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LIC. EDUARDO P. TONDELLI

// Prevalencia e incidencia de lesiones en un equipo de rugby amateur en Argentina

LIC. SANTIAGO ANTINORI

// ¿Es posible un modelopreventivo de rugby?

LIC. ANDRÉS E. THOMAS JUAN SEJAS

// Conmoción cerebral enrugby. Reconocimiento,manejo y retorno al juego

TOM PETERSEN 1MARK LASLETT, CARSTEN JUHL

// Clasificación clínica deldolor lumbar. Reglas diagnósticas con la mejor evidencia basadas en revisiones sistemáticas

LIC. PABLO POLICASTRO

// Análisis del artículo

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A R G E N T I N AASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA

DEL DEPORTE

AÑO 22 | N˚ 78

NEWS AKD:: CURSO DE INVESTIGACIÓN APLICADA A LA KINESIOLOGÍA DEPORTIVA

:: PASANTÍAS 2019: RELANZAMIENTO

ÓRGANO DE DIFUSIÓN DE LA

ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA

DEL DEPORTE

SEPTIEMBRE 2019

NUESTRA ASOCIACIÓN QUIERE ESTIMULAR A LOS COLEGAS A PRODUCIR CONOCIMIENTO Y PROMOVER LA INVESTIGACIÓN. JUNTO A ESPECIALIS-TAS QUE NOS ASESORAN EN LA PRODUCCIÓN DE TRABAJOS CIENTÍFICOS, REALIZAMOS EL PRIMER CURSO QUE FUE DOCUMENTADO EN VIDEO.CADA MÓDULO FUE DISEÑADO PARA RESPONDER LAS PREGUNTAS HABI-TUALES QUE NOS HACEMOS CUANDO DECIDIMOS REALIZAR UN TRABAJO DE INVESTIGACIÓN, PRESENTAR UN PAPER O CONFECCIONAR UNA TESIS.

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DEL DEPORTE

CURSO DE INVESTIGACIÓNAPLICADA A LA KINESIOLOGÍA DEPORTIVA

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EL ESPACIO DE LA MUJER EN LA KINESIOLOGÍA DEPORTIVA

La participación de la mujer en el campo deportivo va creciendo progresi-

vamente. Cada vez son más las asociaciones que promueven el desarrollo

para lograr la equidad, y esto es digno de celebración.

Aunque hoy nos es difícil imaginar el mundo del deporte sin la presencia

femenina, históricamente ha sido un lugar ocupado por hombres, aún así

nos encontramos festejando la reciente profesionalización del fútbol feme-

nino en nuestro país.

El contexto social y cultural actual nos ha permitido poner en evidencia

esta diferencia existente para con nosotras en múltiples ámbitos, de los

cuales nuestra profesión no está exenta.

Hasta hace algunos años, desempeñarse como Kinesiólogas en el deporte

y la investigación científica era inusual, no por falta de interés o recursos,

sino que debimos construir un espacio diferente: el propio, el de la mujer.

Demostramos estar a la altura de las demandas y los desafíos profesiona-

les día tras día, tomando decisiones y ocupando lugares que alguna vez

creímos no eran para nosotras, y así forjamos todos los días ese lugar inci-

piente.

Desde la AKD este logro lo celebramos.

Acompañamos a las mujeres en este crecimiento.

Apoyamos, valoramos y participamos abråiendo el juego a crear más espa-

cios de equidad. Creemos firmemente que estos avances son parte de un

nuevo paradigma que nos aúna para hacernos más fuertes.

EDITORIAL

COMISIÓN DIRECTIVA AKD

LIC. SABRINA ROLANDO - LIC. ANDREA PASSALENTI

PRESIDENTE: Brunetti, Gustavo

VICEPRESIDENTE: Romañuk, Andrés

SECRETARIA: Passalenti, Andrea

PRO-SECRETARIO: Thomas, Andrés

TESORERO: Pardo, Gonzalo

PRO-TESORERO: Conrado, Adrián

SEC. PRENSA Y DIFUSIÓN:

Policastro, Pablo

PRO-SECRETARIA PRENSA Y DIFUSIÓN:

Sampietro, Matías

+ VOCALES TITULARES Gays, Cristian Krasnov, Fernando Trolla, Carlos Saravia, Ariel Sarfati, Gabriel Pardo, Juan Pablo

+ VOCALES SUPLENTES Carelli, Daniel Greco, Alejandro Olea, Martín

+ COM. REV. CUENTAS TITULAR Novoa, Gabriel Rolando, Sabrina Tondelli, Eduardo

+ COMISIÓN HONORARIA Clavel, Daniel H. Crupnik, Javier Fernandez, Jorge González, Alejandro Mastrangelo, Jorge Rivas, Diego Rojas, Oscar Villafañe, Juan José Viñas, Gabriel

+ SECRETARIA Tel: (0054-11) 3221-0798

+ REVISTA AKD | GRUPO EDITOR Lic. Pablo Policastro linkedin.com/in/policastrito

Lic. Gabriel Novoa linkedin.com/in/gabriel-novoa-08417013a

Lic. Diego Ruffinolinkedin.com/in/diego-andrés-ruffino-8144217b

Lic. Gonzalo Echegaraylinkedin.com/in/gonzalo-echegaray-45a40315b

AKD | SEDE LEGAL Av. del Libertador 16.664 (1642), San Isidro, Buenos Aires Manuela Pedraza 2529 4to C , C.A.BA, Buenos Aires

6 | Revista AKD • Septiembre 2019 • Año 22 Nro. 78

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LESIONES EN UN EQUIPO DE RUGBY AMATEUR EN ARGENTINAESTUDIO DESCRIPTIVO EPIDEMIOLÓGICO RETROSPECTIVO A DOS AÑOS

AUTOR

LIC. EDUARDO P. TONDELLI

[email protected]

Kinesiólogo Fisiatra UBA

Kinesiólogo de Plantel Superior de Rugby Club Los Matreros, Buenos Aires, Argentina

Kiné, Kinesiología deportiva y funcional, Buernos Aires, Argentina

Docente UMAI y Favaloro

www.linkedin.com/in/eduardo-tondelli-86855877/

RESUMENIntroducciónEl rugby es un deporte de conjunto que está en constante crecimiento, tanto como de la calidad y cantidad de competencias. Los jugadores es-tán sometidos a grandes y altas cargas de entrenamientos y partidos ex-poniéndolos a un desgaste constante que puede ocasionar lesiones por sobrecarga, además de las frecuentes lesiones por contacto. A pesar de conocer y de saber cómo es la situación a nivel internacional y nacional, la URBA carece datos epidemiológicos contundentes.

ObjetivoDescribir la incidencia, frecuencia, prevalencia, localización, momento, tipo y severidad de las lesiones sufridas en jugadores masculinos del plantel su-perior de Rugby Club Los Matreros durante dos temporadas competitivas consecutivas.

Materiales y métodoSe registraron las lesiones sobre jugadores de plantel superior (80 en 2017, 95 en 2018) durante dos temporadas consecutivas en 2017-2108. El regis-tro de cada lesión se realizó según el consenso de World Rugby especi-ficando diagnósticos, localización, tipo, naturaleza, severidad. Se calculó incidencia y prevalencias.

ResultadosSegún el análisis estadístico, la incidencia de lesiones fue de 33,6/1000 horas-partido-jugador. Las lesiones más frecuentes fueron el esguince de tobillo (3,3/1000 horas-partido-jugador /11,25%), la lesión estructural de isquiotibial (1,4/1000 horas-partido-jugador /6,25%) y la conmoción cere-bral (1,7/1000 horas-partido-jugador/ 4,86%).

Conclusión: Este estudio permitió conocer la incidencia, prevalencia, natu-raleza, tipo y severidad de las lesiones en dos años. Los datos reportados podrían optimizar futuras intervenciones en la práctica de este deporte.

PALABRAS CLAVEEpidemiología, Rugby, Lesión atlética.

Revista AKD • Septiembre 2019 • Año 22 Nro. 78 | 7

Lic. Eduardo P. Tondelli

INTRODUCCIÓNEl rugby es un deporte de conjunto que está en constante crecimiento, tanto en calidad y cantidad de competencias internacionales y nacionales, como del número de jugadores. Se estima que a nivel mundial hay 9,1 mi-llones de jugadores repartidos en 121 países. Actualmente en Argentina, hay un total de 143.000 jugadores activos. Dentro de las uniones miembros que conforman la Unión Argentina de Rugby (UAR), la Unión de Rugby de Buenos Aires (URBA) cuenta con 10.600 jugadores activos de plantel supe-rior, distribuidos en más de 100 clubes que conforman la unión.1

Desde la llegada del profesionalismo al rugby en 1995, todo su entorno ha ido variando según las demandas de sus nuevas características, los entre-namientos, la dedicación exclusiva, la preocupación de los responsables para controlar la nutrición de los jugadores, los exámenes médicos y segui-mientos, las variables psicológicas influyentes, entre otras.2 Sin embargo, el rugby de clubes sigue rigiéndose por el amateurismo que siempre lo caracterizó con fuertes influencias del profesionalismo, generando una va-riación constante de sus características. Durante el año calendario de una categoría promedio de URBA se juegan un total aproximado de 30 parti-dos. La cantidad de estímulos semanales que recibe un jugador de club son de 4 por semana. Por lo que, están sometidos a grandes cargas de en-trenamiento y partidos durante la temporada. Es un juego con numerosos eventos de carreras multidireccionales, contacto y colisiones, intercalados con períodos de actividad de menor intensidad, como caminar y trotar.3 La combinación de altas demandas físicas, expone a los jugadores a sufrir lesiones.4

A nivel internacional, se puede encontrar gran cantidad de bibliografía acerca de prevalencia de lesiones, incidencia, frecuencia de aparición, ju-gadores que las padecen, entre otros aspectos importantes de las lesiones en el rugby.5 6 7 8 9

Fuller C et al. reportaron una incidencia en el mundial de rugby 2015 de 90,1/1000 horas-partido-jugador.5 En cambio Williams S. et al (2013) repor-taron una incidencia de 81/1000 horas-partido-jugador a nivel de clubes profesionales.6 En rugby amateur la incidencia de lesiones ha sido amplia-mente reportada en varios estudios, que van desde 5.95/1000 a 99.5/1000 horas-partido-jugador. 7 8 Sin embargo, Yeomans C. et al. (2017)reportaron la incidencia de lesiones en equipos de rugby amateur, siendo 46.8/1000 horas-partido- jugador.9 A nivel nacional, en la Unión Cordobesa de Rugby, Antinori S. et al. reportaron una incidencia de 63.4/1000 ho-ras-partido-jugador, siendo este, el único número actual en nuestro país.10

El proceso de adopción de características del rugby profesional al rugby amateur ha traído aparejada una necesidad imperiosa de conocer con exactitud todas las características de las lesiones en el rugby por parte de los responsables médico-kinésicos de los clubes. La importancia de cono-cerlas radica en el hecho de ser un punto de partida para poder aplicar los tratamientos específicos, utilizar las herramientas diagnósticas y terapéuti-cas de mayor validez, como también de programas de ejercicios preven-tivos. A pesar de conocer y de saber cómo es la situación a nivel interna-

El proceso de adopción de características del rugby profesional al rugby amateur hatraído aparejada una necesidad imperiosa de conocer conexactitud todas las características de las lesiones en el rugby...

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cional y nacional, no hemos podido encontrar datos contundentes sobre la incidencia y prevalencia de lesiones en la URBA. El objetivo de este trabajo es el de describir la incidencia, prevalencia, naturaleza, tipo, localización, y severidad de las lesiones, sufridas en jugadores del plantel superior de un club de rugby amateur de la URBA durante las temporadas 2017-2018.

MATERIALES Y MÉTODOSEn el presente estudio se incluyeron jugadores masculinos de Rugby Club Los Matreros fichados en URBA-UAR que participaron durante entrena-mientos y partidos de la temporada competitiva en las categorías Primera, intermedia, Preintermedia A y Preintermedia B. No se tomaron en cuenta las divisiones juveniles e infantiles, como tampoco jugadores que entre-naron y no jugaron. Los períodos de competencias de temporada fueron durante los meses de Abril y Noviembre del año 2017, en el período com-petitivo del torneo de la URBA analizado sobre una muestra de 80 jugado-res (N=80), y durante los meses de Abril y Noviembre del año 2018, en el período competitivo del torneo de la URBA analizado sobre una muestra de 95 jugadores (N=95). Para la recolección de datos se utilizó el consenso de World Rugby desarrollado por el Rugby Injury Consensus Group (RICG) sobre definición de lesiones y recopilación de datos para estudios epide-miológicos.11 Se definió “lesión” como alteración física funcional causa-da por una transferencia de energía que excedió la capacidad del cuerpo para mantener su integridad funcional o estructural, que aconteció en un jugador durante un partido o entrenamiento de rugby, obligado a perder más de un día de entrenamiento.11 La toma de datos fue realizada exclusi-vamente por el autor, a través de una planilla modelo brindada por World Rugby, y traducida al español para su utilización.11 El registro de cada le-sión se dio en situación de partido y/o entrenamiento, comenzando con el llenado de todos los ítems del formulario y finalizando el día en el que el personal médico-kinésico del club otorgaba el alta deportiva al jugador. Se registró nombre y apellido del jugador, lesiones sufridas previamente, día de lesión, categoría, posición (back o forward), tipo de lesión (músculo tendinosa, articular, nerviosa, hueso, piel y otros), localización de la lesión (cabeza, tronco, miembros superiores y miembros inferiores), momento de lesión (partido o entrenamiento), situación de contacto o no, y acción del partido en donde ocurrió la lesión. En función a la severidad, se clasificaron según los días que el jugador no estuvo disponible para ser utilizado en: mínimo (2-3 días), ligera (4-7 días), moderado (7-28 días), severo (más de 28 días), lesión catastrófica (pérdida de vida o lesión nerviosa invalidante) y fin de carrera (abandono del deporte a raíz de esa lesión). No fueron consi-deradas aquellas supuestas lesiones que implicaron entre 0 a 1 día de en-trenamiento perdido, según el consenso se las llama “medical attention”, y no se registran como lesión.11

La totalidad de partidos por día de competencia era de 4, uno por cada categoría. Se registró la prevalencia mes a mes. Anualmente, la prevalencia de período se calculó con la siguiente fórmula:

TOTAL DE CASOS EN EL 2017-2018

TOTAL DE POBLACION EN RIESGO 2017-2018

Para la recolección de datos se utilizó el consenso de World Rugby desarrollado por el Rugby Injury Consensus Group (RICG) sobre definición de lesiones y recopilación de datospara estudios epidemiológicos.

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La medida de exposición para partidos se calculó con la siguiente fórmula

La incidencia fue calculada a través de la siguiente fórmula:

El cálculo exposición de equipo, se realizó en base a 15 jugadores (8 forwards, 7 backs) por equipo, durante 80 minutos, se consideran 4 equi-pos, 1 representando cada categoría. No se realizaron excepciones para los jugadores que sufrieron suspensiones temporales o permanentes du-rante partido (tarjetas amarillas o rojas), ni hubo partidos que requirieran jugar un tiempo adicional.Para realizar los cálculos de incidencia lesional se tomó en cuenta la base lesión/1000 horas-partido-jugador mediante medida de exposición para partidos. ANÁLISIS ESTADÍSTICOLas variables continuas fueron descriptas según media y desvío estándar o mediana y rango intercuartilo 25-75 (RIC 25-75), según corresponda. Las variables categóricas se expresaron como n (%). Se utilizó el test de Sha-piro-Wilk para evaluar normalidad. Para la comparación de las variables categóricas se utilizó la prueba de Chi2 o el test exacto de Fisher según corresponda. Los datos fueron analizados con el software R versión 3.3.3(R: A language and environment for statistical computing, 2017).

RESULTADOSINCIDENCIA Y PREVALENCIA DE LAS LESIONESSe registró una Mediana de edad de 25 años, RIQ25-75: (23-29). El to-tal de entrenamientos y partidos registrados durante las dos temporadas analizadas fue 179 y de 53 respectivamente. Del total, 26 partidos juga-dos en 2017 y 27 partidos jugados en el 2018, representó una medida de exposición de 2080 horas-partido-jugador y 2160 horas-partido-jugador respectivamente. Las lesiones registradas fueron 144 en total, 70 durante partidos y 7 durante entrenamientos en 2017; 57 durante partidos y 10 du-rante entrenamientos en 2018. La incidencia de lesiones fue de 33,6/1000 horas-partido-jugador en 2017 y de 26,4/1000 horas-partido-jugador en 2018. La incidencia total fue de 30/1000 horas-partido-jugador. La inciden-cia de lesiones en partido fue mayor en los forwards (17,9 /1000 horas-par-tido-jugador) que en los backs (12,3/1000 horas-partido-jugador). De la totalidad de las lesiones las proporciones son de 59,7% para forwards y 40,3% para los backs. No se registraron lesiones catastróficas como tampo-co reincidencias de lesiones previas.Se registraron las prevalencias absolutas de lesiones por mes, de Abril a Octubre en 2017 y de Abril a Noviembre, siendo Abril en 2017 y Septiem-bre en 2018 los meses donde ocurrieron más lesiones. Las prevalencias

PARTIDOS JUGADOS X JUGADORES X DURACIÓN DEL PARTIDO

60

NUMERO DE LESIONES

MEDIDA DE EXPOSICIÓN PARA PARTIDOSX 1000

La incidencia de lesiones fue de 33,6/1000 horas-partido-jugador en 2017 y de 26,4/1000 horas-partido-jugador en 2018. La incidencia total fue de 30/1000 horas-partido-jugador.

““



de Abril 2017 y de Septiembre 2018 fueron las más altas para cada año, representando 36,8% y 22,2% respectivamente. (Gráfico 1)

TIPO, NATURALEZA, LOCALIZACIÓN Y SEVERIDAD DE LAS LESIONES.En la Tabla 1 se representa la severidad de las lesiones. Como se puede observar se registraron tres lesiones que provocaron fin de carrera de los jugadores afectados, en tres de ellos la lesión fue la ruptura de ligamento cruzado anterior. Las lesiones más severas son las articulares 48,9% y las óseas 26,7%. No se han encontrado diferencias significativas entre las ca-tegorías de severidad según la posición del jugador (p=0.375) (Tabla 1). Las tres lesiones más severas son los esguinces de tobillo, la luxación glenohu-meral y las rupturas de ligamento cruzado anterior.Las proporciones de lesiones ocurridas en función de la localización y el tipo de lesión están representadas en las tablas 2 y tabla 3 respectivamen-te. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los backs y los forwards según el tipo de lesión (p=0.134) (Tabla 3).Las lesiones más frecuentes se representan en la tabla 4. Las primeras tres afecciones presentan una incidencia lesional de 3,3/1000 horas-partido-ju-gador para esguince de tobillo (11,3 % del total), 1,7/1000 horas-partido-ju-gador para lesión estructural de isquiotibial (6,6 % del total) y 1,7/1000 horas-partido-jugador para la conmoción cerebral (4,7% del total). Según el puesto las lesiones varían en sus proporciones, siendo el esguince de tobillo (13,9 %) y la ruptura de ligamento cruzado anterior (5,8 %) las más frecuentes en forwards y la lesión estructural de isquiotibial (12,5 %) y el esguince de tobillo (8,6 %) en los backs.De las lesiones totales mencionadas al comienzo del análisis (144), 127 ocurrieron en partido y 17 ocurrieron en entrenamiento. De ellas 93 fueron lesiones traumáticas (64,9%) y 51 (35,4 %) fueron lesiones no traumáticas, siendo 44 en partidos (86,3%) y 7 en entrenamientos (13,7%).

GRÁFICO 1. FRECUENCIAS ABSOLUTAS DE LESIONES POR MES

2017 2018

Según el puesto las lesiones varían en sus proporciones, siendo el esguince de tobillo (13,9 %) y la ruptura de ligamento cruzado anterior (5,8 %) las más frecuentes en forwards y la lesión estructural de isquiotibial (12,5 %) y el esguince de tobillo (8,6 %) en los backs.

“

“



SEVERIDAD

Mínima (2-3 días)

Ligera (4-7 días)

Moderado (7-28 días)

Severo (+28)

Fin de Carrera

Total

POSICION BACKS FOWARDS

6

4.2 %

11

7.6 %

21

14.6 %

19

13.2 %

1

0.7 %

58

40.3 %

TABLA 1. PROPORCIONES DE LESIONES AGRUPADAS SEGÚN SEVERIDAD Y PUESTO

4

2.8 %

11

7.6 %

43

29.9 %

26

18.1 %

2

1.4 %

86

59.7 %

10

7 %

22

15.2 %

64

44.5 %

45

31.3 %

3

2.1 %

144

100 %

TOTAL

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

ZONA GENERAL

Cabeza/Cuello

Miembros superiores

Tronco

Miembrosinferiores

PROPORCIÓN DE LAS LESIONES EN N Y %

BACKS

9 / 6,3 %

0 / 0 %

5 / 3,5 %

3 / 2,1 %

2 / 1,4 %

0 / 0 %

0 / 0 %

4 / 2,8 %

1 / 0,7 %

2 / 1,4 %

3 / 2,1 %

1 / 0,7 %

1 / 0,7 %

4 / 2,8 %

7 / 4,9 %

5 / 3,5 %

5 / 3,5 %

5 / 3,5 %

1 / 0,7 %

TABLA 2. LESIONES AGRUPADAS EN FUNCIÓN DE LA TOPOGRAFÍA Y PUESTO

18 / 12,6 %

5 / 3,5 %

21 / 14,6 %

3 / 2,1 %

3 / 2,1 %

1 / 0.7 %

2 / 1,4 %

5 / 3,5 %

2 / 1,4 %

2 / 1,4 %

5 / 3,5 %

3 / 2,1 %

3 / 2,1 %

13 / 9,1 %

11 / 7,7 %

17 / 11,8 %

11 / 7,7 %

17 / 11,8 %

2 / 1,4 %

TOTAL

ZONA ESPECÍFICA

Cabeza/cara

Cuello/Columna

Hombro/Clavícula

Brazo

Codo

Antebrazo

Muñeca

Dedos

Dorsal Superior/Esternón/Costilla

Abdominal

Lumbar

Pelvis/Sacro

Cadera/Pubis

Muslo Anterior

Muslo Posterior

Rodilla

Pierna/Aquiles

Tobillo

Pie

FORWARDS

9 / 6,3 %

5 / 3,5 %

16 / 11,1 %

0 / 0 %

1 / 0,7 %

1 / 0,7 %

2 / 1,4 %

1 / 0,7 %

1 / 0,7 %

0 / 0 %

2 / 1,4 %

2 / 1,4 %

2 / 1,4 %

9 / 6,3 %

4 / 2,8 %

12 / 8,3 %

6 / 4,2 %

12 / 8,3 %

1 / 0,7 %



En la tabla 4 se representan las lesiones no traumáticas más frecuentes. Si bien la proporción de desgarros entre los backs fue de 43.5%, y para los forwards fue de 28.6%, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p=0.415). En general de un total de 51 lesiones no traumá-ticas, 27 de ellas (53%) fueron lesiones musculo tendinosas del miembro inferior, 25 musculares (49%) y 2 rupturas totales de tendón (4%), repre-sentando una incidencia lesional de 6,36/1000 horas-partido-jugador. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas según el año (p=0,53). En la tabla también se pueden observar el número de esas le-siones en entrenamientos.En la tabla 5 se muestran acciones del juego en las cuales ocurrieron las lesiones. La acción de tackle se analizó desde el tackleado y el tackleador, tanto para backs como para forwards. Las lesiones en los forwards fueron mayores tanto como tackleadores (15,3%) y tackleados (17,4%), en cambio para backs la proporción fue la misma (8,3%) en esas categorías. Si bien son las situaciones en las que más lesiones ocurrieron no hubo diferencias entre la acción de juego (tackleado/tackleador) y el puesto (p=0,087) en esta categoría. En los tackleadores la zona lesionada con más frecuencia fueron los miembros superiores, mientras que en los tackleados los miem-bros inferiores. Las 2 acciones no traumáticas para la aparición de lesiones fueron carrera y patear, con una proporción de 29% y 1% respectivamente

ZONA CORPORAL

Hueso

Nervio

Articulación

Músculotendinoso

Piel

Otros


BACKS

10 / 6,9 %

3 / 2,1 %

3 / 2,1 %

0 / 0 %

3 / 2,1 %

9 / 6,3 %

6 / 4,2 %

2 / 1,4 %

18 / 12,5 %

3 / 2,1 %

0 / 0 %

0 / 0 %

TABLA 3. LESIONES AGRUPADAS EN FUNCIÓN DEL TIPO DE LESIÓN Y PUESTO

21 / 14,5 %

5 / 3,5 %

9 / 6,3 %

3 / 2,1 %

8 / 5,6 %

26 / 28,1 %

27 / 18,7 %

4 / 2,8 %

34 / 23,6 %

6 / 4,2 %

1 / 0,7 %

1 / 0,7 %

TOTAL

FORWARDS

11 / 7,6 %

2 / 1,4 %

6 / 4,2 %

3 / 2,1 %

5 / 3,5 %

17 / 11,8 %

21 / 14,6 %

2 / 1,4 %

16 / 11,1 %

3 / 2,1 %

1 / 0,7 %

1 / 0,7 %

TIPO DE LESIÓN

Fracturas

Otras lesiones óseas

Conmoción cerebral

Lesión de nervio

Dislocación/Subluxación

Esguince/ruptura de ligamento

Lesión meniscal/Lesión discal/intrarticular

Hematoma/Contusión

Desgarro/Distensión/Ruptura muscular (lesión estructural)

Ruptura tendinosa/Bursitis/Tendinopatía

Abrasión

Visceral



TOTAL

Número de lesiones en general (proporción en %)

Número de lesiones en partido (proporción en %)

Incidencia lesional (lesiones/1000 horas-partido-jugador)

Número de lesiones en entrenamiento (proporción en %)

Número de lesiones atraumáticas (proporción en %)

Número de lesiones traumáticas (proporción en %)

Esguince de tobillo

17(11.8)

14 (11)

3.3

3 (17.7)

9 (17.7)

8 (8,6)

TABLA 4. TABLA COMPARATIVA DE LESIONES MÁS FRECUENTES SEGÚN MOMENTO DE PARTIDOS (CON INCIDENCIA LESIONAL), ENTRENAMIENTOS, POR ACCIÓN TRAUMÁTICA Y ATRAUMÁTICAS.

144

127

----

17

51

93

TOTAL

sobre el total (Tabla 5). La proporción de lesiones en carrera entre los backs fue de 24.1%, mientras que para los forwards fue de 17.4%, sin diferencias estadísticamente significativas (p=0.440).

