servicio medicina interna noelia carracedo falag án ... · alteración en la función y/o...

Noelia Carracedo FalagánResidente de Medicina Interna

5 de diciembre de 2011

Noelia Carracedo FalagNoelia Carracedo FalagáánnResidente de Medicina InternaResidente de Medicina Interna

5 de diciembre de 20115 de diciembre de 2011

Servicio Medicina Interna

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Es una hemoglobinopathemoglobinopatíía estructurala estructuralAlteración en la secuencia de aminoácidos de la Hb que causa alteración en la función y/o propiedades físicas o químicas.


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Herencia AutosAutosóómica Recesivamica Recesiva.


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Forma heterocigótica 2) Forma homocigota

1) Rasgo falciforme- 1 sólo gen anormal de

HbS.- HbS/HbA 40/60

3) Forma doble heterocigótica

2) Anemia drepanocítica ode cels falciformes- 2 genes anormales de

HbS.- HbS/HbA 100/0.

3) HbS-Btalasemia- 1 gen anormal

de HbS y 1 gen anormal de B-talasemia

(cadena B-globina)

4) HbSC- 1 gen anormal

HbS y 1 gen anormal HbC

(cadena B-globina)- HbS/HbC 50%

3.1) HbS-Bº talasemia- No produce HbA.- HbS/HbA 100/0.

3.2) HbS-B+ talasemia- Se produce HbA.- HbS-. 60-85%.- Hb A: 10-30%.- Hb F: 5-10%.


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Característica pero NO exclusiva de la raza negraraza negra.

Mutación surgida hace 4.000 años en 5 momentos diferentes (haplotipos)

4 en África.1 en Asia

Se mantiene debido a la protección que confiere frente a la malariafrente a la malaria.

8% a portadores en afroamerica.30-40% a portadores paises subsaharianos.

Cervera Bravo A y cols. Anemia falciforme. Manejo en Atención Primaria. Revista Pediatría de A. Primaria, vol IX. Núm 36. Octubre/Noviembre 2007


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Incidencia de RN en afroamericanos:Anemia drepanocítica a 1/600.Todos los genotipos 1/300.

Papel de la inmigración a AUMENTE en USA:Caribe, América Sur y Central, Oriente Medio, África, la India.Distribución mundial gen HbS a difícil valorar riesgo adquisición.

Mayor prevalencia:África, árabes, India, Asia.Mezcla genética a presencia en mayoría grupos étnicos (menor prevalencia).

Núcleos mediterráneos a Grecia, Italia, Turquía (HbS-Btalasemia).


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Destrucción hematíe a A. hemolA. hemolííticatica

HbS es inestable, su depósito sobre mb hematíe favorece:

Deshidratación celular.hh adherencia eritrocito al endotelio

VISCOSIDAD SANGUVISCOSIDAD SANGUÍÍNEA.NEA.

Daño endotelial a activa cascada coagulación

Hiperplasia íntima acontribuye VASOOCLUSIVASOOCLUSIÓÓNN


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Exceso de hematíes dañados

Sobrepasa capacidad de filtro

Función INMUNOLINMUNOLÓÓGICAGICA

ASPLENIA FUNCIONALASPLENIA FUNCIONAL Fibrosis progresiva

AUTOESPLENECTOMAUTOESPLENECTOMÍÍAA

Infecciones por gérmenes encapsulados


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Los 3 paradigmas de la clínica serán:

VASOOCLUSIÓN e ISQUEMIA TISULAR.

ANEMIA HEMOLÍTICA.

SUSCEPTIBILIDAD a INFECCIONES.


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Infecciones severas.Dactilitis.Sdme torácico agudo.Secuestro esplénico.ACV.

1ª década11ªª ddéécadacada

AdolescenciaAdolescenciaAdolescencia

Adulto joven Adulto joven Adulto joven Crisis de dolor.

Fase quiescente de inactividad clínica.

Progreso vasculopatía a pesar de escasos síntomas.

Adulto Adulto Adulto

COMPLICACIONES (daño orgánico crónico)

Vasculopatía y función pulmonar.Fracaso Renal.Deterioro cognitivo (en relación �� )


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Rasgo falciforme

Practicamente ASINTOMÁTICOS.NoNo mayor mortalidad mayor mortalidad que población general.

