APARATO LOCOMOTOR

OPTIMIZACIÓN DERIVACIONES

Celia Fernández DelgadoUGC Aparato Locomotor-

Rehabilitación

RAQUIALGIA○ El dolor vertebral es el motivo de consulta más frecuente en la

patología del Aparato Locomotor ○ Hasta un 70% de los adultos padecen en algún momento de su vida

cervicalgia/dorsalgia y hasta un 80% lumbalgia○ Lumbalgia

○ En atención primaria generan unos 2.000.000 de consulta/año○ Es causa del 55% de las jornadas laborales perdidas ○ Segunda causa de baja laboral ○ El 90% de los casos de lumbalgias son secundarios a alteraciones

mecánicas de estructuras vertebrales o musculares no definidas y el dolor se atribuye a sobrecarga funcional. Lumbalgia mecánica inespecífica.

○ 10% causas no graves: hernia discal/rotura del anillo intervertebral, discartrosis, espondiloartrosis, espondilolistesis, espondiloartropatías, estenosis de canal lumbar espinal; causas graves: fracturas, infección, tumores, síndrome cola de caballo y patología de sacroiliacas

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR LUMBALGIA

○ ¿Presenta el paciente algún signo de alerta en la anamnesis y/o exploración física?○ Para fractura lumbar: edad >70años, factores de riesgo de osteoporosis,

antecedente traumático.○ Para cáncer: antecedente personal de cáncer, síndrome constitucional○ Para infección: dolor lumbar y fiebre en paciente >50años, proceso

infeccioso activo, uso de drogas iv, inmunosupresión por fármacos o enfermedades concomitantes

○ Para síndrome de la cola de caballo: Disfunción vesical(retención, incontinencia), disfunción intestinal(pérdida del tono del esfínter anal, incontinencia fecal), anestesia en silla de montar. Debilidad motora.

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR LUMBALGIA○ Si el paciente presenta algún síntoma/signos de alarma solicitaremos

○ Analítica: hemograma, vsg, bioquímica completa que incluya perfil hepático, FA, calcio/fosforo, PCR, y proteinograma

○ Rx Columna lumbar ap y l○ Sólo ap o l no es suficiente○ Si el dolor es alto es aconsejable solicitar además Rx c dorsal ap y l○ La Rx dorso-lumbar sólo está indicada si el dolor es en la charnela dorso-lumbar

○ En función de los resultados obtenidos○ Derivación “preferente” Aparato Locomotor○ Remitiremos al paciente a Urgencias

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR LUMBALGIA○ Derivación “preferente” Aparato Locomotor

○ LUMBALGIA CON SINTOMAS/SIGNOS DE ALARMA○ El facultativo que realiza la petición contacta con la unidad y comenta el

caso. 690957/377403 Dra. Celia Fernández○ Remitir al Servicio de Urgencias

○ Síndrome cola de caballo ○ Déficit motor rápidamente progresivo○ Fractura vertebral aguda/subaguda○ Datos analíticos que sugieran existencia de proceso maligno asociado

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR LUMBALGIA○ Lumbalgia sin síntomas de alarmas/ lumbalgias no graves

○ Lumbalgia aguda inespecífica○ Dolor agudo unilateral o bilateral con probable irradiación nalga o muslo posterior

○ Lumbalgia crónica○ Dolor de más de 6 meses de evolución con probable irradiación a nalgas○ Episodios de ciática desencadenados con la flexión o giro del tronco○ Presente día y noche○ Atrofia muscular paraespinal por desuso y contractura isquiotibiales

○ Lumbociática○ Dolor agudo, parestesias en territorio L4 a S3○ Precedido de dolor lumbar recurente○ Alteración reflejos L5 o S1○ Si bilateral :hernia central o lesión compresiva extensa○ Si lassegue negativo: compresión extraespinal o neuropatía

○ Estenosis de canal de origen degenerativo○ Dolor lumbar uni o bilateral desencadenado con la marcha(claudicación neurógena)○ Limitación extensión lumbar

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR LUMBALGIA○ Lumbalgia sin síntomas de alarmas/ lumbalgias no graves

○ Rx ap y l (si no disponemos de una reciente)○ Medidas generales/higiene postural ANEXO I○ Ejercicios ANEXO II○ Analgesicos+AINES+Miorrelajantes

○ Paracetamol 1gr vo/8h y/o Metamizol 575mg vo/6h○ Ibuprofeno 600mg/8h ó Diclofenaco 50mg/8h ó Diclofenaco 75mg/12h ó Naproxeno

