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SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ANDALUCA OCCIDENTAL Y EXTREMADURA

SIGNOS DE ALERTA EN EL DESARROLLO PSICOMOTOR. MOTOR, SOCIAL-COMUNICATIVO Y LENGUAJE

Autores: Adrin Garca Ron. Psiclogo. Centro: Seta. SevillaJos Sierra Vzquez Neuropediatra. Centro: Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva

Ponencia presentada en la 1 Mesa Redonda: en la XCVI Reunin Cient ca de la SPAOYEX en Isla Antilla Huelva

INTRODUCCINEl desarrollo psicomotor es la consecuencia de las mltiples transformaciones que en lo biol-gico, psquico, social y lenguaje va experimentar el producto de la concepcin hasta llegar a la edad adulta. Este proceso tiene su asiento en el SNC, que madurativamente va a aumentar en complejidad y organizacin para lograr el mejor rendimiento funcional, a travs de sus instru-mentos (los rganos de los sentido y el aparato neuromotor).

El SNC del nio durante la gestacin, el parto y los primeros aos de la vida, est expuesto a la accin de numerosos agentes agresores, tanto a nivel interno (patologa obsttrica, gentica, malformativa o metablica), como externo (infeccioso, txicos, drogas o sociales), que pueden di cultar su desarrollo.

El cerebro, en los primeros aos de la vida, va madurando progresivamente y esto le da una cierta capacidad de reorganizarse tras una agresin, lo que le permite compensar parte del defecto originado (plasticidad cerebral). Por ello, es importante detectar precozmente los signos de alerta de disfuncin cerebral, para bene ciarse lo antes posible de los diferentes mtodos de tratamiento: atencin temprana y estimulacin precoz en el retraso psicomotor; sioterapia y rehabilitacin motriz en la parlisis cerebral; mtodos cognitivos-conductual en sndrome autista y logopedia en los trastornos espec cos del lenguaje.

Para detectar los signos de alerta de disfuncin cerebral es preciso conocer la semiologa psico-neurolgica de los primeros 24 meses de vida (Tabla I). Teniendo en cuenta que en el desarrollo psicomotor existen los siguientes principios:

Las tablas del desarrollo 1,2, slo nos dan datos generales y es posible variacin, puesto que cada nio tiene su personalidad y un ritmo madurativo propio. Por ejemplo, los estados del desarrollo de la prensin y de la marcha estn muy individualizados y unos pueden evolu-cionar ms lentamente que otros.

La maduracin comienza en la cabeza y termina en las extremidades inferiores (Ley cfalo-caudal).

La maduracin se veri ca primero en las races de los segmentos y posteriormente en las regiones distales (Ley del desarrollo prximo-distal).

En el desarrollo motor, para alcanzar un hito madurativo es preciso haber adquirido el anterior, no existiendo saltos entre estados (Ley de la escalera). Por ejemplo, para adquirir la bipedestacin es preciso haber adquirido antes la sedestacin. Tambin es obligatorio en la evolucin psicomotora que para alcanzar un logro es necesario que desaparezcan otros re ejos anteriores, por ejemplo, para adquirir la prensin palmar es obligado que desaparezca el gaspring de mano.

SIGNOS DE ALERTA EN EL DESARROLLO PSICOMOTOR

El retraso psicomotor es una disfuncin cerebral que se mani esta por un retraso global y armnico en todas las reas: motora, perceptiva-adaptativa, social y lenguaje. Para valorar los signos de alerta (Tabla II) 3 debemos de tener en cuenta las siguientes consideraciones:

- Un signo de alerta aislado puede ser un fenmeno transitorio, y no implica necesariamente una patologa. Por ejemplo, una discreta hipotona en los primeros meses de la vida.

- Un signo de alerta a una edad concreta se expresa por la ausencia de uno de los logros madurativos como por

ejemplo, el no control ceflico a los 3-4 meses de edad, o por la presencia de uno de los signos semiolgicos que debera haber desaparecido por falta de control de estructuras del SNC superiores (signo de liberacin), como la presencia del re ejo de Moro a los 4-5 meses de edad.

- Dos o ms signos de alerta en la misma valoracin neurolgica o la persistencia de un signo de alerta en dos controles sucesivos debe ser considerado como una disfuncin del desarrollo psicomotor.

- Si un lactante de 12 meses de edad es valorado mediante la exploracin neurolgica de una edad madurativa de 6 meses, no se debe interpretar como un retraso de 6 meses, sino como un retraso madurativo

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de un 50%. Estas valoraciones neurolgicas siempre se deben completar con estudio psicolgico, como el test de Brunet-Lezine, que determina el coe ciente de desarrollo en todas las reas. Ambas valoraciones se complementan y permiten pronosticar el nivel cognitivo del nio.

