el punto más débil en la planificación y realización del tratamiento.


POSICIONAMIENTO Y ALINEACIÓN DEL PACIENTE.

Previo a la simulación debemos seleccionar cual va a ser la posición durante el tratamiento, (decúbito supino o prono), teniendo en cuenta la localización del volumen a tratar, y el bienestar del paciente. En ese momento también se elige el sistema de inmovilización más adecuado.

La alineación del paciente consiste en marcar unos puntos de referencia a partir de los cuales vamos a establecer un sistema de coordenadas en él. Para ello disponemos de los láseres .

Una vez alineado el paciente y elegido el origen del sistema de coordenadas, se procede a tatuarlo, para que podamos reproducir durante el tratamiento el isocentro, haciendo coincidir los láseres con los tatuajes.


Permiten un correcto tratamiento, sin interferir con la radiación ni con el posicionamientos. En el se sitúan las marcas de referencia para en ellas centrar los láseres y posicionar al paciente.

Características de un sistema de inmovilización

• Debe ser firme y cómodo• De colocación rápida y sencilla• Reproducible• Inalterable a lo largo del tratamiento

SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN


Tipos de sistemas de inmovilización

• Láminas termoplásticas• Colchones de vacío• Cunas de espuma rígidas (alfa cradle)• Sistemas estereotáxicos• Sistema de soporte complementario

SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN


Cambio de posición de las marcas en piel respecto a la anatomía subyacente.

Cambios fisiológicos y fisiopatológicos difíciles de eliminar.

Posicionamiento diario.

Precisión en los equipos de tratamiento.

Las diferencias entre simulación y tratamiento pueden ser debidas a varias razones:


ADQUISICIÓN DE ADQUISICIÓN DE IMÁGENESIMÁGENES


Los sistemas de planificación tridimensional permiten al Oncólogo Radioterapeuta definir el tumor y las zonas de anatomía normal.

La herramienta mas utilizada es el TAC, las imágenes obtenidas en él tienen elevada resolución para la identificación y delimitación de huesos y estructuras de tejidos blandos, pero no siempre muestra el tumor con precisión, por lo que hay que ayudarse de otras técnicas


RMN: proporciona información adicional y complementaria al TAC en el SNC, mama, metástasis hepáticas.

PET: realizan imágenes que muestran el metabolismo y funcionamiento de tejidos y órganos.

RM: espectroscópica: proporciona mapas regionales de actividad metabólica.

Algunos sistemas de planificación permiten fusionarfusionar el TAC con la RM o con el PET, para poderlo hacer, el estudio se tiene que realizar con los sistemas de inmovilización que vayamos a utilizar en el tratamiento


DEFINICIÓN DE DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRUVOLÚMENES ICRU


La Comisión Internacional de Unidades y Medidas de Radiación (ICRU) ha elaborado el informe ”Prescripción, Registro y Elaboración de informes en la Terapia con haces de fotones”(ICRU Report 62,suplemento al ICRU Report 50) que nos aporta una serie de recomendaciones con el fin de unificar a la hora de prescribir, informar y registrar los volúmenes y las dosis empleadas en los tratamientos de radioterapia.

La aplicación de estas recomendaciones nos permite el correcto intercambio de información entre profesionales y centros


GTV (Volumen tumor macroscópico): es la extensión y localización demostrable del crecimiento maligno

CTV (volumen blanco clínico) : es un volumen de tejido que contiene al GTV

DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - IDEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - I

Volúmenes: Se puede referir al tejido en el que se evidencia o se sospecha existencia de tumor (GTV, CTV),al tejido sano u órganos de riesgo (OR),o a volúmenes geométricos (volumen tratado, PTV, volumen irradiado, PRV)


PTV (volumen blanco de planificación) :es un concepto geométrico utilizado en la planificación de un tratamiento y se define para seleccionar los tamaños y configuraciones de campos de tratamiento, de forma que se asegure que la dosis prescrita cubre el CTV. Para definirlo hay que tener en cuenta las variaciones que puede tener el CTV, posición, tamaño,forma. También hay que tener en cuenta todas las variaciones geométricas y las incertidumbres relativas al punto de referencia y al sistema de coordenadas

DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - II


Volumen tratado : Es el volumen de tejido que se planifica para recibir al menos la dosis seleccionada y especificada, necesaria para conseguir el propósito del tratamiento. Es el volumen encerrado por la superficie de isodosis correspondiente a ese nivel de dosis El valor de esa isodosis es relativo a la dosis en el punto de referencia ICRU

Volumen irradiado : es el volumen de tejido que recibe una dosis considerada significativa en relación con la tolerancia del tejido normal

DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - III


OR ( órganos de riesgo):Son tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación puede influir significativamente en la planificación de un tratamiento o en la dosis prescrita.PRV (volumen de planificación del órgano de riesgo) :es el volumen que resulta de añadir un margen a los órganos de riesgo, en función d sus movimientos e incertidumbres del posicionamiento

DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - IVDEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - IV


ÓRGANOS DE RIESGO

• Su importancia varía de acuerdo a la repercusión de su potencial lesión en la salud o en la calidad de vida.

