SERVICIO DE ENDOCRINOLOGSERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍÍA Y A Y NUTRICINUTRICIÓÓNN

Dra.Dra. Hilda EscaHilda Escañño Mieseso MiesesDr. Arturo Lisbona GilDr. Arturo Lisbona Gil

Dr. Domingo de AgustDr. Domingo de Agustíín (Anatomn (Anatomíía Patola Patolóógica)gica)

Hospital Central de la DefensaHospital Central de la Defensa

18 de Octubre 200718 de Octubre 2007

CARCINOMA CARCINOMA INSULARINSULAR

HISTORIA CLHISTORIA CLÍÍNICANICAMC:MC:Paciente que acude a consulta de Endocrino en Paciente que acude a consulta de Endocrino en Octubre del 2002, remitido del servicio de Octubre del 2002, remitido del servicio de ApAp. . Respiratorio, por hallazgo casual de bocio Respiratorio, por hallazgo casual de bocio parcialmente parcialmente intratorintratoráácicocico, con mayor crecimiento , con mayor crecimiento del LD y desplazamiento traquealdel LD y desplazamiento traqueal(TAC de control por n(TAC de control por nóódulo pulmonar solitario dulo pulmonar solitario basal izquierdo de 10 basal izquierdo de 10 mmmm))

HISTORIA CLHISTORIA CLÍÍNICANICAAF:AF:

HTA lHTA líínea maternanea materna

AP:AP:HipercolesterolemiaHipercolesterolemiaHipertensiHipertensióón Arterialn ArterialAsma extrAsma extríínseca leve (Alergia a gramnseca leve (Alergia a gramííneas, neas, áácaros, caros, áárboles de maleza y otros)rboles de maleza y otros)No tratamientos quirNo tratamientos quirúúrgicos previosrgicos previos

PRUEBAS PRUEBAS DIAGNDIAGNÓÓSTICASSTICAS

TSH 1.59 TSH 1.59 uUluUl/ml T4 Libre 0.82 ng/dL/ml T4 Libre 0.82 ng/dL

EcografEcografíía : Gla : Gláándula ndula hiperplhiperpláásicasica (LD 73x33x68mm//LI (LD 73x33x68mm//LI 50x13x15 50x13x15 mmmm) con gran n) con gran nóódulo sdulo sóólido heteroglido heterogééneo neo hipoecoghipoecogééniconico úúnico, sin halo, que ocupa casi todo el LD, nico, sin halo, que ocupa casi todo el LD, y se introduce y se introduce retroesternalmenteretroesternalmente con desviacicon desviacióón traqueal a n traqueal a la izquierda de 34 mm.la izquierda de 34 mm.

GammagrafGammagrafíía Tiroidea: Na Tiroidea: Nóódulo frdulo frííoo

PAAFPAAF

PAAFPAAF

ANATOMANATOMÍÍA PATOLA PATOLÓÓGICAGICA

APAP

APAP

APAP

EVOLUCIEVOLUCIÓÓNN

TiroidectomTiroidectomíía Total el 18/10/2002a Total el 18/10/2002AnatomAnatomíía Patola Patolóógica: gica: Carcinoma Indiferenciado de Carcinoma Indiferenciado de Tiroides de predominio InsularTiroides de predominio Insular

27/01/200327/01/2003-- Dosis terapDosis terapééutica de Iutica de I--131 (122mCi)131 (122mCi)

31/01/200331/01/2003--RCT: RCT: HipercaptaciHipercaptacióónn en lecho quiren lecho quirúúrgico. rgico. Resto del estudio dentro de lResto del estudio dentro de líímites normalesmites normales

07/02/200307/02/2003--PET: Restos tiroideos bilaterales. NPET: Restos tiroideos bilaterales. Nóódulo dulo pulmonar en LII probablemente benigno.pulmonar en LII probablemente benigno.

EVOLUCIEVOLUCIÓÓN N

06/10/200306/10/2003--RCT con administraciRCT con administracióón previa de n previa de TSH TSH recombinanterecombinante, negativo; , negativo; TiroglobulinaTiroglobulinaindetectable y negatividad de Ac indetectable y negatividad de Ac antitiroideosantitiroideos..

