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Seminario Regional
“Indicadores de desempeño
para el Sector Salud de
América Latina”
4 de noviembre de 2009,
Buenos Aires, Argentina
Doctor Ignacio Katz.
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Complejidad
“La ciencia ha explorado el microcosmos y el macrocosmos, (...). La gran frontera inexplorada es la complejidad”
Heinz Pagels( Físico Americano )
1939-1988
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3
Principios de la complejidad
Segundo Principio Recursividad organizacional
Un proceso recursivo es aquel en que los productos y los efectos son al mismo tiempo causas y productores de aquellos que los producen.
Primer Principio Dialógica
Hay dos lógicas: 1) Asegura la existencia (individual). 2) Permite la reproducción (transindividual).
Son complementarias y simultáneamente antagonistas.(Ej.: mamíferos que comen crías y sacrifican su progenie porsu propia existencia).
Tercer Principio Holograma
El menor punto de la imagen contiene la totalidad de la información.
Edgar Morín
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4
Modelización de los sistemas complejos
• no a través de variables de estado(imposibles de captar en los sistemas complejos)
• sino estudiando las variables de control(es decir las que limitan la dinámica del sistema)
René Thom
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5
… por lo tanto, se hace necesario diferenciar
la apariencia = la esencia
cumple con la lógica
dialéctica
cumple con la lógica formal
la finalidadlos deseos
decía H. L. Mencken
“para cada problema complejo, hay una respuesta sencilla . . . pero equivocada!”
No caer en las Falacias
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6
ESTRATEGIA ESTRUCTURA
CULTURA
políticamente viable técnicamente posible socialmente necesario
Tres premisas:
“Cualquiera que entienda de estrategia sabe que no pueden cambiarse de conductas si no cambia la organización yque no puede cambiarse de organización si no se cambia de estructura y la cultura.”
Ignacio Katz
Argentina Hospital
Edhasa, 2004
Encadenamiento dinámico
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Realidad Sanitaria
Viabilidad Financiera
Sistema Integrado de Salud
Encadenamientos dinamico
Estructura – Estrategia - Cultura
Equidad: en el acceso oportuno
Calidad: evidencia científica; protocolos
Sustentabilidad: administración
gestión asignación registración codificación
- recursos sanitarios
- ordenación territorial
- dirigida a la planificación
por objetivos
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8
Planificación Estratégica
Mercado Planificado
Estructura – Estrategia – Cultura
Planificación – Presupuestación – Evaluación
Prospectiva
REALIDAD SANITARIA
Mapa sanitario
Plan de salud
RECONVERSION y
rehabilitación
Políticas de
Salud
Remodelar las normativasFunciones e Instrumentos para una
nueva arquitectura organizativa
VIABILIDAD FINANCIERA
Recaudación
Flujos Financieros
Contrato - Programas
REASIGNACION y
distribución de recursos
Políticas de
Gestión
Suficiencia Operativa
CONDICION SANITARIA
Separación
a- Recaudación
b- Planificación
c- Contratación
d- Prestación
a- Regionalización
b- Descentralización
c- Departamentalización
d- Red
Coordinación
y
Monitoreo
Red Sanitaria de Utilización Pública
sin distinción de titularidad jurídica
Perfil Epidemiológico
Esquema analíticoEsquema analítico “Los argentinos se ocupan de reforzar las terapias intensivas cuando deberían poner todo su ahínco en las incubadoras” Saburo Okita
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Modelo detablero de comando
VISIÓN Y ESTRATEGIA
Docencia e Investigación
¿Qué tipo de interacción se establece con el área académica?
Facultades, educación continuay calidad educativa
Usuarios
¿Cómo deberíamos aparecer ante los usuarios para alcanzar nuestra misión?
Red Sanitariade utilización pública
CATA
Comité Asesor Técnico Administrativo
GABINETE
Planificación
diseña-programa
operativa
agenda
estrategia
Finanzas
¿Qué modelos de recaudación?
Estatal (nacional, provincial y municipal), Para-estatal (obra
social) y Privados (pago directos)
¿Qué diseño de presupuesto?