Lesión estructural de Isquioti-bial9 (6.3)

7 (4.7)

1.7

2 (11.8)

9 (17.7)

0

Ruptura de LCA

6 (4.2)

6 (4.7)

1,4

0

3 (5.9)

3 (3,2)

Conmoción cerebral

7 (4.9)

7 (5.5)

1.7

0

---

7(7,5)

Luxación Gleno Humeral

4 (2.8)

2 (1.6)

0.5

2 (11.8)

3 (5.9)

1(1,1)

Desgarro de aductor

3 (2.8)

3 (3.1)

0.7

0

3(5.9)

0

Desgarro de cuadriceps

4 (2.8)

4 (1.6)

0.5

0

2 (3.9)

0

SITUACION

Colisión*

Ruck

Line out

Patear**

Carrera**

Scrum

Tackleador

Tackleado

Otro

Total


BACKS

11 / 7.6 %

0 / 0 %

0 / 0 %

1 / 0.7 %

14 / 9.7 %

0 / 0 %

12 / 8.3 %

12 / 8.3 %

8 / 5.6 %

58 / 40.3 %

TABLA 5. LESIONES AGRUPADAS EN FUNCIÓN DE LA SITUACIÓN DE JUEGO ESTRATIFICADAS POR POSICIÓN

21 / 14.5 %

1 / 0.7 %

2 / 1.4 %

1 / 0.7 %

29 / 20.1 %

6 / 4.2 %

34 / 23.6 %

37 / 25.7 %

13 / 9.1 %

144 / 100 %

TOTALFORWARDS

10 / 6.9 %

1 / 0.7 %

2 / 1.4 %

0 / 0 %

15 / 10.4 %

6 / 4.2 %

22 / 15.3 %

25 / 17.4 %

5 / 3.5 %

86 / 59.7 %

*Colisiones Accidentales y no accidentales | **Situación del juego no traumática



DISCUSIÓNEn este estudio se describieron los valores de incidencia, frecuencia, pre-valencia, tipo, localización, y severidad de las lesiones de un equipo de rugby amateur a dos años. La incidencia de dos temporadas analizadas en este trabajo fue de 30/1000 horas-partido-jugador. Estos resultados no coinciden con los datos publicados Fuller et al. donde este autor re-portó una incidencia de 90.1/1000 horas-partido-jugador en 2015. Sin embargo este estudio presenta aproximadamente tres veces más de ju-gadores, registrándose estos datos en un período más corto de 7 se-manas y además en este estudio la muestra incluida son profesionales.5

En cambio en una revisión sistemática de Yeomans C. et al. presentó un valor de incidencia en una población amateur, cercano al reportado en este estudio (46.8/1000 horas-partido-jugador), sin embargo este valor es un promedio de 6 estudios, en los cuales las incidencias reportadas van desde 9/1000 a 52/1000 horas-partido-jugador. 9

Los picos de prevalencia de lesiones registrados fueron en Abril (36,8%) 2017, y Septiembre (22,2%) 2018. Hasta el momento no se han encontrado estudios en este tipo de población que reporten mes a mes el valor de prevalencia. Una posible explicación a este comportamiento temporal en cuanto a los picos de prevalencia podría deberse a un exceso de carga física. La carga física juega un rol clave en la etiopatogenia de lesiones mus-culo esqueléticas atraumáticas.12 13 Si se registrasen valores inadecuados de carga aguda y carga crónica, y potenciados por factores circunstanciales del plantel, podría favorecer a la aparición de dichas entidades.En cuanto a la naturaleza de las lesiones, el 64,6 % de estas fueron por mecanismo traumático, dentro de estas el tackle fue la acción de juego más lesiva (49,3%), pudiendo incluir dos actores, tackleador, que es el que realiza la acción defensiva y tackleado quien recibe el tackle. Este va-lor es inverso al reportado por Williams et al. y Yeomans et al. 6 10 Una po-sible explicación a este comportamiento podría ser el rol de la fatiga en esta situación de contacto. Gabbett et al. reportó que en situaciones con altos niveles de fatiga la técnica de tackle iba perdiendo calidad y efec-tividad.14 A pesar de que la fatiga podría ser una situación lesiva para el tackleador, en este estudio la población no presentó registro del esfuerzo percibido así como de otras variables asociadas a fatiga.15 16 Un 35,4% del total de las lesiones fueron no traumáticas, siendo la carrera la situación más frecuente (20,1%). Este reporte coincide con los estudios de Yeomans et al., y Williams et al. y Fuller et al.5 6 9 En cuanto a los tipos de lesiones, las más frecuentes fueron las articulares siendo el esguince de tobillo la más representativa, y las músculotendinosas donde predominó la lesión estructural de músculos isquiotibiales. Estos resultados difieren con los de Fuller et al. y Yeomans et al. que ubican en primer lugar a las lesiones articulares de rodilla. 5 9 En un estudio epidemiológico de Mainini et al. ubican lesión de músculos isquiotibiales en segundo lugar.17 La lesión estructural de músculos isquiotibiales es una entidad clínica frecuente en el deporte. Su etiopatogenia puede deberse a múltiples causas como déficits de fuerza, trastorno de flexibilidad, lesiones previas, entre otras.18

19 20 Debido a la heterogeneidad de posibles causas, su abordaje integral

Los picos de prevalencia de lesiones registrados fueron en Abril (36,8%) 2017, y Septiembre (22,2%) 2018. Hasta el momento no se han encontrado estudios en este tipo de población que reporten mes a mes el valor de prevalencia. Unaposible explicación a este comportamiento temporal en cuanto a los picos de prevalencia podría deberse a un exceso de carga física.

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y temprano podría prevenir posibles episodios.18 20 Con respecto al es-guince de tobillo su etiología fue mixta, siendo similar la diferencia entre traumáticas y atraumático. Estas últimas podrían prevenirse con distintas estrategias. A su vez gran parte de la población estudiada utilizó en su práctica deportiva intervenciones que podrían alterar el valor reportado.Si bien este estudio presenta las limitaciones típicas de un diseño retros-pectivo, es uno de los pocos que reportan datos epidemiológicos en un equipo de rugby amateur de Argentina. También presenta como forta-lezas que los datos fueron tomados por un solo evaluador utilizando el consenso de RICG de World Rugby.11 A su vez, hasta el momento, es el único trabajo que reporta la prevalencia mes a mes. Futuros estudios de-berán analizar de forma prospectiva la situación, estableciendo un mayor tamaño muestral y distintas características demográficas.

CONCLUSIÓNEste estudio permitió conocer la incidencia, prevalencia, naturaleza, tipo, localización y severidad de las lesiones en dos años. Los datos reportados podrían optimizar futuras intervenciones.

INTERESESEl autor declara no tener conflicto de intereses.

AGRADECIMIENTOSA jugadores, Staff, Manager de Rugby Club Los Matreros, Emiliano Nava-rro, Fernando Argento, Pablo Policastro.

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La lesión estructural de músculosisquiotibiales es una entidad clínica frecuente en el deporte. Su etiopatogenia puede deberse a múltiplescausas como déficits de fuerza, trastorno de flexibilidad, lesiones previas, entre otras.

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Lic. Santiago Antinori

¿ES POSIBLE UN MODELO PREVENTIVO EN RUGBY?

AUTOR

LIC. SANTIAGO ANTINORI

[email protected]

Kinesiólogo Thalus Servicios Kinésicos

Kglo. Plantel Superior de Rugby Club Universitario de Córdoba

Prevención y Rehabilitación de lesiones deportivas

¿ES POSIBLE UN MODELO PREVENTIVO EN RUGBY?El rugby es un deporte histórico a nivel mundial, que en nuestro país ha te-nido un crecimiento exponencial en los últimos años. Encontrando actual-mente en américa un crecimiento anual del 25 % con aproximadamente 250.000 jugadores activos. 1 El aumento de las competencias nacionales e internacionales, junto a la creación de equipos franquicia ha potenciado los requerimientos competitivos locales. En este marco de auge, existe una fuerte demanda hacia la profesionalización de los agentes satélite encarga-dos del bienestar del jugador.La dinámica de un deporte de contacto como este inevitablemente expo-ne a riesgo lesional a quienes lo practican, de esta manera es bien cono-cida la incidencia lesional en competencias mundiales e internacionales, encontrándose cifras como 82,9/1000, 89.1/1000 y 90.1/1000 en los mun-diales 2007, 2011 y 2015 respectivamente.2,3,4 Pero resulta extremadamente complejo realizar un análisis de estrategias preventivas en este deporte cuando la literatura local no presenta datos oficiales para concretar el primer eslabón de reconocimiento del problema de la cadena preventiva propuesta por Van Mechelen5 y, en ausencia de datos estadísticos metodológicamente obtenidos y procesados no pode-mos presentar un escenario de prevención, lo que nos obliga de momento a utilizar la información que tenemos al respecto obtenida en otras compe-tencias y traspolarlos a nuestra práctica sabiendo de las diferencias demo-gráficas, deportivas y culturales que debemos atravesar.

PREVENIR LO IMPREVISIBLE, ¿ES ESTO POSIBLE?Toda estrategia preventiva debe partir desde la planificación de las activi-dades a desarrollar. Para ello debemos realizarnos cuestionamientos como ¿qué lesiones esperamos que ocurran?, ¿enfermedades?, ¿Cuáles son las más serias?, ¿en qué momento ocurren?, ¿Qué mecanismo las causa?, el propósito de planificar la prevención es mitigar el riesgo previamente re-conocido al que los atletas están expuestos.6 En este sentido, el rugby tiene una perspectiva doble, con una incidencia lesional considerable de lesiones de no contacto como el caso de los is-quiotibiales que representan entre un 6% y 15% y con ratios de incidencia a nivel internacional de 0.27/1000 horas de exposición en entrenamientos y 5.6/1000 en partidos, 7, 8,9 y de 6.9/1000 en registros locales. 10

Por otra parte la situación de tackle representa el principal mecanismo epidemiológicamente analizado en cuanto a situaciones de contacto y le-sión. La naturaleza balística de estas situaciones de contacto genera altos momento de aceleración, fuerza y colisión 11 siendo responsables de un



80% de las lesiones durante partidos internacionales12 y alrededor de un 60% en registros locales10. (Gráfico 1) Mientras que en un deporte como el futbol los números se acercan a un 44% del total de las lesiones por situa-ciones de contacto.13 Esta discrepancia en las demandas y registros que se observan al comparar disciplinas nos obliga a replantearnos la eficacia de un programa preventivo orientado por ejemplo, al control neuromuscular, cuando observamos altas tasas de lesiones por contacto ya sea con el ri-val, como con caídas directas al suelo. Como bien sabemos la naturaleza de este deporte demanda y exige de manera continua la disputa con el oponente, tanto en formaciones fijas como como en acciones dinámicas generadas a alta velocidad y aceleración, lo que en reiteradas ocasiones genera riesgos y demandas imprevisibles.

ENTONCES ¿ESTAMOS LIBRADOS A SUERTE ANTE LAS SITUACIONES DE CONTACTO?Los excesos de aplicación de fuerzas en situaciones de juego de contacto que esta práctica supone, obligó a profundizar en los riesgos que estas situaciones implican para jugadores que la practican.14 El registro de lesiones catastróficas no fatales, lesiones espinales, conmo-ciones cerebrales han llevado a tomar medidas preventivas que estén a la altura y posibilidad de poder resolver o evitar este tipo de problemáticas, que en primer medida resultan un problema a futuro para aquellos jugado-res afectados por alguna lesión invalidante o que genere la disminución de alguna de su capacidades. 15,16 (Imagen 1). Además representan un proble-ma sanitario para las instituciones que deben afrontar esos gastos a corto, mediano y largo plazo. Por último y pensando de manera estrictamente deportiva, se reconoce que altas tazas lesionales afectan negativamente al desempeño de equipo en la participación competitiva.17 De esta manera, el reconocimiento de la extensión de la problemática obligó a profesiona-les a tomar diferentes estrategias de intervención a fin disminuir las posibi-lidades de que ocurran este tipo de accidentes. Así, World Rugby investigó de manera minuciosa más de 600 incidentes que terminaron en un análisis de golpe de cabeza en 1.516 partidos de primer nivel en todo el mundo

GRÁFICO 1: Porcentaje de lesiones según mecanismos posibles. Extraido de "Análisis epi-demiológico de tres temporadas en un equipo senior amateur de rugby en "Argentina".

Discrepancia en las demandas y registros que se observan al comparar disciplinas nos obliga a replantearnos la eficacia de un programa preventivo orientado por ejemplo, al control neuromuscular, cuando observamos altas tasas de lesiones por contacto ya sea con el rival, como con caídas directas al suelo.

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entre 2012 y 2015. Un enfoque específico sobre la acción de tackle con-sideró una cantidad de condiciones asociadas al mecanismo, incluyendo: la presencia de juego sucio; qué pasó en el evento previo; la naturaleza y ángulo del contacto; la posición de los cuerpos en el punto de impacto; la altura del tackle; la velocidad relativa en el momento del impacto; la cantidad de tackleadores; el tipo de tackle; y otras variables. Concluyendo a partir de esta información que el 76% de todas las lesiones de cabeza ocurren en el tackle; con una incidencia de lesión para el tackleador de un 72% (dos veces y medio mayor que para el portador), y que la altura del tackle es un factor importante.18 En este marco las estrategias y decisiones que se han implementado en diferentes niveles deportivos han apuntado a utilizar la educación para el reconocimiento y el manejo del paciente trau-matizado como principal herramienta para mitigar los riesgos producto de este particular gesto.19 En consecuencia en 2001 la unión de rugby de Nueva Zelanda implementó de manera conjunta con la Corporación de Compensaciones por Acciden-tes (ACC) de este país el RugbySmart, un sistema de educación obligatorio para entrenadores y referees que tiene como objetivo educarlos sobre la condición del jugador, técnicas seguras en las fases de contacto del juego y manejo de lesiones20 . (Figura 1). Un análisis retrospectivo realizado en el año 2008 desde su implementación concluyó en una disminución de los reclamos realizados a la ACC por cada 100.000 jugadores en cada una de las áreas a las que el programa apuntó y por contrapartida no tuvo un impacto significativo en los sitios de lesiones a los cuales no fue dirigido. La disminución en el número de lesiones denunciadas fue respaldada por los resultados de encuestas de comportamiento del jugador antes y después de la aplicación de RugbySmart, notando un aumento de comportamien-tos seguros en el contacto y técnicas de tackle, scrum y ruck.21 En el año 2008, la Unión Sudafricana de Rugby implementó el BokSmart22, un sistema de implementación y finalidades similares al RugbySmart.Un estudio comparativo de las competencias pre aplicación (en tempora-das 2008 - 2009) versus los años post implementación (2010 – 2013) en-contró una disminución de lesiones severas anuales en jugadores jóvenes del 2.5, aunque no halló diferencias significativas para jugadores mayores en este período.23 En nuestro país, la Unión Argentina de Rugby (UAR) implementó una serie de modificaciones del reglamento a través del denominado “Rugby Segu-ro” creado en 2016 con el propósito de prevenir las lesiones catastróficas y los traumatismos de cráneo, y colaborar para que en todas las situaciones del juego, sus protagonistas conozcan y lleven adelante las destrezas, téc-nicas y movimientos correctos generando un ámbito de seguridad. Como resultado de esto, la UAR reconoció en base a estadísticas que aún no han sido publicadas, una reducción del 50% en el colapso de los scrums.24

Más allá de la implementación de medidas reglamentarias y educativas, los kinesiólogos debemos tomar un rol activamente participativo dentro del Staff. En este sentido, debemos valernos de las mejores intervenciones disponibles para mitigar el riesgo, trabajando de manera conjunta con pre-paradores físicos y entrenadores, intentando acceder a medidas que estén más allá de la simple educación y el cambio reglamentario.

IMAGEN 1: Procedimiento de lesión catastrófica, UAR, Seguro Rugby.



De esta manera, encontramos que Sewry & Cols.25 realizaron una revisión sistemática sobre intervenciones basadas en ejercicio para la reducción de lesiones en deportes de colisión, sin hallar estudios de alta calidad meto-dológica para analizar.Por su parte Emery & Cols.26 en una revisión sistemática con metaanalisisis publicada en el año 2017, sugiere que hay un pequeño cuerpo de evi-dencia que sostiene a los programas educativos de manera aislada como estrategia para reducir el riesgo de conmoción en deportes de colisión. Sin embargo estas estrategias serian útiles para aumentar la identificación y el manejo de la conmoción en jugadores, padres y entrenadores, y de esta manera, mejorar la prevención secundaria de lesiones de este tipo. Las estrategias educativas junto a la reducción de entrenamientos con con-tacto podrían disminuir los contactos con la cabeza, aunque aún se necesi-tan más investigaciones que puedan trasladar esta disminución de contac-tos con la cabeza a una reducción del riesgo de conmoción.26 Por último no se han hallado publicaciones que hayan podido dar cuenta de estrategias preventivas en la articulación del hombro, probablemente debido a la dificultad de reducir su incidencia mediante ejercicios simples de fuerza, reconociendo que ante situaciones de contacto el complejo se encuentra expuesto a fuerzas que rondan los 1600 newton. 27 Se han suge-rido mejoras con el entrenamiento de la técnica de tackle aunque aún con resultados inconclusos. 28

¿PODEMOS MINIMIZAR EL RIESGO DEL “NO CONTACTO”?Teniendo en cuenta que la perdida de participación deportiva de jugado-res puede traer resultados negativos en la competencia del equipo, debe-mos trabajar para maximizar cada una de las posibilidades de disminución de riesgos y mantenimiento de la competitividad.17 Como anteriormente mencionamos, probablemente las estrategias con las que contamos para afrontar las situaciones de contacto es aun inconclusa25, esto obliga a redoblar los esfuerzos por conseguir herramientas simples y reproducibles que puedan aportar aptitudes físico deportivas que modifi-quen el perfil de riesgo de situaciones de no contacto.Las lesiones ligamentarias de rodilla y tobillo conjuntamente con el com-plejo isquiosural comprenden un 33% de los diagnósticos lesivos por no contacto en rugby internacional.12 En aproximaciones de competencias locales de Argentina encontramos a estas tres regiones y sus respectivos diagnósticos ocupando también las primeras posiciones. 10

En la pasada década hemos experimentado un aumento considerable de publicaciones que reflejan la eficacia de intervenciones realizadas con el fin de disminuir potencialmente los riesgos asociados a la práctica deportiva, fundamentalmente en miembros inferiores. En consecuencia, se registran reducciones de lesiones de rodilla de un 70% y de esguinces de tobillo de un 62% en poblaciones juveniles de deportes como el básquetbol,29 reducción de lesiones del complejo isiquiosural de un 70% en poblaciones de futbol 30 y de manera aún más global, estrategias preventivas como el FIFA11+ ha demostrado ser efectivo en la disminución de un 32% de lesiones en futbol e incluso en básquetbol.31 Pero la disimilitud que encon-

Debemos valernos de las mejores intervenciones disponibles para mitigar el riesgo, trabajando de manera conjunta con preparadores físicos y entrenadores.

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tramos entre estos deportes y el rugby, es que éste presenta un porcentaje que ronda el 41% de lesiones que afectan al miembro superior, la cabeza y el cuello12, mientras que en el futbol este porcentaje resulta menor32 lo que supone un interesante desafío al momento de pensar planificar un modelo preventivo para esta población que presenta un perfil deportivo y lesional diferente al resto.De esta manera Stokes & cols. llevaron adelante un ensayo clínico aleato-rizado que involucró a jugadores semi profesionales, jugadores amateurs y jugadores recreacionales de rugby de Inglaterra (Rugby Football Union). En total fueron seleccionados 81 clubes, 41 para grupo intervención y 40 para el grupo control, siendo finalmente 41 clubes seleccionados con 22 clubes en grupo intervención y 19 en el grupo control.El programa de intervención incluyó ejercicios de propiocepción, movili-dad y fuerza en una estructura progresiva dirigida a miembros inferiores, hombros, cabeza y cuello. Además el grupo intervención incorporó un pro-tocolo de “entrada en calor” con ejercicios de propiocepción y estabilidad, resistencia, perturbaciones, cutting, pliometría y aterrizajes relacionados al deporte, todo esto con demandas de calidad de movimiento y alineación corporal con el feedback de entrenadores. Por su parte el grupo control incluyo flexibilidad dinámica, y ejercicios de resistencia no direccionado con un formato de progresión similar al de intervención.Este protocolo fue implementado dos veces a la semana durante aproxi-madamente 15 minutos en entrenamientos y una vez a la semana como “entrada en calor” en partidos.En conclusión, hallaron una disminución significativa en la incidencia lesio-nal total y una disminución del 40% de la incidencia de lesiones severas en el grupo intervención comparado con el grupo control. Particularmente el grupo intervención se vio beneficiado de un 60% de reducción en conmo-ciones y un 40% en la incidencia de miembros inferiores comparado con el grupo control.32

Por su parte Brooks & Cols. analizaron una cohorte de 296 jugadores de rugby pertenecientes a 12 de 13 clubes de la English Premiership durante las temporadas 2002 – 2003 y 2003 – 2004. Reportaron lesiones muscula-res semanalmente considerando zona, mecanismo, severidad y exposición. Finalmente concluyeron que el curl nórdico podría reducir la incidencia y severidad de las lesiones musculares de isiquiotibiales durante entrena-miento y competición.7

Evans & Cols.33 observaron en una cohorte prospectiva de dos grupos de jugadores de rugby, sometiendo al grupo intervención a ejercicios espe-cíficos de fuerza y control neuromuscular de la musculatura lumbopelvica, mientras que el grupo control realizó un protocolo general de ejercicios. No hallaron disminución en la cantidad de lesiones lumbopelvicas, aunque si encontraron una disminución notable de la severidad de las lesiones ocu-rridas en el grupo intervención para con el grupo control.Por lo tanto, probablemente, contemos con precedentes en la literatura que deberíamos adaptar y validar a nuestras poblaciones, con el fin de tra-bajar de manera sistemática sobre aquellas situaciones que están exentas de la transmisión de fuerzas de un rival o de la misma práctica deportiva.

Probablemente las estrategias con las que contamos para afrontar las situaciones de contacto es aun inconclusa, esto obliga a redoblar los esfuerzos por conseguir herramientas simples y reproducibles que puedan aportar aptitudes físico deportivas que modifiquen el perfil de riesgo de situaciones de no contacto.

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Tal y como se demostró en otros deportes31, la incorporación de activida-des direccionadas a estructuras o lesiones específicas, podría traer benefi-cios en la prevención de esta problemática.

¿SABEMOS REALMENTE CON QUE HERRAMIENTAS CONTAMOS?Lamentablemente, la escasez de información publicada en nuestro medio nos representa el primer problema para pensar preventivamente.Por otra parte, la utilización de “screenings” como punto de partida para la prevención de lesiones ha sido discutida en la literatura. Bahr, 34 funda-menta esta dificultad en la necesidad de cumplir obligatoriamente con tres steps para poder utilizar los screenings como herramientas válidas. (Imagen 2). En Primer lugar supone encontrar una fuerte relación entre los marcado-res seleccionados y el riesgo de lesión. En segundo lugar, las propiedades del test deben ser examinadas en poblaciones relevantes, usando herra-mientas estadísticas apropiadas. Por último, la necesidad de documentar que una intervención dirigida sería más beneficiosa que una intervención cualquiera. Por lo tanto los screenings serían muy útiles para detectar rela-ciones altamente significativas con el riesgo de lesiones, permitiendo una mejor comprensión de los factores causales, aunque se discute la posibili-dad de prevenir lesiones a partir de estas pruebas.34 Desde una perspectiva biomecánica, la lesión puede verse como resultado de un tejido expuesto de forma aguda a una fuerza que excede su capacidad de tolerancia normal o a la exposición repetida a fuerzas submáximas que resultan nocivas. La tolerancia de carga es específica del tejido y depende de la naturaleza, magnitud y velocidad de carga, además de otras características intrínsecas del jugador tales como estado físico y antecedentes de lesiones previas. Las estrategias de entrenamiento preventivo pueden reducir el daño al tejido a través de la reducción de las fuerzas externas que actúan en el tejido, alterando la postura, la cinemática y mejorando la capacidad de un tejido específico para resistir la carga impuesta.35 En este sentido, el manejo y control de cargas aparecería como una de las opciones más recientes y fia-bles para monitorear el stress que sufre el jugador, observando en jugadores de rugby de elite mayor protección contra los cambios de stress en entre-namiento en aquellos que sostienen una carga crónica de entrenamiento mayor.36 Entonces, si bien los “screenings” que habitualmente utilizamos se encuentran metodológicamente discutidos, el simple hecho de monitorear las condiciones a las cuales se encuentran expuestos nuestros deportistas podría ser una de las herramientas más validas con las que contamos para mantenerlos dentro de umbrales seguros en la práctica deportiva.

CONCLUSIÓNDe esta manera, probablemente aún nos queda camino por recorrer en lo que respecta a la prevención de lesiones en rugby debido a las discrepan-cias que presenta con respecto a otros deportes. En primera medida debemos aunar criterios en relación al reconocimiento y extensión de la problemática que manejamos, estandarizar la toma y el registro de datos epidemiológicos nos brindaría la posibilidad de anclar el primer eslabón de la cadena.

IMAGEN 2: Tres pasos de investigación ne-cesarios para desarrollar y validar un pro-grama de screening.



Reconocer que cambios en las reglamentaciones y educación de los agen-tes externos podría tener buenos resultados en el manejo del jugador con-mocionado así como también en el reconocimiento del mismo, pero aún no parece haber estrategias claras que puedan evitar este tipo de acciden-tes dada la naturaleza de contacto del deporte. Además la aparición y estandarización de actividades de pre activación en partidos y su implementación en entrenamientos podría traer beneficios en la reducción de lesiones de miembros inferiores.32

UN LLAMADO A LA ACCIÓN Es extremadamente necesario que los kinesiólogos que estamos involucra-dos en las actividades deportivas seamos conscientes de la necesidad de investigar y promover la investigación en nuestro medio. Resulta sumamen-te complejo realizar intervenciones sin contar con una base sustentable. Si bien el acceso y la difusión de la literatura nos han marcado el camino, probablemente es tiempo de comenzar a transitar nuestro propio sendero. Ser realmente conscientes de los sesgos que acarrea la aplicación de inter-venciones que han sido validadas en poblaciones muchas veces diametral-mente opuestas a nuestra realidad.Es un trabajo duro en muchas ocasiones. El amateurismo, la falta de recur-sos e incluso el paradigma de kinesiología con el que estamos intentando romper nos complejiza aún más. Pero debemos saber que existen herra-mientas simples y fiables, que se encuentran disponibles para todos aque-llos que estemos interesados en promover, documentar y difundir nuestra práctica.

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En primera medida debemos aunar criterios en relación al reconocimiento y extensión de la problemática que manejamos, estandarizar la toma y el registro de datos epidemiológicos nos brindaría la posibilidad de anclar el primer eslabón de la cadena.

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CONMOCIÓN CEREBRAL EN RUGBY. RECONOCIMIENTO, MANEJO Y RETORNO AL JUEGO.

AUTORES

LIC. ANDRÉS E. THOMAS

[email protected]

xxxxxx

Kinesiólogo Fisiatra (UBA) M.P. 5458

Kinesiólogo UROBA (Unión de Rugby del Oestede Buenos Aires)

Educador Médico WorldRugby. Licencia Nro. 1959

Miembro Comisión Directiva AKD

Director de BeFit Chacabuco. Centro de Rehabilitación y Entrenamiento.

JUAN SEJAS

[email protected]

Terapista Físico (USAL)M.P. 1497

Especialista en Kinesiología del Deporte (U.FAV.)