• Algunos se consideran vitales o de alto valor: Médula espinal, Pulmones, Corazón

• Otros ,aunque también son de importancia, su lesión no compromete la vida y su déficit puede ser subsanable: Tiroides, articulación tempo cartílago cricoides ro-mandibular

• El riesgo de lesión depende de las características de cada órgano en relación a la lesión por radiación: serie vs paralelo


CI (índice de conformidad):Índice indicador que indica la buena conformación de un tratamiento. Se define como el cociente entre el volumen tratado y el volumen del PTV. Cuanto mas próximo sea a 1,mejor será la conformación del tratamiento y menor será la cantidad de tejido sano irradiado con dosis altas

Definición de volúmenes ICRU - IVDefinición de volúmenes ICRU - IV

Volumen tratadoCI=

Volumen PTV= 1


Prescripción de dosis


Es una tarea exclusiva del Oncólogo Radioterapeuta, mediante la cual prescribe:• La dosis al volumen blanco• La limitación de dosis a los órganos de riesgoY selecciona el fraccionamiento más adecuado


Las fases del tratamiento en que interviene el TERTER son:

• Posicionamiento• Localización• Simulación virtual• Transferencia de imágenes • Administración del tratamiento


LinfomasLinfomas


CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-ICARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-I

• Son procesos malignos del tejido linfoide que proliferan en cualquiera de sus localizaciones.

• Existen muchos tipos de linfomas, y su clasificación depende de su origen, características y localización.

• De cómo se clasifique depende a su vez el tratamiento a seguir y sus resultados.

• Se clasifican:

Linfomas no Hodgkin (LNH) Linfomas de Hodgkin (EH)


.Linfoma de Hodgkin (EH)

Menos frecuente. Afecta con más frecuencia a personas jóvenes. Se extiende de manera ordenada y por ello la estadificación es de gran importancia para elegir el tratamiento.

CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-IICARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-II


http://es.wikipedia.org/wiki/Imagen:Lymphatic_system.png

Linfoma No-Hodgkin (EH)

•Su diseminación es menos previsible que el Hodgkin• En la mayoría de los pacientes está generalizado en el momento del diagnóstico; la estadificación es útil en el pronóstico pero no tan importante para decidir el tratamiento.

CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-IIICARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-III


IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN EL TRATAMIENTOEL TRATAMIENTO

La radioterapia en linfomas ha evolucionado de campos extensos a irradiar, a campos más limitados en zonas afectas.

La radioterapia en el tratamiento de linfomas tiene una importancia relativa, similar a la quimioterapia para el control de la enfermedad.


TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS VOLÚMENES-IIVOLÚMENES-II

El sistema linfático está constituido por los vasos, los ganglios y el tejido linfático. Los ganglios: Son las estructuras más diseminadas de este sistema.Tienen una estructura compleja y diferenciada. Funcionan en el desarrollo del sistema inmunológico (defensivo) y posteriormente actúan como líneas de defensa secundaria, respondiendo constantemente a los estímulos.El tejido linfático: Incluye estructuras organizadas en las que se reúnen linfocitos y monocitos (células sanguíneas implicadas en la defensa y el reconocimiento de lo extraño) También existen células linfoides menos diferenciadas y organizadas en: médula ósea, pulmones, tubo digestivo y otros tejidos.


http://es.wikipedia.org/wiki/Imagen:Lymphatic_system.png

Intención del tto Dosis y fraccionamiento

RT exclusiva 50 Gy (2Gy/frac)

RT+QT 30-40 Gy ( 2Gy/frac)

Las dosis varían en función de la intención del tratamiento:


Los órganos de riesgo varían en función de la afectación

Linfomas con afectación cervical media-alta exclusiva

OR DosisOR Dosis

Médula espinal V50≤10 %

Articulación témporo-mandibular D máx. 60Gy

Parenquima cerebral sano V60<30 %

Nervios ópticos y quiasma Dmáx. 50Gy

Globo ocular

Parótidas V100<32 %

Plexo banquial Dmáx. 60Gy

Oído medio y externo Dmáx. 55Gy

TiroidesCurso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 39 2008-10

TOXICIDAD EN LOS OR-I

• Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción.

• Articulación témporo-mandibular: dosis superiores a 60Gy conllevan un riesgo elevado de artritis/artrosis de la articulación.En la mandíbula traumatismos y necrosis

• Parénquima cerebral sano :la dosis que recibe el tejido sano debe ser menor de 60Gy en menos del 30% del volumen, para minimizar el riesgo de necrosis, infarto..