Hematuria (benigna y autolimitada)a necrosis papilar.Dificultad para concentración de orina a medula renal.Carcinoma medular renal

Raro, agresivo, casi exclusivo jóvenes rasgo falciforme.Sospecha: hematuria macroscópia+dolor flanco+masa+sdme general.

Riesgo muerte súbita con ejercicio físico:Ejercicio intenso, cambios temperatura, deshidratación, rabdomiolisis, isquemia miocárdica, arritmias…


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Crisis de dolor agudoConsecuencia

EVENTOSEVENTOSVENOOCLUSIVOSVENOOCLUSIVOS.

Primer síntoma de enfermedad (25%).

Localizado, generalizado, migratorio.Tórax, EEII, espalda y articulaciones.

5-10 días. Durar semanas.

> 3 episodios/año.


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Síndrome Torácico Agudo

Dolor precordial Dolor precordial ++fiebrefiebre ++tostos++taquipneataquipnea + + hipoxiahipoxia++infiltrados pulmonaresinfiltrados pulmonares..

30-50% de los pacientes2ª causa más frecuente de hospitalización.1ª causa de muerte

Complicaciones pulmonares agudas de anemia depranocítica:NeumoniaNeumonia.Infarto pulmonar Infarto pulmonar (trombosis in situ).FenFenóómenos embmenos embóólicoslicos

Embolia grasa a infarto m. ósea.


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COMPLICACIONES AGUDAS:Fase aguda a desaturación a DREPANOGDREPANOGÉÉNESIS MASIVA.NESIS MASIVA.

Distress respiratorio a FMO a UCI a VM.Distress respiratorio a FMO a UCI a VM.ReacciReaccióón inflamatoria masiva a NO respuesta a tto.n inflamatoria masiva a NO respuesta a tto.

COMPLICACIONES CRCOMPLICACIONES CRÓÓNICAS:NICAS:Altera funcifuncióónn pulmonarpulmonar :

HTPHTP COR PULMONARECOR PULMONARE..EPOC. EPOC.

Síndrome Torácico Agudo


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Manifestaciones Pulmonares

Circulación Pulmonar a medio ideal para polimerizar HbSi pO2 y flujo lentoi pO2 y flujo lento.Principal causa de muerte Principal causa de muerte en ADULTOS.ADULTOS.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva/Restrictiva Crónica.

Fibrosis Intersticial Crónica (TACAR)>frecuencia episodios repetidos sdme torácico agudo.

Asma e hiperreactividad bronquial (niños)2 veces más frecuente.h incidencia sdme torácico agudo.h Mortalidad (x2).

Boyd JH, Macklin EA, et al. Asthma is associated with acute chest syndrome and pain in children with sickle cell anemia. Blood.2006;108:2923Blood.2006;108:2923--77


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Manifestaciones Pulmonares

Hipertensión Pulmonar

PrevalenciaPrevalencia:

SimilarSimilar a HTP asociada esclerosis esclerosis sistsistéémicamica..SuperiorSuperior a HTP asociada a VIHVIH, , HTPortalHTPortal, , HPIHPI..


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Infecciones

Principal causa de morbimorbi--mortalidad en nimortalidad en niññosos.

Consecuencia de anulación funcionalidad esplénica, favoreciendo:

Infartos esplénicos.Infecciones por gérmenes encapsulados:

S. pneumoniae y H. influenzaeS. pneumoniae y H. influenzae.

Otras infecciones más virulentas:Víricas: parvovirus y N1H1.Malaria.


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Infecciones

Previo a profilaxis con penicilina + vacuna antineumocócica4-10 epiodios /100 pac año a BACTERIEMIA NEUMOCOCO.

S. pneumoniae

Bacteriemia neumocócia a Riesgo elevado de MENINIGITIS.

Vacunación:Reducción >90% incidencia neumoco en < 5 años.

Halasa NB, Shankar SM, Talbot TR et al. Incidence of invasive pneumococcal disease among individuals with sickle cell disease before and after the introduction of the pneumococcal conjugate vaccine. Clin Infect Dis 2007; 44:1428Clin Infect Dis 2007; 44:1428

Wong WY, et al. Polysaccharide encapsulated bacterial infection in sickle cell anemia: a thrirty year epidemiologic experience. Am J Hemat 1992;39:176.. Am J Hemat 1992;39:176.