550mg/8h…○ Diazepam 5m ó 10mg dosis nocturna

○ Pautar el tratamiento 8 semanas○ Sólo modificar tratamiento si efectos secundarios○ Es clave mantener el tratamiento○ Comprobar cumplimento○ Dolor no tratado ≠ Dolor refractario

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR LUMBALGIA○ Lumbalgia sin síntomas de alarma/ lumbalgia no grave

○ Reevaluar al paciente en 8 semanas○ Derivar regladamente a Aparato Locomotor.○ Si presenta signos de alarma derivar “preferente”○ AÑADIR Coadyuvantes del dolor: AMITRIPTILINA DULOXETINA

GABAPENTINA PREGABALINA CORTICOIDES○ Coanalgésico: con acción analgésica aunque su uso farmacológico primario no es

analgésicos○ Coadyuvante analgésico: fármaco sin acción analgésica propia que administrado

con otros analgésicos convencionales contribuye a disminuir el dolor○ Coadyuvante: fármaco sin acción analgésica propia que no contribuye a aumentar

la analgesia pero mejora calidad de vida

DERIVACIÓN PREFERENTE PACIENTE CON LUMBALGIA○ Cumplimentar el motivo derivación:

○ Lumbalgia con signos/síntomas de alarma○ Especificar que síntomas de alarma presenta○ Adjuntar Analítica especificada: Hemograma, VSG, bioquímica completa que

incluya perfil hepático, FA, calcio/fosforo, PCR, y proteinograma○ El paciente debe tener realizada Rx ap y l columna lumbar durante este episodio de

dolor ○ Lumbalgia sin síntomas de alarma/ lumbalgia no grave que no mejora tras

8 semanas de tratamiento y al reevaluarla presenta signos/síntomas de alarma○ Especificar el tratamiento que ha realizado (comprobarlo)○ El paciente debe tener realizada una Rx ap y l columna lumbar reciente.

○ Quedan excluidos de derivación preferente:○ Los pacientes con lumbalgia sin síntomas de alarma/ lumbalgia no grave

que no mejora tras 8 semanas de tratamiento y que al reevaluarla no presenta signos/síntomas de alarma

○ Los pacientes que presentan motivos para ser remitido al Servicio de Urgencias

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR OMALGIA○ El 40% de las personas lo presentarán en algún momento de la vida,

la prevalencia aumenta con la edad○ La causa varía con la edad

○ 20-30 años: problemas de inestabilidad y síndromes por atrapamiento○ 40-50 años: trastorno del manguito de los rotadores, tendinitis calcificada y

la capsulitis adhesivas○ 50-70 años: rotura manguitos rotadores, capsulitis adhesiva y los

trastornos degenerativos de las articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

○ Clasificar groseramente el dolor○ Hombro doloroso sin limitación de la movilidad○ Hombro doloroso con marcada impotencia funcional activa○ Hombro doloroso con limitación movilidad activa y pasiva

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR OMALGIA○ HOMBRO DOLOROSO SIN LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD

○ Características○ Dolor no agudo unilateral○ En relación con el uso○ Dolor a la palpación

○ Manejo○ Solicitar Rx○ Indicar ejercicios y medidas generales de ahorro articular. ANEXO III○ Pautar analgésicos/AINES

○ Reevaluar a las 8 semanas○ ¿Ha completado el paciente el tratamiento pautado?

○ Si----Derivar Aparato Locomotor ,○ No---Pautar tratamiento y reevaluar

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR OMALGIA○ PERIARTRITIS ESCAPULOHUMERAL: TENDINITIS O BURSITIS

○ Características:○ Dolor progresivo unilateral○ Marcada impotencia funcional activa.○ Dolor nocturno

○ Manejo○ Solicitar Rx○ Indicar ejercicios y medidas generales de ahorro articular. ANEXO IV○ Pautar analgésicos/ AINES 2 semanas

○ Reevaluar a las 2 semanas○ No ha realizado tratamiento indicado---volver a pautar tratamiento y reevaluar○ Ha realizado tratamiento y no ha mejorado---proponer infiltración local con

esteroides y anestésicos (referente infiltración en cada centro)○ Reevaluar a las 6 semanas de la infiltración

○ Si no ha mejorado derivar Aparato Locomotor

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR OMALGIA○ HOMBRO CONGELADO (CAPSULITIS RETRACTIL)

○ Características○ Dolor sordo y difuso○ Limitación progresiva de la movilidad glenohumeral activa y pasiva en todos los

planos○ Empeora con el sueño○ Tendencia a la recidiva

○ Manejo○ Solicitar Rx○ Indicar ejercicios y medidas de ahorro articular. ANEXO V○ Analgésicos/AINES○ Infiltración articular con corticoides y anestésicos (referente de infiltración en cada

centro)○ Reevaluar a las 8 semanas

○ Si no mejoría en 8 semanas ○ Derivar a Rehabilitación si mantenemos el diagnóstico de hombro congelado○ Derivar a Aparato Locomotor si se duda del diagnóstico.

