shock hemorragico en obstetricia. dr. patricia urteaga vargas

MANEJO DEL SHOCK MANEJO DEL SHOCK HEMORRAGICO EN GINECO HEMORRAGICO EN GINECO

OBSTETRICIAOBSTETRICIA

SAEZ ALMERCO, DANIEL

Choque HipovolémicoChoque Hipovolémico

• Condición médica o quirúrgica en la cual Condición médica o quirúrgica en la cual una rápida pérdida de fluidos resulta en una rápida pérdida de fluidos resulta en una falla orgánica múltiple debida a una una falla orgánica múltiple debida a una perfusión inadecuada. perfusión inadecuada.

• La mayor parte de las veces el choque La mayor parte de las veces el choque hipovolémico se debe a una rápida hipovolémico se debe a una rápida pérdida de sangre (Choque hemorrágico).pérdida de sangre (Choque hemorrágico).

Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7

GRADO I GRADO II GRADO III

GRADO IV

Pérdida de sangre ( ml.)

Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000

Pérdida de sangre (% del volumen de sangre)

Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%

Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión del pulso (mmHg)

Normal o Aumentada

Disminuida Disminuida disminuida

Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35

Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado Mental / SNC Ligeramente ansioso

Medianamente ansioso

Ansioso, Confuso

Confuso, Letárgico

Reemplazo Líquido (regla 3:1)

Cristaloides

Cristaloides Cristaloides y Sangre

Cristaloides y Sangre

Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en La Presentación Inicial del Paciente

Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

1998: 739 Muertes maternas

Mortalidad materna




MM registradas en 34 DISA

Fuente: PSMP, dic. de 2000

SHOCKHEMORRAGICO

EXAMEN CLINICO MINUCIOSOREANIMACION Y REPOSICION

PRONTO Y DEFINITIVOCONTROL DE HEMORRAGIA

PRE PARTO

PARTO

POST PARTO

ETIOLOGIAETIOLOGIA

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTREHEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

EMBARAZO ECTOPICO ROTOEMBARAZO ECTOPICO ROTO

ABORTOABORTO

AMENAZA DE ABORTOAMENAZA DE ABORTO

SANGRADOS DE LA 2° MITAD DELEMBARAZOSANGRADOS DE LA 2° MITAD DELEMBARAZO

PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTAPLACENTA

HEMORRAGIA POST PARTO:HEMORRAGIA POST PARTO:

ATONIA UTERINAATONIA UTERINA

PERSISTENCIA DE RESTOS ENDOUTERINOSPERSISTENCIA DE RESTOS ENDOUTERINOS

ETIOLOGIAETIOLOGIA


El sangrado que se presenta suele ser El sangrado que se presenta suele ser súbito y sin causa aparentesúbito y sin causa aparente25% acompaña a las contracciones 25% acompaña a las contracciones uterinauterinaEn la mayor parte de los casos no hay En la mayor parte de los casos no hay dolor y el sangrado es rojo rutilante con dolor y el sangrado es rojo rutilante con coágulos.coágulos.Muchas veces deja placenta ácreta como Muchas veces deja placenta ácreta como secuela.secuela.


Hay mayor incidencia entre las semanas Hay mayor incidencia entre las semanas 30 y 34 del embarazo.30 y 34 del embarazo.

Por lo general las pacientes presentan Por lo general las pacientes presentan pequeños sangrados antes de presentar pequeños sangrados antes de presentar uno mayor que la lleve al estado de shock.uno mayor que la lleve al estado de shock.

DESPRENDIMIENTO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTAPREMATURO DE PLACENTARepresenta un riesgo para la integridad Representa un riesgo para la integridad materna y fetal.materna y fetal.Ocurre en el 2.5% de los embarazos y Ocurre en el 2.5% de los embarazos y causa hasta el 30% de los sangrados del causa hasta el 30% de los sangrados del tercer trimestre.tercer trimestre.Si hay sangrado suele ser oscuro y sin Si hay sangrado suele ser oscuro y sin coáguloscoágulosHay dolor.Hay dolor.Esta asociado a HIE.Esta asociado a HIE.