McCavit TL et al. Increase in invasive Streptococcus pneumoniae infections in children with sickle cell disease since pneumococcal conjugate vaccine licensure. . J Pediatr 2011; 158:505.J Pediatr 2011; 158:505.


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Infecciones

22ºº organismo organismo más frecuente de infecciinfeccióón en nin en niññosos (10-25%)

Niños más mayores y menor riesgo bacteriemia fulminante.

Vacunación a reducción incidencia:Protección directa del paciente.Reducción transporte en población general.

H. Influenzae b


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Infecciones

En niños abacteriemia por neumococo:Leucocitosis y desviación izda.Crisis aplásica.CID.

Bacteriemia

Mortalidad:2020--50%50%.

Sepsis recurrente.

Adultos a menor frecuencia (grave)

Adquiridos en la comunidad:E. Coli.S. aureus.S. pneumoniae.Salmonella.

Nosocomiales:S. aureus.

Factores de riesgo:InmunodepresiInmunodepresióón severa.n severa.CatCatééter central.ter central.InfecciInfeccióón articular/n articular/óóseasea.

Greene JR et al. Fulminant pneumococcal sepsis in adult with sickle cell anemia. N Engl J Med. 1984; 311:674N Engl J Med. 1984; 311:674.

Zarrouk V et al. Bloodstream infection in adults with sickle cell disease: association with venous catheters, Staphylococcus aureus, and bone-joint infections, , Medicine (Baltimore) 2006; 85:43.Medicine (Baltimore) 2006; 85:43.


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Infecciones

Meningitis

Neumonía

Lactantes y niños pequeños.F de R: bacteriemia neumocbacteriemia neumocóócicacica.Menos frecuente por H. influenciae (actual).Reducción incidencia tras vacunas.

Etiología:Mycoplama y Chlamydia (20%).Legionella.Virus respiratorios.

Pueden desarrollar sdme torácico agudo.


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Infecciones Osteomielitis

Consecuencia infartos óseos.

Incidencia elevada respecto población general.

Etiología:Salmonella.Salmonella.S. aureus: < 25% (población general)

Artritis séptica a menos frecuente:Neumococo.

DD con crisis de dolor agudo:Cultivos y P. de imagen.


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Trastornos neurológicos

AIT.AIT.Ictus isquIctus isquéémico.mico.Ictus hemorrIctus hemorráágico.gico.Isquemia medular.Isquemia medular.CompresiCompresióón medular.n medular.DisfunciDisfuncióón vestibular.n vestibular.Sordera sensorialSordera sensorial.

25% 25% pacientes

Adultos sin ictus previo: test neuropsicológicos + RMN40% pacientes:

RM anormales.

Test con CI bajo (alteraciones en memoria, lectura, cálculo matemático)

Deterioro neurocognitivo:Enfermedad vascular.Ictus silentesIctus silentes.

Hb bajosHb bajos

Vichinsky EP et al. Neuropsychological dysfunction and neuroimaging abnormalities in neurologically intact adults with sickle cell anemia. . JAMA, 2010; 303:1823JAMA, 2010; 303:1823--31.31.


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Riesgo ACV varía con genotipoIctus a los 20, 30 y 40 años en HbSS a 11%, 15% y 24%.Ictus a los 20, 30 y 40 años en HbSC a 2,% 4% y 10%.

TAC/RMN a infartos silentessilentes1010--20%20% a HbSSHbSS.3% a HbSC


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F de Riesgo de ictus (análisis multivariante):

AIT previo (RR 56).

Hb baja (RR 1.9 por i 1 g/dl ).

Sdme torácico agudo (RR 2.4 por episodio/año).

Episodio sdme torácico agudo en últimas 2 semanas. (RR 7.0).

hh PAS (RR 1.3 por h 10��).


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Importancia de la PREVENCIPREVENCIÓÓNN

Doppler transcraneal Doppler transcraneal en niniññosos..

