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Actualizacin en Neumona adquirida en la comunidad
Dr. Mauricio Ruiz C. Director Acadmico
Seccin de Enfermedades Respiratorias Hospital Clnico U. de Chile
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Contenidos
Pronostico
Diagnostico NAC
Definicin de NAC grave
Etiologa
Tratamiento
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Bordon et al Chest 2010;138(2):279283
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NAC 65 N= 158960
Controles
N= 794333
Egresados (89%) Egresados (94.5%)
Mortalidad al ao 30% Mortalidad al ao 23%
Kaplan et al Arch Intern Med 2003;163:317
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Epidemiologa
Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Chile.
La incidencia y letalidad de la neumona se eleva en las edades extremas de la vida.
La letalidad de la neumona comunitaria del adulto ha descendido en el ltimo decenio.
La incidencia y letalidad de la NAC tiene un patrn estacional: otoo-invierno.
Factores de riesgo: edad, tabaco, comorbilidad, factores ambientales.
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Prevalencia de la NAC
Consulta por tos en atencin primaria: 2,5-5% de las consultas ambulatorias
10-12% se solicita radiografa de trax
Consulta por enfermedades respiratorias en atencin primaria:
1ro Bronquitis aguda 42%
2do Infecciones va area superior 16%
3ro Asma bronquial 6%
4to Sinusitis aguda 6%
5to Neumona adquirida en la comunidad 5%
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50%
Tos, fiebre, taquicardia
Y crepitaciones
Tos
Matidez
Crepitaciones
Fiebre
Probabilidad de NAC
Probabilidad de NAC segn Hallazgos clnicos
Ann Intern Med 2003;138:109-18
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Saldias et al. Rev Med Chile 2007; 135:143-52
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Criterios diagnsticos de NAC
Elementos clnicos: Anamnesis
Signos vitales
Examen fsico
Patrn de referencia: Infiltrados de reciente aparicin
en la radiografa de trax.
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Neumona multilobar
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Absceso pulmonar
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Derrame paraneumnico
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Recomendaciones
1. El diagnstico de NAC es clnico-radiogrfico.
2. Se recomienda solicitar radiografa de trax en las siguientes circunstancias clnicas:
a) Paciente que consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o dificultad respiratoria de inicio agudo, y presenta algn signo focal en el examen pulmonar.
b) Adulto mayor de 65 aos con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensacin de una enfermedad crnica de causa desconocida.
c) Pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crnica, que consultan por tos, expectoracin y/o fiebre, independiente de los hallazgos en el examen pulmonar.
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3. Si el clnico sospecha una NAC y no dispone de Rx trax, debe iniciar el tratamiento antibitico lo antes posible, porque su retraso aumenta el riesgo de complicaciones y muerte.
4. Los sntomas, signos clnicos y radiogrficos de presentacin de una neumona comunitaria no permiten predecir con certeza el agente etiolgico.
5. La radiografa de trax permite confirmar el diagnstico clnico y establecer su localizacin, extensin y gravedad, adems permite diferenciar la neumona de otras patologas, detectar posibles complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.
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Impacto de la edad, tabaco y comorbilidad en la etiologa de la NAC.
Comrbilidad Etiologa p
< 60 aos M. pneumoniae 0,002
Sano Virus o grmenes atpicos 0,03
Tabaco Legionella spp 0,02
C. pneumoniae 0,0004
Pulmonar S. pneumoniae 0,04
BGNE + P.aeruginosa 0,009
Heptico S. pneumoniae 0,0003
Bacteremia 0,0002
SNC Aspiracin
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Impacto de la severidad de la NAC en su etiologa
p
Anlisis univariado
S. pneumoniae 0,006
S. pneumoniae bactermico 0,008
BGNE + P. aeruginosa 0,08
Infecciones polimicrobianas 0,02
Bacteremia 0,008
Multivariado
S. pneumoniae 0,005
BGNE + P. aeruginosa 0,05
Ruiz et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-05
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Clasificacin de las NAC
ATS: I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad
II Tto. Ambulatorio con comorbilidad
III Hospitalizacin:
a: Con Comorbilidad
b: Sin comorbilidad
IV NAC grave:
a: Sin riesgo de P. aeruginosa
b: Riesgo de P. aeruginosa
Socher: I 60 aos o menos sin comorbilidad
II Mayores de 60 aos o con comorbilidad sin indicacin de hospitalizacin
III NAC que necesita de hospitalizacin
IV NAC grave
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Diagnstico microbiolgico
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Limitaciones de los estudios etiolgicos
El rendimiento diagnstico est en torno a 50%
-Falta de especificidad del cultivo de esputo
- 40% no logra expectorar
- Administracin previa de antibiticos (25%)
- Microorganismos difciles de cultivar
- Poca eficacia de los test serolgicos
- Agentes infecciosos no identificados
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Cultivo de esputo
Debe obtenerse una muestra purulenta antes del inicio del tratamiento antibitico.