Educador Médico World Rugby. Licencia. Nro. 1955

Staff Rugby Seguro UAR (Referente URBA)

Miembro Subcomisión Seguridad del Juego URBA

CONMOCIÓN CEREBRAL. DEFINICIÓNLa conmoción cerebral (CC) es una lesión cerebral traumática que resulta en una alteración de la función cerebral. La CC tiene muchos síntomas sien-do los más comunes: dolor de cabeza, mareos, disturbios en la memoria o problemas de equilibrio. (1)

La pérdida de conocimiento, por haber sido noqueado ocurre en menos del 10% de las conmociones cerebrales. La pérdida de conocimiento no es un requerimiento para el diagnóstico de una CC.La CC refleja una lesión funcional más que estructural, es por esto que las imágenes estándar como TAC o RNM de cerebro son normales (2); la causa de esto es la lesión axonal difusa, generando un daño axonal por estira-miento y colapso posterior a las 24 o 48 horas que es imperceptible a los estudios de imágenes tradicionales. Esto afecta la función cerebral normal, generando diferentes síntomas dependiendo del lugar de la lesión.Más aun, se ha reportado que el 28% de las CC con tomografías computa-das normales demuestran lesiones en los scan de resonancias magnéticas 2 semanas posteriores al trauma, con lesiones tipo contusiones o focos de múltiples hemorragias axonales, siendo esto asociado con peores pronós-ticos. (3)

La mayoría de los pacientes que sufren síntomas post CC, sean deportivas o no, presentan resolución de los síntomas entre 1 y 2 semanas posteriores (4). Sin embargo, existe un subgrupo en el que persisten los síntomas, cono-cido como síndrome de postconmocion. Estos síntomas son más variables que los de una CC inicial y difíciles de determinar, por lo que su prevalencia es difícil de estimar; se estima que ocurre en un 10-15% de los casos (4).Además, como consecuencia de múltiples CC, se ha descripto un desorden neurodegenerativo crónico llamado Encefalopatía Traumática Crónica, que ha sido muy bien reportado en deportistas que realizan deportes de con-tacto y militares retirados, y ha tomado gran relevancia tanto en los medios e investigadores, como en la sociedad en general. Esta condición no es nueva, ya Martland lo había descripto en 1928 en boxeadores retirados y la había llamado Síndrome del Borracho Golpeado (Punch Drunk Syndrome), y ya describía que los traumatismos en la cabeza a repetición podrían cau-sar desórdenes neurológicos crónicos y progresivos (5).

CONSENSO DE ZÚRICHEn octubre de 2016 se realizo la 5ta conferencia mundial sobre CC en el deporte, generando el Grupo de expertos creadores del Consenso sobre Conmoción en el Deporte (CISG), siendo publicado en 2017 (6).


Lic. Andrés E. Thomas | Juan Sejas

Este documento es de gran ayuda para todos los profesionales de la salud encargados de cuidar el bienestar de los deportistas, tanto profesionales como amateurs o recreativos.World Rugby (órgano que regula el rugby a nivel mundial) toma el Bienestar del Jugador muy seriamente y tuvo un rol central en el desarrollo de las De-claraciones del Consenso de Zúrich de 2008 y 2012 sobre CC en el Deporte.SI bien este documento es el consenso actual entre los expertos mundiales, los conocimientos en el área avanzan año a año, por lo que es una guía que puede variar con nuevas investigaciones.Es a partir de este documento que cada organización deportiva mundial, sobre todo aquellas que representan deportes de colisión como el rugby, han tomado medidas para concientizar entre todos los participantes del deporte la gravedad de esta lesión, y la difusión de información sobre el reconocimiento y manejo inicial de esta lesión, y a los profesionales de la salud el correcto manejo inmediato y los pasos a seguir para su retorno al deporte de forma segura.

ESTADÍSTICAS La CC es una lesión, que años atrás no se tomaba como tal, por lo que las estadísticas de incidencias hace 20 años no eran incluidas en los reportes.Como muestra la siguiente figura, la liga inglesa, una de las más poderosas del mundo comenzó a publicar los índices de incidencia a partir del año 2012, creciendo año a año en cantidad por hora de juego (Figura 1). (7)

Sin embargo, este dato que aparecía como estable desde 2002 habría que observarlo con cuidado, ya que el conocimiento y la práctica para el reco-nocimiento y diagnóstico ha mejorado año tras año; por lo que podríamos inferir que no solo ha aumentado la incidencia, sino que también ha au-mentado el número de CC reconocidas, siendo antes subdiagnosticadas (Figura 3).

Otro dato importante publicado por la Unión Inglesa de Rugby muestra que el número total de lesiones aumenta en los jugadores que han sufrido

FIGURA 1englandrugby.com/news/profesional-rugby-injury-survillance-report-published-1317296

La pérdida de conocimiento, por haber sido noqueado ocurre en menos del 10% de las conmociones cerebrales. La pérdida de conocimiento no es unrequerimiento para el diagnóstico de una CC.

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una CC, por lo que podríamos inferir que se transforma en un gran factor de riesgo para sufrir lesiones musculoesqueléticas (Figura 2).

En una investigación de World Rugby, realizando un relevamiento de las lesiones durante 1500 partidos, determinaron que (7) • 76% de las CC ocurren durante la situación de tackle.• El 72% de las lesiones en la cabeza las sufre el tackleador.• El riesgo de lesión para ambos jugadores en un tackle a mayor intensidad

aumenta 4,3 veces.• El contacto cabeza con cabeza aumenta 6,5 las posibilidades de una CC

que un tackle a la altura de las caderas.

FIGURAS 2 Y 3



En base a esto se han tomado medidas preventivas para disminuir esta situacion de juego peligroso para el bienestar del jugador. Una medida ini-cial es aumentar las sanciones de conductas peligrosas; de esta manera la Premiership Inglesa a disminuido un 14,3% la incidencia de CC (Figura 4).

FIGURA 4. Publicado en https://www.world.rugby/news/389938

FIGURA 5. La educación en la técnica de tackle resulta fundamental para la prevención de lesiones, entre ellas la CC; la incorrecta colocación de la cabeza al momento del impacto es una de las principales causas.

¿QUÉ CAUSA LA CONMOCIÓN CEREBRAL?La CC puede ser causada por un golpe en la cabeza, pero puede también ocurrir cuando golpes en otras partes del cuerpo resultan en un rápido mo-vimiento de la cabeza, por ejemplo, lesiones del tipo del latigazo cervical.

¿Quién tiene riesgo de sufrirla?Las conmociones cerebrales pueden ocurrir a cualquier edad. Sin embargo, los deportistas niños y adolescentes:

La CC puede ser causada por un golpe en la cabeza, pero puede también ocurrir cuando golpes en otras partes del cuerpo resultan en un rápido movimiento de la cabeza, por ejemplo, lesiones del tipo del latigazo cervical.

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FIGURA 6. La altura del impacto al momen-to del tackle es una de las situaciones que se intenta reducir, aplicando sanciones mas duras a quien realiza este tipo de gestos.

• Son más propensos a la CC• Tardan más en recuperarse• Tienen más problemas significativos de memoria y de procesamiento

mental.• Son más propensos a raras y peligrosas complicaciones neurológicas,

incluida la muerte causada por un único o segundo impacto.

Los deportistas con un historial de dos o más conmociones cerebrales den-tro del último año tienen más riesgo de lesiones cerebrales adicionales y recuperación más lenta y deben procurar la atención médica de médicos experimentados en el manejo de la CC antes de retornar al juego (1).

RECONOCIMIENTO DE LA CONMOCIÓN CEREBRALMuchas ocasiones la conmoción es fácilmente detectable y reconocible, sobre todo cuando los signos y síntomas son muy visibles, como por ejem-plo la pérdida de conocimiento tras un traumatismo. Sin embargo en mu-chas ocasiones los síntomas no son tan fáciles de identificar, sobre todo desde la distancia que separa al jugador dentro del campo de juego y el cuerpo médico al costado del mismo.

Algunos de los síntomas que usted puede ver desde la distancia:• Pérdida de conocimiento• Aturdido, mirada perdida• Se levanta del suelo con lentitud• Convulsiones• Respuesta tónica, recostado con brazos rígidos apuntando al cielo• Pérdida de equilibrio, descoordinado, atáxico, o que no tiene comporta-

miento acorde al juego.• Sobrexitado, exageradamente emotivo o irritable• Vómitos

Si el profesional al sospechar una conmoción, se acerca al jugador y lo inte-rroga, el mismo puede referirle algunos de los siguientes síntomas:• Dolor de cabeza o sensación de presión en la cabeza pos traumatismo• Mareos• Nauseas• Alteración de la visión (visión doble)• Confusión, alteración de la memoria, obnubilación, sensación de estar

lento.• Hipersensibilidad a la luz o el ruido.

Es importante recordar que la pérdida de conocimiento o Knock out ocurre en menos del 10% de las CC, y es un punto que genera mucha confusión.En un documento publicado en el año 2013 por McCrory y cols. (8), genera-do a partir del consenso de expertos en Zúrich en el año 2012, se publica-ron elementos de reconocimiento de la CC. A partir de dicho consenso las asociaciones dedicadas a los deportes de contacto como FIFA, F-MARC, COI, WORLD RUGBY, entre otras, difundie-



ron el Pocket Concussion Recognition Tool (Herramienta Rápida de Reco-nocimiento de la CC), una herramienta de bolsillo para ayudar a reconocer la CC no solo a los profesionales de la salud sino a toda persona compro-metida con el desarrollo de los deportes como coaches, árbitros y depor-tistas (Figura 7).Si alguno de estos signos y síntomas es positivo o sospecha que sean po-sitivos, o si no puede responder las preguntas que evalúan la memoria, el jugador debe ser retirado del campo de juego para ser evaluado detenida-mente. En caso de confirmarse el jugador debe ser retirado definitivamen-te del campo de juego, ser evaluado por un profesional médico y realizar el protocolo del plan de retorno gradual al juego.¿Qué preguntas le hace a niños (12 años y menos)? (9)

La imposibilidad de responder a cualquiera de estas preguntas correcta-mente es una fuerte indicador de CC o por lo menos de conmoción cere-bral sospechada (CCS).“¿Dónde estamos?”“¿Es antes o después del almuerzo?”“¿Cuál fue su última materia / clase?” o “¿Qué equipo fue el último en marcar puntos en este partido?”“¿Cómo se llama su maestra?” o “¿Cómo se llama su entrenador?”

SCAT3™En la medicina deportiva es bien reconocido que la CC está entre las lesio-nes más difíciles de diagnosticar, evaluar y manejar. Esto se dificulta más por el hecho de que no hay una herramienta o método perfecto de diag-nóstico de la CC.

El diagnóstico clínico sigue siendo el elemento insustituible.El Método de Evaluación de Conmoción Cerebral Deportiva™ (SCAT3™) se usa en apoyo del diagnóstico clínico de un médico o profesional de la salud. El SCAT3™ no debe ser usado como un método independien-te de diagnóstico de CC, para medir la recuperación o tomar decisiones respecto de cuándo el deportista está listo para retornar a la competición después de una CC. El SCAT3™ es un método de evaluación multimodal diseñado para ser usado por médicos y profesionales de la salud en apoyo de su evaluación clínica. El SCAT3™ incluye:• una evaluación de síntomas• una evaluación neurológica• un examen del estado cognitivo o mental• una evaluación de equilibrio.El SCAT3™ es una herramienta normalizada para evaluar la CC en depor-tistas lesionados que puede usarse en deportistas desde los 13 años en adelante. Para niños de 5 a 12 años, se debe usar SCAT3 Infantil.

Calificación del SCAT3SCAT3™, presentado después de la Conferencia de Consenso sobre con-moción cerebral de Zúrich 2012, recomienda que cada item, es decir:

FIGURA 7



• listado de control de síntomas• evaluación cognitiva – evaluación de memoria SAC• evaluación de equilibrioCada uno debe ser comparado con la referencia de cada ítem. Cualquier variación en los resultados de uno o más ítems, es un fuerte indicador de CC.

En ausencia de testeos de referencia, World Rugby ha determinado un rango de datos de referencia relacionado con más de 700 jugadores de Rugby. Si no hubiera disponibles datos de referencia, lo que sigue debe ser fuertemente considerado en favor de un diagnóstico de CC:Listado de control de síntomas: • uno o más síntomas declarados en la lista de síntomas que no experi-

mente habitualmente el jugador después de un partido o entrenamiento de Rugby

Evaluación de equilibrio:• Tres o más errores en el test de marcha en tándem, o• Cuatro o más errores en el test de postura sobre una pierna, o• Falló la evaluación de la marcha en tándem en una de las 4 pruebas; O

Evaluación SAC:Calificación total SAC: 24 o menosCalificación de concentración (números orden inverso): 2 o menosPrueba de Memoria diferida: 3 palabras o menosEn el modulo Manejo de la conmoción cerebral para Médicos y Profesio-nales de la Salud (10) se pueden observar los videos completos donde se aprecia la correcta evaluación de la SCAT3

CONMOCIONES CEREBRALES RECURRENTES O MÚLTIPLES (10)

Los deportistas con un historial de dos o más conmociones cerebrales en el último año tienen mayor riesgo de una lesión cerebral posterior y de una recuperación más lenta y deben procurar atención médica de un médico experimentado en el manejo de la CC antes de retornar al juego.Además, una historia de múltiples conmociones cerebrales o jugadores con síntomas inusuales o recuperaciones prolongadas deben ser evaluados y manejados por profesionales de la salud con experiencia en CC relacio-nada con el deporte.Worl Rugby está ocupado en difundir y crear conciencia entre los cuerpos médicos y los participantes del deporte, incluidos entrenadores, jugadores, árbitros, preparadores físicos y público en general para el correcto recono-cimiento y manejo de la CC. Una de las principales campañas tiene como principal imagen la siguiente (Figura 8).A la consigna IDENTIFICAR Y RETIRAR deberíamos agregarle REPORTAR; nos referimos a dejarlo asentado en la tarjeta oficial de partido, de esta manera el jugador estará inhabilitado automáticamente para jugar hasta al menos no transcurran los tiempos mínimos de un retorno gradual al juego.

FIGURA 8

En la medicina deportiva es bien reconocido que la CC está entre las lesiones más difíciles de diagnosticar, evaluar y manejar. Esto se dificulta más por el hecho de que no hay una herramientao método perfecto de diagnóstico de la CC.

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MANEJO DE LA CONMOCIÓN CEREBRAL O DE LA CONMOCIÓN CEREBRAL SOSPECHADA (10)

Es muy importante tener el conocimiento y estar debidamente entrenado para el correcto y seguro manejo en la cancha de una CC o de una CCS en un entrenamiento o durante un partido.Cualquier jugador con CC o CCS debe ser inmediata y definitivamente retirado del entrenamiento o partido. Se deben seguir adecuados proce-dimientos de emergencia especialmente si se sospecha que puede haber una lesión en el cuello. En este caso el jugador sólo debe ser retirado por profesionales de atención de emergencia de la salud con adecuada capa-citación en cuidado de la columna vertebral.El personal médico al costado de la cancha, coaches, jugadores o padres y tutores que sospechen que un jugador puede haber sufrido una CC debe poner todo su esfuerzo para que ese jugador sea retirado del campo de juego de un modo seguro.Una vez que haya sido retirado en forma segura, el jugador lesionado no debe retornar a ninguna actividad ese día y debe ser examinado médica-mente. La mayoría de las CC evoluciona favorablemente en las primeras horas.

Manejo urgente de una CC o una CCS Si alguno de los siguientes signos y síntomas es informado o se observa, el jugador debe ser transportado para evaluación médica urgente al hospital más cercano:• el jugador se queja de fuerte dolor en el cuello• nivel de consciencia se deteriora (somnolencia)• confusión o irritabilidad en aumento• dolor de cabeza fuerte o en aumento• vomita repetidamente• inusual cambio de comportamiento• convulsiones (sacudidas)• visión doble• debilidad u hormigueo / ardor en brazos o piernasEn todos los casos de CC o CCS se recomienda enfáticamente que el ju-gador sea enviado a un profesional médico o del cuidado de la salud para tener un diagnóstico y recomendación respecto del manejo y retorno a la práctica, aun cuando los síntomas desaparezcan. Sólo en circunstancias raras y excepcionales un jugador con CC o CCS no será evaluado médica-mente.

Primeras 24 horas; Jugadores con CC o CCS:• no se los debe dejar solos las primeras 24 horas• no deben consumir alcohol las primeras 24 horas y después deben evitar

el alcohol hasta contar con el alta de un médico o profesional de la salud o si no estuviera disponible el consejo de un médico o profesional de la salud, el jugador lesionado debe evitar el alcohol hasta estar libre de síntomas

• no debe conducir un vehículo motor y no debe volver a conducir hasta

Cualquier jugador con CC o CCS debe ser inmediata y definitivamente retirado del entrenamiento o partido. Se deben seguir adecuados procedimientos de emergencia especialmente si se sospecha que puede haber una lesión en el cuello.

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contar con el alta de un médico o profesional de la salud o si no estuviera disponible el consejo de un médico o profesional de la salud no debe conducir hasta estar libre de síntomas.

• Reposo del cuerpo, reposo del cerebro • El reposo es la piedra angular del tratamiento de la CC. Esto implica

el descanso del cuerpo, ‘reposo físico’ y el reposo del cerebro, ‘reposo cognitivo’.

Esto significa evitar:• las actividades físicas tales como correr, bicicleta, natación, etc.• actividades cognitivas, tales como tareas en la escuela, tareas para el

hogar, leer, televisión, video juegos, etc.

AdultosEl reposo físico debe durar como mínimo una semana para cualquier ju-gador adulto con CC o CCS. Este descanso físico comprende 24 horas de descanso físico y cognitivo total seguido de un reposo relativo (actividad que no induce o agrava los síntomas) por el resto de la semana. Se autori-zará el regreso con precaución a actividades cognitivas (“pensar”) después de un reposo obligatorio de 24 horas de reposo total (físico y cognitivo) en la medida que los síntomas asociados a la CC no se agraven.

Después de un período de una semana de reposo físico el jugador:

• debe estar libre de síntomas o si existieran síntomas previos a la lesión, estos deben haber retornado al nivel previo a la CC con el reposo;

• debe ser autorizado por un médico o profesional de la salud aprobado antes de comenzar un programa de Retorno Gradual al Juego; y

• debe seguir (y completar) este programa de Retorno Gradual al Juego (GRTP) que debe ser consistente con el Protocolo GRTP de World Rugby incluido más adelante en estos lineamientos.

Niños y adolescentesEl reposo físico será de un mínimo de dos semanas para los niños o ado-lescentes (18 años o menos) con CC o CCS. Este reposo físico comprende un mínimo de 24 horas de reposo físico y cognitivo total seguido de un reposo relativo (actividad que no induce o agrava los síntomas) por el resto de las dos semanas. Se autorizará el regreso con precaución a actividades cognitivas (“pensar”) después de un reposo obligatorio de 24 horas de reposo total (físico y cognitivo) en la medida que los síntomas asociados a la CC no se agraven.

Después del período de reposo físico de dos semanas el jugador:• debe estar libre de síntomas o si existieran síntomas previos a la lesión,

estos deben haber retornado al nivel previo a la CC con el reposo;• debe ser autorizado por un médico o profesional de la salud aprobado

antes de comenzar un programa de Retorno Gradual al Juego; y• si es un estudiante, debe haber retornado al colegio o actividades ple-

nas de sus estudios;

El reposo es la piedra angular del tratamiento de la CC. Esto implica el descanso del cuerpo, ‘reposo físico’ y el reposo del cerebro, ‘reposo cognitivo’.

El reposo físico debe durar como mínimo una semana para cualquier jugador adulto con CC o CCS.

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• debe seguir (y completar) el programa de Retorno Gradual al Juego (GRTP) que debe ser consistente con el Protocolo GRTP de World Rugby incluido más adelante en este artículo.

Los niños y adolescentes deben ser manejados en forma más conservadora que los adultos. World Rugby requiere que un niño o adolescente con CC o CCS tenga un reposo físico de por lo menos dos semanas y si después está libre de síntomas completar un programa de Retorno Gradual al Juego después de este período mínimo de dos semanas de reposo físico.

LESIONES ASOCIADAS Y DISTRACTIVASAunque las lesiones de la médula espinal son muy raras en el Rugby, las lesiones espinales sin afectar la médula ocurren con mucha más frecuencia. Las primeras son, sin embargo, lesiones con grandes consecuencias y es por lo tanto importante que los que presten atención al costado de la can-cha sean capaces de reconocer y manejar adecuadamente las lesiones en la columna, en particular aquellas que tienen el potencial de causar daño a la médula espinal (11).En cada situación de contacto donde el jugador queda tendido en el cam-po de juego, cuando se sospeche un CC y el jugador no tenga su nivel de conciencia óptimo para colaborar con la evaluación, se recomienda tratar al jugador como PACIENTE CON POTENCIAL LESION CERVICAL.En estos casos se debe abordar al jugador con la maniobra de ESTABILIZA-CION MANUAL EN LINEA (MILS), maniobra utilizada para estabilizar ma-nualmente la columna cervical mientras se realiza la evaluación y maniobras correspondientes (Figura 9).En los casos que se confirme una lesión cervical o que no se puede descar-tar la misma asociada o no a la CC, se debe mantener MILS hasta inmovi-lizar con collar cervical y retirar del campo de juego de forma inmovilizada y controlada. Si bien es una situación de potencial gravedad, si los signos vitales se encuentran estables, no requiere ser tratado como una situación de urgencia (Figura 10).

FIGURA 9: Técnica de MILS

FIGURA 10: Maniobra de giro controlado para retirar del campo de juego un jugador con potencial lesión cervical.

En cada situación de contacto donde el jugador queda tendido en el campo de juego, cuando se sospeche un CC y el jugador no tenga su nivel de conciencia óptimo para colaborar con la evaluación, se recomienda tratar al jugador como PACIENTE CON POTENCIAL LESION CERVICAL.

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Otro punto a tener en cuenta, son las lesiones distractivas. Estas son lesio-nes que llaman mucho la atención por su presentación pero que pueden distraernos en una primera evaluación de un paciente con un traumatismo de cráneo.La principal lesión distractiva asociada a la CC es la herida sangrante. A menudo se presentan en el rugby y otros deportes lesiones sangrantes en rostro o cuero cabelludo, que pueden distraer al terapeuta de una CC. Se recomienda enfáticamente cuando se presenta esta circunstancia, no olvidar que por detrás de esa herida que nos llama la atención y ocupa nuestra atención puede existir asociada una CC, por lo tanto se debe con-trolar el sangrado a la vez que se evalúa minuciosamente un CCS.

RETORNO GRADUAL AL JUEGO (GRTP)Debemos tomar muy en serio el manejo de la CC para cuidar la salud y bienestar de los jugadores responsablemente tanto a corto como a largo plazo.Durante el período de recuperación el cerebro puede ser más vulnerable a lesiones y si el jugador volviera a golpearse antes de estar totalmente recuperado podrían producirse,• síntomas durante más tiempo (dolor de cabeza, mareos o repetir inme-

diatas conmociones).• el aumento de hasta 50% de sufrir lesiones musculares y articulares (des-

garros y esguinces). • posibles consecuencias psicológicas (ansiedad o depresión, a largo plazo)• enfermedades degenerativas del sistema nervioso central (a largo plazo

como CTE Encefalopatía Traumática Crónica).• edema cerebral grave y fatal, conocido como el Síndrome de Segundo

Impacto.

Por tales motivos se recomienda seguir el Programa de Retorno Gradual al Juego como modo seguro de volver al deporte.El principio del Programa GRTP (Gradual Return To Play) es garantizar que los niveles de actividad en aumento no provoquen una recurrencia de sín-tomas de la CC en el jugador. El jugador puede progresar a una nueva etapa cada 24 o 48 horas, siempre que la etapa actual no provoque síntomas.Todos los jugadores que tengan una sospechada o diagnosticada CC de-ben seguir un programa de retorno gradual al juego.El programa GRTP sólo debe comenzar después de haberse completado el período de reposo recomendado y sólo si el jugador está libre de síntomas y sin medicaciones que modifiquen los síntomas de la CC.Si durante la ejecución del programa GRTP el jugador manifiesta o se ob-serva algún síntoma, se debe retornar a la etapa previa por un período de 24 horas e intentar luego avanzar nuevamente.World Rugby recomienda que un médico o profesional de la salud califica-do (Kinesiólogo/Terapista Físico) supervise el GRTP.

FIGURA 11: El GRTP debe ser supervisado por el terapeuta en todas sus fases.

La principal lesióndistractiva asociada a la CC es la herida sangrante. A menudo se presentan en el rugby y otros deportes lesiones sangrantes en rostro o cuero cabelludo, que pueden distraer al terapeuta de una CC.

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El protocolo de GRTP de World Rugby refleja el mismo protocolo de GRTP del Consenso Internacional de Zurich sobre CC (actualizado en Berlín 2016) y contiene 6 etapas,• la primera etapa es el período de reposo recomendado• las cuatro etapas siguientes son actividades de entrenamiento restringidas.• la etapa 6 es el retorno al juego

Es crítico que todos los síntomas de la CC o de la CCS hayan desaparecido por completo ante de iniciar el programa GRTP.

RETONO GRADUAL AL JUEGO (GRTP) 6 ETAPASEl objetivo de ésta progresión, al margen del reposo inicial prioritario, es acompañar los tiempos y estimular el proceso fisiológico de recuperación de la función cerebral al tiempo que se controla fundamentalmente la apa-rición o no de síntomas en relación a la actividad de cada etapa.

AdultosEl reposo físico debe durar como mínimo una semana para cualquier ju-gador adulto con CC o CCS. Este descanso físico comprende 24 horas de

FIGURA 12: Maniobra de giro controlado para retirar del campo de juego un jugador con potencial lesión cervical.

FIGURA 13: Diagrama de Retorno al juego de Rugby Seguro (UAR)



FIGURA 14: Etapas de GRTP

descanso físico y cognitivo total seguido de un reposo relativo (actividad que no induce o agrava los síntomas) por el resto de la semana. Se autori-zará el regreso con precaución a actividades cognitivas (“pensar”) después de un reposo obligatorio de 24 horas de reposo total (físico y cognitivo) en la medida que los síntomas asociados a la CC no se agraven. Después de un periodo de una semana de reposo físico el jugador: • debe estar libre de síntomas o si existieran síntomas previos a la lesión,

estos deben haber retornado al nivel previo a la CC con el reposo; • debe ser autorizado por un médico o profesional de la salud aprobado

antes de comenzar un programa de Retorno Gradual al Juego; y • debe seguir (y completar) este programa de Retorno Gradual al Juego

(GRTP) que debe ser consistente con el Protocolo GRTP de World Rugby incluido más adelante en estos lineamientos.

Excepciones para adultos: • El período de una semana es obligatorio independientemente de si el

Jugador adulto ya está libre de síntomas, a menos que el jugador adulto haya accedido exitosamente a una ‘Atención avanzada de conmoción cerebral’ (como se define abajo) y haya recibido asesoramiento médico indicando que el periodo de reposo de una semana no es necesario. (En todo caso, no hay ninguna excepción para el periodo inicial de 24 horas de reposo físico y cognitivo total);

• Completar un programa GRTP es obligatorio excepto en casos de CCS en que el jugador adulto ha accedido exitosamente a una ‘Atención avanzada de conmoción cerebral’ (como se define abajo) y ha recibido el alta médica para retornar al entrenamiento o partidos con el fundamento que de hecho el Jugador no ha sufrido una CC.

Atención avanzada de la conmoción cerebralWorld Rugby recomienda enfáticamente que todos los jugadores procuren el más alto nivel de atención médica disponible después de una CC o CCS. Este más alto nivel de atención de la CC se brinda en instalaciones de aten-ción avanzada e incluirá por lo menos todos los que siguen:



• Médicos con capacitación y experiencia en el reconocimiento y manejo de la CC y la CCS; y

• acceso a instalaciones de imágenes cerebrales y neurorradiólogos; y • acceso a un equipo multidisciplinario de especialistas que incluya neu-

rólogos, neurocirujanos, neuropsicólogos, exámenes neurocognitivos, terapistas de rehabilitación del equilibrio y vestibular.