Transfusiones crTransfusiones cróónicas nicas profilprofiláácticascticas

Objetivo: HbS < 30% total.HbS < 30% total.iriesgo ictus en 92%.iriesgo ictus recurrente..


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Complicacines Renales

Frecuentes en edad adulta 18% pacientes: Insuficiencia Renal.Microalbuminuria a Sensible precursor progresión de enf renal.

Fisiopatología:

1) Oclusión vasos rectos en medula renal.

2) Médula Renal:

i pO2 y hosmolaridadDeshidratación osmótica del hematíe favoreciendo formación HbS


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Complicacines Renales

Eneuresis 2ª a hipostenuria.Hematuria asintomática a necrosis papilar.Infartos renales, necrosis papilar, cólicos renales.Diabetes Insípida Nefrogénica.HTA y proteinuria.GN focal y segmentaria a I.Renal Terminal a HD a transplante.Carcinoma medular renal ajóvenes raza negra HbSC y rasgo falciforme

Supervivencia mediaSupervivencia media cuando se establece Enfermedad Renal Crónica, es de 4 a4 aññosos.


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Afectación Gastrointestinal

Alteraciones hepatobiliaresAlteraciones hepatobiliares:

Colelitiasis (hBi I) a colecistitis. Colestasis extra-intrahepática (formas benignas).Hepatitis víricas (vacunación VHB y VHA).Cirrosis.Hepatitis isquémica aguda.Crisis de Secuestro hepático

Dolor HCDcho + hepatomegalia +iHto.Sobrecarga de hierro (transfusiones).


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Afectación esplénica

Hipoesplenismo o Asplenia funcionalHipoesplenismo o Asplenia funcionalConsecuencia de infartos repetidos.

MARCADORES de FUNCIMARCADORES de FUNCIÓÓN ESPLN ESPLÉÉNICA.NICA.

BABY HUG TRIALBABY HUG TRIAL 193 niños (E. media 12.3 meses)

Gammagrafía esplénica con Tc99-sulfuro coloidal.Captación normal 12%, reducida 73%, ausente 15%.Función reducida/ausente: <9m:75%, 9.1 y 12m:86% y >12.1m: 91%.

Medición cuerpos de Howell-Jolly y vacuolas de membrana se correlacióna con la función esplénica (> cantidad a ausencia de función esplénica).

Rogers ZR et alRogers ZR et al. Biomarkers of splenic function in infants with sickle cell anemia: baseline date from the BABY HUG Trial. Blood 2011;117:2614.Blood 2011;117:2614.


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Complicaciones óseas

Dactilitis o sdme mano-pie.Dolor insoportable (infarto óseo)Frecuente: 40-50% (niños).Resolución espontánea.DD con osteomielitis (ggrafía osea y/o RMN).

Infarto/necrosis Infarto/necrosis óósea.sea.


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Infarto trabéculas óseas y células de médula.En todos los genotipos.Misma frecuencia cabeza femoral que cabeza humeral.

Cabeza femoral a más agresivo por mayor sobrecarga crónica de peso.Dco: RMN.

Necrosis Avascular/ Necrosis Avascular/ AsAsééptica/ ptica/ IsquIsquéémica/Osteonecrosis .mica/Osteonecrosis .


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ii Reticulocitos, >> anemia, fórmula leucoeritroblástica, trombopenia.

Infarto de mInfarto de méédula dula óóseasea

COMPLICACIONES:1)1) EMBOLIA GRASA EMBOLIA GRASA a elevada mortalidad

Tto: exanguinotransfusión, HBPM, corticoides.2)2) SDME de COMPRESISDME de COMPRESIÓÓN ORBITARIA:N ORBITARIA:

Cefalea, fiebre, edema palpebral.Vaso-oclusión espacio médula periorbitario con hemorragia subperióstica.Compresión n. óptico a descompresión quirúrgica.


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Retinopatía

Formas clínicas:RetinopatRetinopatíía proliferativa.a proliferativa.OACR.Hemorragia retiniana.Desprendimiento de retina.


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Retinopatía

Vaso-oclusión en retina periférica (comienzo infancia).

Neovascularización en zona pre-retiniana.

Zonas perfundidas y zonas no perfundidas.