• Nervio(s) óptico(s),quiasma :se limita la dosis total a50 Gy para disminuir el riesgo de ceguera radioinducida.

• Globo ocular: la dosis se limitara a las distintas estructuras, retina 45Gy(ceguera),cristalino10Gy (catarata) y córnea 35-50Gy


TOXICIDAD EN LOS OR-II

• Parótida: la dosis no debe ser superior a 32 Gy a fin de minimizar el riesgo de xerostomía tardía.

• Plexo banquial: la dosis máxima que reciba nunca será superior a 60Gy por el riesgo asociado de neuropatía con dolor e impotencia funcional.

• Oído medio / externo :la dosis máxima se limitará a 55Gy para disminuir la incidencia de otitis serosa crónica.

• Tiroides: La dosis recibida a la totalidad de la glándula superiores a 45Gy se asocian a mayor riesgo de hipotiroidismo subclínico, y dosis iguales o superiores a 70Gy con la aparición de cuadros de hipotiroidismo clínico.


Linfomas con afectación supradiafragmática

OR OR DosisDosis


Corazón V45<50 %,V60<30 %

Pulmones V20≤35 %

Esófago V45<40 %


Toxicidad en los OR


• Corazón : El daño más frecuente por radiación es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al daño por radiación

• Pulmones: El daño más frecuente es la neumonitis por radiación

• Esófago : La esofagitis radioinducida es el síntoma de más impacto en la calidad de vida del paciente y un factor limitante de dosis


Linfomas con afectación infradiafragmáticaLinfomas con afectación infradiafragmática

OROR DosisDosis


Riñones V20<25%

Hígado V30<60%

Intestino delgado V45<25% ó V40<150ml

Recto V70<60% y V60<40%

Vejiga V70<25% y V60<40%

Cabezas femorales V50<5-10 %

La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos y permite minimizar el riesgo de lesión.




• Riñones: Son muy radiosensibles a la respuesta tardía, desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años. Se produce nefropatía por radiación.

• Hígado : El daño más frecuente por radiación es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno - oclusiva, produciéndose una trombosis en la vena central

• Intestino delgado: Es un órgano muy sensible debido a su rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamación.



• Recto: El daño más frecuente es la proctitis rádica grave

• Vejiga: El daño más frecuente es la cistitis rádica grave

• Cabezas femorales: Se recomienda a la hora de pintarlas incluir no sólo la cabeza sino también el cuello femoral ya que es la entrada de los vasos aferentes responsables de la necrosis avascular


INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE Y TOMA DE

DATOS DE REFERENCIA


a.- Linfomas con afectación cervical media-alta exclusiva


Posición:

Decúbito supino

Inmovilización:

1-Reposacabezas individualizado para conseguir que la línea canto-meatal esté perpendicular a la mesa.2.-Inmovilización de la cabeza y cuello mediante máscara termopástica, fija a una bandeja que se anclará en la mesa de tratamiento.3-Brazos a lo largo del cuerpo


Puntos de referencia a tatuar:Punto1:a la altura del nasium (puente nasal)Punto 2:a la altura del yugulum Punto 3 y 4 :lateralmente al pto1, a la altura del limite superior del pabellón auricularPuntos 5 y 6:lateralmente al pto 2,a la altura de los hombros

Colocación del sistema de coordenadas en el Colocación del sistema de coordenadas en el paciente, con ayuda de los láseres ortogonales:paciente, con ayuda de los láseres ortogonales:

nasium3 41

Yugulum5 6

2


b- Linfomas con afectación Linfomas con afectación supradiafragmáticasupradiafragmática


Posición: Decúbito supinoInmovilización:1-La decisión de utilizar una cuna alfa cradle estará en función de la anatomía del paciente y de las zonas ganglionares a tratar. Esta disminuye los movimientos rotatorios del paciente y le permite mayor confort durante el tratamiento

2-Las posición de los brazos será individualizada en cada caso.

3-En aquellos pacientes que haya de tratarse las áreas ganglionares axilosupraclaviculares con o sin el volumen del mediastino, los brazos se pueden poner en tres posiciones diferentes


1.-Posición U: Brazos por encima de la cabeza, se protege bien los pulmones, pero no las cabezas humerales

2.- Posición E: Brazos en cruz, se protege bien el parénquima pulmonar y las cabezas humerales.

3.- Posición A: Brazos en jarra, se protege bien las cabezas humerales pero peor el parénquima pulmonar.