Un jugador adulto con CC o CCS debe cumplir la semana mínima de re-poso mencionada a menos que el jugador acceda a una atención de nivel avanzado de CC verificada por su Unión y haya recibido consejos médicos de que el período de reposo de una semana no es necesario. La atención avanzada está generalmente disponible para los equipos pro-fesionales de Rugby y permite un manejo más personalizado de la CC. Aun cuando se disponga de la atención avanzada: • un jugador adulto que haya sufrido una CC no debe retornar al juego

hasta haber sido autorizado médicamente para hacerlo y haya tenido un período mínimo de reposo completo de 24 horas y esté libre de sínto-mas;

• un jugador adulto que haya sufrido una CCS no debe retornar al juego hasta haber sido autorizado médicamente para hacerlo.

Niños y adolescentes El reposo físico será de un mínimo de dos semanas para los niños o ado-lescentes (18 años o menos) con CC o CCS. Este reposo físico comprende un mínimo de 24 horas de reposo físico y cognitivo total seguido de un reposo relativo (actividad que no induce o agrava los síntomas) por el resto de las dos semanas. Se autorizará el regreso con precaución a actividades cognitivas (“pensar”) después de un reposo obligatorio de 24 horas de reposo total (físico y cognitivo) en la medida que los síntomas asociados a la CC no se agraven. Después del período de reposo físico de dos semanas el jugador: • debe estar libre de síntomas o si existieran síntomas previos a la lesión,

estos deben haber retornado al nivel previo a la CC con el reposo; • debe ser autorizado por un médico o profesional de la salud aprobado

antes de comenzar un programa de Retorno Gradual al Juego; y • si es un estudiante, debe haber retornado al colegio o actividades ple-

nas de sus estudios; • debe seguir (y completar) este programa de Retorno Gradual al Juego

(GRTP) que debe ser consistente con el Protocolo GRTP de World Rugby incluido más adelante en estos Lineamientos.

Los niños y adolescentes deben ser manejados en forma más conservadora que los adultos. World Rugby requiere que un niño o adolescente con CC o CCS tenga un reposo físico de por lo menos dos semanas y si después está libre de síntomas completar un programa de Retorno Gradual al Juego después de este período mínimo de dos semanas de reposo físico.

Los estudios muestran que más del 80% de las CC se resuelven en un pe-ríodo corto (de 7 a 10 días) si se cumplen y respetan los tiempos de reposo. Esto puede demandar más tiempo en niños y jóvenes.



Durante las sucesivas etapas y actividades físicas progresivas del programa GRTP es fundamental observar la aparición o manifestación de síntomas.

Los estudios refieren que un 10 a 15% pueden mantener síntomas persis-tentes o recurrentes considerados como Síndromes Pos Conmoción (SPC) y generalmente se asocian a cefaleas y/o mareos cervicogénicos, o dolores y/o contracturas cervicales, o problemas vestibulares e incluso disfuncio-nes visuales que requerirán del tratamiento del especialista indicado (Ki-nesiólogo/Terapista Físico).Estas situaciones pueden requerir tratamiento específico por días, semanas o meses y deben resolverse por completo para poder iniciar el GRTP.Es probable que el mismo mecanismo de lesión y fuerza de impacto afecte a la estructura cervical provocando una lesión por el efecto látigo o por falta de estabilidad previa y adecuada al riesgo de impacto del deporte (12).

PREVENCIÓNWorld Rugby y las Uniones locales trabajan permanentemente en el aná-lisis, estudio y actualización de éstos programas como en la modificación del reglamento y educación y capacitaciones en técnicas seguras con el objetivo de reducir el riesgo de lesiones.Con respecto a disminuir la cantidad de conmociones recientemente se ha modificado la altura legal del tackle que es la situación que más incide en el mecanismo de lesión, junto a la recomendación de la enseñanza de técni-

FIGURA 15: Pautas de alarma durante el GRTP.



Los mejores resultados en cuanto a prevención se lograrán aplicando el programa de ejercicios específicos a lo largo del año y con una frecuencia de tres o más veces por semana.Se recomienda que éste programa sea guiado por un profesional de la salud calificado (Kinesiólogo / Terapista Físico).

CONCLUSIÓNIdentifique y retire: cualquier deportista que se sospeche tiene una CC debe ser retirado del partido y evaluado por un profesional médico con matrícula capacitado en la evaluación y manejo de la CC.

cas seguras en ésta destreza enfatizando la posición correcta de la cabeza.Se recomienda también la aplicación del programa ACTIVATE de preven-ción de lesiones que ha evidenciado en sus pruebas la reducción de hasta un 60% en el riesgo de CC. Este programa promueve la práctica de ejer-cicios de activación neuromuscular cervical, fortalecimiento y flexibilidad muscular cervical acorde a las demandas del deporte y etapas del jugador. (13) (14)

FIGURA 17: ejercicios de fortalecimiento de la musculatura cervical en niños menores de 15 años.

FIGURA 16: ejercicios de fortalecimiento de la musculatura cervical en adultos.

No existe una única prueba de diagnóstico en la que los médicos se puedan apoyar en el diagnóstico de CC en el ambiente deportivo. El diagnóstico de CC es una evaluación clínica apoyada en una serie de dominios que incluyen síntomas, función de la memoria y equilibrio.

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No existe una única prueba de diagnóstico en la que los médicos se pue-dan apoyar en el diagnóstico de CC en el ambiente deportivo. El diag-nóstico de CC es una evaluación clínica apoyada en una serie de domi-nios que incluyen síntomas, función de la memoria y equilibrio.No hay un retorno al juego el mismo día para un deportista al que se le ha diagnosticado una CC.Los deportistas a los que se les ha confirmado una CC pueden irse a casa si tienen el apoyo necesario, permanecer en el lugar hasta el final del partido o ser trasladado a un centro de emergencias.La base del tratamiento es el reposo físico y cognitivo relativo hasta que desaparezcan los síntomas y luego un programa gradual de esfuerzo an-tes de volver a jugar.

BIOGRAFÍA1. https://playerwelfare.worldrugby.org2. McCrory P, Meeuwisse W, Johnston K et al. Consensus statement on concussion in sport – the Third International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2008. Phys Sportsmed 20093. Yuh EL, Mukherjee P, Lingsma HF et al. Magnetic resonance imaging improves 3-month outcome prediction in mild traumatic brain injury. Ann Neurol 2013; 73: 224–35.4. Silverberg ND, Iverson GL. Etiology of the post-concussion syndrome: Physiogenesis and Psychogenesis revisited. NeuroRehabilitation 2011; 29: 317–29.5. Martland H. Punch drunk. JAMA 1928; 91: 1103–76. BJSM Online First, published on April 27, 2017 as 10.1136/bjsports-2017-0976997. Br J Sports Med. 2016 Aug;50(15):926-31. doi: 10.1136/bjsports-2015-094982. Epub 2015 Dec 1.8. Professional Rugby Union players have a 60% greater risk of time loss injury after concus-sion: a 2-season prospective study of clinical outcomes.9. Cross M1, Kemp S2, Smith A3, Trewartha G1, Stokes K1.Consensus statement on concus-sion in sport--the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, Novem-ber 2012. 2013 Apr;5: 255-79. doi:10.1016/j.pmrj.2013.02.01210. World Rugby Medical Guidelines & Documents. Lineamientos World Rugby sobre Con-moción Cerebral11. https://playerwelfare.worldrugby.org/?documentid=module&module=33&section_id=35912. https://playerwelfare.worldrugby.org 13. www.nucca.org/blog/post-concussion-syndrome-actually-neck-problem/14.https://www.bath.ac.uk/announcement/targeted-excercise-programme-can-dramatica-lly-cut-injuries


CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR LUMBAR: REGLAS DIAGNÓSTICAS CON LA MEJOR EVIDENCIA BASADAS EN REVISIONES SISTEMÁTICAS

INTRODUCCIÓNLos resultados del examen clínico se utilizan en la atención primaria para brindar un diagnóstico inicial a los pacientes con dolor lumbar y síntomas relacionados con las piernas. El propósito de este estudio fue desarrollar la mejor evidencia de Reglas de Diagnóstico Clínico (CDR, por sus siglas en inglés) para la identificación de los trastornos anatomopatológicos más co-munes en la columna lumbar; es decir, discos intervertebrales, articulacio-nes sacroilíacas, articulaciones facetarias, huesos, músculos, raíces nervio-sas, tejido nervioso periférico y sensibilización del sistema nervioso central.Métodos: se combinó una estrategia de búsqueda electrónica sensible uti-lizando las bases de datos MEDLINE, EMBASE y CINAHL, con búsqueda manual y seguimiento de citas para identificar los estudios a elegir. Los cri-terios de inclusión fueron: personas con dolor lumbar con o sin síntomas re-lacionados con las piernas, antecedentes o hallazgos de exámenes físicos adecuados para su uso en atención primaria, comparación con estándares de referencia aceptables e informes estadísticos que permitieran el cálculo del valor diagnóstico. Dos revisores realizaron, de forma independiente, las evaluaciones de calidad utilizando la herramienta Quality Assessment of Diagnostic Accurancy Studies (Evaluación de Calidad de los Estudios de Precisión Diagnóstica). Se incluyeron los hallazgos del examen clínico que fueron investigados por al menos dos estudios y se consideraron para la CDR los resultados que cumplieron con nuestro umbral predefinido de un LR positivo ≥ 2 o LR negativo ≤ 0.5.Resultados: sesenta y cuatro estudios cumplieron con los criterios elegi-bles. Pudimos construir CDRs prometedores para el disco intervertebral sintomático, la articulación sacroilíaca, la espondilolistesis, la hernia discal con afección de la raíz nerviosa y la estenosis espinal. Las pruebas clínicas individuales parecieron menos útiles que los grupos de pruebas que están más en línea con la toma de decisión clínica.Conclusiones: esta es la primera revisión sistemática de estudios de preci-sión diagnóstica que evalúa los hallazgos de los exámenes clínicos por su capacidad para identificar los trastornos anatomopatológicos más comu-nes en la columna lumbar. En algunas categorías de diagnóstico tenemos evidencia suficiente para recomendar una CDR. En otras, sólo tenemos evi-dencia preliminar que necesita ser probada en estudios futuros. La mayoría de los hallazgos fueron probados en la atención secundaria o terciaria. Por lo tanto, la precisión de los hallazgos en un entorno de atención primaria aún no se ha confirmado.

AUTOR

TOM PETERSEN 1

MARK LASLETT 2,3

CARSTEN JUHL 4,5

[email protected]

1 Back Center Copenhagen, Mimersgade 41, 2200 Copenhagen N, Denmark. 2 PhysioSouth Ltd, 7 Baltimore Green, Shir-ley, Christchurch 8061, New Zealand. 3 Southern Musculoskeletal Seminars, Christ-church, New Zealand. 4 Research Unit for Musculoskeletal Function and Physiotherapy, Department of Sports Science and Clinical Biomechanics, Universi-ty of Southern Denmark, Odense, Denmark. 5 Department of Rehabilitation, University Hospital of Copenhagen, Herlev and Gen-tofte, Niels Andersen Vej 65, 2900 Hellerup, Denmark.


Tom Petersen - Mark Laslett - Carsten Juhl

La identificación de subgrupos de pacientes con dolor lumbar orientados al diagnóstico, pronóstico y tratamiento ha estado en la agenda de investigación durante muchos años.

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PALABRAS CLAVEPrecisión diagnóstica; sensibilidad y especificidad; examen clínico; clasifi-cación del dolor lumbar; toma de decisiones clínicas.

ANTECEDENTESLa identificación de subgrupos de pacientes con dolor lumbar (LBP, por sus siglas en inglés) orientados al diagnóstico, pronóstico y tratamiento ha estado en la agenda de investigación durante muchos años [1, 2]. El ra-zonamiento diagnóstico con un enfoque estructural / anatomopatológico es común entre los fisioterapeutas [3], y se considera como un componente esencial del modelo biopsicosocial [4–6]. Dentro de este modelo, se hizo hincapié en el rol de las consideraciones psicosociales y en cómo estos factores pueden interferir con la recuperación. De hecho, existe evidencia de buena calidad sobre el valor predictivo de un conjunto de factores psi-cosociales para un resultado más deficiente en pacientes con LBP [7, 8]. Estos factores son multifactoriales, están interrelacionados y están débilmente asociados al desarrollo y pronóstico del LBP [9], que podría ser una de los las explicaciones de por qué los efectos de los tratamientos dirigidos a esos factores de riesgo se han descrito como pequeños, principalmente a corto plazo, y hubo poca evidencia de que los tratamientos psicosociales fueran superiores a otros tratamientos activos [7, 10].Tal vez sea hora de girar el péndulo hacia el “Bio” en el modelo biopsico-social. Hay muchos ejemplos en medicina donde la patología se ha identifi-cado antes de que se desarrollaran tratamientos efectivos, lo que hace que sea un desafío continuo generar nuevos conocimientos de diagnóstico en los cuales basar estrategias de tratamiento más efectivas en el futuro. Junto con los fisioterapeutas, muchos investigadores del campo del LBP sienten que no es posible elegir el tratamiento más efectivo para el paciente indi-vidual sin una mejor comprensión del componente biológico del modelo biopsicosocial [4].En 2003, estos autores sugirieron un sistema de clasificación de diagnósti-co de LBP basado en una revisión de la bibliografía [11, 12]. Este sistema fue utilizado total o parcialmente en estudios de pronóstico y resultados por otros grupos de investigación [13-15]. El presente estudio está impulsado por la evidente necesidad de una actualización basada en la evidencia reciente. La relevancia de una clasificación diagnóstica actualizada es la siguiente:Primero, los patrones de diagnóstico de los signos y síntomas de la historia clínica y el examen físico pueden ayudar al fisioterapeuta a explicar el ori-gen del dolor al paciente y a dirigir el tratamiento a la estructura dolorosa. Los pacientes con LBP persistente a menudo tienen ideas erróneas sobre lo que está sucediendo [16], y es posible que se les haya dado todo tipo de explicaciones especulativas para sus síntomas que den como resultado ansiedad y confusión. Estos pacientes a menudo buscan una explicación sobre lo que está mal [17], y nuevas evidencias sugieren que ofrecer expli-caciones claras e información sobre la etiología, el pronóstico y los trata-mientos puede mejorar los resultados del paciente [7]. Dar una explicación


basada en la mejor evidencia puede contribuir a 1) reducir la confusión y el caos conceptual del paciente, 2) asegurarnos de que el fisioterapeuta sepa lo que está pasando, 3) se ha sugerido que visualizar el beneficio potencial del tratamiento dirigido a la estructura dolorosa (imágenes mentales) tiene potencial en el manejo del dolor [18, 19], 4) siempre que los esfuerzos anterio-res tengan éxito, motivar al paciente a abrir una ventana terapéutica.En segundo lugar, se ha enfatizado en los documentos de consenso la ne-cesidad de estudios que prueben el efecto de las estrategias de tratamien-to para los subgrupos de pacientes con LBP en atención primaria [1, 20], así como en las guías europeas actuales [21]. La orientación del tratamiento a las clasificaciones basadas simplemente en las características pronósticas del paciente no ha tenido un éxito convincente en la búsqueda de modali-dades de tratamiento que sean más beneficiosas que otras [22]. Una clasifi-cación de diagnóstico puede ayudar a generar hipótesis sobre qué moda-lidades de tratamiento tienen más probabilidades de abordar la fuente del dolor para futuras pruebas en ensayos aleatorios.Finalmente, un diagnóstico clínico basado en la evidencia con una preci-sión aceptable reducirá la necesidad de métodos de diagnóstico invasivos o costosos (a menudo con un tiempo de espera y gastos sustanciales).El enfoque de esta revisión es describir el valor diagnóstico de los signos y síntomas para su uso en atención primaria sin acceso a métodos paraclíni-cos confirmatorios. El fisioterapeuta no debe inducir a error al paciente, por lo que es importante distinguir entre las etiquetas de diagnóstico que se pueden administrar a los pacientes con una confianza razonable y aquellas que sólo sugieren sospecha de la mejor evidencia de anatomía patológica. Por lo tanto, es de interés identificar signos y síntomas con el potencial de diagnosticar fuentes y causas comunes de LBP, es decir, discos interverte-brales, articulaciones sacroilíacas, articulaciones facetarias, huesos, raíces nerviosas, músculos, tejido nervioso periférico y sensibilización del sistema nervioso central. A lo largo de esta revisión, utilizamos el término Clinical Diagnostic Rule (CDR- Regla de Diagnóstico Clínico), lo que significa que hemos aplicado una regla de decisión clínica en el campo del diagnóstico clínico. Una regla de decisión clínica “es una herramienta clínica que cuantifica las contri-buciones individuales que varios componentes de la historia, el examen físico y los resultados básicos de laboratorio hacen para el diagnóstico, pronóstico o posible respuesta al tratamiento en un paciente. Las reglas de decisión clínica intentan probar formalmente, simplificar y aumentar la precisión de las evaluaciones diagnósticas y pronósticas de los profesona-les de la salud [23].El objetivo de este trabajo fue desarrollar Reglas de Diagnóstico Clínico multifacéticas para la columna lumbar utilizando puntuaciones de precisión de diagnóstico individuales basadas en la mejor evidencia para su uso en la práctica clínica y la investigación de atención primaria. De ser posible, los hallazgos de un solo examen clínico se agruparían en CDR según criterios bien definidos.Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y declaración de metanálisis.

Un diagnóstico clínico basado en la evidencia con una precisión aceptable reducirá la necesidad de métodos de diagnóstico invasivos o costosos.

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MÉTODOSEl informe de esta revisión se basó en los Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses Statement (PRISMA - Elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y enunciación de metaná-lisis) [24].

Criterios de elegibilidad y selección de estudiosPara ser incluidos los estudios debían cumplir los siguientes criterios:1) Los participantes tenían LBP con o sin dolor en las piernas.2) Uso de un estándar de referencia apropiado como se indica en la Tabla 1.3) Evaluación de al menos un hallazgo clínico disponible para los profesio-

nales de atención primaria de la salud.4) Presentación de datos que permitan el cálculo de sensibilidad y especi-

ficidad.

Para algunas categorías diagnósticas, se encontraron revisiones sistemáti-cas recientes que cubren nuestra temática. Se incluyeron las que cumplían con los principios recomendados por la Colaboración Cochrane [25]. En otras categorías, donde las búsquedas en las revisiones sistemáticas incluidas terminaron antes de 2011, nuestras búsquedas se realizaron hasta mayo de 2015 a partir de la fecha en que se terminó la búsqueda de esas revisiones. En las categorías en las que no se encontraron revisiones sistemáticas, reali-zamos búsquedas sistemáticas en las bases de datos electrónicas PubMed, Embase y CINAHL. Uno de los autores (TP) revisó los resultados de búsque-da de las bases de datos (títulos y resúmenes). Se seleccionaron todos los títulos y resúmenes de los estudios que parecían comparar los resultados de los hallazgos de los exámenes clínicos en pacientes con LBP con los de los estándares de referencia de diagnóstico para la revisión del texto com-pleto. Se revisaron las listas de referencias de los estudios seleccionados para estudios adicionales. De ser necesario, se estableció contacto con los autores para aclarar los informes inciertos. La extracción de datos de los estudios seleccionados fue preparada por un autor (TP) y el segundo autor (ML) revisó el formulario completo de extracción de datos para verificar su exactitud. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión. En los ha-llazgos de diagnóstico en los que no se encontraron estudios que presen-taran sensibilidad y especificidad, se incluyeron estudios que presentaban valores predictivos (solo sensibilidad). Se extrajeron valores de precisión diagnóstica para los hallazgos de los exámenes clínicos investigados por al menos dos estudios.Para algunas categorías diagnósticas, se encontraron revisiones sistemáti-cas recientes que cubren nuestra temática. Se incluyeron las que cumplían con los principios recomendados por la Colaboración Cochrane [25]. En otras categorías, donde las búsquedas en las revisiones sistemáticas incluidas terminaron antes de 2011, nuestras búsquedas se realizaron hasta mayo de 2015 a partir de la fecha en que se terminó la búsqueda de esas revisiones. En las categorías en las que no se encontraron revisiones sistemáticas, reali-zamos búsquedas sistemáticas en las bases de datos electrónicas PubMed, Embase y CINAHL. Uno de los autores (TP) revisó los resultados de búsque-

Una regla de decisión clínica “es una herramienta clínica que cuantifica las contribuciones individuales que varios componentes de la historia, el examen físico y los resultados básicos de laboratorio hacen para el diagnóstico, pronóstico o posible respuesta al tratamiento en un paciente.

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da de las bases de datos (títulos y resúmenes). Se seleccionaron todos los títulos y resúmenes de los estudios que parecían comparar los resultados de los hallazgos de los exámenes clínicos en pacientes con LBP con los de los estándares de referencia de diagnóstico para la revisión del texto com-pleto. Se revisaron las listas de referencias de los estudios seleccionados para estudios adicionales. De ser necesario, se estableció contacto con los autores para aclarar los informes inciertos. La extracción de datos de los estudios seleccionados fue preparada por un autor (TP) y el segundo autor (ML) revisó el formulario completo de extracción de datos para verificar su exactitud. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión. En los ha-llazgos de diagnóstico en los que no se encontraron estudios que presen-taran sensibilidad y especificidad, se incluyeron estudios que presentaban valores predictivos (solo sensibilidad). Se extrajeron valores de precisión diagnóstica para los hallazgos de los exámenes clínicos investigados por al menos dos estudios.

Estándares de referenciaEn esta revisión, utilizamos los mejores estándares de referencia disponi-bles para el diagnóstico de la principal fuente y causa de LBP. Consulte la Tabla 1. Se informaron los resultados de las pruebas de índice si fueron investigadas por al menos dos estudios utilizando el mejor estándar de referencia disponible.

Evaluación de la calidadLos estudios originales se recuperaron con el texto completo y se calificaron de forma independiente según la calidad y el riesgo de sesgo mediante la Evaluación de la Calidad de los Estudios de Precisión Diagnóstica (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies, QUADAS) de acuerdo con las recomendaciones del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de DTA [26]. Todo desacuerdo se resolvió mediante discusión. En algunos ca-sos, uno de los autores presentes fue coautor de un artículo o no pudimos adquirir los documentos originales incluidos en revisiones anteriores. En estos casos, los resultados de QUADAS se transfirieron de la revisión en cuestión al presente documento.

Clasificación de las recomendacionesActualmente no existe un consenso con respecto a los criterios para eva-luar la calidad de las pruebas de diagnóstico [27]. En este estudio, los valo-res diagnósticos que coincidían en más de dos tercios de los estudios se incluyeron en nuestras recomendaciones finales. La clasificación descen-diente de las recomendaciones, de fuerte a débil, se realizó en casos con riesgo grave de sesgo debido al sesgo de verificación, sesgo de verifica-ción parcial, verificación diferencial, sesgo de incorporación o sesgo de revisión de la prueba.

Medidas de precisión diagnósticaPara que sea clínicamente útil, consideramos que el punto de corte para que un hallazgo clínico se considere que incluye a un trastorno es un una

Actualmente no existe un consenso con respecto a los criterios para evaluar la calidad de las pruebas de diagnóstico.

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ESTRUCTURA

Disco intervertebral

Articulación facetaria

Articulación sacroilíaca

Afección de la raíz nerviosa

Estenosis espinal

Espondilolistesis

Fractura

Estructuras miofasciales

Nervio periférico

Sensibilización central

ESTÁNDAR DE REFERENCIA

Discografía provocativa con verificación de control discal

Procedimiento de doble bloqueo en el espacio articular o en la inervación

Procedimiento de doble bloqueo en espacio articular.

Resonancia magnética, mielografía o hallazgos quirúrgicos con o sin hallazgos clínicos.

Opinión de expertos basadas en radiografías, resonancia magnética o hallazgos quirúrgicos con o sin hallazgos clínicos

Rotación del plano sagital o movimiento de desplazamiento en radiografía funcional o desplazamiento en radiografía estática

Radiografías, tomografía computada o resonancia magnética

No disponible

No disponible

Consenso de expertos

TABLA 1. ESTÁNDARES DE REFERENCIA PARA ESTRUCTURAS DOLOROSAS DE LA COLUMNA LUMBOSACRA

razón de probabilidad (LR, Likelihood ratio) positiva superior a 2,0 [28], lo que significa que una prueba de índice positivo al menos duplicará la proporción de tener el trastorno en comparación con no tenerlo. Esto significa que si la probabilidad pretest es 0.3, las probabilidades posttest son 0.3 / 0.7 = 0.43 y si el LR es 2.0, la probabilidad posttest es 2* 0.43 = 0.86 y la probabilidad postest se puede estimar en 0.46. Para que un hallazgo clínico útil descarte el trastorno, consideramos que el valor de corte es un LR negativo inferior a 0,5 [28], lo que significa que una prueba de índice negativo reducirá las probabilidades de tener el trastorno al menos a la mitad en comparación con no tener el desorden. En general, el el cambio de la probabilidad pretest a la probabilidad posttest de tener el trastorno en cuestión depende de la probabilidad pretest.En resumen, se incluyeron los hallazgos del examen clínico que fueron investigados por al menos dos estudios. Los valores de diagnóstico que estuvieron de acuerdo en más de dos tercios de los estudios y cumplieron con nuestro umbral predefinido de LR positivo ≥ 2 o LR negativo ≤ 0.5 fueron considerados para el CDR.

EstadísticaSe consideró un metanálisis en los casos en que se pudo establecer ho-mogeneidad de la evidencia clínica. La heterogeneidad clínica se evaluó comparando la similitud de las muestras de pacientes, el rendimiento de las pruebas y los estándares de referencia. Sin embargo, si los estudios fueron clínicamente heterogéneos, se realizó una síntesis cualitativa de los mismos según los principios de síntesis de la mejor evidencia [29].



RESULTADOSLa Tabla 2 resume los hallazgos en cada una de las categorías de diagnós-tico que son compatibles con más de un estudio. Debido a las poblaciones de estudio heterogéneas, el rendimiento de las pruebas de índice y la elección de estándares de referencia, solo se usaron estadísticas descriptivas para resumir los hallazgos de los estudios. A continuación se presenta el valor diagnóstico de los hallazgos en cada categoría.

Disco intervertebralUna revisión sistemática previa del diagnóstico clínico de discos interver-tebrales (DI) ha terminado la búsqueda bibliográfica en febrero de 2006 [30]. Por lo tanto, los autores actuales realizaron búsquedas en las bases de datos desde esa fecha hasta mayo de 2015. Se incluyeron tres estudios

[31-33] de la revisión Hancock y un estudio [34] de nuestra búsqueda actuali-zada (Tabla 2).La evidencia es suficiente para constituir una Regla de Diagnóstico Clí-nico (CDR). Recomendamos el uso de la centralización de los síntomas durante el examen físico. Dos estudios que utilizaron un criterio estricto para la centralización (cambio de dolor en la región más alejada del cuer-po) informaron niveles altos de LR positivo [32, 33], lo que significa que una prueba positiva es útil para determinar el diagnóstico. Un estudio utilizó criterios menos estrictos para la centralización (cambio en cualquier pun-to de dolor más lejano] [31], Sin embargo, un LR positivo de 2.1 incluso en este estudio indica la presencia de relativamente pocas pruebas de falsos positivos.