“Nuevos vasos”a frágilesahemorragia vítrea acausa ppal ceguera.

Hemorragias retinianas superficiales y profundas.

Retinopatía proliferativa:

Más frecuente en HbSCHbSC (37%) que HbSS (11%).

F de Riesgo:

hHtohHto y iHbFiHbF a > S a viscosidad que propios hematíes rígidos.

Tratamiento:Tratamiento:Pérdida de AV 55--10%10% en pacientes no tratados.

FOTOCOAGULACIÓN?? vs hª natural: autoinfarto del tejido neovascular??, involución o regresión espontánea??

NO ensayos que fotocoagulación seamejor a largo plazo.

Downes SM et al. Incidence and natural history of proliferative sickle cell retinopathy: observations from a cohort study. Ophthalmology 2005;112:1269. Ophthalmology 2005;112:1269


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Úlceras crónicas en EEII

Frecuentes (> 10 años).Isquemia de circulación distal.Localización: maleolos (bilateral)Espontáneas o traumáticas.Frecuente sobreinfección

S. aureus, Pseudomona, Bacteroides.Ojo!! Osteomielitis.

Difícil cicatrización, suelen ser recurrentes.Medidas preventivas.


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Priapismo

Una de las principales causas de priapismo.Isquemia del drenaje venoso cuerpos cavernosos peneanos.Episodios MUY DOLOROSOSMUY DOLOROSOS.Disfunción erectil.No tratamiento efectivo:

Ensayos no controlados sildenafil.

Rogers ZR. Priapism in sickle cell disease. Hematol Oncol Clin North Am 2005;19:917. Hematol Oncol Clin North Am 2005;19:917--28.28.

Burnett AL et al. Long-term oral phosphodiesterase 5 inhibitor terapy alleviates recurrent priapism. Urology 2006;67:1043. Urology 2006;67:1043--8.8.


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Anemia

Anemia hemolAnemia hemolíítica crtica cróónicanicaNormocítica-Normocrómica (Hb 7g/dl)

Microcítica a coexiste a , b-talasemia o déficit Fe.

hReticulocitos, ihaptoglobina, hBiI, hLDH.hReticulocitos, ihaptoglobina, hBiI, hLDH.Vida media eritrocito 17 días (110-120 días).

Hto 25Hto 25--30%30%HbSC y HbS-B+talasemia a Hto normal (<viscosidad)

FrotisFrotisCéls falciformes, policromasia (reticulocitosis), cuerpos de Howell Jolly (hipoesplenia 2ª infartos esplénicos).


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Hemolisis intravascular importante:Hemolisis intravascular importante:> PAS.Mayor prevalencia:

ÚÚlceras cutlceras cutááneas.neas.Priapismo.Priapismo.> velocidad regurgitaci> velocidad regurgitacióón tricuspn tricuspíídea dea (HTP).

Menor prevalencia:Osteonecrosis.Osteonecrosis.Crisis de dolor.Crisis de dolor.

ASOCIADO A MUERTE PREMATURA.ASOCIADO A MUERTE PREMATURA.

Anemia aguda (severa):Anemia aguda (severa):Crisis de secuestro esplCrisis de secuestro espléénico.nico.Crisis aplCrisis apláásica.sica.Crisis hiperhemolCrisis hiperhemolíítica.tica.

Taylor JG et al. . Chronic hyper-hemolysis in sickle cell anemia: association of vascular complications and mortality with less frequent vasoocclusive pain.PLoS One. 2008;3:e2095One. 2008;3:e2095..


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Secuestro esplénico

Vasooclusión esplénica

Hemolisis importante : ANEMIA SEVERA

Reticulocitosis masiva

Esplenomegalia

SHOCK HIPOVOLSHOCK HIPOVOLÉÉMICOMICO


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Secuestro esplénico

Mayor riesgo en NINIÑÑOSOSNo fibrosis esplénica por infartos repetidos.Síntoma principal : 20%.20%.1/3 casos1/3 casos: < 2 años.Mortalidad: 1010--15%15%.Probablidad recurrencia 50%50% .