01/12/200401/12/2004--BRASILBRASIL--RCT con supresiRCT con supresióón de n de levotiroxinalevotiroxina, negativo; , negativo; TiroglobulinaTiroglobulinaindetectable y negatividad de Ac indetectable y negatividad de Ac antitiroideosantitiroideos..

EVOLUCIEVOLUCIÓÓNNEnero del 2006Enero del 2006-- BrasilBrasil

RCT negativoRCT negativo

TiroglobulinaTiroglobulina de 5.11, 2.08, 1.6 con TSH de 5.11, 2.08, 1.6 con TSH suprimida. suprimida. AcAc antiroideosantiroideos negativos. negativos.

PETPET--TAC: No detecta lesiones metastTAC: No detecta lesiones metastáásicas malignassicas malignas

RMN CEREBRALRMN CEREBRAL

RNMRNMEnero 2006 Mayo 2006

EVOLUCIEVOLUCIÓÓN N

Mayo 2006 RNM: Mayo 2006 RNM: NNóódulo de 10 dulo de 10 mmmm en len lóóbulo bulo occipital izquierdooccipital izquierdo, acompa, acompaññado de discreto edema ado de discreto edema perifperiféérico; no parecen demostrarse otras lesionesrico; no parecen demostrarse otras lesiones

AnalAnalíítica: Anticuerpos tica: Anticuerpos antitiroideosantitiroideos negativos, TSH negativos, TSH 7.89, T4 L 1.48, 7.89, T4 L 1.48, TiroglobulinaTiroglobulina 3.33.3

ExploraciExploracióón neuroln neurolóógica normal asgica normal asíí como el estudio como el estudio campimcampiméétricotrico y el examen de fondo de ojoy el examen de fondo de ojo

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Se presenta en sesiSe presenta en sesióón cln clíínica de nuestro servicio, nica de nuestro servicio, junto con el servicio de Neurocirugjunto con el servicio de Neurocirugíía y se decide a y se decide remitir al paciente al Hospital remitir al paciente al Hospital RuberRuberInternacional para tratamiento de esa metInternacional para tratamiento de esa metáástasis stasis cerebral cerebral úúnica con nica con RadiocirugRadiocirugííaa (Gamma (Gamma KnifeKnife))

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El 5/05/2006El 5/05/2006-- Ingresa en el Hospital Ingresa en el Hospital RuberRuberInternacional donde se comprueba mediante Internacional donde se comprueba mediante RM cerebral en condiciones RM cerebral en condiciones estereotestereotááxicasxicas, sin y , sin y con triple dosis contraste y una espectroscopia con triple dosis contraste y una espectroscopia compatible con el diagncompatible con el diagnóóstico de stico de metmetáástasis stasis occipitaloccipital no aprecino apreciáándose otras lesiones sugestivas ndose otras lesiones sugestivas de metde metáástasis en el estudio cerebral completostasis en el estudio cerebral completo

EVOLUCIEVOLUCIÓÓNN

16/11/200616/11/2006-- RevisiRevisióón H. n H. RuberRuber--ExploraciExploracióón n neurolneurolóógica es normal asgica es normal asíí como el examen del fondo de como el examen del fondo de ojo y el estudio ojo y el estudio campimcampiméétricotrico

RM Cerebral se observa la lesiRM Cerebral se observa la lesióón tratada que an tratada que aúún capta n capta contraste, se ha reducido en un 50% con respecto al contraste, se ha reducido en un 50% con respecto al volumen que presentaba en el momento del tratamiento volumen que presentaba en el momento del tratamiento (5 (5 mmmm) y que se corresponde al lecho de la lesi) y que se corresponde al lecho de la lesióón y no n y no se observan otras lesionesse observan otras lesiones

RNM NOVIEMBRE 2006RNM NOVIEMBRE 2006

EVOLUCIEVOLUCIÓÓNN

20/11/200620/11/2006-- Nueva administraciNueva administracióón de n de ddóósissisterapterapééutica de Iutica de I131 131 (150 (150 mCimCi) tras administraci) tras administracióón n de TSH de TSH recombinanterecombinante