SIGNOS DE ALERTA EN EL DESARROLLO MOTOR

La parlisis cerebral se de ne como un trastorno motor crnico, que afecta al tono, a la postura y movilidad, persistente pero no variable, como consecuencia de una agresin cerebral no progresiva ocurrida en el proceso de maduracin del SNC (RN-3 aos).

Los sntomas que se van a encontrar son distintos a medida que van entrando en funcin los niveles jerr-quicos superiores. Estos signos de citarios, poco precisos en los primeros meses de la vida, son conse-cuencia de la hipofuncin de la zona lesionada, donde las alteraciones motoras y la del circuito sensorial-prensor dominan sobre las reas sociales y comunicativa 4.

En la valoracin de los signos de alerta en el desarrollo motor, distinguiremos tres periodos esenciales (Tabla III):

- Signos de alarma no espec cos (RN-3meses)

- Signos de orientacin espec ca (4-8 meses)

- Signos de certeza (a partir de los 9 meses)

En los casos especialmente graves, el diagnstico es posible en cualquiera de las etapas sealadas, pero en los casos moderados o leves debe tenerse precaucin para evitar tanto falsos positivos como negativos.

SIGNOS DE ALERTA SOCIAL-COMUNICATIVA

El autismo es un sndrome conductual de diferente etiologa y pronstico variable. El DSM-IV de ne el sndrome autista como un trastorno generalizado del desarrollo, que tiene su inicio en la infancia y se carac-teriza por di cultad en la interaccin social, comunica-cin verbal y no verbal, creatividad y por un marcado repertorio de actividad y motivaciones restringidas de aparicin antes de los tres aos. En los ltimos aos, a consecuencia de la necesidad de encontrar nuevas estrategias de intervencin temprana y diagnstico precoz, hemos establecido unos signos de alerta (Tabla IV), que se puede dividir en tres periodos:

- Periodo de Normalizacin Aparente (RN-9 meses): los sntomas clnicos no suelen ser motivo de consulta por parte de los padres. Se han puesto en evidencia a travs de la utilizacin de vdeos familiares como la presencia de esterotipias a los 7 meses en uno de nuestros pacientes.

La semiologa clnica en este periodo, es consecuencia de un d cit de la relacin comunicativa-social del nio (trastorno del vnculo)

- Periodo de Dudas (9-18 meses): En esta etapa, el protagonismo de la madre (apego) se va a alternar con

objetos y personas en la medida en que el desarrollo psicomotor lo permita. La ausencia de comunicacin intencionada es el primer sntoma de preocupacin de los padres.

- Periodo de Sospecha (18-24 meses): Todo este conjunto de signos de alarma que han ido apareciendo y agrupndose en las diferentes etapas madurativas y que se caracteriza por problemas en la interaccin social, en la comunicacin y en la conducta, son motivo de preocupacin de los padres y han de ser considerados como riesgo mani esto de desarrollar un trastorno autista. En este periodo es de gran utilidad el cuestionario CHAT (Checklist for autism in toddlers) de Baron-Cohen 5, como instrumento de deteccin de nios con sospecha de padecer un trastorno del espectro autista.

SIGNOS DE ALERTA EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE

Los Trastornos Espec cos del Lenguaje (TEL), son alteraciones del desarrollo del lenguaje, en un contexto de normalidad de los parmetros evolutivos. El DSM-IV lo de ne por criterios de exclusin, como todo inicio retrasado y desarrollo enlentecido del lenguaje, que no puede ser puesto en relacin con: d cit auditivo, motor, inteligencia, trastorno psicopatolgico (sndrome autista, en particular), privacin psico-afectiva, ni con lesiones o disfunciones cerebrales evidentes (Rapin, 1992).

El lenguaje se adquiere de una manera innata, por estar dotado el SNC de capacidad para descubrir las reglas subyacentes al sistema lingstico del entorno. En el periodo prelingstico (RN-12 meses), el adulto en una relacin social no simtrica con el lactante, interpreta la mmica (placer-disgusto), la mirada, las vocalizaciones primarias (balbuceo) y posteriormente imitativas, y los gestos (utilizar el dedo ndice para sealar o compartir), actuando como si el beb nos estuviera comunicando algo, la mayora de las veces espec co. Este comporta-miento mutuo es lo que convierte en estable y sociable las interacciones y a partir de dicha conducta se van construyendo otras. Estas funciones comunicativas ser el andamiaje necesario para adquirir el lenguaje.

A partir de los 12 meses de edad, la emisin de bislabos (mama, papa), que estn desprovisto de sentido, los padres los interpretan como palabras verdaderas y al aplicarle un valor referencial y ser captado por el nio, refuerza su uso repetitivo (periodo lingstico). A partir de entonces hasta los 18 meses utiliza 10 palabras diferentes y comprende rdenes simples (dame la mano). A partir de los 24 meses utiliza entre 20-25 palabras (nombre, vocativo, verbo, cali cativo), utiliza frases de dos palabras y comprende rdenes dobles (ve al cuarto y trae la pelota).