ESPLENECTOMESPLENECTOMÍÍA A


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Crisis aplásica

Eritropoyesis ineficaz (“transitoria”)

i precursores eritroides m.ósea.

reticulopenia s.periférica (<10.000)

ANEMIA SEVERAANEMIA SEVERA

Estrecha relación con infección por PARVOVIRUS B19PARVOVIRUS B19

Otros:S. pneumoniae.Salmonella.VEB.

Recuperación de aplasia:22--14 d14 díías.as.


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Crisis hiperhemolítica

Exacerbación ANEMIA + RETICULOCITOSIS.ANEMIA + RETICULOCITOSIS.

Rara, causa desconocida.Autores:

Secuestro esplénico oculto.Crisis aplásica en resolución.

Episodios descritos en pacientes poli-transfundidos:Reacción transfusional destrucción de hematíes propios y del donante.Tto con Ig iv Ig iv (5días) + CorticoidesCorticoides (2 días).

Chadebech P et al. . Delayed hemolytic transfusion reaction in sickle cell disease patients: evidence of a emerging syndrome with suicidal red blood cell death. Transfusion 2009;49:1785.. Transfusion 2009;49:1785.

De Montalembert M et al.. Delayed hemolytic transfusion reaction in children with sickle cell disease. Haematologica 2011;96:801Haematologica 2011;96:801..

Win N et al. . Treatment with intravenous immunoglobulin and steroids may correct severe anemia in hyperhemolytic transfusion reactions: case report and literature review. Transfus Med Rev 2010;24:64.Transfus Med Rev 2010;24:64.


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¿Qué dice el artículo? Cribado estandarizado Cribado estandarizado en todos los RNtodos los RN.

Cromatografía liquída de alta resolución.

Prueba del talón.

Diagnóstico prenatal

Pruebas de DNA a mutación gen de la globina.Si positivas:

Estudios en vellosidades coriónicas.Estudios en Líquido Amniótico.

Población general Adultos con sospecha clínica.


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Si se establece el diagnóstico

VacunaciVacunacióón neumocn neumocóócicacica.Profilaxis con penicilina Profilaxis con penicilina hasta los 5 años.

DrDráásticosticodescenso de infecciones infecciones neumocneumocóócicas cicas fulminantes.

Doppler TranscranealDoppler Transcraneal a los 2 a2 añños os (detectar riesgo ACV)Pacientes en riesgo

Iniciar programa de transfusiones programa de transfusiones a ii riesgo ictus >90%.

Adams RJ et al. Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography. N Engl J Medi. 1998;339:5. N Engl J Medi. 1998;339:5--11.11.

Adams R et al. The use of transcranial ultrasonography to predicAdams R et al. The use of transcranial ultrasonography to predict stroke in sickle cell disease. N Engl J Med. 1992;326:605t stroke in sickle cell disease. N Engl J Med. 1992;326:605--10.10.


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¡¡¡¡��ÓÓ�!!�!!


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SituaciSituacióón en Espan en EspaññaaComunidad de Madrid

Cribado universal desde mayo 2003.

Muestra sanguínea (prueba talón) cromatografía líquida AR en Gregorio Marañón.

Análisis de datos tras 3 años de implantación del cribado:

190.238 RN a 1069 variantes Hb 1069 variantes Hb (5,59/1.000)

31 casos formas graves 31 casos formas graves (homocigotos y doble heterocigótos).

Resto portadores.

Padres portadores a 44 países diferentes:

Nigeria a 18%.República dominicana a16%.

Ecuador a9,5%.

España a 8%.

Guinea Ecuatorial a 6%.Colombia a 5%.Marruecos a 4%.

Difícil estimar población real de inmigrantes en riesgo

> 1.000.000 (20% población) a America Sur y Centro, Europa del Este y África.

Cribado universalCribado universalJustificado, rentable y mayor eficacia dco precoz.

Cribados selectivos

No efectivos en cuanto a coste si la muestra es > 25.000/año.

Interracialidad entre progenitores frecuente, difícil acotar grupo de riesgo definido a pérdida casos afectos.Cela de Julian et al, Evaluación en el tercer año de implantación de cribado neonatal universal de anemia falciforme en la Comunidad de Madrid. An Pediatr (Barc) 2007;66:382. An Pediatr (Barc) 2007;66:382--66


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Terapias efectivas:Terapias efectivas:


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Único fármaco aprobado por Food and Drug Administration en USA para tto primario de anemia drepanocítica.