Puntos de referencia a tatuar:

Punto1:a la altura de la línea media sobre el extremo inferior del apéndice xifoides y con la ayuda del láser se marcan en la cuna alfaPunto 2:a la altura en el pto. medio de la escotadura del yugulum Punto 3 y 4 :lateralmente al pto1, a la altura de la prolongación de la línea media axilarPuntos 5 y 6:lateralmente al pto 2,a la altura de la prolongación de la línea media axilarSi los brazos están a lo largo del cuerpo, estos puntos se tatuarán en la línea anterior axilar

COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LÁSERES ORTOGONALES:

Yugulum

Apéndice xifoides

1

2

3 4

5 6


c.- Linfomas con afectación infradiafragmática


Posición: Decúbito supino

Inmovilización:

Sobre una cuna alfa cradle desde la cintura hasta la mitad de los muslos, colocando debajo de la cuna ,una cuña de estyrofoam.

Las piernas estarán en posición natural de aducción y los brazos cruzados sobre el tórax


Puntos de referencia a tatuar:Punto1:a la altura de la línea media de la sifisis del pubis,en su límite superiorPunto 2: : a la altura de apéndice xifoides Punto 3 yy 4 ::lateralmente al pto1, a la altura de la prolongación de la línea media axilarPuntos 5 y y 6: : lateralmente al pto 2,a la altura de la prolongación de la línea media axilar

COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LÁSERES

ORTOGONALES:

Apéndice xifoides

sifisis13 4

5 62

1 43

65


Realización del TAC de planificación y toma de datos

radiológicos


1. Se realizará el estudio con contraste intravenoso

2. Se realizarán cortes de TAC de 5mm de espesor cada 5mm desde el límite superior hasta el límite inferior del estudio. Siempre se realizará un topograma AP y lateral

3. Los límites del estudio serán individualizados según la afectación:

Linfomas con afectación cervical media-alta exclusiva

Limite superior: base del cráneo

Limite inferior: apéndice xifoides


Linfomas con afectación supradiafragmática

Limite superior: limite inferior de laringe (cartílago cricoides)

Limite inferior :limite inferior del cuerpo vertebral de L2

Linfomas con afectación infradiafragmática

Limite superior :Limite superior del cuerpo vertebral L2.En el caso de incluir cadenas lumboaorticas en el volumen de tratamiento el límite se situará en D10.

Limite inferior :5cm por debajo del extremo distal de pelvis


Las imágenes obtenidas serán transferidas Las imágenes obtenidas serán transferidas directamente al planificador y una vez en él directamente al planificador y una vez en él

Se localizará GTV, CTV, PTV y órganos de riesgo.


LOCALIZACIÓN EN TAC DE LOCALIZACIÓN EN TAC DE PLANIFICACIÓN DEL GTV,CTV,PTVPLANIFICACIÓN DEL GTV,CTV,PTV

Es el Oncólogo radioterapeuta el responsable de pintar los GTV, CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la patología.

GTV: incluye la enfermedad macroscópica definida en el TAC. En el caso de quimioterapia previa se define de acuerdo al TAC inicial.

CTV :incluye el GTV con 1 cm. de margen

PTV :incluye el CTV con un margen de 10-15mm por incertidumbre técnica


Tumores gastrointestinales::

• Esófago• Estómago• Páncreas• Colorrectal


Ca. de esófago


• El Ca. de esófago es el noveno en frecuencia en todo el mundo.

• El carcinoma escamoso es el más frecuente en zonas endémicas (Asia, sur y este de África y norte de Francia ) mientras que el adenocarcinoma es más común en las zonas no endémicas (Norteamérica y Europa occidental ).

• Es mas frecuente en hombres que en mujeres.

• En cuanto a la raza el escamoso es mas frecuente en raza negra, mientras que el adenocarcinoma lo es en la raza blanca.

• El carcinoma epidermoide se relaciona frecuentemente con hábitos tóxicos como el tabaco y alcohol.

CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍACARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA


IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN EL TRATAMIENTO

Las opciones terapéuticas van a depender de la localización del tumor, así como el grado de extensión de la enfermedad

Tumores resecables :solo cirugíaEsófago cervical: solo RT+QTEsófago toráxico :1º cirugía , 2º RT+QTPaliativos: solo RT


TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS VOLÚMENES-IVOLÚMENES-I

El esófago, primer órgano del Sistema Digestivo, es un tubo de unos 20 cm. que está delimitado en ambos extremos por un esfínter. Se extiende desde la hipofaringe hasta la unión gastroesofágica. Clásicamente se divide en esófago cervical y esófago torácico. Este último se divide asimismo en esófago torácico superior, medio e inferior.