Procesamiento inmediato.
Evaluacin citolgica de la calidad:< de 10 clulas epiteliales y > 25 de PMN en el campo de menor aumento.
El rendimiento diagnstico flucta entre un 50 y 80%
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Relacin entre la calidad del esputo y el promedio de grmenes
aislados
Grupo N clulas
epiteliales
N leucocitos Promedio de
grmenes
1 > 25 < 10 4,2
2 > 25 10-25 4,2
3 > 25 > 25 4,4
4 10-25 > 25 4,2
5 < 10 > 25 2,7
PTT 2,4
Murray et al Mayo Clinic Proc 1975;50:339-44
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Otros test diagnsticos
Hemocultivos: 8-11% de rendimiento.En pacientes febriles o muy graves.
Puncin de lquido pleural: En todo derrame de ms de 1 cm. en la Rx de Trax: Citoquimico, ph, Gram y cultivo.
Puncin transpulmonar: altamente especfica, pero poco sensible.
Serologa viral y para grmenes atpicos: Para fines epidemiolgicos, requiere de dos muestras separadas por un intervalo de 3 a 5 semanas.
Deteccin de antgenos en fluidos corporales.
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Recomendaciones en el diagnstico de la NAC
Categora
ATS ATS I ATS II ATS III ATS IV
Esputo N P R R
Tcnicas
invasivas N N N P
Hemoculti. N N I I
Serologa N N P R
Antgeno N N P R
General N R I I
GSA N P I I
N: No indicado; R: Recomendado; P: Prescindible; I: Imperativo
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Decisin de hospitalizar
Identificar los factores de riesgo de una NAC que justifica su hospitalizacin
Identificar las NAC que se pueden tratar ambulatoriamente
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Decisin de tratar ambulatoriamente
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Estratificacin de riesgo
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Estratificacin del Riesgo segn estudio PORT
Riesgo Puntaje Mortalidad
Clase I Algoritmo 0,1%
Clase II 70 0,6%
Clase III 71 - 90 0,9%
Clase IV 91 130 9,3%
Clase V > 130 27%
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(20 mg/dl)
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Criterios AUGE de hospitalizacin
para NAC 65 aos
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NAC Severa: Definicin
Neumona adquirida en la comunidad que se hospitaliza en la UCI
Corresponde a un 10 a 20% de las NAC
Mortalidad elevada: 18 54%
En los sobrevivientes se prolonga la estancia hospitalaria y el costo.
No hay criterios clnicos que permitan identificarlas con precisin
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Restrepo MI, et al CHEST 2010; 137( 3):552557
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Criterios Mayores: Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica Shock sptico Criterios menores: Frecuencia respiratoria 30/min PaO2/FiO2 250 Infiltrados multilobares en la radiografa de trax Compromiso de conciencia Nitrogeno ureico 20 mg/dl Leucopenia < 4000/mm3 Trombocitopenia < 100000/mm3 Hipotermia < 36 C Hipotensin
Definicin de NAC grave
IDSA/ATS Guidelines CID 2007;44:S27-72
1 criterio
3 criterios
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CHARACTERISTICS OF DIFFERENT CLINICAL PREDICTION RULES FOR SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA. Santiago, March 2005 to January 2008
Score
system
Sensitivity Specificity ROC
(95%CI)
PPV NPV
CURB-65
3 49% 82% 0.65 (0.58-
0.71)
61% 73%
PSI Risk
class V
38% 97% 0.68 (0,62-
0.73)
88% 72%
Modified
IDSA/ATS
score
67% 96% 0.81 (0.75-
0.87)
91% 83%
CURB65: British Thoracic Society criteria. PSI: Pneumonia severity index. IDSA/ATS: Infectious Disease
Society of America/American Thoracic Society
Ruiz et al. Severe Community-Acquired Pneumonia: Validation of the IDSA/American
Thoracic Diagnostic Criteria. Submitted
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Decisin de hospitalizar
Neumona
Comorbilidad
descompensada CURB-65 2 SOCHER 2
Evaluacin de la gravedad IDSA/ATS:
- 3 criterios menores - un criterio mayor
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Nair et al Med Clin N Am 95 (2011) 1143-1161
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Rello J et al CHEST 2009; 136:832840
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Etiologa de la NAC
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Moreno y Col. Rev Chil Enf Respir 2005;21:81-8
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FERNANDEZ R, Mauricio , ZAGOLIN B, Mnica, RUIZ C, Mauricio et al. Neumona adquirida en la comunidad que se hospitaliza: estudio etiolgico. Rev. md. Chile, mayo 2003, vol.131, no.5, p.498-504. ISSN 0034-9887.