Mecanismo de acción:Aumenta niveles de HbFHbF.

Varios estudios a HbFHbF tiene un efecto protectorefecto protectorInhibe la formación de cels falciformes.Mejoría en curso clínico-complicaciones de la enfermedad.

Trompeter S et al. Haemoglobin F modulation in childhood sickle cell disease. Br J Haematol 2009;144:308.. Br J Haematol 2009;144:308.

Fabry Meet alFabry Meet al. Second generation knockout sickle mice: the effect of HbF. Second generation knockout sickle mice: the effect of HbF. Blood 2001, 97:410.. Blood 2001, 97:410.

Platt OS et al. Pain in sickle cell disease. Rates and risk factors. N Engl J Med 1991; 325:11.. N Engl J Med 1991; 325:11.


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Voskaridou E et al. . The effect of prolonged administration of hydroxyurea on morbidity and mortality in adult patients with sickle cell syndromes: results of a 17 year, single-center trial. Blood.2010;115:2354. Blood.2010;115:2354--6363

NiNiñños y adultos.os y adultos.

Brawley OW et al. . National Institutes of Health Consensus Development Conference statement: hydroxyurea treatment form sickle cell disease. Ann Intern Med. . Ann Intern Med. 2008;148:9322008;148:932--88

Streinberg MH et al. . Effect of hydroxyurea on mortality and morbidity in adult sickle cell anemia: risks and benefits up to 9 years of treatment. JAMA 2003;289;1645. JAMA 2003;289;1645--5151

Streinberg MH et al. . Effect of hydroxyurea on mortality and morbidity in adult sickle cell anemia: risks and benefits up to 9 years of treatment. JAMA 2003;289;1645. JAMA 2003;289;1645--5151

Moore RD et al. Cost effectiveness of hydroxyurea in sickle cell anemia. Investigators of the Multicenter Study of Hydroxyurea in Sickle Cell Anemia. Am J Hematol 2000: Am J Hematol 2000: 64:26.64:26.


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Indicaciones :

NiNiññosos (>2 años) y adultos y adultos (1A):(1A):Crisis dolorosas frecuentes.Anemia sintomática grave.Sdme torácico agudo.Crisis venooclusivas severas.

Niños 9-18 mesesBABY HUG trial (ensayo clínico multicéntrico controlado y randomizado)

Efectos función esplénica y renal.Recomendada independientemente del grado de severidad (2 A)

Niños < 9 meses:No experiencia eficacia y seguridad.Recomendada por daño esplénico precoz en pac con enf sintomática (2C).Una vez iniciado a mantenimiento aun enf asintomática (2B).

Adultos y niAdultos y niñños os (>18m(>18m)) con enfermedad asintomática

No iniciar hidroxiurea (2C).


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Parar si:Parar si:N < 2.000N < 2.000..Plaq < 80.000Plaq < 80.000.Hb < 4,5.Hb < 4,5.Retic < 80.000.Retic < 80.000.

Aumento dosis 5mg/kg/d5mg/kg/dííaa a 66--12 semanas12 semanas.Dosis máximas: 3030--35 mg/kg/d35 mg/kg/dííaa.

Alcanzada dosis de mantenimientoCada 4-8 semanas: H, BQ.3-4 meses: % HbF.

Efectos a largo plazo:Efectos a largo plazo:Leucemia Aguda Leucemia Aguda (trombocitemia y SMP).

NiNiññosos: : No trast crecimiento..imutagenicidad.

Dosis inicial (FG >60) a 15 mg/kg/d15 mg/kg/dííaa.Cada 2-4 semanas

Monitorizar: H, fx renal y fx hepáticaCada 6-8 semanas: % HbF (valorar eficacia)


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EPOEPOEstudio Instituto Nacional de Salud a Hidroxiurea + EPO

Recomendado:Anemia importante.ii reculocitos.Fracaso Renal.

