semiología tema 2
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TEMA 2HISTORIA CLÍNICA
Dr. Alejandro Claros Rios
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ORIENTE
Donde nace la Historia Clínica?
Nace en Grecia con el gran filósofo y médico griego de la Isla de Cos Hipócrates
Concepto de Historia Clínica Es la narración
escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos pasados y actuales, personales y familiares, relativos al enfermo que nos sirven como base para el conocimiento de la enfermedad actual
La historia Clínica es un documento en el cual se anotan todos los datos recogidos en el interrogatorio y examen físico del paciente.
En forma breve, veraz y concisa
Importancia de la Historia Clínica Es el único documento valido desde
el punto de vista médico y legal.
Los antecedentes fisiológicos, patológicos o hereditarios, sus hábitos y su estado físico nos ayudan a evaluar el estado de salud general del enfermo
Nos ayuda a entablar una relación mas personal con el paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos
Importancia de la Historia Clínica
Nos ayuda a establecer el diagnóstico.
Sirve para realizar importantes estadísticas sobre patologías y tratamientos
Partes de la Historia Clínica
1.Anamnesis 2.Examen Físico
1. Anamnesis Es la parte subjetiva de la HC. es
la información que aporta el interrogado, tratando además de ganar su confianza.
2. Examen físico Parte Objetiva de la HC. Comprende la observación global y
metodológica a través de: Métodos o técnicas clínicas de diagnóstico y métodos complementarios de diagnóstico.
Métodos clínicos de diagnóstico directo 1. Inspección: Examen Objetivo Visual (General o Regional)
2. Palpación: Exploración por medio del tacto (Manual o Bimanual)
Se puede distinguir: Temperatura, Tamaño, Dolor y Localización
3. Auscultación: Recoge datos de ruidos normales y anormales.
Directamente con el oído e indirectamente con el Fonendoscopio.
4. Percusión: Se lo realiza dando golpes en una determinada área, con los dedos o algún instrumento (ej. Mango del espejo)
Métodos complementarios de diagnostico indirecto
Son los exámenes auxiliares utilizados para obtener información.
Estos pueden ser:
1. Radiología
2. Exámenes de Laboratorio
3. Exámenes Anatomopatológicos
HISTORIA CLÍNICA
I. INTERROGATORIO.-a) Anamnesis: Filiación.- Edad, sexo,
procedencia, estado civil, ocupación.
b) Antecedentes hereditarios y familiares.
c) Antecedentes Patológicos.d) Hábitos de vida
HISTORIA CLÍNICA II.- Examen Objetivo: General y Regional.
III.- Enfermedad actual (puede realizarse después de la filiación)
IV.- Diagnostico Presuntivo V.- Exámenes Complementarios
HISTORIA CLÍNICA VI.- Diagnostico Etiológico o Definitivo.
VII.- Pronostico. VIII.- Tratamiento IX.- Evolución X.- Comentario
Anamnesis: I. Interrogatorio Se Procura interrogar el mayor
número de datos en orden secuencial, además debemos ganar la confianza del paciente.
A) FILIACIÓN Nombre y apellidos, sala o servicio, número de cama, edad, sexo, estado civil, raza, ocupación, procedencia.
Edad Periodo Neonatal:La deficiencia de la lactancia origina.-Trastornos gastrointestinales de origentóxicoInfeccioso, también se detectan anomalíasCongénitas.
Edad Edad Preescolar.- Enfermedades
infectocontagiosas, enfermedades eruptivas, enfermedades bronco pulmonares, cólera, fiebre reumática.
Tener mucho cuidado con la fiebre, se debe controlarla
Edad Pubertad.- Trastornos endocrinos, trastornos psíquicos e intelectuales.
Edad Juventud y edad adulta.-
Enfermedades venéreas, enfermedades metabólicas, problemas cardiacos, ulcera, cirrosis, enfermedades crónicas,prostata, mama, enfermedades pulmonares, etc.
Edad Vejez.- Hombres 65 años y mujeres 55 Esclerosis arterial, infecciones
crónicas, gota, reumatismo deformante, trastornos mentales, procesos malignos.
El cuerpo ya se siente cansado.
Sexo
Sexo El hombre vive menos que la mujer. En el varón el cáncer gástrico y
pulmonar es mas frecuente. Hemofilias A y B se transmiten por
un gen recesivo de las mujeres que solo la padecen los varones.
En infarto tiene mayor incidencia entre los 40 y 65 años.
Sexo Cirrosis, Ulceras, Gastritis e
intoxicaciones mas frecuentes en el hombre.
Enfermedades biliares, hepáticas, hipertiroidismo, neurosis histérica, hipertensión arterial, deficiencia de hierro, lupus y enfermedades intestinales son mas frecuentes en la mujer.
Estado Civil Soltero
Casado
Separado(a) Viudo(a)
Profesión Manejo de materiales nocivos.-
Plomo, Mercurio, Uranio, Cobalto, causan reacciones de tipo general.
Contacto con substancias.- Heno, Neumopatía de los granjeros, asma bronquial)
Los ambientes de trabajo.- Polvo, humo vapores, gases, causan neumoconiosis o fibroneumoconiosis.
Neumoconiosis
Profesión Exposición a las radiaciones:
Solares-rayos X.
Exposición a ruidos muy altos: Ruidos excesivos, Hipoacusia, sordera, falta de atención.
Actitud o Postura en el Trabajo.