Proveedoresy prestadores
No Inmovilicen capital
Acumulen demanda
Coordinación, Informática,
Comunicación, Monitoreo,Logística
Procesos del sistema
¿Qué procesos de producción de servicios?
Asistencia y atención
Matricial - Modular
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Configuración Social
“comunidad se define mediante las operaciones que permiten a cada uno de sus miembros ponerse de acuerdo con los demás”
Merleau Ponty
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LA SALUD COMO BIEN DE MERCADO QUE LOS INDIVIDUOS DEBEN ADQUIRIRLA SALUD COMO BIEN DE MERCADO QUE LOS INDIVIDUOS DEBEN ADQUIRIR
Los ´90 Los ´90
Nueva Configuración Social
Las políticas neoliberales impactan en toda América Latina. La salud deja de tener carácter de derecho universal de cuyo cumplimiento el Estado es responsable. El escenario muesta:
• el que decide, no paga• el que consume, no paga ni decide• el que paga, no consume ni decide.
“Los cambios afectaron a las formas de ver, de pensar, de sentir, de relacionarse, así como la forma de percibirse y sentirse uno mismo”. Norbert Elías
“consumidor”
“mercancia”Barack Obama
Septiembre 2009
Plan de Salud
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Configuración Social
Dentro de la sociología figuracional interactúan todos los componentes de la escena.
Ciudadanos
Individuos
Estructuras Sociales
Sociedad Civil
Instituciones
Estado
“El espectro”: el mercado
“En la atención de la salud se dan particularidades que la hacen diferente de otros bienes y servicios”
Milton FreidmanPremio Nobel de Economía-1976Lider de la Escuela de Chicago
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● Normalizar su dinamismo en correspondencia con sus finalidades. ● Reparar los estragos de la ineficiencia y la ineptitud.● Asumir el rol que corresponde a la burocracia en las nuevas democracias.
El riesgo es inherente a toda gestión e implica el enfrentamiento de conflictos.
Individuos
La personalidad juega su papel en función de la posición que dicho sujeto ocupa y del grado de oportunidades que le ofrece la configuración social.
Sociedad Civil
Uno de los sectores es el componente salud, y sus estructuras.
Instituciones
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“La construcción de la vida se halla en estos momentos mucho más dominada por hechos que por convicciones, y por un tipo de hechos que casi nunca, y en ningún lugar, han llegado aún a fundamentar sus convicciones.” Walter Benjamin
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Modernización del Estado:
reconocer la nueva Configuración Social
consolidar instituciones sanas
innovar en la Planificación Estratégica Situacional
recuperar la capacidad y el coraje para ejecutarla en concordancia con el Proyecto Nacional
“El espectro”: corrupción
“La alienación contemporanea es producto de efectuar el trabajo de hoy con las herramientas y los conceptos del ayer.” Marshall Mc Luham
Planificación Estratégica Prospectiva
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CRISIS Configuración Social Derechos Sociales
No se cumplelo que no existe
La LEYENERGÍA EDUCACIÓN
SALUD
Obama
Devenir Histórico: Derecho Social
Las 4 A
Políticas Públicas
Fragmentación Autonomización y Subsidiariedad
Rol del Estado = Estado Rector
Asequibilidad ExistenciaAccesibilidad PosibleAceptabilidad CalidadAdaptabilidad Adecuada
Porqué
Políticas Estado
Impacto de 3 factores: Pobreza Vulnerabilidad Exclusión social
Lo que transciende a la Lo que transciende a la provincia es, por la Constitución provincia es, por la Constitución Nacional de orden FederalNacional de orden Federal
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Autonomización
característica de sectores que actúan como si estuvieran emancipados de cualquier responsabilidad y compromiso con el Estado, dada la debilidad de la capacidad de control del mismo
en algunas - y frecuentes - circunstancias fueron producto de delegaciones inducidas por el mismo Estado
no solo se han vuelto disfuncionales para una correcta atención médica, sino que en ausencia de una planificación estratégica que se base en criterios de red, potencia la fragmentación