Articulación sacroilíacaUna revisión sistemática previa de diagnósticos clínicos de las articulacio-nes sacroilíacas concluyó la búsqueda bibliográfica en febrero de 2006 [30]. La búsqueda actual comenzó en esa fecha hasta mayo de 2015. Se in-cluyeron cuatro estudios [32, 44 –46] de la revisión de Hancock y tres estudios [47–49] de nuestra búsqueda actualizada (Tabla 2).La evidencia es suficiente para elaborar una CDR. Recomendamos el uso de la regla de Laslett [44] que comprende al menos 3 de 5 hallazgos positi-vos de los siguientes, del examen físico: distracción, compresión, manipu-lación de muslo, prueba de Gaenslen o manipulación del sacro.La regla fue apoyada por dos estudios adicionales donde los compuestos de al menos 3de 5 pruebas positivas resultaron en niveles altos de LR positivo [45, 48]. Solo hay una ligera diferencia en las pruebas incluidas en los compuestos.Recomendamos que no se agregue ninguna centralización del "compues-to de Laslett" al CDR ya que aumenta el IP positivo sin comprometer el LR negativo. El valor de la centralización para descartar el dolor de la arti-culación sacroilíaca fue respaldado por un estudio más con estándares de referencia de bloqueo único que informaron un LR negativo aceptable [32].Además, recomendamos el uso del hallazgo en la exploración física de dolor dominante en el área de la cresta ilíaca posterosuperior. Este ha-

El valor de la centralización para descartar el dolor de la articulación sacroilíaca fue respaldado por un estudio más con estándares de referencia de bloqueo único que informaron un LR negativo aceptable.

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llazgo solo se investigó en un estudio utilizando el estándar de doble bloqueo [49]. Sin embargo, la utilidad está respaldada por el hecho de que todos los estudios incluidos incluyeron pacientes con localización del dolor en el área de la cresta ilíaca postero superior y es una suposición lógica que una interpretación estricta de la ubicación del dolor; es decir, el dolor dominante en el área de la cresta ilíaca posterosuperior opuesto a cualquier nivel de dolor, aumentará la especificidad de este hallazgo.

ESTRUCTURA

Disco intervertebral

Estudios que apoyan una regla diagnósticaCentralización (P) Donelson 1997 [31]

Centralización (P)a Young 2003 [32]

Centralización (P)a Laslett 2005 [33]

Estudios que no apoyan una regla diagnóstica

Ninguno

Hallazgos adicionales informados por más de un estudio

Dolor que cruza la línea mediaa (H) Young 2003 [32]

Dolor en la línea media solamente (H) Schwarzer 1995 [34]

Articulación facetariaRegla sugerida por Revel: 5 de 7 hallazgos positivos Manchikanti 2000 [35]

Más de 65 años (H)

Alivio del dolor en posición recostada (P)

Dolor no aumentado con tos (P)

Dolor no aumentado con flexión delantera (P)

Dolor no aumentado al levantarse de la flexión (P)

Dolor no aumentado con hiperextensión (P)

Dolor no aumentado con extensión/rotación (P)

Dolor no aumentado al levantarse de la flexión (P)

Dolor no aumentado con hiperextensión (P)

Dolor no aumentado con extensión/rotación (P)

Estudios que apoyan ítems de la regla sugerida por Revel

Alivio del dolor en posición recostada (P) Bloqueo individual Revel 1998 [38]

Alivio del dolor en posición recostada (P) Bloqueo individual Revel 1992 [37]

SENSIBILIDAD (IC 95%)

0.64 (0.46–0.79)

0.47 (0.22–0.73)

0.40 (0.28–0.54)

0.27 (0.11–0.52)

0.03 (0.00–0.14)

0.13 (0.07–0.22)

0.22 (0.14–0.32)

0.94 (0.86–0.98)

0.90 (0.82–0.95)

0.16 (0.09–0.25)

0.55 (0.44–0.65)

0.10 (0.05–0.18)

0.68 (0.57–0.77

0.55 (0.44–0.65)

0.10 (0.05–0.18)

0.68 (0.57–0.77)

0.96 (0.71–1.00)

0.63 (0.41–0.82)

TABLA 2. PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS PRUEBAS CLÍNICAS PARA LOS DIAGNÓSTICOS LUMBARESINVESTIGADOS POR MÁS DE UN ESTUDIO

ESPECIFICIDAD (IC 95%)

0.70 (0.50–0.86)

0.95 (0.62–1.0)

0.94 (0.73–0.99)

0.38 (0.14–0.69)

---

0.84 (0.76–0.90)

0.85 (0.77–0.91)

0.17 (0.10–0.25)

0.13 (0.08–0.21)

0.82 (0.73–0.88)

0.48 (0.39–0.58)

0.86 (0.78–0.92)

0.30 (0.22–0.40)

0.48 (0.39–0.58)

0.86 (0.78–0.92)0.30 (0.22–0.40)

0.48 (0.30–0.67)

0.76 (0.52–0.92)

LR POSITIVO (IC 95%)

2.1 (1.2–3.9)

9.4 (0.6–146.9)

6.9 (1.0–47.3)

0.4 (0.2–1.2)

---

0.8 (0.4–1.7)

1.5 (0.8–2.6)

1.1 (1.0–1.2)

1.0 (0.9–1.1)

0.9 (0.5–1.6)

1.1 (0.8–1.4)

0.7 (0.3–1.2)

1.0 (0.8–1.2)

1.1 (0.8–1.4)

0.7 (0.3–1.2)

1.0 (0.8–1.2)

1.9 (1.3–2.7)

2.7 (1.1–6.3)


0.52 (0.32–0.86)

0.56 (0.35–0.91)

0.63 (0.49–0.82)

1.96 (0.76–5.03)

---

1.03 (0.92–1.16)

0.92 (0.80–1.05)

0.39 (0.18–0.96)

0.76 (0.34–1.66)

1.03 (0.91–1.17)

0.94 (0.70–1.26)

1.05 (0.95–1.16)

1.07 (0.71–1.61)

0.94 (0.70–1.26)

1.05 (0.95–1.16)

1.07 (0.71–1.61)

0.07 (0.01–1.15)

0.48 (0.27–0.87)



ESTRUCTURA

Estudios que no apoyan ítems de la regla sugerida por Revel

Más de 65 años (H) Manchikanti 1999 [36]

Más de 61 años (H) Manchikanti 2008 [41]

Sin dolor con extensión/rotación (P) Schwarzer 1994 [42]

Sin dolor con hiperextensión (P) Fairbank 1981[43]

Regla sugerida por Revel Bloqueo individual a Laslett 2004 [40]

Hallazgos adicionales informados por más de un estudioInicio traumático (H) Manchikanti 2000 [35]

Inicio traumático (H) Manchikanti 1999 [36]

Sin centralización (P) Bloqueo individuala Young 2003 [32]

Sin centralización (P) Bloqueo individuala Laslett 2006 [39]

Articulación sacroilíacaCompuesto Laslett: sin centralización y 3 de 5 ha-llazgos positivos: distracción, compresión, empuje del muslo, prueba de Gaenslen, empuje del sacro (P)a Laslett 2003 [44]

Regla Laslett: 3 de 5 hallazgos positivos solos (P)a Laslett 2003 [44]

Estudios que apoyan los ítems de la regla LaslettCompuesto van der Wurff 3 de 5 hallazgos posi-tivos: distracción, compresión, empuje del muslo, prueba de Gaenslen, prueba de Patrick (P) van der Wurff 2006 [45]

Compuesto Stanford 3 de 5 resultados positivos: prueba de Patrick, empuje de muslo, prueba de Gaenslen, compresión, empuje del sacro (P) Stanford 2010 [47]

Regla Laslett: 3 de 5 hallazgos positivos solos (P)a Laslett 2003 [44]

Estudios que apoyan los ítems de la regla LaslettCompuesto van der Wurff 3 de 5 hallazgos posi-tivos: distracción, compresión, empuje del muslo, prueba de Gaenslen, prueba de Patrick (P) van der Wurff 2006 [45]

Compuesto Stanford 3 de 5 resultados positivos: prueba de Patrick, empuje de muslo, prueba de Gaenslen, compresión, empuje del sacro (P) Stan-ford 2010 [47]

Compuesto Ozgocmen 3 de 5 hallazgos positivos: prueba de Patrick, empuje de muslo, prueba de Gaenslen, Mennell, empuje de sacro (P) Ozgocmen 2008 [48]

0.19 (0.10–0.32)

0.19 (0.12–0.29)

0.0 (0.0–0.13)

0.36 (0.16–0.61)

0.11 (0.39–2.8)

0.48 (0.37–0.59

0.54 (0.40–0.67

1.00 (0.78–1.0)

1.00 (0.74–1.0)

0.91 (0.62–0.98)

0.91 (0.62–0.98)

0.85 (0.72–0.99)

0.82 (0.52–0.95)

0.91 (0.62–0.98)

0.85 (0.72–0.99)

0.82 (0.52–0.95)

0.45 (0.18–0.75)

0.66 (0.54–0.78)

0.75 (0.69–0.81)

0.88 (0.82–0.93)

0.36 (0.15–0.65)

0.91 (0.83–0.95)

0.50 (0.41–0.59)

0.47 (0.35–0.60)

0.11 (0.02–0.44)

0.17 (0.11–0.27)

0.87 (0.68–0.95)

0.78 (0.61–0.89)

0.79 (0.65–0.93)

0.57 (0.37–0.74)

0.78 (0.61–0.89)

0.79 (0.65–0.93)

0.57 (0.37–0.74)

0.89 (0.71–0.97)

0.6 (0.3–1.1)

0.8 (0.5–1.3)

0.0 (—)

0.6 (0.2–1.3)

1.2 (0.4–4.3)

1.0 (0.7–1.3)

1.0 (0.7–1.4)

1.3 (0.9–1.4)

1.2 (1.1–1.3)

7.0 (2.4–20.4)

4.2 (2.1–8.2)

4.0 (2.0–7.9)

1.9 (1.1–3.2)

4.2 (2.1–8.2)

4.0 (2.0–7.9)

1.9 (1.1–3.2)

4.4 (1.3–15.4)

1.21 (0.98–1.51)

1.07 (0.94–1.12)

1.13 (1.07–1.20)

1.77 (0.74–4.24)

0.98 0.84–1.13

1.05 (0.80–1.37)

0.99 (0.67–1.44)

NA

NA

0.11 (0.02–0.68)

0.12 (0.02–0.76)

0.19 (0.07–0.47)

0.32 (0.09–1.19)

0.12 (0.02–0.76)

0.19 (0.07–0.47)

0.32 (0.09–1.19)

0.62 (—)












Sin centralización (P) Bloqueo individuala Young 2003 [32]

Estudios que no apoyan los ítems de la regla LaslettPrueba de Gaenslen (P) Bloqueo individual Dreyfuss 1996 [46]

Empuje del muslo (P) Bloqueo individual Dreyfuss 1996 [46]

Empuje del sacro (P) Bloqueo individual Dreyfuss 1996 [46]

Hallazgos adicionales informados por más de un estudioDolor dominante en articulación sacroilíaca sin área de la tuberosidad (H) Van der Wurff 2006 [49]

Apuntando EIPS Bloqueo individual Dreyfuss 1996 [46]

Hernia discal con implicación de la raíz nerviosaRegla Hancock nervio L4, 3 de cada 4 hallazgos positivos: ubicación del dolor en el dermatoma correspondiente, déficits sensoriales, reflejo y debilidad motora Hancock 2011 [52]

Regla Hancock nervio L5, 3 de 4 hallazgos positi-vos: ubicación del dolor en el dermatoma corres-pondiente, déficits sensoriales, reflejo y debilidad motora

Hancock 2011 [52]

Regla Hancock nervio S1, 3 de cada 4 hallazgos positivos: ubicación del dolor en el dermatoma correpondiente, déficits sensoriales, reflejo y debilidad motora

Hancock 2011 [52]

Ubicación del dolor sólo en el dermatoma L4 (P) disco L3

Ubicación del dolor sólo en el dermatoma L5 (P) disco L4

Ubicación del dolor sólo en el dermatoma S1 (P) disco L5

Ubicación de pérdida sensorial L4 (P) disco L3

Ubicación de pérdida sensorial L5 (P) disco L4

Ubicación de pérdida sensorial S1 (P) disco L5

Debilidad del reflejo patelar (P) disco L3

Debilidad del reflejo de Aquiles (P) disco L5

Debilidad del cuádriceps (P) disco L3

Debilidad tibial anterior (P) disco L4

Debilidad del peroné (P) disco L4

Debilidad del extensor del dedo gordo (P) disco L4

Debilidad de la pantorrilla (P) disco L5

Estudios que apoyan los ítems de la regla Hancock Los 3 hallazgos positivos: pérdida sensorial, paresia, pérdida de reflejos (P) cualquier nervio Vroomen 1998 [74]

0.92 (0.76–0.98)

0.67 (0.52–0.79)

0.42 (0.29–0.57)

0.51 (0.36–0.66)

0.89 (0.72–0.96)

0.71 (0.57–0.82)

0.50 (0.21–0.79)

0.37 (0.28–0.46)

0.28 (0.21–0.35)

0.39 (0.14–0.68)

0.25 (0.18–0.34)

0.22 (0.16–0.29)

0.42 (0.15–0.72)

0.60 (0.51–0.69)

0.59 (0.51–0.66)

0.50 (0.21–0.79)

0.48 (0.40–0.56)0.67 (0.35–0.90)

0.46 (0.37–0.55)

0.50 (0.41–0.59)

0.54 (0.44–0.63)0.30 (0.23–0.38)

0.31 (0.14–0.56)

0.23 (0.12–0.41)

0.35 (0.22–0.50)

0.45 (0.31–0.60)

0.40 (0.25–0.57)

0.79 (0.62–0.89)

0.48 (0.33–0.63)

0.90 (0.85–0.93)

0.83 (0.76–0.88)

0.94 (0.88–0.98)

0.97 (0.94–0.99)

0.92 (0.86–0.96)

0.98 (0.94–1.00)

0.74 (0.69–0.79)

0.54 (0.45–0.62)

0.60 (0.50–0.69)

0. 83 (0.78–0.87)

0.83 (0.75–0.90)0.40 (0.34–0.46)

0.70 (0.63–0.77)0.68 (0.60–0.75)0.64 (0.56–0.72)

0.63 (0.53–0.72)

0.93 (0.83–0.97)

1.2 (1.0–1.5)

1.0 (0.8–1.4)

0.8 (0.5–1.2)

0.9 (0.6–1.2)

4.2 (2.1–8.20)

1.4 (1.0–1.9)

5.0 (?)

2.2 (?)

4.7 (?)

13.0 (?)

3.2 (?)

11.0 (?)

1.6 (0.8–3.3)

1.3 (1.0–1.6)

1.5 (1.1–1.9)

2.9 (0.6–5.5)

2.9 (1.8–4.5)1.1 (0.7–1.7)1.6 (1.1–2.1)

1.6 (1.2–2.1)

1.5 (1.2–2.0)0.8 (0.6–1.1)

4.3 (1.3–14.1)

0.33 (0.08–1.45)

0.95 (0.53–1.72)

1.28 (0.84–1.96)

1.22 (0.76–1.96)

0.14 (0.05–0.42)

0.61 (0.35–1.07)

0.01 (?)

0.76 (?)

0.77 (?)

0.63 (?)

0.79 (?)

0.80 (?)

0.79 (0.49–1.28)

0.75 (0.58–0.97)

0.69 (0.54–0.87)

0.60 (0.34–1.06)0.62 (0.52–0.74)0.84 (0.37–1.89)0.77 (0.63–0.93)

0.73 (0.60–0.90)

0.72 (0.58–0.90)

1.11 (0.94–1.33)

0.74 (0.53–1.04)

ESTRUCTURA



ESTRUCTURA SENSIBILIDAD (IC 95%)




Ubicación del dolor en el dermatoma (H) cualquier nervio Vroomen 2002 [53]

Ubicación del dolor (H) correspondiente al nervio S1 Bertilson 2010 [54]

L5 ubicación de pérdida sensorial (P) disco L4 Kerr 1988 [55]

S1 ubicación de pérdida sensorial (P) disco L5 Kerr 1988 [55]

Pérdida sensorial del muslo anterior (P) nervio L2-L4 Suri 2010 [56]

Pérdida sensorial del muslo anterior (P) nervio L2 Suri 2010 [56]

Pérdida sensorial de la rodilla medial (P) nervio L2-L4 Suri 2010 [56]

Pérdida sensorial del tobillo medial (P) nervio L2-L4 Suri 2010 [56]

Pérdida sensorial del tobillo medial (P) nervio L4 Suri 2010 [56]

Pérdida sensorial del pie medial (P) disco L4 Gurdjian 1961 [57]

Pérdida sensorial del pie lateral (P) nervio L5-S1 Suri 2010 [56]

Pérdida sensorial del pie lateral (P) disco L5 Gurdjian 1961 [57]

Pérdida sensorial localizada en S1 (P) disco L5 Kerr 1988 [49]

Debilidad del reflejo patelar (P) nervio L4 Suri 2010 [56]

Debilidad del reflejo patelar (P) disco L3 Knutsson 1961 [58]

Debilidad del reflejo de Aquiles (P) nervio L5-S1 Suri 2010 [56]

Debilidad del reflejo de Aquiles (P) nervio L5 Suri 2010 [56]

Debilidad del reflejo de Aquiles (P) disco L5 Gurdjian 1961 [57]

Debilidad del reflejo de Aquiles (P) disco L5 Kerr 1988 [55]

Debilidad del reflejo de Aquiles (P) disco L5 Knutsson 1961 [58]

Ausencia reflejo tobillo / rodilla (P) cualquier nervio Vroomen 2002 [53]

Sentarse para soportar la debilidad (P) nervio L3 Suri 2010 [56]

Sentarse para soportar la debilidad (P) nervio L4 Suri 2010 [56]

Debilidad al elevar el talón (P) nervio L5-S1 Suri 2010 [56]

Debilidad en el extensor del dedo gordo (P) nervio L5 Suri 2010 [56]

Debilidad en el extensor del dedo gordo (P) disco L4 Knutsson 1961 [58]

0.89 (0.84–0.93)

0.55 (0.28–0.79)

0.30 (0.19–0.44)

0.45 (0.31–0.59)

0.08 (1.01–0.27)

0.50 (0.01–0.99)

0.17 (0.05–0.37)

0.17 (0.05–0.37)

0.31 (0.09–0.61)

0.13 (0.11–0.16)

0.21 (0.08–0.41)

0.23 (0.20–0.27)

0.47 (0.33–0.61)

0.39 (0.18–0.65)

1.00 (0.34–1.00)

0.29 (0.13–0.49)

0.33 (0.16–0.56)

0.56 (0.52–0.60)

0.87 (0.75–0.94)

0.78 (0.67–0.86)

0.14 (0.09–0.21)

0.50 (0.19–0.81)

0.54 (0.25–0.81)

0.14 (0.04–0.32)

0.61 (0.36–0.83)

0.75 (0.65–0.83)

0.31 (0.24–0.40)

0.76 (0.63–0.86)

0.86 (0.71–0.94)

0.86 (0.71–0.94)

0.96 (0.82–1.00)

0.96 (0.86–1.00)

0.96 (0.82–1.00)

1.00 (0.88–1.00)

1.00 (0.91–1.00)

0.94 (0.92–0.96)

0.92 (0.73–0.99)

0.90 (0.87–0.92)

0.86 (0.71–0.94)

0.95 (0.84–0.99)

0.84 (0.78–0.89)

0.96 (0.80–1.00)

0.91 (0.78–0.97)

0.75 (0.71–0.79)

0.89 (0.75–0.96)

0.65 (0.55–0.73)

0.93 (0.88–0.97)

0.77 (0.62–0.89)

0.80 (0.65–0.91)

0.96 (0.80–1.00)

0.86 (0.71–0.95)

0.53 (0.43–0.63)

1.3 (1.1–1.5)

2.3 (1.1–4.7)

2.2 (0.9–5.4)

3.2 (1.3–7.7)

2.3 (0.23–24.2)

12.5 (1.8–87.0)

4.7 (0.6–39.00)

NA

NA

2.3 (1.5–3.3)

2.6 (0.6–11.6)

2.3 (1.7–3.1)

3.3 (1.4–8.0)

7.7 (1.7–35.0)

6.4 (4.6–9.0)

7.1 (1.0–53.2)

3.9 (1.1–13.8)

2.3 (1.9–2.7)

7.9 (3.1–19.9)

2.2 (1.7–2.9)

2.2 (1.0–4.8)

2.2 (1.00–5.0)

2.8 (1.2–6.1)

3.5 (0.4–28.9)

4.4 (1.8–10.8)

1.6 (1.3–2.1)

0.34 (0.20–0.58)

0.60 (0.31–1.16)

0.81 (0.65–1.02)

0.64 (0.48–0.86)

0.95 (0.83–1.09)

0.52 (0.13–2.08)

0.86 (0.71–1.05)

0.83 (0.69–1.01)

0.69 (0.48–0.99)

0.92 (0.89–0.96)

0.86 (0.68–1.08)

0.85 (0.81–0.90)

0.61 (0.46–0.83)

0.65 (0.42–1.00)

NA

0.74 (0.58–0.95)

0.73 (0.52–1.03)

0.58 (0.52–0.64)

0.14 (0.07–0.31)

0.34 (0.22–0.54)

0.91 (0.84–0.99)

0.65 (0.34–1.23)

0.57 (0.31–1.05)

0.90 (0.76–1.06)

0.45 (0.25–0.82)

0.47 (0.31–0.71)







LR POSITIVO (IC 95%)ESTRUCTURA

Debilidad de flexión dorsal del tobillo (P) disco L4 Kerr 1988 [55]

Debilidad de flexión plantar del tobillo (P) disco L5 Kerr 1988 [55]

Paresia no específica (P) cualquier nervio Vroomen 2002 [53]

Estudios que no apoyan los ítems de la regla Hancock Localización del dolor (H) correspondiente al nervio L4 Bertilson 2010 [54]

Localización del dolor (H) correspondiente al nervio L5 Bertilson 2010 [54]

Déficit sensorial no específico (P) cualquier nivel de disco Stankovic 1999 [59]

Déficit sensorial no específico (P) cualquier nivel de disco Vucetic 1996 [60]

Pérdida sensorial no específica (P) discos L3-L5 Kosteljanetz 1984 [63]

Pérdida sensorial no específica (P) discos L3-L5 Knutsson 1961 [58]

Pérdida sensorial no específica (P) nervio L5 o S1 Albeck 1996 [61]

Pérdida sensorial del dedo gordo (P) nervios L5-S1 Suri 2010 [56]

Hipestesia (P) cualquier nervio Vroomen 2002 [53]

Hipoalgesia (P) cualquier nervio Vroomen 2002 [53]

Hipoestesia (P) nervio L5 o S1 (P) Albeck 1996 [61]

Sensibilidad al tacto perturbada (P) correspondiente al nervio L4 Bertilson 2010 [54]

Tacto perturbado (P) correspondiente al nervio L5 Bertilson 2010 [54]

Sensibilidad al tacto perturbada (P) correspondiente al nervio S1 Bertilson 2010 [54]

Sensibilidad al dolor perturbada (P) correspondiente al nervio L4 Bertilson 2010 [54]

Sensibilidad al dolor perturbada (P) correspondiente al nervio L5 Bertilson 2010 [54]

Sensibilidad al dolor perturbada (P) correspondiente al nervio S1 Bertilson 2010 [54]

Debilidad del reflejo patellar (P) disco L3 Gurdjian 1961 [57]

Debilidad del reflejo de Aquiles (P) disco L3-L5 Spangfort 1972 [62]

Reflex weakness not specified (P) nervio L5 o S1 Albeck 1996 [61]

Reflejos perturbados no especificados (P) correspondiente al nervio L4 Bertilson 2010 [54]

Reflejos perturbados no especificados (P) correspondiente al nervio L5 Bertilson 2010 [54]

Reflejos perturbados no especificados (P) correspondiente al nervio S1 Bertilson 2010 [54]

0.60 (0.46–0.72)

0.13 (0.06–0.25)

0.27 (0.21–0.35)

0.00 (0.00–0.32)

0.78 (0.55–0.91)

0.56 (0.42–0.68)

0.45 (0.37–0.53)

0.60 (0.47–0.73)

0.28 (0.22–0.36)

0.67 (0.54–0.79)

0.18 (0.06–0.37)

0.28 (0.21–0.36)

0.17 (0.11–0.24)

0.67 (0.54–0.79)

0.13 (0.02–0.47)

0.22 (0.09–0.45)

0.36 (0.15–0.65)

0.00 (0.00–0.32)

0.44 (0.25–0.66)

0.36 (0.15–0.65)

0.02 (0.00–0.12)

0.31 (0.29–0.33)

0.61 (0.47–0.73)

0.38 (0.14–0.69)

0.61 (0.39–0.80)

0.27 (0.10–0.57)

0.89 (0.75–0.96)

1.00 (0.90–1.00)

0.93 (0.88–0.97)

0.85 (0.73–0.92)

0.28 (0.17–0.43)

0.40 (0.28–0.53)

0.69 (0.39–0.91)

0.57 (0.41–0.72)

0.65 (0.41–0.85)

0.42 (0.20–0.67)

0.87 (0.66–0.97)

0.66 (0.56–0.74)

0.84 (0.77–0.90)

0.42 (0.20–0.67)

0.75 (0.62–0.85)

0.51 (0.37–0.65)

0.68 (0.54–0.79)

0.45 (034.–0.60)

0.40 (0.26–0.54)

0.58 (0.44–0.71)

0.92 (0.91–0.94)

0.80 (0.76–0.84)

0.63 (0.38–0.84)

0.64 (0.51–0.76)

0.56 (0.41–0.70)

0.48 (0.35–0.62)

5.4 (2.1–13.9)

NA

4.1 (2.0–8.4)

0.0 (NA)

1.1 (0.79–1.47)

0.9 (0.7–1.3)

1.5 (0.6–3.3)

1.4 (0.9–2.1)

0.8 (0.4–1.6)

1.2 (0.8–1.8)

1.4 (0.4–5.1)

0.8 (0.6–1.2)

1.1 (0.6–1.9)

1.2 (0.8–1.8)

0.5 (0.1–3.4)

0.5 (0.2–1.1)

1.1 (0.5–2.7)

0.0 (NA)

0.7 (0.4–1.3)

0.9 (0.4–2.0)

0.3 (0.0–2.2)

1.6 (1.3–2.0)

1.7 (0.9–3.1)

1.0 (0.4–2.7)

1.4 (0.8–2.3)

0.5 (0.2–1.4)

0.45 (0.31–0.64)

0.87 (0.78–0.97)

0.78 (0.70–0.87)

1.18 (1.05–1.32)

0.80 (0.30–2.14)

1.12 (0.71–1.75)

0.80 (0.54–1.18)

0.69 (0.46–1.05)

1.10 (0.79–1.54)

0.78 (0.41–1.47)

0.94 (0.75–1.19)

1.09 (0.93–1.29)

0.98 (0.88–1.09)

0.78 (0.41–1.47)

1.16 (0.86–1.57)

1.52 (1.04–2.23)

0.94 (0.58–1.52)

2.1 (1.59.–2.82)

1.4 (0.81.–2.45)

1.10 (0.66.–1.81)

1.06 (1.01–1.11)

0.86 (0.81–0.91)

0.62 (0.39–0.99)

1.00 (0.55–1.73)

0.70 (0.37–1.32)

1.52 (0.95–2.41)



Debilidad refleja no especificada (P) cualquier nivel de disco Stankovic 1999 [59]

Debilidad refleja no especificada (P) cualquier nivel Vucetic 1996 [60]