Procedencia
B) Antecedentes Hereditarios Metabólicas: Diabetes, Albinismo
(déficit de Tirosinasa) Gota.
Esqueléticas: Gigantismo, Enanismo, Luxación congénita de cadera.
Endocrinas: Bocio, Síndrome de Kleneferter.
Antecedentes Hereditarios Circulatorias: Estrechez pulmonar,
insuficiencia aórtica, hipertensión arterial, varices.
Respiratorias: Rinitis, Asma.
Digestivas: Poliposis Intestinal, Dolicomegacolon, aguilia gástrica.
Antecedentes Hereditarios Renales: Riñón Poliquístico, Diabetes
nefrógena. Hemopatías: Hemofilia, Talasemia. Neuromusculares: Distrofia muscular
progresiva, temblor hereditario.
C) Antecedentes Personales Se debe seguir una secuencia
cronológica de todas las enfermedades padecidas por el paciente desde el nacimiento
Al redactar esta parte se debe limitar a escribir lo que dice el paciente.
El profesional no debe especular o interpretar lo que le dice el paciente.
D) Hábitos Se debe al tipo de vida que lleva
el paciente que debe incluir:1. Encuesta alimentaría.2. Apetito.3. Sed.4. Diuresis (1.200 a 1.500 cc 2 a 3
veces al día)5. Catarsis.(100 a 200gr. 1 a 2
veces)
D) Hábitos6. Sueño (Insomnio, Hipersomnia,
Somnolencia, Narcolepsia, Sueño Vigilia y sonambulismo)
7. Ciclo Menstrual (Menarca, embarazo, Menopausia, Libido)
8. Alcoholismo, Tabaquismo y Drogadicción.
D) Hábitos
D) Hábitos
II. Enfermedad actual Motivo de la consulta:”Paciente
refiere me duele mi dientesito chio cuando como dulce”
III. Enfermedad Actual Examen del enfermoA) Examen objetivo generalB) Examen Regional
1. Actitud Es la postura en que una persona se
halla puesta de pie, sentada o acostada.
Decúbito: posición que adopta cuando se halla recostado puede ser Activo o Pasivo.
Tétanos, Meningitis, Intoxicación por estricnina.
Ortostótonos
Marcha
Marcha Normal Hemiparética Atáxica Miopática o Anserina
Otros Tipos: Parkinsoniana
Miopática o Anserina
2. Habito Constitucional, Biotipo Corporal Clasificación kretschmer
Clasificación de Di Giovanni
3. Facies Se denomina facies a la
configuración anatómica de los rasgos expresivos y la colocación de la cara.
1. Compuesta: Bienestar armónico entre lo somático y lo psíquico
2. Descompuesta cuando una de las partes somática o psíquica ha dejado de estar en lo que se llama “estado de salud”
Facies Mongoloide
4. Estado de Nutrición Se evalúa el PESO en relación con la talla, sexo, edad y la raza.
El PESO normal es la talla menos 100
Obesidad.- 1. Androide 2.Ginecoide
3. Obesidad Mórbida
Adelgazamiento.-
Desnutrición - Caquexia
5. Talla Estatura media para los hombres 1.60cm Estatura media para las mujeres 1.54 cmVaria según la raza.
Gigantismo EnanismoMas de 2.10 cm. Inferior a 1.30 cm.
6. Piel
Se debe hacer con buena iluminación, luz natural de preferencia y en ambiente templado para evitar alteraciones vasomotoras.
B) Examen objetivo regional 1. Cabeza (Normocéfalo,
Macrocéfalo, microcéfalo) A) Cráneo.- Cuero Cabelludo Frente.- Tamaño, Simetría,
deformaciones. B) Cara.- Sus caracteres Ojos y Anexos.- Cejas,
Pestañas y Parpados. Conjuntivas.- Humedad, Color,
Transparencia.
Escleróticas Cornea Reflejos Pupilares Nariz Oídos Boca-Labios, encías, dientes (Conservación, Higiene, Numero, Prótesis)
Lengua y piso de la boca Mucosas Velo del paladar (Fauces,
Amígdalas, Faringe)2. Cuello Tamaño, Forma, Deformaciones, movilidad, relieves musculares
Venas Arterias Laringe, Traquea, Tiroides Adenoides
3. Tórax 4. Abdomen 5. Pelvis y Perineo 6. Raquis 7. Extremidades 8. Sistema Nervioso
IV. Diagnóstico Presuntivo
Se trata del resumen semiológico ordenando todos los datos recogidos, que luego analizados nos dan el planteo de los diagnósticos nosológicos mas probables.
V. Exámenes Complementarios
De acuerdo a los diagnósticos presuntivos se pide estudios complementarios
VI. Diagnóstico Etiológico
Es ya de confirmación y es emitido una vez analizados los estudios complementarios.
VII. Pronóstico Bueno o Benigno
Grave
Reservado
Letal
VIII. Tratamiento
Es realizar terapia con el fin de aliviar o curar una enfermedad mediante técnicas curativas, maniobras quirúrgicas o la administración de fármacos.
IX. Evolución La recopilación de los datos
recogidos en las distintas fases constituye a la evolución de la enfermedad.
Constituye la parte mas larga de la Historia Clínica ya que se anota diariamente todos los estudios que se hacen, signos vitales, administración de fármacos, etc.
X. Comentario
Es un resumen de lo acontecido con el paciente desde el momento de su ingreso al servicio de salud, debe hacerla el medico de forma breve anotando los puntos mas importantes