Topografía y morfología de los volúmenes-IITopografía y morfología de los volúmenes-IIEsófago cervical:Comienza a nivel del borde inferior del cartílago cricoides (cartílago de la laringe) y termina a nivel de apertura torácica (hasta unos 18 cm de la arcada dental superior )Esófago torácico superior:Se extiende entre la apertura torácica hasta la carina(a unos 24cm de la arcada dental superior )Esófago torácico medio:Se extiende entre 24 y 32 cm de la arcada dentalEsófago torácico inferior:Se extiende entre los 32 y 40 cm del arcada dentaria (unión gastroesofagica)


Intención del tto Dosis y fraccionamientoIntención del tto Dosis y fraccionamiento

Radical 60-70 Gy (1.8-2Gy/frac)

Radical +QT 54-61,2 Gy (1.8Gy/frac)

Neoadyuvante a cirugía 40-45-50 Gy (1.8Gy/frac)

Paliativo 30-40 Gy (2-3Gy/frac)

Las dosis varían en función de la intención del tratamiento


OR DosisOR Dosis


Riñones V20<66%

Corazón V45<50% ó V60<30%

Hígado V30<60%

Pulmones V20≤35%.


LOS ÓRGANOS DE RIESGOLOS ÓRGANOS DE RIESGO


Toxicidad en los ORToxicidad en los OR


• Riñones:Son muy radiosensibles a la respuesta tardía, desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años. Se produce nefropatía por radiación.

• Corazón : El daño más frecuente por radiación es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al daño por radiación


TOXICIDAD EN LOS OR

Hígado : El daño más frecuente por radiación es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno-oclusiva, produciéndose una trombosis en la vena central

Pulmones: El daño más frecuente es la neumonitis por radiación


Inmovilización del paciente y Inmovilización del paciente y toma de datos de referenciatoma de datos de referencia


Posicionamiento: Decúbito supino

Inmovilización:1-En tumores de tercio superior, los brazos se colocarán a lo largo del cuerpo y la cabeza sobre un reposacabezas (iguales a los utilizados en cabeza y cuello)

2.-En los de tercio medio e inferior, los brazos en la cabezae inmovilización sobre una cuna alfa, desde los hombros hasta la cintura


Puntos de referencia a tatuar:Punto 1: escotadura del yugulumPunto 2: apéndice xifoides

Puntos 3 y 4 : línea axilar media derecha e izquierda el la línea del láser que pasa perpendicular al apéndice xifoides

Puntos 5 y 6: línea axilar media derecha e izquierda a 5 cm .en el sentido craneal con respecto a los puntos 3 y 4 Si los brazos están a lo largo del cuerpo, estos puntos se tatuarán en la línea anterior axilar

COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA

DE LOS LÁSERES ORTOGONALES

Yugulum

Apéndice xifoides

2

1

3 4

5 6 5 cm


Realización del TAC de Realización del TAC de planificación y toma de datos planificación y toma de datos

radiológicosradiológicos


•Se realizará el TAC con contraste intravenoso para mejor visualización de los vasos sanguíneos y contraste oral para la delimitación del volumen tumoral primitivo

•Los cortes e TAC serán de 5mm de espesor cada 5mm y siempre se realizará un topograma antero-posterior y lateral


-Tumores de Tercio superior:

Límite superior :mastoides

Límite inferior : apéndice xifoides

-Tumores de tercio medio e inferior:

Límite superior : hueco supraclavicular Límite inferior: estómago

Se procederá a tatuar los puntos de referencia y las imágenes obtenidas serán trasferidas directamente al

planificador


Las imágenes obtenidas serán transferidas directamente al planificador y una vez en él :

Se localizará GTV, CTV, PTV y órganos de riesgo


Es el Oncólogo radioterapeuta es el que define el

GTV,CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de

la patología. Definición de volúmenes (basado en

RTOG 0113)

GTV: Tumor + adenopatías adyacentes de carácter patológico

CTV: GTV + 4 cm proximal y distal y 1 cm lateralPTV: CTV +1-2 cm de acuerdo a error de

posicionamiento específico y movimientos del paciente u órganos.

En general el PTV= GTV+5 cm superior inferior y 2 cm

Lateral.


En la localización cervical: Incluir los ganglios supraclaviculares.

En los tumores torácicos medios: Incluir los ganglios mediastínicos posteriores, traqueobronquiales y subcarinales.

En los tumores del tercio distal: Incluir los

ganglios mediastinicos inferiores y el tronco celíaco.


• Se utilizan haces de fotones de alta energía (6 a 18Mv) solos o combinados entre sí

• Si el tratamiento es RTC3D:

1º fase (PTV1):se utilizan campos conformados AP/PA

2º fase (PTV2):se combinan campos conformados anterior y oblicuos

• Si es IMRT:

se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados

Técnica de tratamiento


Ca. de estómagoCa. de estómago


El pronostico de los pacientes Ca de estómago depende de la extensión del tumor e incluye tanto la afectación ganglionar como la extensión del tumor directa mas allá de la pared gástrica.

El grado tumoral también puede suministrar cierta información sobre el pronóstico.

El cáncer de estómago localizado se cura en un 50%.



IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN EL TRATAMIENTOEN EL TRATAMIENTO

La cirugía radical representa la forma estándar de terapia con fines curativos. No obstante continua siendo alta la incidencia de recidiva local y afectación de ganglios linfáticos regionales. Por lo tanto se ha evaluado complementar el tratamiento quirúrgico con terapia adyudante (RT +QT).


TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS VOLÚMENESVOLÚMENES

El estómago comienza en la unión gastroesofágica y acaba en el píloro. Se divide clásicamente en tres partes.

Porción proximal o craneal del estómago:

En forma de fondo de saco, queda situada en el lado izquierdo y se denomina tuberosidad o fundus ventriculi.

Cuerpo o segmento medio del estómago:

Es el de mayor tamaño, se denomina corpus ventriculi.

Tercera parte del estómago:

Denominada porción terminal, porción pilórica o porción distal.



RT+QT 45 Gy(1.8 Gy/frac)

Las dosis varían en función de la intención del tratamiento:


OR DosisOR Dosis


Riñones V20<66%


Hígado V30<60%

Pulmones V20≤35%.


Esófago V45<40% y Dmáx. 60Gy


ÓRGANOS DE RIESGOÓRGANOS DE RIESGO



•Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción.•Riñones: Son muy radiosensibles a la respuesta tardía, desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años. Se produce nefropatía por radiación. •Corazón : El daño más frecuente por radiación es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al daño por radiación•Pulmones: El daño más frecuente es la neumonitis por radiación


TOXICIDAD EN LOS OR-IITOXICIDAD EN LOS OR-II

•Hígado : El daño más frecuente por radiación es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno-oclusiva, produciéndose una trombosis en la vena central•Intestino delgado: Es un órgano muy sensible debido a su rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamación.•Esófago : La esofagitis radioinducida es el síntoma de más impacto en la calidad de vida del paciente en tratamiento y un factor limitante de dosis


INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE Y TOMA DE DATOS

DE REFERENCIA



Inmovilización:1- Se debe asegurar la correcta inmovilización del paciente con cunas alfa o similares, para garantizar la mayor reproductividad diaria durante el tratamiento.

2-Identificar con marcas radiopacas las zonas de interés especial, cicatrices quirúrgicas y drenajes

3-Los brazos deben situarse por encima de la cabeza



Punto1: limite superior de la sinfisis del pubisPunto 2: apéndice xifoides Punto 3 y 4 : localizados lateralmente a la altura del láser que pasa por el punto1

Puntos 5 y 6: localizados lateralmente a la altura del láser que pasa por el punto 2

COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA

DE LOS LÁSERES ORTOGONALES

Apéndice xifoides

sinfisis1

2

3 4

5 6


REALIZACIÓN DEL TAC DE PLANIFICACIÓN Y TOMA DE

DATOS RADIOLÓGICOS


Se realizará el TAC con contraste intravenoso para mejor visualización de los pedículos vasculares. y contraste oral inmediatamente antes de la realización del TAC

Los cortes e TAC serán de 5mm de espesor cada 5mm y siempre se realizará un topograma antero-posterior y lateral

Límites del estudio:

Límite superior :manubrio esternal

Límite inferior: sínfisis del pubis

Se procederá a tatuar los puntos de referencia y las imágenes obtenidas serán trasferidas directamente al planificador


Las imágenes obtenidas serán transferidas directamente al planificador y una vez en él :



Es el Oncólogo radioterapeuta es el que pinta el GTV,CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la patología

- Límite superior: debe incluir el lado izquierdo del diafragma, y en los de tercio superior o unión cardioesofágica es aún más elevada para incluir la anastomosis.

- Límite inferiorLímite inferior: se sitúa en L3 en la mayoría de las lesiones, sin embargo en los tumores de tercio superior se sitúa en L1-L2 al excluir los ganglios subpilóricos o pancreáticoduodenales, incluyendo el estómago residual, el hilio esplénico, los ganglios suprapancreáticos, y los de la porta.


- Límite lateral izquierdo: debe incluir los ganglios perigástricos y el remanente gástrico en aquellos casos de gastrectomías parciales.

- Límite lateral derecho: debe incluir la localización preoperatoria del tumor primario (identificado en la TAC preoperatorio y/o clips quirúrgicos) y también la porta.

- Límite posterior :debe extenderse a la extensión más posterior del volumen blanco clínico, y en muchos pacientes esto coincide con el límite anterior de la médula espinal.

- Límite anterior: generalmente se sitúa en la pared abdominal anterior, y viene delimitado por la extensión más anterior de la pared gástrica preoperatoria




Dado que el volumen de tratamiento es grande se pueden utilizar hemicampos con un isocentro único, combinando diferentes incidencias, con el fin de salvar lo más posible los OR (riñones, hígado, médula )

• Si es IMRT:


TÉCNICA DE TRATAMIENTO


CA. DE PÁNCREASCA. DE PÁNCREAS


El cáncer de páncreas está entre los cinco tipos de tumor que causan más muertes en el mundo desarrollado. Menos de un 5% permanecen vivos transcurridos los 5 años, desde su diagnóstico.