Se realiza RCT de control en el que se observa Se realiza RCT de control en el que se observa captacicaptacióón positiva en regin positiva en regióón n anterocervicalanterocervical, sobre el , sobre el lecho quirlecho quirúúrgico, que se corresponde con restos rgico, que se corresponde con restos tiroideos.tiroideos.TiroglobulinaTiroglobulina 5.9, Anticuerpos 5.9, Anticuerpos AntitiroideosAntitiroideosnegativos negativos

EVOLUCIEVOLUCIÓÓNN

Se realiza Se realiza úúltima revisiltima revisióón en Septiembre 2007 sin n en Septiembre 2007 sin supresisupresióón de LT4 (175 n de LT4 (175 mcgmcg EutiroxEutirox cada 24 cada 24 horas)horas)

TiroglobulinaTiroglobulina 0.90.9TSH 0.06TSH 0.06T4L 1.41T4L 1.41RM Cerebral: sin cambios respecto a la previaRM Cerebral: sin cambios respecto a la previa

RNM Septiembre 2007RNM Septiembre 2007

TUMORES TIROIDEOSTUMORES TIROIDEOS

Primarios

EPITELIALES NO EPITELIALES

Tumores de células foliculares

*BENIGNOS

-adenoma foliculary variantes

*MALIGNOS

-DiferenciadosDiferenciados* carcinoma folicular* carcinoma folicular* carcinoma papilar* carcinoma papilar

-- Pobremente diferenciadosPobremente diferenciados* carcinoma insular y otros* carcinoma insular y otros

-- Indiferenciados:Indiferenciados:* * anaplanapláásicosico

Tumores de cTumores de céélulas lulas parafolicularesparafoliculares* carcinoma medular* carcinoma medular* otros* otros

Tumores de cTumores de céélulas foliculares y Clulas foliculares y C

*Sarcomas*Sarcomas

* Linfoma maligno* Linfoma maligno

* * CarcinosarcomaCarcinosarcoma

* * HemangioendoteliomaHemangioendotelioma malignomaligno

* Teratoma* Teratoma

Secundarios

*Melanoma

*CA de células renales

*CA de Mama

*CA de Pulmón

METÁSTASIS

CARCINOMA INSULARCARCINOMA INSULAR

Descrito por primera vez por Descrito por primera vez por LanghansLanghans en 1907 que lo llamen 1907 que lo llamóó““Wuchernde StrumaWuchernde Struma””En 1984 En 1984 CarcangiuCarcangiu y colaboradores lo redefinieron, y colaboradores lo redefinieron, carcinoma pobremente diferenciado (carcinoma insular) .Las carcinoma pobremente diferenciado (carcinoma insular) .Las claves del diagnclaves del diagnóóstico descritas son: la formacistico descritas son: la formacióón de racimos n de racimos ssóólidos ("lidos ("insulaeinsulae") de c") de céélulas tumorales; el pequelulas tumorales; el pequeñño tamao tamañño y o y la uniformidad de las cla uniformidad de las céélulas; una variable presencia de lulas; una variable presencia de actividad mitactividad mitóótica; existencia de invasitica; existencia de invasióón capsular y vascular; y n capsular y vascular; y frecuentes focos de necrosis. Ademfrecuentes focos de necrosis. Ademáás las cs las céélulas tilulas tiññen con en con anticuerpos anticuerpos antitiroglobulinaantitiroglobulina pero no con anticuerpos pero no con anticuerpos anticalcitoninaanticalcitonina (positiva en el carcinoma medular). Un (positiva en el carcinoma medular). Un componente insular tambicomponente insular tambiéén puede ser visto en un carcinoma n puede ser visto en un carcinoma papilar o folicular. Las metpapilar o folicular. Las metáástasis son frecuentes. stasis son frecuentes.