Little JA et al. Combination erythropoietinLittle JA et al. Combination erythropoietin--hydroxiurea theray in sickle cell disease: experience from the Nhydroxiurea theray in sickle cell disease: experience from the National ational Institutes of Health and a literature rewiew. Haematologica 2006Institutes of Health and a literature rewiew. Haematologica 2006; 91:1076.; 91:1076.

55--AZACITIDINA (vidaza)AZACITIDINA (vidaza)

ÁÁCIDO BUTCIDO BUTÍÍRICORICO

En estudio,NO aprobados NO aprobados actualmente para tratamiento.


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ICTUS ESTABLECIDOICTUS ESTABLECIDO

Preferible exanguinotransfusión a ii más rápido de cels falciformes.Estudio retrospectivo en niños

Transfusión simple (RR x5) vs exanguinotransfusión de ictus recurrente.Riesgo ictus recurrente pacientes no transfusiones crónicas 70%70%.Riesgo ictus recurrente pacientes HbS \< 30% fue de 10%10%.

Hulbert ML et al. Hulbert ML et al. Exchange blood transfusion compared with simple transfusion for first overt stroke is associated with a lower risk of subsequent stroke; a retrospective cohort study of 137 children with sickle cell anemia. J. Pediatr 2006;149;710. J. Pediatr 2006;149;710--2.2.

ADULTOSNo demostrado que transfusiones crónicas reduzcan riesgo ictus recurrente cuando primer episodio se manifiesta en la edad adulta.> frec ictus hemorrágicos a no evidencia eficacia transfusión.


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PREVENCIPREVENCIÓÓN ICTUSN ICTUS

Niños alto riesgo doppler transcranealatransfusiones profilacticasaprevencion ictus.¿Durante cuánto tiempo transfundir?Niños alto riesgo ictus en base a doppler transcraneal a 30 meses seguimiento

Normalizacion de flujo cerebralAlto riesgo inicial asignados aleatoriamente continuar transfusiones o no.

No transfusión a 2/3 anormalidades flujo 2/3 anormalidades flujo medido doppler e ictusictus en 2 2 casoscasos.Si transfusión a flujo normal flujo normal y no ictusno ictus.

Adams RJ et alAdams RJ et al. . Primary Stroke Preventeion in Sickle Cell Anemia (STOP2). Trial investigators. Discontinuing prophylactic transfusions used to prevent stroke in sickle cell disease. N Eng J Med. 2005;353:2769N Eng J Med. 2005;353:2769--7878

No aplicable en adultos.


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Sdme torSdme toráácico agudocico agudo

No hay ensayos clínicos a complejo y agudo.Expertos recomiendan transfundir:

i Sa O2.i Sa O2.AfectaciAfectacióón multilobar.n multilobar.Fiebre + taquicardia importantes.Fiebre + taquicardia importantes.h Anemia, hleucocitosis y iplaquetash Anemia, hleucocitosis y iplaquetas.

ExanguinotransfusiExanguinotransfusióónn vs vs Transfusión simple


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ÚÚNICA OPCINICA OPCIÓÓN CURATIVA.N CURATIVA.

Varias series:Tasas supervivencia a 5 años: 90-97%.Mortalidad: 7-10%.Libre de enfermedad: 80-90%.

Recomendaciones (1B):Síntomas severos sin respuesta a Hidroxiurea+Transfusiones.Donante (hermano) HLA compatible.


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Estudios sobre transplante precoz en niñosReducir morbi-mortalidad.NoNo se dispone de predictores precisos que estimen gravedad futura.

Papel de donantes alternativos no estno estáá claroclaro:Cordón umbilical, donantes no emparentados…

Pautas acondicionamiento NO MIELOABLATIVO Pautas acondicionamiento NO MIELOABLATIVO (menor toxicidad)Estudio de 10 pacientes (16-45 años) :

Supervivencia a 30 meses: 100%.9 de 10 pac acuración arevirtieron fenotipo enf cels falciformes.Ninguno desarrolló EICH aguda y/o crónica.

Hsieh MM et alHsieh MM et al. . Allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation for sickle cell disease. N. Englan J Med 2009; 361:2309. N. Englan J Med 2009; 361:2309--17.17.


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MUCHASMUCHASGRACIASGRACIAS……


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servicio medicina interna noelia carracedo falag án ... · alteración en la función y/o...

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