Aumenta exponencialmente con la edad.

Existen factores ambientales y hábitos de vida que le afectan (tabaquismo, bebidas alcohólicas, consumo elevado de café, escasa fruta y verdura..).

CARACTERÍSTICAS DE CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍALA PATOLOGÍA


• Cirugía solo es posible en un 10-25% de los casos

• Radioterapia post-operatoria o exclusiva en el caso de ser inoperable

• Quimioterapia



Topografía y morfología de los volúmenesTopografía y morfología de los volúmenes

El páncreas es un órgano glandular ubicado en los sistemas digestivo y endocrino. Es, a la vez, una glándula endocrina (produce ciertas importantes hormonas,(insulina,glucagón,somatostanina), como también una glándula exocrina (segrega jugo pancreático, que contiene encimas digestivas, que pasan al intestino delgado).

Su longitud oscila entre 15 y 20 cm, tiene una anchura de unos 3,8 cm y un grosor de 1,3 a 2,5 centímetros; con un peso 70g.

La configuración del páncreas está en estrecha relación de vecindad con los órganos y vasos de la porción superior del abdomen. Se divide en : cabeza, cuello, y cola

colacuerpo

cabeza



RT 50,4 Gy(1.8 Gy/frac)

Las dosis varían en función de la intención Las dosis varían en función de la intención del tratamiento:del tratamiento:


OR DosisOR Dosis


Riñones V20<66%

Hígado V30<60%


Pulmones V20≤35%.


Esófago V45<40% y Dmáx. 60Gy


Órganos de riesgoÓrganos de riesgo



•Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción.•Riñones: Son muy radiosensibles a la respuesta tardía, desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años. Se produce nefropatía por radiación. • Corazón : El daño más frecuente por radiación es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al daño por radiación•Pulmones: El daño más frecuente es la neumonitis por radiación



•Hígado : El daño más frecuente por radiación es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno-oclusiva, produciéndose una trombosis en la vena central•Intestino delgado: Es un órgano muy sensible debido a su rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamación.•Esófago : La esofagitis radioinducida es el síntoma de más impacto en la calidad de vida del paciente en tratamiento y un factor limitante de dosis


Inmovilización del paciente Inmovilización del paciente y toma de datos de y toma de datos de

referenciareferencia



Inmovilización:1- Se debe asegurar la correcta inmovilización del paciente con cunas alfa o similares , para garantizar la mayor reproductividad diaria durante el tratamiento.

2-Identificar con marcas radiopacas las zonas de interés especial, cicatrices quirúrgicas y drenajes

3-Los brazos deben situarse fuera del campo de tratamiento, bien cruzados en el pecho o elevados sobre la cabeza


Puntos de referencia a tatuar:Punto1: limite superior de la sinfisis del pubisPunto 2: apéndice xifoides Punto 3 y 4 : localizados lateralmente a la altura del laser que pasa por el punto1

Puntos 5 y 6: localizados lateralmente a la altura del laser que pasa por el punto 2

Colocación del sistema de coordenadas en el Colocación del sistema de coordenadas en el paciente, con ayuda de los láseres ortogonalespaciente, con ayuda de los láseres ortogonales

Apéndice xifoides

sinfisis1

2

3 4

5 6



radiológicos


Se realizará el TAC con contraste intravenoso para mejor visualización de los pedículos vasculares y contraste oral inmediatamente antes de la realización del TAC



Límite superior :manubrio esternal

Límite inferior: sínfisis del pubis

Se procederá a tatuar los puntos de referencia y las imágenes obtenidas serán trasferidas directamente al planificador


Es el Oncólogo radioterapeuta es el que pinta el GTVCTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de laPatología.

GTV: Volumen tumoral macroscópico y adenopatías afectas objetivadas por TAC, RMN, clips quirúrgicos

CTV: Volumen tumoral con margen. En pacientes operados incluirá el lecho quirúrgico definido por la presencia de clips

PTV : al ser el páncreas un órgano relativamente fijo dentro de la cavidad abdominal, el PTV incluirá el CTV con 10-15mm de margen




Dado que el volumen de tratamiento es grande se pueden utilizar hemicampos con un isocentro único, combinando diferentes incidencias, con el fin de salvar lo más posible los OR (riñones, higado, médula)

• Si es IMRT:


TÉCNICA DE TRATAMIENTOTÉCNICA DE TRATAMIENTO


CA. COLORRECTALCA. COLORRECTAL


El cáncer colorrectal, también llamado cáncer de colon, incluye cualquier tipo de neoplasias del colon, recto y apéndice

En los países desarrollados es la segunda causa de mortalidad por cáncer.