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RESULTADOS: agentes detectados
(-) 124 (35%) 356 pacientes NAC (+) 232 (65%) Bacterias clsicas 98 (42%) S. pneumoniae 75 (32%) H. influenzae 3 (1%) Bacterias atpicas 73 (31%) M. pneumoniae 32 (11%) Chlamydia sp 28 (8%) Legionella sp. 13 (4%) Virus 180 (77%) VRS 48 (20%) Influenza 27 (11%) Metapneumovirus 41 (18%) Picorna 41 (18%) Adenovirus 3 (1.3%) Mixtas 208 (89%)
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FINE Total Bactrias
Clsicas
Bactrias
Atpicas
Virus Mixtas Sin agente P
value
CAT. N % N % N % N % N % N %
1 80 24 19 21 20 29 28 24 17 23 25 20 NS
2 68 20 14 15.5 12 17 26 22 13 17 27 22 NS
3 64 19 16 18 13 19 17 15 14 19 30 24 NS
4 85 25 27 30 13 19 30 26 20 26 32 26 NS
5 39 12 14 15.5 11 16 15 13 11 15 10 8 NS
Total 336 100 90 100 69 100 116 100 75 100 124 100
TABLA 4. RELACION ENTRE GRAVEDAD CLINICA MEDIDA POR PUNTAJE
FINE Y AGENTE MICROBIANO DETECTADO, EN 336 PACIENTES CON NAC.
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Etiologa de la NAC grave vs no grave
Germen NAC Grave
(n=47)
NAC
(n=126)
p
St.
Pneumoniae 32% 33% 0.72
Atpicos 34% 33% 0.71
Virus 45% 50% 0.23
Coinfeccin 26% 28% 0.55
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Rendimiento diagnstico comparativo de Serologa y PCR en adultos con NAC asociada a M. pneumoniae y C. pneumoniae.
Santiago, 2005-2006.
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Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219
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Tratamiento de la NAC
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Arnold et al. Am J Respir Crit Care Med 2007
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Menndez et al Thorax 2004;59:960-965
-
Martinez JM et al Clin Infectious Dis 2003;36:389-96
-
Walkey et al CHEST 2012; 141(5):11531159
-
Mandell et al
CID 2007;44(Suppl 2):
S27-S72
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Houck et al Arch Intern Med 2004;164:637-644
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Baddour et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:440-44
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Terapia coadyudante en la Neumona Grave Adquirida en la comunidad
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Confalonieri et al Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248
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Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248
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Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248
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Corticoides en SDRA por H1N1
Kim et al Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 12071214, 2011
Ms sobreinfeccin
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Corticoides en SDRA H1N1
Brun-Buisson et al Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 12001206, 2011
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Snijders et al Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 975982, 2010
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Corticoides en NAC
Snijders et al Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 975982, 2010
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VMNI en neumona
Variable VMNI
(N:28)
Tratamiento
Standard
(N:28)
p
Intubacin
6/28 (21%)
14/28 (50%)
0.03
Das de UCI
1.8 0.7
6 2
0.04
Mortalidad
7/28 (25%)
6/28 (21%)
NS
Confaloneri et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160
Slo redujo la mortalidad en el subgrupo de pacientes EPOC (11% vs 62,5%)
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Conclusiones Manejo NAC Grave
Diagnstico precoz de NAC grave Volemizacin precoz Restriccin de volumen en la UCI VMNI en Pacientes con NAC grave y EPOC Uso de Macrolidos Evitar los AINE No usar corticoides en NAC grave viral, sin utilidad
demostrada en otras NAC severa salvo P. Jiroveci No hay evidencias que justifiquen el uso de PCa o TFP1