Debilidad al caminar sobre los talones (P) nervios L5-S1 Suri 2010 [56]

Debilidad del extensor del dedo gordo (P) L5-S1 nervios Suri 2010 [56]

Debilidad de la flexión dorsal del tobillo (P) cualquier nivel Vucetic 1996 [60]

Caída del pie (P) disco L4 Gurdjian 1961 [51]

Debilidad del extensor largo del hallux (P) disco L4 Gurdjian 1961 [57]

Debilidad en la flexión dorsal del tobillo (P) disco L3-L5 Spangfort 1972 [62]

Función motora perturbada no epecificada (P) correspondiente al nervio L4 Bertilson 2010 [54]

Función motora perturbada no epecificada (P) correspondiente al nervio L5 Bertilson 2010 [54]

Función motora perturbada no epecificada (P) correspondiente al nervio S1Bertilson 2010 [54]

Debilidad motora no especificada (P) nervio L5 o S1 Albeck 1996 [61]

Debilidad motora no especificada (P) disco L3-L5 Knutsson 1961 [58]

Debilidad motora no especificada (P) discos L3-L5 Kosteljanetz 1984 [63]

Debilidad motora no especificada (P) cualquier nivel de disco Stankovic 1999 [59]

Hallazgos adicionales informados por más de un estudioElevación de la pierna recta (P) nervios L5 o S1 Albeck 1996 [61]

Elevación de la pierna recta (P) nervios L5 o S1 Suri 2010 [56]

Elevación de la pierna recta (P) nervio L5 Suri 2010 [56]

Elevación de la pierna recta (P) discos L3-L5 Knutsson 1961 [58]

Elevación de la pierna recta (P) discos L3-L5 Spangfort 1972 [62]

Elevación de la pierna recta (P) discos L4 o L5 Kerr 1988 [55]

Elevación de la pierna recta (P) discos L4 o L5 discs Gurdjian 1961 [57]

Elevación de la pierna recta (P) discos L3-L5 Gurdjian 1961 [57]

Elevación de la pierna recta (P) discos L4-L5 Demircan 2002 [71]

Elevación de la pierna recta (P) discos L3-L5 Kosteljanetz 1984 [63]





0.46 (0.33–0.60)

0.35 (0.28–0.44)

0.14 (0.04–0.32)

0.38 (0.21–0.58)

0.29 (0.22–0.37)

0.01 (0.00–0.01)0.20 (0.17–0.23)

0.30 (0.28–0.32)

0.50 (0.22–0.78)

0.56 (0.34–0.75)

0.36 (0.15–0.65)

0.34 (0.23–0.48)

0.62 (0.54–0.69)

0.47 (0.33–0.60)

0.60 (0.46–0.72)

0.83 (0.72–0.91)

0.69 (0.51–0.83)

0.67 (0.44–0.84)

0.96 (0.91–0.98)

0.97 (0.96–0.97)

0.98 (0.93–0.99)

0.82 (0.80–0.84)

0.81 (0.78–0.83)

0.97 (0.94–0.99)

0.79 (0.66–0.88)

0.70 (0.56–0.80)

0.77 (0.46–0.95)

0.80 (0.59–0.93)

0.80 (0.59–0.93)

0.77 (0.46–0.95)

0.93 (0.86–0.97)0.88 (0.86–0.91)

0.66 (0.61–0.71)

0.53 (0.40–0.66)

0.42 (0.28–0.57)

0.62 (0.48–0.74)

0.47 (0.24–0.71)

0.50 (0.27–0.73)

0.52 (0.36–0.68)

0.38 (0.26–0.51)

0.21 (0.09–0.43)

0.84 (0.65–0.94)

0.67 (0.50–0.80)

0.10 (0.03–0.30)

0.11 (0.08–0.15)

0.44 (0.30–0.60)

0.45 (0.35–0.56)

0.37 (0.23–0.54)

0.82 (0.73–0.89)

0.48 (0.32–0.63)

1.5 (0.9–2.5)

1.5 (0.6–4.2)

0.7 (0.2–2.3)

1.9 (0.8–4.7)

1.2 (0.4–3.5)

0.1 (0.0–0.3)1.8 (1.3–2.3)

0.9 (0.8–1.1)

1.1 (0.5–2.2)

1.0 (0.6–1.6)

1.0 (0.4–2.3)

0.7 (0.4–1.1)

1.2 (0.8–2.0)

1.0 (0.6–1.5)

1.0 (0.7–1.3)

1.1 (0.8–1.4)

4.3 (1.7–11.0)

2.0 (1.1–3.5)

1.1 (0.9–1.2)

1.1 (1.1–1.1)

1.8 (1.3–2.4)

1.5 (1.2–1.8)

1.2 (1.0–1.7)

5.4 (3.6–8.2)

1.5 (1.1–2.1)

0.77 (0.57–1.05)

0.84 (0.61–1.16)

1.08 (0.84–1.38)

0.78 (0.55–1.10)

0.93 (0.68–1.27)

1.07 (1.01–1.13)0.90 (0.86–0.95)

1.06 (0.97–1.15)

0.95 (0.45–1.98)

1.06 (0.57–1.98)

1.03 (0.63–1.69)

1.38 (0.83–2.30)

0.77 (0.70–1.49)

1.02 (0.46–1.05)

1.07 (0.66–1.7)

0.78 (0.28–2.20)

0.37 (0.21–0.65)

0.50 (0.25–1.0)

0.43 (0.10–1.94)

0.29 (0.20–0.42)

0.05 (0.01–0.19)

0.40 (0.30–0.52)

0.52 (0.34–0.81)

0.03 (0.01–0.08)

0.45 (0.25–0.81)







Elevación de la pierna recta (P) cualquier nivel de disco Charnley 1951 [72]

Elevación de la pierna recta (P) cualquier nivel de disco Kosteljanetz 1988 [70]

Elevación de la pierna recta (P) cualquier nivel de disco Hakelius 1972 [64]

Elevación de la pierna recta (P) cualquier nervio Vroomen 2002 [53]

Elevación de la pierna recta (P) cualquier nivel de disco Majlesi 2008 [73]

Elevación de la pierna recta (P) cualquier nivel de disco Haldeman 1988 [68]

Elevación de la pierna recta (P) cualquier discoa Meylemans 1988 [67]

Elevación de la pierna recta cruzada (P) nervios L5 o S1 Suri 2010 [56]

Elevación de la pierna recta cruzada (P) discos L4 o L5 Kerr 1988 [55]

Elevación de la pierna recta cruzada (P) discos L3-L5 Spangfort 1972 [62]

Elevación de la pierna recta cruzada (P) discos L3-L5 Knutsson 1961 [58]

Elevación de la pierna recta cruzada (P) discos L4-L5 Poiraudeau 2001 [69]

Elevación de la pierna recta cruzada (P) cualquier nivel de disco Kosteljanetz 1988 [70]

Elevación de la pierna recta cruzada (P) cualquier nivel de disco Stankovic 1999 [59]

Slump test (P) cualquier nivel de disco Majlesi 2008 [73]

Slump test (P) cualquier nivel de disco Stankovic 1999 [59]

Estenosis espinal

Regla de Cook: 3 de 5 resultados positivos Cook 2011 [76]

Más de 48 años de edad (H)

Síntomas bilaterales (H)

Más dolor de pierna que de espalda (H)

Dolor al caminar / estar parado (H)

Alivio del dolor al sentarse (H)

Estudios que apoyan los puntos de la regla CookMás de 50 años de edad (H) Konno 2007 [84]

Dolor bilateral (H) Ljunggren 1991 [78]

Dolor de piernas severo (H) Katz 1995 [79]

Síntomas que se extienden por las piernas al caminar (P) Jensen 1989 [80]

Dolor o entumecimiento de la pierna (H) Konno 2007 [84]

Dolor que se irradia en la pierna (enfermedad del disco con estenosis espinal) (H) Roach 1997 [81]

0.78 (0.68–0.86)

0.89 (0.76–0.96)

0.96 (0.95–0.97)

0.64 (0.56–0.71)

0.53 (0.37–0.67)

0.44 (0.33–0.57)

0.35 (0.26–0.44)

0.07 (0.02–0.22)

0.43 (0.34–0.53)

0.23 (0.21–0.25)

0.25 (0.18–0.32)

0.29 (0.16–0.45)

0.24 (0.13–0.40)

0.29 (0.18–0.42)

0.84 (0.74–0.90)

0.94 (0.84–0.98)

0.29 (0.27–0.31)

0.88 (0.85–0.89)

0.03 (0.02–0.04)0.16 (0.14–0.18)

0.67 (0.64–0.69)0.26 (0.24–0.29)

0.95 (0.90–0.98)0.51 (0.40–0.62)

0.65 (0.51–0.79)

0.63 (0.31–0.86)

0.94 (0.90–0.98)

0.94 (?)

0.64 (0.39–0.84)

0.14 (0.00–0.58)

0.14 (0.11–0.18)

0.57 (0.48–0.65)

0.89 (0.75–0.96)

0.78 (0.61–0.89)

1.00 (0.92–1.00)

0.96 (0.81–0.99)

0.97 (0.86–0.99)

0.88 (0.84–0.91)

0.95 (0.74–1.00)

0.83 (0.66–0.93)

1.00 (0.59–1.00)

0.87 (0.75–0.93)

0.83 (0.73–0.90)

0.23 (0.13–0.36)

0.88 (0.87–0.90)

0.49 (0.47–0.50)

0.98 (0.98–0.99)0.92 (0.91–0.93)0.44 (0.42–0.46)

0.86 (0.84–0.88)

0.79 (0.70–0.86)0.92 (0.85–0.96)0.67 (0.51–0.83)

0.80 (0.55–0.93)

0.12 (0.07–0.20)

0.21 (?)

2.2 (1.1–4.5)

1.0 (0.8–1.4)

1.1 (1.1–1.2)

1.5 (1.2–1.9)

4.9 (1.8–12.9)

2.0 (1.0–4.2)

NA

1.7 (0.2–18.0)

15.6 (2.2–109.1)

2.0 (1.5–2.6)

4.7 (0.7–32.2)

1.7 (0.7–4.0)

NA

2.2 (1.0–4.9)

4.9 (?)

1.2 (1.0–1.4)

2.5 (2.0–3.1)

1.7 (1.6–1.8)

2.3 (1.1–4.8)2.1 (1.5–2.8)

1.2 (1.1–1.3)

1.9 (1.5–2.3)

4.6 (3.10–6.81)6.3 (3.15–12.74)

2.0 (?)

3.1 (0.99–9.82)

1.1 (0.99–1.18)

1.2 (?)

0.34 (0.19–0.60)

0.78 (0.11–5.71)

0.27 (0.19–0.38)

0.64 (0.49–0.83)

0.53 (0.37–0.76)

0.71 (0.53–0.94)

0.65 (0.57–0.75)

0.97 (0.85–1.1)

0.58 (0.49–0.74)

0.87 (0.83–0.91)

0.80 (0.69–0.91)

0.86 (0.68–1.10)

0.76 (0.64–0.89)

0.82 (0.67–1.00)

0.19 (?)

0. 26 (0.08–0.85)

0.80 (0.76–0.85)

0.25 (0.21–0.32)

0.98 (0.97–0.99)

0.91 (0.87–0.94)

0.75 (0.66–0.86)

0.86 (0.82–0.91)

0.06 (0.03–0.13)0.54 (0.43–0.68)0.52 (?)0.47 (0.19–1.19)

0.41 (0.17–1.01)

0.29 (?)







Síntomas que empeoran al pararse (H) Konno 2007 [84]

Síntomas exacerbados al levantarse (H) Sugioka 2008 [82]

Caminar o pararse en la peor postura (H) Fritz 1997 [83]

Síntomas que empeoran al caminar y se alivian con el descanso (H) Konno 2007 [84]

Pseudoclaudicación (H) Roach 1997 [81]

Mejor postura sentado (H) Fritz 1997 [83]

Síntomas que mejoran al sentarse (H) Katz 1995 [79]

Estudios que no apoyan los puntos de la regla Cook Dolor debajo de las nalgas (H) Katz 1995 [79]

Dolor de piernas al caminar que se alivia al sentarse (H) Fritz 1997 [83]

Dolor que empeora al caminar (H) Katz 1995 [79]

Claudicación intermitente (H) Sugioka 2008 [82]

Dolor que se presenta al caminar (H) Sugioka 2008 [82]

Hallazgos adicionales informados por más de un estudioSíntomas que mejoraron inclinándose hacia adelante (H) Konno 2007 [84]

Síntomas que mejoraron inclinándose hacia adelante (H) Sugioka 2008 [82]

Ausencia de dolor con flexión (P) Katz 1995 [79]

Caminar más fácil inclinándose hacia adelante (H) Sugioka 2008 [82]

Mejora en la tolerancia a la caminata en la cinta inclinándose hacia adelante (distinguir de PVD) (P) Dong 1989 [85]

Inicio temprano de los síntomas con caminatas a nivel en la cinta versus plano inclinado (P) Fritz 1997 [83]

Síntomas que mejoran caminando cuesta arriba (distinguir de PVD) (H) Dong 1989 [85]

Dolor en el muslo con la extensión (P) Katz 1995 [79]

Síntomas inducidos por inclinarse hacia atrás (H) Konno 2007 [84]

Anomalía de la marcha (ataxia, base amplia, mala coordinación) (P) Cook 2011 [76]

Marcha de base de sustentación ancha (P) Katz 1995 [79]

EspondilolistesisEstudios que apoyan la regla diagnósticaPrueba positiva de hipermovilidad manual (P) Fritz 2005 [87]

Prueba positiva de falta de hipomovilidad manual (P) Fritz 2005 [87]

0.85 (0.78–0.90)

0.92 (0.87–0.95)

0.88 (0.71–0.96)

0.94 (0.89–0.97)

0.63 (?)

0.89 (0.71–0.96)

0.53 (0.37–0.67)

0.88 (0.78–0.98)

0.81 (0.62–0.91)

0.71 (0.57–0.85)

0.73 (0.66–0.79)

0.83 (0.77–0.87)

0.72 (0.64–0.79)

0.43 (0.36–0.50)

0.79 (0.67–0.91)0.55 (0.48–0.62)

0.58 (0.36–0.77)

0.65 (0.46–0.81)

0.16 (0.55–0.38)

0.51 (0.36–0.66)

0.62 (0.54–0.70)

0.29 (0.27–0.32)

0.43 (0.28–0.58)

0.46 (0.30–0.64)

0.43 (0.27–0.61)

0.75 (0.66–0.83)

0.21 (0.15–0.27)

0.33 (0.16–0.56)

0.81 (0.73–0.88)

0.71 (?)

0.39 (0.20–0.61)

0.83 (0.70–0.96)

0.34 (0.18–0.50)

0.16 (0.55–0.38)

0.30 (0.14–0.46)

0.38 (0.31–0.46)

0.27 (0.21–0.34)

0.92 (0.85–0.96)

0.75 (0.69–0.81)

0.44 (0.27–0.61)0.61 (0.53–0.68)

0.82 (0.52–0.95)

0.84 (0.62–0.94)

1.0 (0.74–1.0)

0.69 (0.53–0.85)

0.48 (0.39–0.58)

0.81 (0.79–0.83)

0.97 (0.91–1.0)

0.81 (0.60–0.92)

0.95 (0.77–0.99)

3.4 (2.40–4.88)

1.2 (1.06–1.27)

1.3 (0.93–1.89)

5.1 (3.34–7.71)

2.2 (?)

1.5 (0.98–2.15)

3.1 (?)

1.3 (?)

0.96 (0.73–1.26)

1.0 (?)

1.2 (1.02–1.38)

1.1 (1.01–1.26)

8.8 (4.48–17.15)

1.7 (1.28–2.36)

1.4 (?)

1.4 (1.12–1.75)

3.2 (0.85–11.81)

4.1 (1.41–12.14)

NA

1.6 (?)

1.2 (0.95–1.52)

1.6 (1.2–1.9)

14.3 (?)

2.4 (0.9–6.4)

9.0 (1.3–63.9)

0.20 (0.14–0.31)

0.39 (0.22–0.69)

0.35 (0.10–1.21)

0.07 (0.04–0.14)

0.52 (?)

0.29 (0.09–1.0)

0.58 (?)

0.64 (?)

1.2 (0.33–4.49)

0.97 (?)0.70 (0.52–0.95)

0.64 (0.44–0.97)

0.30 (0.23–0.40)

0.76 (0.66–0.88)

0.48 (?)

0.74 (0.61–0.90)

0.52 (0.28–0.93)

0.41 (0.23–0.72)

0.84 (0.69.–1.02)

0.71 (?)

0.78 (0.58–1.05)

0.87 (0.82–0.92)

0.59 (?)

0.66 (0.44–0.99)

0.60 (0.43–0.84)







Prueba positiva de falta de hipomovilidad manual y flexión ROM > 53° (P) Fritz 2005 [87]

Prueba positiva de hipermovilidad de flexión manual (P) rotación Abbott 2005 [88]

Prueba positiva de hipermovilidad de flexión manual (P) desplazamiento Abbott 2005 [88]

Prueba positiva de hipermovilidad de extensión manual (P) rotación Abbott 2005 [88]

Prueba positiva de hipermovilidad de extensión manual (P) desplazamiento Abbott 2005 [88]

Deslizamiento por palpación (P) Kalpakcioglu 2009 [90]

Deslizamiento por palpación (P) Collaer 2006 [91]

Prueba de extensión lumbar pasiva (P) Kasai 2006 [89]

Prueba de extensión lumbar pasiva (P) Ferrari 2014 [92]

Estudios que no apoyan la regla diagnóstica NingunoHallazgos adicionales informados por más de un estudio

Deslizamiento por inspección (P) Kalpakcioglu 2009 [90]

Deslizamiento y signo del umbral por inspección y palpación (P) Ahn 2015 [93]

Movimientos aberrantes (P) Fritz 2005 [87]

Movimientos aberrantes (P) Sundell 2013 [94]

FracturaLa regla Henschke 1 de 3 hallazgos positivos: edad >70 años, traumatismo significativo, uso prolongado de corticoesteroides (H) Henschke2009 [96]

La regla Henschke 2 de 3 hallazgos positivos (H) Henschke 2009 [96]

Edad >70 años (H)

Traumatismo significativo (mayor en jóvenes, menor en ancianos) (H)

Uso prolongado de corticoesteroides (H)

Estudios que apoyan los puntos de la regla Henschke Edad >74 años (H) van den Bosch 2004 [97]

Trauma (H) Gibson 1992 [98]

Trauma (H) Patrick 1983 [99]

Trauma (H)a Scavone 1981 [103]

Estudios que no apoyan puntos de la regla HenschkeTraumatismo (H) Deyo 1986 [100]

Traumatismo (H) Reinus 1998 [101]

Uso de esteroides (H) Deyo 1986 [100]

0.29 (0.13–0.46)

0.05 (0.01–0.36)

0.05 (0.01–0.22)

0.22 (0.06–0.55)

0.16 (0.06–0.38)

0.88 (0.80–0.93)

0.60 (0.15–0.95)0.84 (0.70–0.93)

0.44 (0.29–0.59)

0.21 (0.14–0.30)

0.81 (0.65–0.91)

0.18 (0.08–0.36)

0.69 (0.42–0.87)

0.88 (0.47–1.00)

0.63 (0.31–0.86)

0.50 (0.22–0.78)

0.25 (0.07–0.59)

0.25 (0.07–0.29)

0.59 (0.48–0.69)

1.00 (0.59–1.00)

0.80 (0.65–0.90)

0.65 (0.44–0.83

0.36 (0.16–0.62)

0.07 (0.02–0.18)

0.00 (0.00–0.23)

0.98 (0.91–1.00)

0.99 (0.96–1.00)

0.99 (0.97–1.00)

0.97 (0.94–0.99)

0.98 (0.94–0.99)

1.00 (0.89–1.00)

0.87 (0.73–0.96)0.90 (0.82–0.95)

0.86 (0.67–0.95)

1.00 (0.89–1.00)

0.89 (0.79–0.95)

0.90 (0.71–0.97)

0.50 (0.25–0.74)

0.50 (0.47–0.53)

0.96 (0.95–0.97)

0.96 (0.94–0.97)

0.98 (0.96–0.98)

0.99 (0.99–1.00)

0.84 (0.82–0.86)

0.51 (0.41–0.62)

0.55 (0.51–0.59)

0.95 (0.93–0.96)

0.90 (0.86–0.93)

0.60 (0.56–0.65)

0.99 (0.98–1.00)

12.8 (0.8–211.6)

4.1 (0.2–80.3)

8.7 (0.6–134.7)

8.4 (1.9–37.6)

7.1 (1.7–29.2)

NA

4.7 (1.6–13.9)8.8 (4.5–17.3)

3.2 (1.1–9.7)

NA

7.4 (3.6–15.2)

1.9 (0.4–8.7)

1.4 (0.7–2.7)

1.8 (1.3–2.3)

15.5 (8.4–28.4)

11.2 (5.3–23.6)

10.0 (2.9–35.1)

48.5 (11.5–204)

3.7 (3.0–4.5)

2.1 (1.7–2.5)

1.8 (1.5–2.1)

12.8 (8.6–19.2)

3.4 (1.6–7.4)

0.18 (0.07–0.5)

0.0 (NA)

0.72 (0.55–0.94)

0.96 (0.83–1.11)

0.96 (0.88–1.05)

0.80 (0.56–1.13)

0.86 (0.71–1.05)

0.12 (0.07–0.20)

0.46 (0.16–1.35)0.18 (0.08–0.37)

0.65 (0.47–0.90)

0.79 (0.71–0.87)

0.21 (0.10–0.44)

0.91 (0.73–1.13)

0.62 (0.23–1.66)

0.25 (0.04–1.57)

0.39 (0.16–0.96)

0.52 (0.26–1.05)

0.77 (0.52–1.15)

0.75 (0.51–1.13)

0.49 (0.38–0.63)

0.00 (NA)

0.36 (0.20–0.68)

0.37 (0.22–0.62)

0.71 (0.49–1.06)

1.54 (1.38–1.71)

1.01 (0.99–1.02)



Hallazgos adicionales informados por más de un estudioLa regla de Roman 2 de 5 resultados positivos: edad> 52 años, sin dolor en las piernas, índice de masa corporal > 22, sin ejercicio regular, género femenino (H) Roman 2010 [102]

Género femenino (H) van den Bosch 2004 [97]

Género femenino (H) Roman 2010 [102]

Signos neurológicos no especificados (P) Gibson 1992 [98]

Signos neurológicos no especificados (P) Reinus 1998 [101]

Déficit sensorial no especificado (P) Patrick 1983 [99]

Déficit sensorial no especificado (P)a Scavone 1981 [103]

Déficit motor no especificado (P) Patrick 1983 [99]

Déficit motor no especificado (P)a Scavone 1981 [103]

Anomalía del reflejo del tendón profundo no especificado (P) Patrick 1983 [99]

Anomalía del reflejo del tendón profundo no especificado (P)a Scavone 1981 [103]

Sensibilidad no especificada (P) Patrick 1983 [99]

Sensibilidad no especificada (P)a Scavone 1981 [103]

Espasmo no especificado (P) Patrick 1983 [99]

Espasmo no especificado (P)a Scavone 1981 [103]





0.95 (0.83–0.99)

0.72 (0.62–0.81)

0.89 (0.75–0.97)

29 (0.04–0.71)

0.05 (0.01–0.15)

0.03 (0.00–0.13)

0.27 (0.12–0.83)

0.02 (0.00–0.13)

0.23 (0.09–0.44)

0.08 (0.02–0.20)

0.12 (0.02–0.30)

0.73 (0.56–0.85)0.50 (0.32–0.68)

0.25 (0.13–0.41)

0.12 (0.04–0.29)

0.34 (0.33–0.34)

0.42 (0.41–0.45)

0.41 (0.38–0.44)

0.88 (0.80–0.94)

0.92 (0.89–0.94)

0.98 (0.97–0.99)

0.88 (0.85–0.90)

0.99 (0.98–1.00)

0.89 (0.87–0.91)

0.95 (0.93–0.97)

0.89 (0.87–0.91)

0.59 (0.54–0.63)

0.73 (0.70–0.76)

0.83 (0.79–0.86)

0.91 (0.89–0.93)

1.4 (1.3–1.8)

1.2 (1.1–1.5)

1.5 (1.3–1.7)

2.4 (0.67–8.7)

0.7 (0.2–2.2)

1.4 (0.2–10.9)

2.2 (1.1–4.3)

3.1 (0.4–27.3)

2.2 (1.1–4.5)

1.5 (0.5–4.9)

1.1 (0.4–3.2)

1.8 (1.4–2.2)

1.9 (1.3–2.8)

1.5 (0.83–2.6)

1.3 (0.4–3.7)

0.16 (0.04–0.51)

0.64 (0.46–0.92)

0.26 (0.10–0.65)

0.81 (0.51–1.30)

1.03 (0.96–1.10)

0.99 (0.94–1.04)

0.83 (0.66–1.05)

0.98 (0.94–1.03)

0.86 (0.70–1.06)

0.97 (0.89–1.06)

0.99 (0.86–1.14)

0.47 (0.28–0.78)

0.68 (0.46–1.00)

0.90 (0.75–1.09)

0.98 (0.85–1.12)

(?) = No se presentaron datos originales que permitan el cálculo de CI. (-) = No es posible el cálculo. Los cálculos se basan en el número de pacientesH Resultados de la historia o del cuestionario, P hallazgo del examen físico, PVD (sigla en inglés por peripheral vascular disease) enfermedad vascular periférica, LR razón de verosimilitud, IC intervalo de confianza, NA no aplicablea Valores transferidos de revisiones sistemáticas anteriores.

Hernia discal con afección de la raíz nerviosaUna revisión sistemática en el campo del diagnóstico clínico de hernia discal con afección de la raíz del nervio lumbar culminó su búsqueda bi-bliográfica en octubre de 2008 [50] y se está realizando una actualización [51]. Por lo tanto, los actuales autores no realizaron búsquedas bibliográ-ficas. Sin embargo, revisamos los estudios incluidos y las listas de refe-rencias de esos estudios para encontrar hallazgos clínicos adicionales. Se incluyeron trece estudios [52-64] de la revisión sistemática y se excluyó un estudio debido a la falta de una población negativa estándar de referen-cia [65]. Además, se incluyeron ocho estudios de la última revisión Cochra-ne [66] y nuestra búsqueda manual en las listas de referencias [67-74] (Tabla 2). Se revisaron los datos de los estudios originales y se realizaron nuevos cálculos de los valores de diagnóstico, según correspondiera.