Aproximadamente el 50% de los tumores se localizan en el recto y el otro 50% se distribuyen de forma desigual por las diferentes regiones del intestino grueso, sigma, ciego y colon.

La mayoría de los tumores son adenocarcinomas.

En la exploración inicial se describirá y registrará detalladamente la extensión del tumor y la profundidad de la invasión (RMN).




Cirugía: procedimiento estándar radical

Radioterapia: postoperatoria

RT+QT : debe ser considerada porque aumenta la supervivencia



RT +QT PTV1:45 Gy

Pre ó postoperatoria PTV2: 50,4Gy

(1.8 Gy/frac)

LAS DOSIS VARÍAN EN FUNCIÓN DE LA INTENCIÓN DEL TRATAMIENTO


OR DosisOR Dosis


Vejiga V70<25% y V60<40%

Cabezas femorales V50<5-10%


ÓRGANOS DE RIESGO


TOXICIDAD EN LOS OR

• Intestino delgado: Es un órgano muy sensible debido a su rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamación.

• Vejiga: El daño más frecuente es la cistitis rádica grave

• Cabezas femorales: Se recomienda a la hora de pintarlas incluir no sólo la cabeza sino también el cuello femoral ya que es la entrada de los vasos aferentes responsables de la necrosis avascular


Inmovilización del paciente y toma de datos de referencia


Posicionamiento: Decúbito prono

Inmovilización:1- Se debe asegurar la correcta inmovilización del paciente con cunas alfa desde la cintura hasta la mitad de los muslos con sistema se exclusión de asas intestinales (“belly board”)

2-Identificar con marcas radiopacas los límites inferior y superior del tumor

3-Los brazos deben situarse elevados sobre la cabeza



Punto1: línea media a la altura de la última vértebra del cóccix

Punto 2: línea media vertebral a la altura de palas iliacas

Punto 3 y 4 : localizados lateralmente a la altura de la línea del láser que pasa por el punto1

Puntos 5 y 6: localizados lateralmente a la altura de la línea media del láser que pasa por el punto 2

COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA

DE LOS LÁSERES ORTOGONALESDE LOS LÁSERES ORTOGONALES

2

3 4

5 6

1

Apéndice xifoides

sinfisis



radiológicos


Se realizará el TAC con contraste intravenoso para mejor visualización de los vasos sanguíneos y contraste oral para delimitar asas intestinales.

Se colocará una marca metálica sobre esfínter anal en caso de refección baja (RAB) y en cicatriz de amputación abdominoperineal (AAP) si se ha realizado este tipo de cirugía. En este caso se coloca bolus sobre cicatriz


I



Límite superior :limite superior de L2

Límite inferior: 5 cm por debajo del extremo distal de la marca radiopaca (esfínter o cicatriz de la amputación abdomino-perineal).

Se procederá a tatuar los puntos de referencia y las imágenes obtenidas serán trasferidas directamente al planificador.

II


Las imágenes obtenidas serán transferidas directamente al planificador y una vez en él



Es el Oncólogo radioterapeuta es el que pinta el GTV,CTV y PTV de acuerdo a los criterios clínicos de la patología

Recto preoperatorioGTV: Volumen tumoral macroscópico y adenopatías afectas

objetivadas por TAC, RMN,clips quirúrgicosCTV1:Incluye el GTV mas las regiones que tienen o pueden tener

enfermedad subclínica .Límite superior con un margen de 2cm en sentido cráneo caudal. El límite inferior en tumores muy altos 1cm por encima del esfínter anal y en tumores muy bajos 2cm por debajo del esfínter anal

CTV2:incluye la enfermedad tumoral macroscópica con los márgenes descritos

PTV1 : añadiendo al CTV1 un margen de 10mm por incertidumbre técnica

PTV2: añadiendo al CTV2 un margen de 10mm por incertidumbre técnica


Recto postoperatorio

CTV1:Incluye el lecho quirúrgico, definido por estudios previos (TAC,RMN )CTV2:incluye el lecho quirúrgico tumoral con los márgenes adecuadosPTV1 : añadiendo al CTV1 un margen de 10mm por incertidumbre técnicaPTV2: añadiendo al CTV2 un margen de 10mm por incertidumbre técnica




PTV1:se utiliza técnica de caja, con modificadores de haces en los laterales

PTV2:tres campos AP y dos laterales con modificadores de haces

• Si es IMRT:


TÉCNICA DE TRATAMIENTO


BIBLIOGRAFÍA

Carlos A. Pérez, Luther W. Brady, Edward C. Halperin, Rupert K. Schmidt-Ullrich. Principles and practice of radiation oncology, 4th Edition

Sofía Córdoba, Sonsoles Sancho, Asunción Hervás. Simulación Virtual y Radioterapia Conformada 3D. Guía práctica de limitación de volúmenes, 2006.

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Edition

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simulaciÓn en linfomas y tumores gastrointestinales

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