HEMORRAGIA POST PARTOHEMORRAGIA POST PARTO

Atonía uterina:Atonía uterina:– Es la mas frecuenteEs la mas frecuente– Condiciona sangrado profuso generalmente Condiciona sangrado profuso generalmente

clase III o IVclase III o IV– Factores:Factores:

Embarazo múltipleEmbarazo múltipleTrabajo de parto prolongadoTrabajo de parto prolongadoPresencia de miomas uterinosPresencia de miomas uterinosGran multiparidadGran multiparidadHIEHIE

CAUSASPOSPARTO DE CAUSASPOSPARTO DE HEMORRAGIAHEMORRAGIA

CAUSA

TONO

TROMBINA

TEJIDOTRAUMA

(19%)

(1%)

(10%)

(70%)

ENFOQUE CLÍNICOENFOQUE CLÍNICO

o La HC es vital para determinar las La HC es vital para determinar las posibles causa y con ello dirigir mejor el posibles causa y con ello dirigir mejor el manejo.manejo.

o Deben buscarse signos de choque Deben buscarse signos de choque hipovolémico tales como debilidad, hipovolémico tales como debilidad, mareos, taquicardia, frialdad distal, mareos, taquicardia, frialdad distal, hipotensión ortostática, confusión, etc.hipotensión ortostática, confusión, etc.

o Si el paciente esta conciente puede referir Si el paciente esta conciente puede referir si siente sed, que es el mejor indicador de si siente sed, que es el mejor indicador de hipovolemia.hipovolemia.

o La medición seriada y evaluación continua La medición seriada y evaluación continua de los signos vitales tiene la mayor de los signos vitales tiene la mayor importancia para dirigir la reanimación: importancia para dirigir la reanimación: VARIACION; no valores estáticos.VARIACION; no valores estáticos.


o Informarse sobre : Ultima menstruación, Informarse sobre : Ultima menstruación, factores de riesgo de embarazo ectópico, factores de riesgo de embarazo ectópico, sangrado vía vaginal (cantidad y duración).sangrado vía vaginal (cantidad y duración).

o A toda mujer en edad reproductiva se le A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar una prueba de embarazo, sin debe solicitar una prueba de embarazo, sin importar si ella cree o no estar gestando.importar si ella cree o no estar gestando.


VARIABLES HEMODINÁMICAS Y CLÍNICAVARIABLES HEMODINÁMICAS Y CLÍNICAo Perfusión cerebralPerfusión cerebral Estado de Estado de

Conciencia.Conciencia.o Perfusión RenalPerfusión Renal Diuresis horaria.Diuresis horaria.o Volumen sistólicoVolumen sistólico Amplitud del pulso.Amplitud del pulso.o Resistencia vascular S.Resistencia vascular S. Temperatura de la Temperatura de la

piel.piel.o Precarga Precarga Llenado venoso.Llenado venoso.


EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO

o El examen físico siempre debe empezar con El examen físico siempre debe empezar con evaluación de vía aérea y ventilación.evaluación de vía aérea y ventilación.

o Después de haber evaluado y estabilizado los Después de haber evaluado y estabilizado los anteriores, se deberá buscar signos y síntomas anteriores, se deberá buscar signos y síntomas de hipovolemia o estado de choque.de hipovolemia o estado de choque.

o No debe confiarse en la PA como el principal No debe confiarse en la PA como el principal indicador del estado de choque. indicador del estado de choque.

o Más importantes son el pulso, la temperatura de Más importantes son el pulso, la temperatura de la piel y la frecuencia respiratoria.la piel y la frecuencia respiratoria.

INTERPRETACIÓN DE LAS MEDICIONES INTERPRETACIÓN DE LAS MEDICIONES FISIOLÓGICAS:FISIOLÓGICAS:

1.1. Evaluar conjuntos de parámetros, en base a Evaluar conjuntos de parámetros, en base a puntos o patrones hemodinámicos puntos o patrones hemodinámicos

2.2. Debe hacerse dando mas valor a las Debe hacerse dando mas valor a las tendencias que a los valores absolutos ytendencias que a los valores absolutos y

3.3. Debe guiarse estrictamente por el examen Debe guiarse estrictamente por el examen y la evaluación clínica integral del pacientey la evaluación clínica integral del paciente

MANEJOMANEJO

GRADO I GRADO II GRADO III

GRADO IV

Pérdida de sangre ( ml.)

Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000

Pérdida de sangre (% del volumen de sangre)

Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%

Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión del pulso (mmHg)

Normal o Aumentada

Disminuida Disminuida disminuida

Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35

Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado Mental / SNC Ligeramente ansioso

Medianamente ansioso

Ansioso, Confuso

Confuso, Letárgico

Reemplazo Líquido (regla 3:1)

Cristaloides

Cristaloides Cristaloides y Sangre

Cristaloides y Sangre

Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en La Presentación Inicial del Paciente

Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDAEVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA

Hemorragia Clase I (Pérdida del 0-15%).Hemorragia Clase I (Pérdida del 0-15%).– En ausencia de complicaciones solo se ve En ausencia de complicaciones solo se ve

mínima taquicardia.mínima taquicardia.– Usualmente no hay cambios en la Presión Usualmente no hay cambios en la Presión

Arterial, presión del pulso y la frecuencia Arterial, presión del pulso y la frecuencia respiratoria.respiratoria.

– Un llenado capilar de no mas de 3 segundos Un llenado capilar de no mas de 3 segundos corresponde a una pérdida de volumen de corresponde a una pérdida de volumen de aproximadamente el 10 %.aproximadamente el 10 %.

Hemorragia Clase II (Pérdida del 15-30%).Hemorragia Clase II (Pérdida del 15-30%).– Hay taquicardia (mas de 100 / min), Hay taquicardia (mas de 100 / min),

taquipnea, disminución de la presión del taquipnea, disminución de la presión del pulso, piel fria, llenado capilar lento y leve pulso, piel fria, llenado capilar lento y leve ansiedad.ansiedad.

– La disminución de la presión del pulso es La disminución de la presión del pulso es resultado de los niveles de catecolaminas , resultado de los niveles de catecolaminas , que causan aumento de la RVS y una que causan aumento de la RVS y una elevación en la presión diastólicaelevación en la presión diastólica


Hemorragia Clase III (Pérdida del 30-40%)Hemorragia Clase III (Pérdida del 30-40%)– Hay mayor taquicardia ( mas de 120 / Hay mayor taquicardia ( mas de 120 /

minuto), taquipnea, oliguria, disminución de la minuto), taquipnea, oliguria, disminución de la PA sistólica y confusión o agitación PA sistólica y confusión o agitación

– La mayor parte de estos pacientes requiere La mayor parte de estos pacientes requiere de transfusiones, pero la decisión de de transfusiones, pero la decisión de administrarla debe basarse en la respuesta administrarla debe basarse en la respuesta inicial a los fluidosinicial a los fluidos


Hemorragia Clase IV ( Pérdida > 40%).Hemorragia Clase IV ( Pérdida > 40%).– Hay marcada taquicardia, disminución de la Hay marcada taquicardia, disminución de la

presión sistólica, acortamiento de la presión presión sistólica, acortamiento de la presión del pulso, marcada disminución de la del pulso, marcada disminución de la diuresis, depresión del sensorio y piel pálida diuresis, depresión del sensorio y piel pálida y fría.y fría.

– Puede comprometer la vida y requiere de Puede comprometer la vida y requiere de tratamiento inmediato y agresivo con fluidos tratamiento inmediato y agresivo con fluidos y sangre.y sangre.


PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE

Protocolos de actuación ante una situación urgente.Protocolos de actuación ante una situación urgente.Equipamiento para urgencias hemorrágicas.Equipamiento para urgencias hemorrágicas.Buena comunicación entre miembros del equipo.Buena comunicación entre miembros del equipo.

Objetivos:Objetivos: 1)1)- Restaurar la volemia: - Restaurar la volemia:

2) - Eliminar la causa de la hemorragia.2) - Eliminar la causa de la hemorragia. 3) - Tratar la alteración de los tiempos de coagulación.3) - Tratar la alteración de los tiempos de coagulación.

PA sistólica >90 mmHgy diuresis > 25-30 ml/h.

Evitar hiperhidratación incontrolada que puede contribuir al EAP.


EVALUACIÓNEVALUACIÓN

- VÍA AÉREA.- VÍA AÉREA.

- GRADO DE HIPOVOLEMIA:- GRADO DE HIPOVOLEMIA:

Clínica, Hb y Hcto, Clínica, Hb y Hcto,

Cruzar y reservar sangre.Cruzar y reservar sangre.

- ESTADO DE LA COAGULACIÓN:- ESTADO DE LA COAGULACIÓN:

Clínica, Tiempos coagulación, Clínica, Tiempos coagulación,

Recuento plaquetas, Fibrinógeno...Recuento plaquetas, Fibrinógeno...