La evidencia fue suficiente para elaborar una CDR. Recomendamos la selección inicial mediante el uso de la prueba de elevación de la pier-na recta en combinación con la regla de Hancock [52] que comprende al menos 3 de 4 de los siguientes hallazgos positivos: ubicación del dolor dermatomal en concordancia con una raíz nerviosa y el correspondiente déficit sensorial, reflejo y debilidad motora.La CDR fue apoyada por otra composición [74] que informó el valor diag-nóstico de una combinación de 3 signos neurológicos en pacientes con dolor monoradicular.El valor de una prueba de elevación de la pierna recta negativa para de-tectar la afección de la raíz nerviosa fue apoyado por la gran mayoría de los estudios individuales que informaron niveles aceptables de LR nega-tivos independientemente del nivel de la participación de la raíz nerviosa [55–58, 62–64, 71, 72].Además, recomendamos el uso de la prueba de elevación de la pierna recta cruzada que fue apoyada por LR positivos aceptables en la gran mayoría de los estudios [55, 58, 59, 62, 70].Los hallazgos individuales incluidos en la regla de Hancock fueron res-paldados por la mayoría de los estudios que informaron el valor diag-nóstico. Los hallazgos fueron respaldados por estudios que informaron niveles aceptables de LR positivos: localización del dolor dermatomal S1 [54], déficits sensoriales L2-L5 [55-57], debilidad del reflejo patelar L4 [56, 58], debilidad del reflejo de Aquiles S1 [55– 58], L4 debilidad en la extensión de la rodilla [56], L5 debilidad en la flexión dorsal del tobillo y los dedos del pie [55, 56, 58] o flexión plantar S1debilidad del tobillo [55, 56]. Un estudio informó un nivel aceptable de LR negativo: cualquier ubicación del dolor en el nervio dermatomal [53].El valor diagnóstico de la ubicación del dolor dermatomal en la regla de Hancock fue apoyado por un solo estudio adicional y sólo con respecto a la distribución de S1 [54]. Sin embargo, la utilidad está respaldada por el hecho de que 11 de los 14 estudios incluyeron una población de pa-cientes con dolor radicular, y es una suposición lógica de una interpre-tación estricta del dolor radicular; es decir, la distribución dermatomal correspondiente a los hallazgos neurológicos aumentará la especificidad de este hallazgo.

Estenosis de la columna lumbarUna revisión sistemática recientemente actualizada en el campo del diag-nóstico clínico de la estenosis de la columna lumbar culminó en marzo de 2011 [75]. Por lo tanto, los autores actuales no realizaron ninguna búsqueda bibliográfica. Se incluyeron nueve estudios [76-84] de la revisión sistemática (Tabla 2). Dos de los nueve estudios incluyeron la misma población [82, 84]

y se eligió usar valores de uno [82] porque informó la precisión diagnóstica de los ítems del cuestionario que no necesariamente forman parte del estándar de referencia basado en el examen físico y diagnóstico por imá-genes. Además, incluimos un estudio que se identificó mediante nuestra búsqueda manual en las listas de referencias [85].

Recomendamos la selección inicial mediante el uso de la prueba de elevación de la pierna recta en combinación con la regla de Hancock que comprende al menos 3 de 4 de los siguientes hallazgos positivos: ubicación del dolor dermatomal en concordancia con una raíz nerviosa y el correspondiente déficit sensorial, reflejo y debilidad motora.

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La evidencia es suficiente para elaborar un CDR. Recomendamos el uso de la regla de Cook [76] que comprende al menos 3 de 5 hallazgos posi-tivos entre los siguientes de la historia del paciente: más de 48 años de edad, síntomas bilaterales, dolor en las piernas más que dolor de es-palda, dolor al caminar/pararse, y alivio del dolor al sentarse (Tabla 2). Además, recomendamos el uso de una tolerancia aumentada al caminar con la columna vertebral en flexión que fue apoyada por dos estudios con niveles aceptables de LR positivos [83, 85], y el informe de alivio en la histo-ria del paciente mediante la inclinación hacia adelante que se apoyó en dos estudios con niveles aceptables de LR positivos [77] o LR negativos [79].Los hallazgos individuales incluidos en la regla de Cook fueron respalda-dos por otros estudios que reportan valor diagnóstico. Algunos hallazgos fueron respaldados por estudios que informaron altos niveles de LR po-sitivos: edad superior a 50 años [77], dolor bilateral [78], dolor severo en la pierna [79], dolor en la pierna que empeora al caminar [77, 80], pseudoclau-dicación [81], dolor que empeora al estar de pie [77], y síntomas que me-joran al sentarse [79]. Otros estudios informaron niveles aceptables de LR negativos: ausencia de dolor en las piernas [77, 81], dolor que no empeora al caminar o estar de pie [82, 83] y la mejor postura no es sentado [83].

EspondilolistesisUna revisión sistemática recientemente actualizada del diagnóstico clí-nico de espondilolistesis lumbar culminó en marzo de 2010 [86]. Por lo tanto, las bases de datos investigadas por los presentes autores abarcan desde esa fecha hasta mayo de 2015. Se incluyeron tres estudios de la revisión sistemática [87-89] y cinco estudios de nuestra búsqueda actualiza-da [90-94] (Tabla 2).La evidencia es suficiente para elaborar un CDR. Recomendamos una combinación de dos hallazgos positivos en el examen físico: desliza-miento intervertebral mediante inspección o palpación e hipermovilidad segmentaria mediante el uso de la prueba de movimiento intervertebral fisiológico pasivo manual (Tabla 2). Además, recomendamos el uso de la prueba de extensión lumbar pasiva como complemento para la identifi-cación de la espondilolistesis degenerativa en personas mayores. Todas las pruebas fueron respaldadas por dos estudios con niveles aceptables de LR positivos.

FracturaUna revisión sistemática recientemente actualizada del diagnóstico de fractura lumbar terminó en marzo de 2012 [95]. Por lo tanto, los autores no realizaron búsquedas bibliográficas. Se incluyeron ocho estudios de la revisión sistemática [96-103] (Tabla 2).La evidencia es insuficiente para elaborar un CDR. La síntesis de las me-jores evidencias indica el beneficio potencial de la regla de Henschke [96] que comprende al menos 1 de 3 hallazgos negativos entre los siguientes de la historia del paciente: edad> 70 años, uso prolongado de corticos-teroides y traumatismo significativo (Tabla 2). Esta regla presentó el LR negativo más bajo, lo que significa que cuando no están presente ningu-



no de estos hallazgos, el médico podrá descartar una fractura lumbar con una confianza aceptable.Independientemente del contexto en el que se realizaron los estudios, los estudios individuales proporcionaron resultados inconsistentes y la regla de Henschke no fue validada en otros estudios.

Dolor miofascialNo hay evidencia disponible sobre el valor diagnóstico. Hemos realiza-do una búsqueda sistemática de la bibliografía hasta mayo de 2015 que revela que los estudios en este campo se ven obstaculizados por la falta de un diagnóstico de referencia estándar adecuado. Parece que los cri-terios clínicos son de hecho el estándar de referencia. La presión manual firme aplicada al músculo y la respuesta obtenida del paciente parece ser el único medio para establecer el diagnóstico. Sin embargo, existe una variabilidad considerable de los criterios utilizados para diagnosticar un síndrome de dolor miofascial [104]. Los criterios originales para el punto de activación miofascial originalmente propuesto por Travell y Simons [105], se han revisado en base a la experiencia clínica y los resultados de estudios de confiabilidad, pero ninguno fue validado rigurosamente [104].Sugerimos un compuesto de cuatro criterios mínimos que apoyan el diag-nóstico: 1) presencia de una banda tensa palpable dentro de un músculo esquelético, 2) presencia de un punto hipersensible dentro de la banda tensa con o sin reproducción de una sensación de dolor referida distinta con estimulación del punto, 3) reconocimiento por parte del paciente del dolor provocado. Estos criterios se basan en una interpretación estricta de los nueve criterios actualmente en debate por la Asociación Interna-cional para el Estudio del Dolor (The International Association for the Study of Pain, IASP) [106].No hemos encontrado un estándar de referencia aceptado por el cual se pueda diagnosticar un punto de activación miofascial. Sin embargo, se han sugerido varios métodos para demostrar al menos la validez de la construcción de los criterios clínicos. Los resultados de nuestra búsque-da revelaron algunos intentos para demostrar la validez del constructo cuando se compararon los puntos de activación miofascial con electro-miografía [107-111], sonoelastografía [112] y pruebas sensoriales cuantitativas [113, 114]. La calidad metodológica es generalmente baja debido a la falta de estudio ciego, las diferencias en la definición de los puntos de acti-vación miofascial activos y latentes, y todos los estudios, excepto dos [108, 113], investigaron la región del hombro y el cuello, lo que hace que la generalización sea cuestionable cuando los resultados se trasladan a la espalda baja.Ante la falta de evidencia con respecto a la precisión diagnóstica, los hallazgos del examen físico deben demostrar la confiabilidad entre eva-luadores para que se consideren clínicamente significativos. Dos revisio-nes sistemáticas recientes concluyen que los hallazgos de la exploración física no pueden identificar puntos de activación miofascial con un grado aceptable de fiabilidad [115, 116]. Sin embargo, los autores afirman que si se revisaran los criterios de diagnóstico para incluir solo un punto sensible

Existe una variabilidad considerable de los criterios utilizados para diagnosticar un síndrome de dolor miofascial.

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palpable en el músculo que cuando se palpara reproducirá el dolor fami-liar que refiere el paciente en ese lugar o en un patrón distinto, entonces la evidencia actual indica que se puede lograr ese acuerdo valioso. Este razonamiento está en línea con nuestra sugerencia de incluir tres de los criterios de IASP.Existen problemas importantes en relación con la confiabilidad intra e inter observador de la identificación de un músculo que contiene un pun-to de activación miofascial, y no hay datos que apoyen la capacidad de diferentes examinadores para acordar la ubicación exacta de un punto de activación miofascial dentro de un determinado músculo.En conclusión, no se pueden hacer conclusiones basadas en la evidencia presente, aunque nuestros criterios sugeridos para el uso en futuros estu-dios de diagnóstico parecen tener una aparente validez.

Nervio periféricoNo hay evidencia disponible con respecto al valor diagnóstico. Hemos realizado una búsqueda sistemática de la bibliografía hasta mayo de 2015 que revela que todos los estudios en este campo se ven obstaculizados por la falta de un estándar de referencia de diagnóstico adecuado. Pa-reciera que los criterios clínicos son de hecho el estándar de referencia. Sugerimos que en futuros estudios de diagnóstico se utilicen los siguien-tes criterios: Reconocimiento de parte del paciente del dolor lumbar o de la pierna, habitual, con al menos dos etapas de maniobras de sensibili-zación, es decir, extensión de rodilla, flexión dorsal del tobillo o flexión del cuello durante la prueba de elevación de la pierna recta (SLR por sus siglas en inglés) o prueba de Slump.Aunque no ha sido posible informar la rigurosa validez diagnóstica de nuestros criterios sugeridos, parecen tener cierto grado de validez entre los autores. Sin embargo, existe una considerable variabilidad de los cri-terios utilizados para diagnosticar el aumento de la mecanosensibilidad neural periférica [117]. Los más utilizados son la prueba de elevación de la pierna recta o Slump, pero la interpretación de una respuesta de prueba positiva difiere. Los autores pueden poner énfasis en la provocación de cualquier dolor lumbar o en la pierna, el reconocimiento del paciente de su dolor habitual y / o la restricción de movimiento durante la prueba [118].Nuestra búsqueda no identificó estudios que hicieran comparaciones en-tre las pruebas de mecanosensibilidad nerviosa periférica y los procedi-mientos diagnósticos que parecen tener el potencial de ser considerados como estándar de referencia (es decir, electrodiagnóstico por conducción nerviosa, ecografía o neurografía por resonancia magnética). Sin embar-go, nuestras búsquedas bibliográficas identificaron una serie de estudios que intentaron demostrar la validez de un constructo de aspectos particu-lares de la representación clínica del dolor del nervio periférico.Varios estudios encontraron que la reducción en el rango de movimiento (ROM) durante la prueba de elevación de la pierna recta o Slump como criterio para el aumento de la mecanosensibilidad neural no tenía valor comprobado para discernir entre pacientes con dolor lumbar y personas asintomáticas [119-124]. También fue refutada por estudios electromiográfi-

Existen problemas importantes en relación con la confiabilidad intra e inter observador de la identificación de un músculo que contiene un punto de activación miofascial, y no hay datos que apoyen la capacidad de diferentes examinadores para acordar la ubicación exacta de un punto de activación miofascial dentro de un determinado músculo.

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cos la hipótesis de que el aumento de la tensión muscular podría ser el responsable de los cambios en el ROM durante la prueba SLR o Slump [122,

125-127]. Estos estudios encontraron que la tensión muscular es una fuente poco probable de reducción del ROM durante la prueba SLR o Slump, pero no abordaron la principal preocupación, es decir, que cualquier red fascial en la espalda y las piernas podría ser igualmente una fuente plausible de provocación de dolor durante las maniobras de sensibilidad neural. Tomados en conjunto, los datos respaldan la visión de Shacklock [118] quien afirmó que la reproducción de los síntomas habituales de los pacientes debería ser una parte integral de los criterios de diagnóstico.En ausencia de un estándar de referencia aceptado, los hallazgos del exa-men físico deben demostrar la confiabilidad interexaminador para que se consideren clínicamente significativos. Nuestra búsqueda no identificó ninguna revisión que explorara la confiabilidad interexaminador de SLR o Slump en pacientes con dolor lumbar. Sin embargo, encontramos tres estudios individuales en los cuales se investigó la confiabilidad interexa-minador en reconocer en el paciente el dolor lumbar o en la pierna, con al menos dos etapas de maniobras de sensibilización. En todos los estudios, los valores de Kappa (K] indicaron un acuerdo sustancial entre los exami-nadores [128]. Walsh y otros [129] informaron que K = 0,80 (IC 0,39 - 0,94) para SLR y 0,71 (IC 0,33 - 0,71) para Slump, Philip y otros [130] informaron K = 0.89 (IC 0.81– 0.97) para Slump, y Petersen y otros [12] reportaron K = 0.59 (IC 0.39–0.79) para SLR y Slump.Para resumir, no se pueden hacer conclusiones basadas en la evidencia presente, aunque nuestros criterios sugeridos para usar en futuros estu-dios de diagnóstico parecen tener una validez aparente y un nivel acep-table de confiabilidad entre evaluadores.

Sensibilización centralNo hay pruebas suficientes para generar una regla diagnóstica para iden-tificar a los pacientes con una condición caracterizada por "mayor res-puesta de las neuronas nociceptivas en el sistema nervioso central a un estímulo aferente normal o por debajo del umbral" [131]. No hemos reali-zado una búsqueda sistemática de la bibliografía, ya que los estudios en este campo se ven obstaculizados por la falta de un estándar de referen-cia de diagnóstico adecuado debido a que los mecanismos subyacentes detrás del dolor localizado, regional y generalizado no se entienden com-pletamente [132, 133]. En ausencia de algo mejor, sugerimos la regla basada en consenso de Nijs para apoyar el diagnóstico de sensibilización central (SC) [134].El primer paso en la regla es excluir una fuente de dolor neuropático mediante el uso de los criterios IASP [135] y las directrices NeuP-SIG [136]. El siguiente paso es asegurarse de que el siguiente criterio 1 se cumpla en combinación con el criterio 2 ó 3:

Criterio 1. Experiencia de dolor desproporcionada con la naturaleza y el alcance de la lesión o la patología, es decir, no hay evidencia suficiente de lesión, patología o disfunciones objetivas capaces de generar informa-

No hay pruebas suficientes para generar una regla diagnóstica para identificar a los pacientes con una condición caracterizada por "mayor respuesta de las neuronas nociceptivas en el sistema nervioso central a un estímulo aferente normal o por debajo del umbral.

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ción nociceptiva consistente con la severidad del dolor y la incapacidad del paciente.Criterio 2. Al menos uno de los siguientes patrones presente:• dolor bilateral / dolor de espejo (es decir, patrón de dolor simétrico)• dolor que varía en la ubicación (anatómica) / dolor que cambia de ubi-

caciones anatómicas no relacionadas con la presunta fuente de noci-cepción, por ejemplo, dolor hemilateral, áreas grandes de dolor con distribución no segmentaria (es decir, neuroanatómicamente ilógica)

• dolor generalizado (definido como dolor localizado axialmente, en el lado izquierdo y derecho del cuerpo y tanto por encima como por de-bajo de la cintura)

• alodinia / hiperalgesia fuera del área segmentaria de (presumida) no-cicepción. Estos hallazgos se basan en pruebas de toque ligero por medio de artículos de intercambio o fríos (alodinia), así como pruebas de pinchazo o presión (hiperalgesia).

Criterio 3. Hipersensibilidad de los sentidos no relacionados con el sis-tema muscular. Estos hallazgos se basan en una puntuación de al menos 40 en el Inventario Central de Sensibilización (Central Sensitization Inven-tory) [137, 138].

Nuestros criterios sugeridos se basan en un informe de consenso de investigadores de diferentes profesiones [134] y están en línea con otros expertos en neurofisiología [139-141]. Por lo tanto, aunque no ha sido posi-ble informar el valor diagnóstico de los criterios, y solo se han informa-do aspectos de la validez del constructo [142], parecieran tener validez. Los resultados de las revisiones sistemáticas no son consistentes con respecto a la prevalencia de la sensibilización generalizada después de las pruebas sensoriales cuantitativas como pruebas independientes en pacientes con dolor lumbar crónico [142, 143]. Sin embargo, se ha informa-do que un conjunto de criterios bastante similares a los de la regla de Nijs para separar la SC de las fuentes de dolor neuropático nociceptivo y periférico tienen niveles aceptables de confiabilidad entre los evalua-dores (K = 0.77, IC 0.57–0.96) [144] y validez discriminativa (LR positivo 40.6, IC 20.4–80.8) [145].No se pueden hacer conclusiones basadas en la evidencia presente, aunque nuestros criterios sugeridos para ser utilizados en futuros estu-dios diagnósticos parecen tener validez y se han informado aspectos prometedores de la validez de constructo y nivel de confiabilidad entre evaluadores.

DiscusiónNo se encontraron compuestos de hallazgos clínicos que pudieran susti-tuir completamente los estándares de referencia respectivos. Por lo tanto, en los casos en que un diagnóstico anatomopatológico es de importancia crucial para el fisioterapeuta o el paciente, el paciente debe ser remitido a procedimientos diagnósticos más sofisticados, que pueden incluir es-tudios por imágenes de alta tecnología o procedimientos de inyección mínimamente invasivos, controlados y guiados.

En ausencia de un estándar de referencia aceptado, los hallazgos del examen físico deben demostrar la confiabilidad interexaminador para que se consideren clínicamente significativos.

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Disco intervertebralNuestra recomendación para la CDR de disco es fuerte debido a los ries-gos de sesgo de verificación parcial en solo uno [32] de los tres estudios que investigan el hallazgo de centralización. Existe un alto riesgo de ses-go de selección en todos los estudios porque se incluyeron pacientes de atención secundaria a los que se derivó a procedimientos diagnósticos invasivos. En consecuencia, es probable que los estudios sobreestimen la ganancia diagnóstica del uso de la CDR en comparación con los entornos de atención primaria donde la prevalencia es algo menor.Además de los estudios de discografía, nuestra búsqueda identificó dos estudios que informaron el valor diagnóstico de la centralización para identificar pacientes con hallazgos de resonancia magnética de discos extruidos o secuestros [146, 147]. Los resultados de estos estudios no concor-daron y justifican una investigación adicional.

Articulación facetariaNo fue posible elaborar una CDR para la identificación de articulación facetaria dolorosa. El procedimiento de doble bloqueo en el espacio ar-ticular o en la inervación se consideró aceptable como estándar de re-ferencia cuando se cumplieron al menos uno de los siguientes criterios: un bloqueo controlado positivo, es decir, el bloqueo anestésico redujo definitivamente el dolor de la articulación inyectada, donde un bloqueo en una articulación no dolorosa no tuvo un efecto marcado en el dolor, un bloqueo confirmatorio positivo, el bloqueo anestésico redujo definiti-vamente el dolor de la articulación inyectada en dos ocasiones separadas con 1 a 2 semanas de diferencia, o un bloqueo dual comparativo positivo dual, es decir, un breve seguimiento seguido de un anestésico de larga duración que reduce significativamente el dolor en los períodos de tiem-po previstos [148].Los únicos hallazgos negativos de los estudios con estándares de referen-cia de bloqueo único que apoyaron pruebas individuales de la regla Revel para descartar el dolor de articulación facetaria no fue un alivio con el decúbito [37, 38]. Sin embargo, la calidad de la evidencia para este hallazgo se redujo debido al grave riesgo de sesgo de revisión de la prueba en ambos estudios.Encontramos dos estudios de bloqueo único adicionales que investigan el valor diagnóstico de la no centralización utilizando un estándar de refe-rencia de bloqueo único [32, 39]. Ambos estudios informaron niveles acep-tables de sensibilidad (0,96 y 0,97 respectivamente) e LR negativos (0,22 y 0,28 respectivamente). Sin embargo, la calidad de la evidencia para este hallazgo se redujo debido al riesgo de sesgo parcial o diferencial en los dos estudios. Aunque validado con un estándar de referencia de blo-queo único, un hallazgo de centralización podría tener un mérito prelimi-nar para descartar una articulación facetaria sintomática porque no tiene sentido dar a los pacientes, con un bloqueo de detección negativo, un segundo bloqueo, incluso si el segundo fue positivo se llega a la misma conclusión, sin dolor en la articulación facetaria. El mismo razonamiento se aplica al valor de “no alivio en la posición acostado”.

No fue posible elaborar una CDR para la identificación de articulación facetaria dolorosa.

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Los resultados respecto a la ausencia de alivio con el decúbito y la no centralización parecen prometedores, pero necesitan verificación en es-tudios futuros.No está claro si los tres estudios de Manchikanti y otros [35, 36, 41] podría in-cluir las mismas poblaciones. Sin embargo, este tema no tendría influen-cia en la conclusión.

Articulación sacroilíacaNuestra recomendación para la CDR de articulación sacroilíaca es fuerte. Solo uno de cada tres estudios que respaldan el valor diagnóstico de la com-binación de pruebas mostró riesgo de sesgo diferencial [44]. Sin embargo, en todos los estudios, existe un alto riesgo de sesgo de selección, ya que incluyeron pacientes de atención secundaria o terciaria derivados a procedi-mientos diagnósticos invasivos. La CDR está respaldada por dos de cada tres estudios adicionales en los que la combinación de al menos 3 de 5 pruebas positivas dieron como resultado altos niveles de LR positivos [45, 48]. Si bien el contenido de las combinaciones son comparables, existe una ligera diferen-cia en el uso de la prueba PABER de Patrick y la prueba de Mennell. El hecho de que un estudio no apoyara la regla [47] podría explicarse por el hecho de que el bloqueo doble se realizó con una diferencia de 30 minutos, lo que aumenta el riesgo de resultados falsos positivos. Además, la calidad de este estudio sufrió el riesgo de sesgo de revisión de la prueba.La recomendación de no centralización durante el examen físico fue débil según dos estudios [32, 44]. Uno de ellos informó un nivel aceptable de LR negativo para la centralización utilizando un estándar de referencia de bloqueo único, volviendo útil a la no centralización para descartar una articulación sacroilíaca sintomática [32]. Sin embargo, ambos estudios su-frieron un riesgo de sesgo de verificación parcial que llevó a una degra-dación de la calidad de la evidencia.Encontramos dos estudios adicionales que investigaron el valor de diag-nóstico del área articular sacroilíaca, sin indicación de si el dolor era domi-nante o no, utilizando un estándar de referencia insuficiente en términos de bloqueos únicos o periarticulares en la articulación sacroilíaca [46, 149]. Los resultados no concordaron y justifican una investigación adicional.

Afección de la raíz nerviosaNuestra recomendación para la CDR es débil debido a la calidad meto-dológica mediocre de la mayoría de los estudios. Los estudios revelaron un riesgo grave de sesgo en relación con la verificación diferencial, la incorporación o la revisión de la prueba.Los estudios incluyeron hallazgos quirúrgicos o de imágenes usados como estándar de referencia. No encontramos diferencias en los valores diagnósticos cuando se compararon los resultados de los estudios quirúr-gicos y de imagen, lo que indica que los hallazgos son similares en todos los estándares de referencia utilizados. Los lectores, interesados en los resultados de la combinación de estudios que utilizan exclusivamente la cirugía como patrón de referencia, se remiten a las revisiones sistemáticas más recientes [50, 66].

Nuestra recomendación para la CDR de articulación sacroilíaca es fuerte. Solo uno de cada tres estudios que respaldan el valor diagnóstico de la combinación de pruebas mostró riesgo de sesgo diferencial.

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Los estándares de referencia influyen en el valor de diagnóstico de las pruebas de índice. Los estudios con cirugía son aquellos en los que los re-sultados se obtuvieron en una población de pacientes con alta prevalen-cia de hernias de disco severas y, por lo tanto, los resultados no pueden generalizarse a las poblaciones de atención primaria donde la prevalencia es mucho menor. Los estudios que utilizan imágenes pueden mostrar una prevalencia más parecida a la que se encuentra en la atención primaria, aunque a expensas de resultados con más falsos positivos [150]. En conse-cuencia, sigue existiendo incertidumbre en cuanto a la generalización de los resultados en los contextos de atención primaria. Solo dos estudios [53] y [68] incluyeron pacientes representativos de los atendidos en atención primaria.Según lo sugerido por otros [66], hemos intentado aumentar el rendimien-to de las pruebas en la práctica clínica recomendando una CDR que utiliza una combinación de pruebas con altos niveles de sensibilidad y especifi-cidad. Se han sugerido otras combinaciones de pruebas [53, 69, 72, 151], pero estas no se resumen en el formato de las CDR y tampoco están respalda-das por estudios individuales como la regla Hancock.Cuando fue posible, elegimos informar un nivel discal o raíz nerviosa como estándar de referencia para reducir el número de falsos positivos debido al ruido de otros niveles no relevantes. Esta elección refleja el proceso de razonamiento clínico en la práctica diaria. El fisioterapeuta necesita comparar la distribución del dolor dermatomal con la correspon-diente debilidad motora o refleja para hacer un patrón de diagnóstico significativo.

Estenosis espinalLa fortaleza de nuestra recomendación para la CDR es débil, basada en la baja calidad metodológica de los estudios. Muchos de los ítems de cali-dad revelaron graves riesgos de sesgo. Primero, la prueba del índice fue parte del estándar de referencia (sesgo de incorporación) en todos los es-tudios, lo que dio como resultado un alto riesgo de sobreestimación del valor diagnóstico de los hallazgos. La mayoría de los estudios utilizaron la opinión de expertos basándose en una combinación de hallazgos en el examen físico y los estudios por imágenes, aunque los datos sugieren que las imágenes no sean probablemente suficientes como estándar de referencia en comparación con los hallazgos quirúrgicos [150]. Solo dos es-tudios utilizaron la verificación quirúrgica del diagnóstico como parte del estándar de referencia [77, 78]. En segundo lugar, la mayoría de los estudios presentaron informes problemáticos de cegamiento (sesgo de revisión de la prueba), es decir, si el resultado estándar de referencia se interpre-tó ciego a los de la prueba de índice y viceversa [76-78, 82, 83, 85]. En tercer lugar, todos los estudios incluyeron pacientes de entornos secundarios o terciarios con una alta prevalencia de pacientes con estenosis espinal. En consecuencia, existe un alto riesgo de sesgo de selección que pro-bablemente sobreestime la ganancia diagnóstica del uso de la CDR en comparación con los entornos de atención primaria donde la prevalencia es dramáticamente más baja.

La mayoría de los estudios utilizaron la opinión de expertos basándose en una combinación de hallazgos en el examen físico y los estudios por imágenes, aunque los datos sugieren que las imágenes no sean probablemente suficientes comoestándar de referencia en comparación con los hallazgos quirúrgicos.