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR GONALGIA○ El dolor de rodilla es la tercera causa de consulta en patología del

Aparato Locomotor○ La etiología del dolor varía en relación de la edad del paciente○ 2/3 de las consultas por gonalgia se deben a:

○ Condromalacia○ Lesiones meniscales y ligamentosas○ Gonartrosis

○ Es imprescindible explorar también la cadera ○ Niños: Enfermedad de Perthes. Sinovitis transitoria de cadera○ Adolescentes: Epifisiolis de la cabeza femoral○ Adultos: Artrosis de cadera

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR GONALGIA○ SINDROME DOLOR ANTERIOR DE LA RODILLA

○ Condromalacia/ mal alineamiento de la articulación femoropatelar○ Adultos jóvenes○ Solicitar Rx ap y l de rodillas(ambas, siempre) en bipedestación y Rx axial

de rotulas proyección de Merchant

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR GONALGIA○ SINDROME DOLOR ANTERIOR DE LA RODILLA

○ Manejo○ Aplicación de frio/calor○ Ejercicios de fortalecimiento. Anexo VI○ Medidas generales. Uso de calzado adecuado. Ortesis.○ Analgésicos/AINES

○ Reevaluar a las 8 semanas○ Si continua con dolor continua valorar Infiltración local con esteroides.

○ Reevaluar a las 8 semanas○ Si continua con mucho dolor derivar Aparato Locomotor

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR GONALGIA○ Lesiones meniscales y ligamentosas

○ Es la causa más frecuente de gonalgia entre los 18-50 años○ Manejo

○ Si ha ocurrido un traumatismo de moderado/gran impacto deben ser valoradas en el Servicio de Urgencias

○ Solicitar Rx ap y l de ambas rodillas en bipedestación○ Recomendar reposo relativo/reposo deportivo○ Pautar Analgésicos/AINES○ Infiltración local con esteroides y anestésico

○ Reevaluar a los 2 meses○ Corroborar que ha realizado el tratamiento○ Si no se ha infiltrado ….infiltrar○ Si no mejoría derivar Aparato Locomotor

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR GONALGIA ○ Gonartrosis

○ Es la causa de consulta más frecuente○ Dolor de características mecánicas uni o bilateral○ Irradiado a muslo y pantorrillas○ Movilidad progresivamente disminuida○ Manejo

○ Solicitar Rx ap y l en bipedestación si no disponemos de una reciente○ Recomendar pérdida de peso.

○ Ideal IMC ≤ 25○ Recomendable no superar IMC >30○ IMC ≥34 CONTRAINDICA ARTROPLASTIA

○ Medidas generales. Ahorro articular. Ejercicios. Anexo VII○ Analgésicos: Paracetamol 1gr/6h máx. AINES en temporadas de más dolor y con

ciertas limitaciones○ Codayuvantes del dolor

○ Reevaluar a los 3 meses○ Si dolor “no controlado” y no modificado con las medidas previas derivar Aparato

Locomotor

MANEJO DEL PACIENTE QUE CONSULTA EN AP POR GONALGIA

OPTIMIZAR DERIVACIONES○ AUMENTAR LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA

○ DISMINUIR EL TIEMPO DE ESPERA UNA VEZ REALIZADA LA SOLICITUD

○ EVITAR CONSULTAS EN LAS QUE NO VAMOS A APORTAR NADA○ AUMENTAR LA EFICACIA DE LA CONSULTA ESPECIALIZADA

○ ACUDIR CON LAS PRUEBAS BÁSICAS REALIZADAS○ HABER REALIZADO UN TRATAMIENTO ADECUADO

○ DISMINUYE LAS CONSULTAS AL SERVICIO DE URGENCIAS○ MEJORA LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE○ MEJORA LA RELACIÓN MÉDICO-MÉDICO○ DISMINUYE EL CONSUMO DE RECURSOS NO JUSTIFICADOS

ESTOY A VUESTRA DISPOSICIÓN……690957(Celia Fernández Delgado. FEA Reumatología-Aparato Locomotor)

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRO TIEMPO