Los signos de alerta en el desarrollo del lenguaje son 6: A los 10 meses ausencia o pobreza de balbuceo. A los 18 meses la emisin de menos de 10 palabras y la falta de comprensin de rdenes simples. A los 24 meses

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ausencia de enunciados de dos palabras y la falta de comprensin de rdenes dobles.

CONCLUSINEl desarrollo psicomotor es un proceso madurativo individual en cada nio, que sigue unas etapas evolu-tivas en las que la identi cacin de los signos de alerta por el pediatra, son fundamentales para el diagnstico y tratamiento precoz de su disfuncin.

BIBLIOGRAFA1. Gassier, Jacqueline. Manual del desarrollo psico-

motor. Ed. Toray-Masson. 1983

2. Gessell A. El nio de 1 a 4 aos. Ed. Paidos Edu-cador. 1987

3. Nieto Barrera M, Correa, A., Gonzlez, B. Herrera MG, Rufo M, Candau R. Signos de alerta en el primer ao de la vida. Rev Esp pediatr. 1982; 38:45-62

4. Montilla Bono J, Nieto Barrera M, Prraga de las Marinas E. El nio con parlisis cerebral. Ed Asociacin de personas con trastornos psicomotores Montilla Bono.

5. Trastorno del Espectro Autista. Gua para su detec-cin precoz. Consejera de Salud, Junta de Andaluca.

6. Narbona J, Chevrie Muller C. El lenguaje del nio. Desarrollo normal, evaluacin y trastorno. Ed Masson (2 edicin). 1997

Tabla I. Semiologa psiconeurolgica en los primeros 24 meses

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Tabla II. Signos de Alerta del Desarrollo Psicomotor

MORFOLGICO

MicrocefaliaMacrocefaliaS. Dismr coS. Neurocutneo

FUNCIONALES

3 meses

No sonrisa afectivaNo persecucin ocularNo control ceflicoIrritabilidad

6 meses

Falta de inversin siolgica del tono muscular:Hipotona de troncoHipertona de miembrosMano cerrada sobre el pulgar

Persistencia de re ejos arcaicosAusencia de sedestacin con apoyosNo prensin voluntaria

9 meses

Ausencia de sedestacinNo prensin-manipulacin No re ejo paracadasAusencia de balbuceo

12 meses

Ausencia de bipedestacinPersistencia de los re ejos plantares en extensinAusencia de inters por el medioAusencia de gesto comunicativo

18 meses

No deambulacinAusencia de palabrasNo comprende rdenes simplesNo juego funcional (mecer un mueco)

24 meses

No participa en actos cotidianosAusencia de frases con dos palabras No comprende rdenes doblesAusencia de juego simblico (utilizar un plato

como si fuera un volante)

Tabla III. Signo de Alerta en el Desarrollo Motor

3 meses

Ausencia de persecucin ocularPersistencia de hipertona marcadaDecbito ventral: no levanta la cabezaSuspensin ventral y dorsal: cabeza en opisttonoNo control ceflico

6 meses

Falta de inversin siolgica en el tono muscular:Hipotona de cuello y troncoHipertona de miembrosMano cerrada sobre el pulgar

Persistencia de los re ejos arcaicosNo prensin involuntariaAlteracin de la motilidad

9 meses

Espasticidad en miembros inferioresHipotona de troncoAusencia de prensin-manipulacinAusencia de re ejo de paracadasAusencia de sedestacin

12 meses

Presencia de movimientos involuntariosRe ejos plantares en extensinAusencia de bipedestacin

18 meses

Ausencia de deambulacin

A CUALQUIER EDAD

Motilidad, tono y postura anormal o asimtricaRe ejo osteo-tendinoso exaltado, clonusMovimiento involuntario

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Tabla IV. Signos de Alerta Social-Comunicativo

3 meses

Ausencia de sonrisa afectiva-socialContacto visual ausenteFija la mirada ante estmulos luminososTrastorno del sueo

6 meses

Prensin palmar sin mirar al objetoFascinacin por sus propias manos o piesNo balbuceoLlanto inmotivado

9 meses

Indiferencia ante los padresNo echa los brazos hacia la madre (postura

anticipatoria)No llora ante extraosEsterotipias

12 meses

No seala con intencin de pedir o compartirNo comparte la atencin ni inters con los

demsReacciones emocionales inapropiadasNo inters por juguetes ofrecidos

18 meses

No se interesa por los nios de su edadNo reprocidad emocionalNo lenguaje expresivo ni comprensivo, ecolaliaNo juego de ccin

24 meses

Conductas in exibles o ritualizadasRabietas frecuentesAusencia de juego simblicoUso de los juguetes de manera peculiar (girar,

alinear, tirar)