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EspondilolistesisLa fuerza de nuestra recomendación para la CDR es fuerte en función de la calidad metodológica de los estudios. Aunque varios de los estu-dios mostraron riesgo de sesgo de progresión de la enfermedad y mala descripción de las pruebas de índice, los ítems de calidad revelan serios riesgos de sesgo en algunos casos [90, 94].En esta revisión se aceptaron las radiografías dinámicas funcionales para identificar la inestabilidad segmentaria si las pruebas de índice consistían en la provocación del dolor o pruebas de movimiento y radiografías es-táticas simples si las pruebas de índice eran palpación de deslizamiento.Las radiografías funcionales de flexión-extensión se consideran el “es-tándar de oro” en la espondilolistesis degenerativa, y un cambio en el ángulo del disco >10° o un cambio en el desplazamiento >3 mm se utili-zan generalmente como cortes [152]. Las radiografías simples con vistas la-terales son útiles en la investigación inicial de la espondilolistesis ístmica [153]. Se ha sugerido un deslizamiento de >3 mm como corte [154], pero falta información en cuanto a qué grado de deslizamiento se considera signi-ficativo [153]. En cambio, se informa a menudo la clasificación descriptiva de Meyerding [154].Todos los estudios utilizaron una definición de espondilolistesis similar a la anterior, excepto Abbott y col. [88] que utilizaron un corte de 2 desviacio-nes estándar más allá de la media de una muestra de individuos sin dolor.A pesar de que los LR positivos en estudios individuales son sólo de ni-veles moderados, la magnitud de los LR probablemente aumentará a un nivel suficiente para ser útil en la práctica clínica cuando se usen en com-binación.Todos los estudios, excepto uno [88], se realizaron en entornos terciarios, lo que dio como resultado un alto riesgo de sesgo de selección que pro-bablemente sobreestime la ganancia diagnóstica de usar la CDR cuando se aplica a la atención primaria.

FracturaNo fue posible elaborar una CDR para la identificación de una fractura dolorosa. Los resultados de los estudios individuales no coincidieron y la mayoría de los estudios tenían graves riesgos de sesgo con respecto a la verificación diferencial, la revisión de las pruebas y resultados o abando-nos que no se podían interpretar.Una fractura sintomática se considera una "bandera roja" que requiere derivación a la atención secundaria. En consecuencia, hemos enfatizado los hallazgos que pueden excluir a los pacientes con esta afección.La regla de Henschke [96] tiene el potencial de ser una herramienta de detección útil en la atención primaria. Sin embargo, los resultados nece-sitan confirmación en estudios futuros, ya que los resultados de los otros estudios individuales de atención primaria incluidos en esta revisión no tuvieron concordancia [100]. En general, los resultados de estos dos estu-dios no difirieron notablemente del resto.El traumatismo (mayor en personas jóvenes y menor en personas de edad avanzada) es un mecanismo altamente plausible que puede conducir a

No fue posible elaborar una CDR para la identificación de una fractura dolorosa.

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fracturas y se observa una prevalencia muy elevada de fracturas osteopo-róticas en pacientes, principalmente mujeres, con más de 75 años de edad [97]. Estas características contribuyen al valor diagnóstico de la regla, aunque no se validan como hallazgos independientes.La inconsistencia de los resultados puede verse influida por el método de diagnóstico por imágenes. Se usó radiografía en todos los estudios con la suma de TC en un sólo estudio [102]. Ningún estudio utilizó resonancia magnética. Las radiografías pueden ser adecuadamente sensible, pero su capacidad para distinguir las fracturas agudas de las crónicas es defi-ciente. La RM es más específica porque identifica un edema medular o un hematoma asociado, lo que puede indicar una fractura sintomática [155].

Dolor miofascialLos criterios sugeridos deben considerarse como el primer paso para de-finir un conjunto común de criterios diagnósticos para la selección de pacientes que se incluirán en futuros estudios de confiabilidad y validez.Nuestras búsquedas en la bibliografía identificaron una serie de estudios que intentaron demostrar la validez del constructo, pero no realizamos una búsqueda sistemática de estudios adicionales en las listas de refe-rencias. Por lo tanto, los estudios incluidos deben considerarse como ejemplos importantes de intentos de validación en lugar de una revisión sistemática de este tipo de literatura. Los estudios utilizaron puntos ga-tillo, hallados por palpación manual, como el estándar de referencia, lo que significa que el propósito de estos estudios fue identificar los meca-nismos fisiológicos subyacentes detrás de la presencia de puntos gatillo más que una validación diagnóstica de los hallazgos de la palpación. Se han sugerido varias teorías hipotéticas para explicar la formación y persis-tencia de los puntos gatillo [156].Es un tema de controversia si los puntos gatillo se deben considerar como entidades independientes que constituyen una fuente primaria de dolor o si son secundarias a otros trastornos dolorosos [106, 157]. En consecuencia, un síndrome de dolor miofascial puede coexistir con varios otros síndro-mes en nuestro sistema de clasificación propuesto. Es esencial excluir los trastornos subyacentes capaces de causar la reproducción de una sensa-ción de dolor referida con la estimulación de un punto hipersensible en el músculo antes de poder llegar a una conclusión sobre si el punto gatillo miofascial es la fuente dominante del dolor del paciente.

Nervio periféricoSi bien el valor diagnóstico de las pruebas de elevación de la pierna recta y Slump se demuestra en pacientes con radiculopatía lumbar, el valor en relación con el dolor del tejido nervioso periférico es desconocido. Nues-tra búsqueda no identificó ningún estudio que investigue la capacidad de estas pruebas para discriminar a los pacientes con dolor del nervio peri-férico de otros trastornos que le compiten. Los criterios sugeridos deben considerarse como un intento de definir un conjunto común de criterios diagnósticos para la selección de pacientes que se incluirán en futuros estudios de validación.

Es un tema de controversia si los puntos gatillo se deben considerar como entidades independientes que constituyen una fuente primaria de dolor o si son secundarias a otros trastornos dolorosos.

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La propagación de los efectos de sensibilización a lo largo del nervio es una explicación plausible de por qué el movimiento de una parte distan-te del cuerpo puede cambiar las respuestas sensoriales. Sin embargo, se ha argumentado que la red fascial en la espalda y las piernas puede explicar los hallazgos positivos en términos de dolor y rango limitado de movimiento durante las pruebas de elevación de la pierna recta y Slump [127, 158]. Por lo tanto, se ha propuesto la diferenciación estructural entre los tejidos neurales en oposición a los tejidos conectivos musculoesqueléti-cos. Cuando aumenta el dolor lumbar o en la pierna durante la prueba de elevación de la pierna recta con flexión dorsal del tobillo o flexión del cuello, se identifica supuestamente una fuente de dolor neural [118]. Lo mismo ocurre con respecto a la prueba de Slump, con la particularidad de que el dolor disminuye con la liberación de la flexión del cuello [118,

159]. Nuestra búsqueda en la bibliografía no identificó ningún estudio que probara específicamente esta hipótesis.En línea con otros autores [160, 161], sugerimos el término "Aumento de la mecanosensibilidad neural" para describir una condición donde el dolor habitual del paciente se reproduce mediante maniobras de sensibiliza-ción. El aumento de la mecanosensibilidad neural ha recibido otras varias etiquetas, por ejemplo, tensión neural adversa, neurodinámica y disfun-ción de la tensión neural [118, 160].Los temas tratados en la sección anterior sobre dolor miofascial, rela-cionados con la coexistencia con otros síndromes en nuestro sistema de clasificación propuesto, se aplican también a los nervios periféricos como fuente de dolor. Sensibilización centralAunque la regla de Nijs es el resultado de un proceso de consenso, se debe tener precaución porque los expertos participantes son una muestra selectiva dentro del campo de la neurociencia. Por lo tanto, los criterios sugeridos se deben considerar como un intento de definir un conjunto común de criterios diagnósticos para la selección de pacientes que se incluirán en estudios de validez futuros. Un uso posible de la regla de Nijs en la práctica clínica se ha ejemplificado en un artículo reciente [162].La sensibilización central (SC) podría explicarse por una amplificación de la señal neural en el sistema nervioso central que provoca hipersensibili-dad al dolor [139]. Sin embargo, existe una controversia sobre la naturaleza de la sensibilización central y si es posible identificar esta condición en la práctica clínica [140, 163].Los mecanismos fisiopatológicos no se entienden completamente, pero hay cada vez más pruebas de que la sensibilización central y el dolor musculoesquelético generalizado crónico se asocian con cambios en la plasticidad del sistema nervioso central, lo que puede causar una hiper-sensibilidad que puede explicar los hallazgos clínicos en el dolor lumbar crónico generalizado [133, 139, 141]. Las principales manifestaciones clínicas son los umbrales de dolor reducidos generalizados, la respuesta exage-rada al dolor ante estímulos y el aumento de las áreas de referencia del dolor. La mayoría de los estudios en este campo han utilizado las mani-

La sensibilización central podría explicarse por una amplificación de la señal neural en el sistema nervioso central que provoca hipersensibilidad al dolor.

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festaciones clínicas como el patrón de referencia, lo que significa que el propósito de estos estudios fue identificar la fisiología subyacente detrás de la presencia de SC y el dolor generalizado en lugar de una validación diagnóstica de los hallazgos clínicos. En pacientes con dolor lumbar crónico, se ha informado que entre el 25–38% desarrollan dolor crónico generalizado [164–166], y la afección está estrechamente asociada con comorbilidad sistémica y trastornos psicoló-gicos [167].En nuestra opinión, la regla sugerida es útil para aumentar la probabilidad de identificar a los pacientes con SC en la atención primaria. La sensibili-zación central puede coexistir con otros síndromes específicos de estruc-tura en nuestro sistema de clasificación de diagnóstico porque general-mente se reconoce que existe un generador de dolor estructural detrás de la nocicepción inicial y la sensibilización periférica involucrada [132]. Sin embargo, no esperamos que un paciente con SC se ajuste a ninguno de los patrones clínicos de las estructuras específicas que producen dolor en el sistema de clasificación. Para elegir la mejor estrategia de tratamiento, el fisioterapeuta debe tomar una decisión sobre qué fuentes de dolor son las dominantes en el paciente individual con dolor lumbar [140, 163].

Estándares de referenciaEn la actualidad, parece obvio que no existen estándares "de oro", ya sea en forma de pruebas clínicas, imágenes de alta tecnología u otros pro-cedimientos. Lo que está disponible son estándares de referencia que, aunque no son perfectos, son apropiados y bastante adecuados para la mayoría de los pacientes, y para usarlos como puntos de comparación con pruebas clínicas en estudios de precisión diagnóstica. La utilidad diagnóstica de la discografía y de los bloqueos en la articulación face-taria y en la articulación sacroilíaca es materia de controversia. Algunos informes de consenso no apoyan el uso de estos procedimientos debido a la evidencia de validez insuficiente [168], siendo el problema principal la ausencia de estándares de oro para identificar una fuente de dolor "ver-dadera". En esta revisión, hemos tratado de reducir la posible tasa de falsos positivos utilizando los criterios más estrictos disponibles para los estándares de referencia como un requisito para la inclusión de estudios.Lo que se desprende de nuestra revisión sistemática es que, en general, hay suficientes datos publicados que pueden formar un marco de referen-cia para un uso inteligente de los procedimientos de exploración clínica e investigaciones de diagnóstico más costosas e invasivas cuando sea necesario. El diagnóstico de la fuente y la causa de la presentación del dolor de espalda sigue siendo un desafío, y solo una mayor investigación de alta calidad mejorará la certeza para los proveedores de salud y los pacientes por igual.Es cierto que para una gran cantidad de pacientes en fase aguda o suba-guda, no se requiere un diagnóstico anatomopatológico preciso, aunque sea posible con cierto grado de confianza. Sin embargo, para los pacien-tes cuyos síntomas no mejoran después de varios meses, la necesidad de un diagnóstico más preciso se vuelve cada vez más valiosa como guía

Lo que se desprende de nuestra revisión sistemática es que, en general, hay suficientes datos publicados que pueden formar un marco de referencia para un uso inteligente de los procedimientos de exploración clínica e investigaciones de diagnóstico más costosas e invasivas cuando sea necesario.

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para un manejo más efectivo y dirigido. Hasta este punto, las recomen-daciones de esta revisión sistemática podrían ser útiles, ya que se facilita la selección de pacientes para obtener imágenes de alta tecnología caras y procedimientos diagnósticos mínimamente invasivos con inyecciones, con la consiguiente mejora en la utilización de los recursos.

Implicación para la prácticaNuestras recomendaciones se basan en consideraciones sobre las conse-cuencias de falsos positivos y falsos negativos. En la mayoría de los diag-nósticos, ponemos el mayor énfasis en las pruebas con alta especificidad que indican pocos falsos positivos y LR positivos para indicar la proporción de verdaderos resultados de pruebas positivos por encima de los falsos positivos. La consecuencia es que el fisioterapeuta estará bastante seguro de que un paciente realmente tendría el trastorno si se realizara el proce-dimiento estándar de referencia. A menudo, una alta especificidad es una compensación a costa de una baja sensibilidad, lo que significa que una proporción sustancial de pacientes con los trastornos no están identifica-dos y permanecen sin clasificar. Sin embargo, las consecuencias en la aten-ción primaria no son serias en la medida en que el paciente permanece en la categoría de dolor lumbar no específico. En la práctica clínica diaria, la derivación a otros diagnósticos depende con mayor frecuencia de la eva-luación de las banderas rojas, la gravedad de los síntomas y las limitaciones funcionales en lugar de la clasificación diagnóstica.Solo en los casos en los que se presenta una fractura de columna no diag-nosticada, los métodos de tratamiento primario pueden dañar al paciente si no se identifica. En consecuencia, hemos priorizado la recomendación de pruebas con una alta sensibilidad y bajos LR negativos en este diag-nóstico.Para el fisioterapeuta, las consideraciones diagnósticas no se detienen aquí. La certeza diagnóstica de que una prueba positiva identificará un trastorno patológico depende de la prevalencia del trastorno. La preva-lencia de categorías como la afección de la raíz nerviosa, la estenosis es-pinal, la espondilolistesis y la fractura son generalmente mucho más bajas en los entornos de atención primaria que en los entornos secundarios o terciarios de la gran mayoría de los estudios de diagnóstico. Esto significa que la precisión diagnóstica de una prueba positiva es probablemente mucho menor cuando las pruebas de índice se aplican a los entornos de atención primaria. Por ejemplo, la probabilidad previa a la prueba de tener una estenosis espinal sintomática en atención primaria se estima en solo un 3% [168]. Mediante el uso de la regla de Cook, la probabilidad posterior a la prueba aumentará a 7%. Cuando la tolerancia mejorada al caminar con la columna vertebral en flexión o el historial del paciente de alivio por flexión hacia adelante se agreguen a la regla, podríamos espe-rar que la probabilidad posterior a la prueba aumente. Por medio de los LR presentados en esta revisión, el médico puede usar el nomograma de Fagan [169] como una herramienta gráfica para estimar cuánto cambia el re-sultado en una prueba de diagnóstico la probabilidad de que un paciente tenga el trastorno en cuestión.

Nuestras recomendaciones se basan en consideraciones sobre las consecuencias de falsos positivos yfalsos negativos.

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En la práctica diaria, es poco probable que los proveedores de salud ha-gan conclusiones basadas en un solo hallazgo. Esta práctica está respal-dada por nuestros resultados que, en general, proporcionan la precisión más prometedora en el diagnóstico, en la que se puede identificar un conjunto de hallazgos. Algunos estudios sí informan la precisión diag-nóstica de las combinaciones de pruebas y grupos, pero esto no refleja totalmente el proceso de razonamiento de los médicos expertos. Los pro-veedores de salud no utilizan pruebas individuales o grupos de pruebas fuera de contexto del cuadro clínico total. Algunas veces se usa el reco-nocimiento de patrones y otras veces se usa un enfoque secuencial, al-gorítmico o por etapas. Otra forma de utilizar los resultados de múltiples pruebas es considerar la probabilidad de trastornos específicos según la prevalencia dentro de un grupo o subgrupo definido. La prevalencia es igual a la probabilidad previa a la prueba, por lo que la probabilidad de cualquier trastorno dado es equivalente a su prevalencia en cualquier entorno dado. El proceso de reducción progresiva del tamaño del grupo etiquetado como "no específico", al abstraer los casos con una probabi-lidad muy alta de una afección conocida, puede denominarse "Diagnós-tico por sustracción".

Diagnóstico por sustracciónPara este trabajo actual suponga que, en un entorno específico, la preva-lencia de los "centralizadores" es de 0.5 ó 50%. La alta especificidad de este hallazgo clínico al dolor discogénico confirmado por la discografía indica que estos pacientes no tienen dolor de espalda "no específico" sino una fuente anatómica de dolor "específica" [33]. Cualquiera que sea la prevalencia de las posibles causas restantes del dolor en todo el grupo, es el doble en el grupo "no centralizador". Así, la probabilidad que tiene un no centralizador de tener, por ejemplo, dolor en la articulación sacroi-líaca o dolor en la articulación facetaria, se duplica. Esta revisión ha de-mostrado que ciertas CDRs tienen una alta especificidad para el dolor de la articulación sacroilíaca, la espondilistesis, la hernia discal con afección de la raíz nerviosa y la estenosis espinal. Si sustraemos de forma secuen-cial los casos que satisfacen las CDR para estas afecciones, la prevalencia / probabilidad de que otras afecciones sean la causa del dolor aumenta progresivamente a medida que se reduce el tamaño de la categoría de dolor lumbar inespecífico.

Limitaciones de esta revisiónUna de las principales limitaciones en esta revisión es que la búsque-da de la bibliografía no se actualizó al año 2015 en todas las categorías diagnósticas. Esto no fue posible debido a los recursos limitados. Si una revisión existente cumplía con los criterios de ser actual, relevante y de alta calidad, nosotros elegimos utilizar los recursos para realizar búsque-das sistemáticas en los campos donde no se han publicado revisiones recientes.Es probable que la gran mayoría de los pacientes no sean representativos de los que se presentan para tratamiento en atención primaria. Casi todos

En algunas categorías de diagnóstico, tenemos pruebas suficientes para sugerir una CDR. En otros, solo tenemos pruebas preliminares que necesitan ser probadas en futuros estudios.

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los pacientes fueron preseleccionados con una derivación a centros es-pecializados para una evaluación diagnóstica específica, lo que los hace propensos a tener el trastorno en cuestión.Aunque algunas de las revisiones incluidas han utilizado una puntuación QUADAS de 10/14 como marcador para estudios de alta versus baja ca-lidad, concordamos con los desarrolladores de la herramienta en que no existe un corte significativo [170].A nuestro juicio, el agrupamiento de datos no fue factible debido a la gran variabilidad entre los estudios: las características del paciente y la prevalencia de los trastornos objetivos variaron considerablemente, rara vez se utilizó el mismo estándar de referencia en todos los estudios, la definición de un estándar de referencia positivo no se especificaba con frecuencia, y la ejecución de las pruebas de índice era probable que va-riara entre los estudios. Si bien es tentador agrupar los datos y realizar un metanálisis, optamos por no hacerlo ya que, en nuestra opinión, la agru-pación sistemática homogeneiza los estudios que de hecho se conside-ran heterogéneos. Elegimos poner énfasis en los resultados de aquellos estudios que tuvieron evaluaciones de calidad satisfactorias, y parecieron ser los más cercanos en contexto al entorno al que esta clasificación se dirige, es decir, a la atención primaria. CONCLUSIONESEn algunas categorías de diagnóstico, tenemos pruebas suficientes para sugerir una CDR. En otros, solo tenemos pruebas preliminares que nece-sitan ser probadas en futuros estudios. El uso de pruebas clínicas indivi-duales parece ser menos útil que los grupos de pruebas que está más en línea con la toma de decisiones clínicas.Con respecto al diagnóstico clínico del disco intervertebral sintomático, articulación sacroilíaca, espondilolistesis, hernia discal con afección de la raíz nerviosa y estenosis espina, pudimos elaborar CDRs prometedoras (ver Fig. 1). Sin embargo, la precisión de estos hallazgos en un entorno de atención primaria aún no se ha confirmado.

Disco intervertebral• Centralización de síntomasArticulación sacroilíaca• Sin centralización de síntomas• Dolor dominante en articulación sacroilíaca sin área de tubérculo• 3 de 5 hallazgos positivos en el examen físico: distracción, compresión,

empuje del muslo, prueba de Gaenslen, empuje sacroHernia de disco con compromiso de la raíz nerviosa• Prueba de elevación de la pierna recta por dolor de pierna referido• 3 de 4 hallazgos positivos de la historia o el examen físico: ubicación del

dolor dermatomal en concordancia con una raíz nerviosa y los corres-pondientes déficits sensoriales, reflejos y debilidad motora

• Hallazgos suplementarios en el examen físico: Prueba de elevación de la pierna recta cruzada positivaEstenosis espinal



ABREVIATURASCDR: Clinical Diagnostic Rule (regla de diagnóstico clínico); SC: sensi-bilización central; TC: tomografía computarizada por rayos X; DI: disco intervertebral lumbar; LR: Likelihood Ratio o Razón de verosimilitud; RM: resonancia magnética; QUADAS: Quality Assessment of Diagnostic Accu-racy Studies (Evaluación de la calidad de los estudios de precisión diag-nóstica); ROM: Rango de movimiento; LBP: low back pain (dolor lumbar).

RECONOCIMIENTOS Ninguno

FONDOSNo se recibió financiamiento para la realización de esta revisión.

DISPONIBILIDAD DE DATOS Y MATERIALESLos conjuntos de datos utilizados y analizados durante el estudio están disponibles del autor correspondiente a petición razonable.

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORESLos autores han contribuido de las siguientes maneras: TP proporcionó diseño de concepto / investigación, recopilación de datos, análisis de datos y redacción de manuscritos. ML proporcionó concepto / diseño de investigación, análisis y redacción de manuscritos. CJ proporcionó diseño de concepto / investigación y escritura de manuscritos. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

CONFLICTO DE INTERESESLos autores declaran que no tienen conflicto de intereses.

CONSENTIMIENTO PARA PUBLICACIÓNNo aplica.

FIGURA 1. Reglas de diagnóstico clínico prometedoras basadas en la mejor evidencia.

• 3 de 5 hallazgos positivos de la historia: Más de 48 años, síntomas bilaterales, dolor en la pierna más que en la

espalda, dolor al caminar/pararse, o alivio del dolor al sentarse• Hallazgos suplementarios en el examen físico: Mejora la tolerancia al caminar con la columna vertebral en flexión o

alivio inclinado hacia adelanteEspondilolistesis• Deslizamiento intervertebral por inspección o palpación• Hipermovilidad segmentaria mediante el uso de la prueba de movi-

miento intervertebral fisiológica pasiva manual.• Hallazgos suplementarios en el examen físico en personas mayores: Prueba de extensión de la pierna pasiva positiva



APROBACIÓN ÉTICA Y CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPARNo aplica.

NOTA DEL EDITORSpringer Nature se mantiene neutral respecto a los reclamos jurisdiccio-nales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.

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AUTOR

LIC. PABLO POLICASTRO

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ANÁLISIS DE ARTÍCULO

“CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR LUMBAR: REGLAS DIAGNÓSTICAS CON LA MEJOR EVIDENCIA BASADAS EN REVISIONES SISTEMÁTICAS”

Petersen et al. realizaron una revisión sistemática (RS) con el objetivo de desarrollar la mejor evidencia científica de reglas de predicción clínica para la identificación de distintos trastornos anatomopatoló-gicos comunes en la columna lumbar como discos intervertebrales, articulaciones sacroilíacas y tejido nervioso, entre otros, que podrían ser causa de dolor lumbar (DL). Por medio de este comentario per-sigo discutir algunos puntos de su trabajo como los aspectos me-todológicos, los hallazgos clínicos más contundentes y el modelo biopsicosocial. Una regla de precisión diagnóstica es un proceso metodológico en el cual se hacen distintas pruebas combinadas con el objetivo de lograr un diagnóstico. Debido a que estas pueden variar por dis-tintas razones, como por ejemplo la prevalencia, combinar datos mediante una RS puede ser una buena elección. Este tipo de diseño busca seleccionar estudios de una forma que sea reproducible, or-denada y minimizando errores que al analizarlos conjuntamente po-drían alterar los resultados.1 En este caso los autores orientaron su busqueda hacia entidades que podrían participar en la genesis del DL. Hasta la fecha, se encuentran publicadas aproximadamente más de 35000 investigaciones sobre esta entidad clínica, por lo que una RS podría facilitar la sintesis de información ayudando al terapeuta a tomar la mejor decisión en su práctica diaria. A pesar de esto, debe analizarse críticamente la información ya que muchas veces las RS podrían replicar y/o ampliar fallos de los estudios primarios. Peter-sen et al. mencionan en varios puntos que sus hallazgos podrían verse afectados por la aparición de distintos tipos de sesgo, es decir por cualquier elemento o situación que podría influir erróneamente en los resultados. Por ejemplo, la inclusión de pacientes de distin-tos centros de atención donde distintas factores contextuales, como por ejemplo el tiempo de evolución de la enfermedad o experien-cias previas podrían contribuir.2

Petersen et al. han demostrado en su estudio que ciertas reglas diagnósticas tienen una alta especificidad para el dolor de la articu-lación sacroilíaca, la espondilolistesis, la hernia discal con afección de la raíz nerviosa y la estenosis espinal. Esto no es un dato menor ya que muchas veces en el sistema de salud se generan costos in-necesarios con la intención de llegar a un diagnóstico clínico que encima puede ser erroneo.3 Por lo que conocer reglas de predicción

Kinesiólogo Fisiatra UBA-CMP

Kinesiólogo en KINE Kinesiología Deportiva y Funcional

Kinesiólogo de Planta en Hospital Durand

Miembro y Editor de la Revista de la AKD

Editor asociado de la Argentinian Journal of Respiratory and Physical Therapy (AJRPT)

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Lic. Pablo Policastro

clínicas efectivas en diferentes entidades podría beneficiar nuestro abordaje. A su vez, es sabido la necesidad que tienen ciertos pa-cientes de ponerle un “nombre” a su condición clínica.4 Si bien en nosotros como rehabilitadores tal vez no cambie demasiado nuestro abordaje, un diagnóstico correcto podría ayudarnos a entender el conflicto clínico multidimensional que presenta el paciente mejoran-do consecuentemente distintas intervenciones.5 Por último, me resulta imposible no mencionar el mensaje de los au-tores en la introducción;“tal vez es hora de girar el péndulo hacia el bio en el modelo biopsicosocial”, frase extraída del estudio de Hancock et al donde también participó Mark Laslett.6 Estos autores sostienen que dentro del abordaje biopsicosocial del DL no existen la misma cantidad de estudios de buena calidad metodólogica del componente “bio” así como hay de factores psicosociales como pre-dictores de desarrollo de cronicidad en DL. En base a su creencia se entiende la línea de investigación que conduce al actual trabajo. Coincido con ellos que en estos últimos tiempos se le ha dado a los factores psicosociales un protagonismo extremo, pero también no puede desestimarse la cantidad de estudios sobre la no correlación estructura función en columna y otras regiones del cuerpo humano.7 Creo que en nuestra práctica clínica enfrentamos a diario el desa-fío de entender que es lo que explica mejor la condición clínica en nuestros pacientes, muchas veces creemos acercarnos a la respuesta y otras veces no tanto ¿Se puede encontrar esta respuesta? Yo creo que sí, pero solamente alineando esfuerzos en futuras investigacio-nes de buena calidad metodológica evitando cualquier conflicto de interés, así como ejerciendo una práctica profesional seria, responsa-ble y con actualización constante.

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Coincido con ellos que en estos últimos tiempos se le ha dado a los factores psicosociales un protagonismo extremo, pero también no puede desestimarse la canti-dad de estudios sobre la no correlación estructura función en columna y otras regiones del cuerpo humano.

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