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEREANIMACIÓN:REANIMACIÓN: (I) (I) - O- O22 100% 100% - 2 catéteres intavenosos gruesos (16-18G) y - 2 catéteres intavenosos gruesos (16-18G) y

posibilidad de CVCposibilidad de CVC - Monitorizar variables hemodinámicas: PANI, EGG, - Monitorizar variables hemodinámicas: PANI, EGG,

Sat OSat O22, PVC, y PA invasiva (casos graves), PVC, y PA invasiva (casos graves) - Controlar diuresis.: >= 0.5 cc/kg/ hora- Controlar diuresis.: >= 0.5 cc/kg/ hora - Reposición volemia según monitoreo hemodinámico- Reposición volemia según monitoreo hemodinámico CRISTALOIDES (1000 ml )CRISTALOIDES (1000 ml )- Sangre cruzada: concentrados de hematíes según - Sangre cruzada: concentrados de hematíes según

pérdida estimada.pérdida estimada. - Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de coagulación - Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de coagulación

demuestran su necesidad. demuestran su necesidad.


REANIMACIÓN:REANIMACIÓN: (II) (II)CRISTALOIDES:CRISTALOIDES: 1ª opción en reposición volemia1ª opción en reposición volemia

SF (sol salina 0,9%)SF (sol salina 0,9%)

COLOIDES:COLOIDES: Si se requieren grandes volúmenes de Si se requieren grandes volúmenes de SSFSSFa) GELATINAS: No alteración de la coagulacióna) GELATINAS: No alteración de la coagulación

Gelofundin: 2-4 horasGelofundin: 2-4 horasb) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES)b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES)

Diluyen los factores de coagulaciónDiluyen los factores de coagulación Límite de administración: 30 ml/KgLímite de administración: 30 ml/Kg Voluven: 6 horasVoluven: 6 horas

c) ALBÚMINA: No alteración de la coagulaciónc) ALBÚMINA: No alteración de la coagulación

CalentadorDe

líquidos


REANIMACIÓN:REANIMACIÓN: (III) (III)

C.Hematíes:C.Hematíes:

PFC:PFC:

No control de volemia con fluidos• Clínica: hemorragia grave

•Hb < 7 gr/dl

TP<70%, + de 4 C.Hematíes 10/15 ml/Kg, 30% f. coagulación

Calentador de sangre


REANIMACIÓN:REANIMACIÓN: (IV) (IV)PLAQUETAS:PLAQUETAS:

CRIOPRECIPITADOS:CRIOPRECIPITADOS:- F VIII, XIII, F VW, FibrinógenoF VIII, XIII, F VW, Fibrinógeno- 1 unidad/ 7-10 Kg peso1 unidad/ 7-10 Kg peso

- 3-4 gr fibrinógeno- 3-4 gr fibrinógeno

<50.000 y sangrado activo o cirugía 1unidad en 6.000 a 8.000/mm3 el rec. Plaq.


PRUEBAS DE LABORATORIO:PRUEBAS DE LABORATORIO:

((Repetirlas periódicamente) Repetirlas periódicamente)

- Hemograma- Hemograma

- Recuento plaquetas- Recuento plaquetas

- Fibrinógeno, TP, TTPa y PDF- Fibrinógeno, TP, TTPa y PDF

- Electrolitos plasmáticos- Electrolitos plasmáticos

- Estado ácido-base (gases en sangre - Estado ácido-base (gases en sangre arterial) arterial)


Explorar y tratar la causa Explorar y tratar la causa de la hemorragiade la hemorragia

•EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA :

- ÚTERO: descartar ATONÍA, INVERSIÓN, ROTURA.

- VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura)

- RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO

- PLACENTA ACCRETA : HISTERECTOMÍA

- HEMORRAGIA PREPARTO: CESAREA

OBJETIVOS HEMODINAMICOS DE LA TERAPIA

1) Presión sistólica 90 mm Hg2) PVC >= 8 mm Hg.3) Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora.4) Lactato en sangre < 4 mmol / l.5) Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l.6) Estado mental normal.7) Eliminar el foco de la hemorragia. 8) Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar

a edema agudo de pulmón.

shock hemorragico en obstetricia. dr. patricia urteaga vargas

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