CARCINOMA INSULARCARCINOMA INSULARLos autores ven este tipo tumoral como un carcinoma Los autores ven este tipo tumoral como un carcinoma pobremente diferenciado, situado morfolpobremente diferenciado, situado morfolóógicamente y gicamente y biolbiolóógicamente en una posicigicamente en una posicióón intermedia entre los tumores n intermedia entre los tumores tiroideos bien diferenciados (papilar y folicular) y los totalmetiroideos bien diferenciados (papilar y folicular) y los totalmente nte indiferenciados indiferenciados

El carcinoma insular es poco frecuente, oscilando segEl carcinoma insular es poco frecuente, oscilando segúún las n las series entre un 4 y un 15% de todos los canceres tiroideos, series entre un 4 y un 15% de todos los canceres tiroideos, aunque en series cortas no sobrepasan de un 2%. Se han aunque en series cortas no sobrepasan de un 2%. Se han encontrado diferencias segencontrado diferencias segúún el sexo con un claro predominio en n el sexo con un claro predominio en las mujereslas mujeres

Es mEs máás agresivo que el carcinoma de cs agresivo que el carcinoma de céélulas foliculares y menos lulas foliculares y menos agresivo que el carcinoma agresivo que el carcinoma anaplanapláásicosico de tiroidesde tiroides

Edad media de presentaciEdad media de presentacióón es 54 an es 54 añños (12os (12--78 a78 añños)os)

CARCINOMA INSULARCARCINOMA INSULAR

MazzaferriMazzaferri y y JhiangJhiang estudiaron 1355 pacientes con estudiaron 1355 pacientes con Carcinoma de tiroides bien diferenciado Carcinoma de tiroides bien diferenciado

CaracterCaracteríísticas Insular Diferenciado* Resultado sticas Insular Diferenciado* Resultado Insular(%) DiferenciadoInsular(%) Diferenciado

Edad 54 36 Muerte por la enfermedad 20 8

Tamaño (cm) 4.7 2.5 Vivo con la enfermedad 30 29

Intratiroideo 34 % 48 % Ausencia enfermedad 44 63

Regional 36 % 50 % Muerte con la enfermedad 6 0

Distante 30 % 2 % ---------- -- --

Fuente: Burman,Ringel, and Shmookler, 2006

CARCINOMA INSULARCARCINOMA INSULAR

Se reportaron metSe reportaron metáástasis en cuello, mediastino y fstasis en cuello, mediastino y féémurmur

La PAAF usualmente es sugestiva de malignidadLa PAAF usualmente es sugestiva de malignidad

En niEn niñños generalmente se presenta con metos generalmente se presenta con metáástasis a stasis a ganglios adyacentes tanto en cuello como en mediastinoganglios adyacentes tanto en cuello como en mediastino

Presenta peor pronPresenta peor pronóóstico que el carcinoma bien stico que el carcinoma bien diferenciado, incluyendo una tasa mdiferenciado, incluyendo una tasa máás elevada de s elevada de recurrencias y una mortalidad mrecurrencias y una mortalidad máás alta presentando una s alta presentando una supervivencia a 5 asupervivencia a 5 añños del 20% en estadios avanzadosos del 20% en estadios avanzados

Tratamiento Tratamiento MtxMtx CerebralCerebral

R. R. McWilliamsMcWilliams y colaboradores realizaron un estudio acerca del y colaboradores realizaron un estudio acerca del manejo de metmanejo de metáástasis cerebrales de carcinoma tiroideo, stasis cerebrales de carcinoma tiroideo, estudiaron 16 casos durante 25 aestudiaron 16 casos durante 25 añños en la Clos en la Clíínica Mayo y nica Mayo y concluyeron:concluyeron:

La resecciLa reseccióón quirn quirúúrgica de la metrgica de la metáástasis se asocistasis se asocióó a una mayor a una mayor supervivencia (20.8 meses versus 2.7 meses en pacientes no operasupervivencia (20.8 meses versus 2.7 meses en pacientes no operados)dos)La radiaciLa radiacióón n holocranealholocraneal produjo una regresiprodujo una regresióón de la enfermedad en 3 de n de la enfermedad en 3 de los 4 pacientes valoradoslos 4 pacientes valoradosLa La RadiocirugRadiocirugííaa con Gammacon Gamma--KnifeKnife y la terapia con yodo radioactivo y la terapia con yodo radioactivo jugaron un papel limitado pero beneficioso para el tratamiento djugaron un papel limitado pero beneficioso para el tratamiento de esta e esta entidadentidadLa supervivencia una vez diagnosticada la metLa supervivencia una vez diagnosticada la metáástasis cerebral es mayor a stasis cerebral es mayor a la de otros tumores sla de otros tumores sóólidos (17.4 meses).lidos (17.4 meses).