por último y fundamentalmente, bloquea la requerida Política de Estado del sector sanitario ( ya que esta se basa en la pauta que conecta )
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Principio de Subsidiariedad
la subsidiariedad es idealmente ó en principio una de las características
del federalismo
es el principio en virtud del cual el Estado ejecuta una labor orientada
al bien común, cuando advierte que los particulares no la realizan
adecuadamente sea por imposibilidad, o cualquier otra razón
se propone asegurar la integración como Nación y contribuir a fortalecer
la identidad y así preservar las singularidades regionales
el principio de subsidiariedad es aplicable en la instrumentación de
métodos para favorecer las acciones de gobierno, la ciencia,
la política, la cibernética y la gestión de toda índole
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Acuerdo Socio-Sanitario
un acuerdo es por definición una propuesta instrumental entre partes, la articulación de una herramienta adecuada para alcanzar un determinado objetivo como es la construcción de un Sistema Integrado de Salud
reconoce la crisis y asume el conflicto recurriendo a la negociación para elaborar una agenda de acción
el acuerdo no debe repetir las inconsistentes formalidades del consenso que no modifica el diseño de la estructura nodal. Licua las contradicciones y los conflictos
el elemento central de toda sociedad democrática es el conflicto, cuya resolución depende de una negociación
se apoya en herramientas idóneas, en las que prevalecen los mecanismos de control, el monitoreo constante y ajuste permanente
el acuerdo debe definir una agenda de salud y delimitar quienes y en que marco deben integrarla
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Fragmentación
Dilución de la
responsabilidad
Dilapidación
de los recursos
Carencia
Usuario / Asociado
Adherente / Afiliado
Rasgos característicos del sistema actual
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Rasgos característicos del sistema actual
• Fragmentación / Dilución de responsabilidad
- “Lo contrario de la responsabilidad, no es la irresponsabilidad, sino el conformismo que nos lleva a este “fracaso sanitario”.
- Argentina es uno de los países que más invierte (puesto 34) y más pobres resultados obtiene (puesto 75).
• Carencia / Derroche
- A la que se suma ineptitud y ausencia de estrategia tanto política como operativa.
- Elena Poniatowska señalaba: “¿Cuál es el colmo de la miseria? El colmo es la repetición, es decir, hacer siempre las mismas cosas, sin esperanza”.
• Ausencias / Duplicaciones
- anarquía - anomia
•Ignorancia de costes reales
presupuesto por resultados - facturas “fantasma
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enfermedades que retornaron
- fiebre amarilla - rabia
- dengue - coqueluche
- brucelosis - leishmaniasis
enfermedades que nunca se fueron e incrementaron
- chagas - tuberculosis
- sífilis (*) - lepra
programas de aplicación deficientes
- vacunación
de aparición no lejana
- SIDA (*)
- hantavirus
y aquellas que incrementó el hambre
- desnutrición y su desencadenante
- infecciones por inmunodeficiencia
- y el cortejo del bloqueo del desarrollo físico y mental
(*) transmisión vertical
en aumento
- sindrome urémico hemolítico
- violencia
- adicciones
- accidentes viales
Escenario actual
constante “deuda social”
- mortalidad materno
- mortalidad infantil
HACRE: hiperarsenicismo crónico regional endémico
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Replanteo
Derek Yach - Director Ejecutivo, Encargado de formular y gestionar la política general de la OMS.
• los incentivos• los recursos humanos • la tecnología de la información y• las necesidades públicas”
“La transformación exige nuevos enfoques en la forma de considerar en conjunto:
Los sistemas de salud actuales no están suficientemente preparados para el cambio que impone la nueva configuración social.
La transición requiere nada menos que una
reorientación de la totalidad del sistema.
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Países SeleccionadosPaíses SeleccionadosUCIN vs HabitantesUCIN vs Habitantes
((Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales)
PAISHabit.
(Millones)N ° UCIN
Hab. x ucin
M.I
(*)
M.N
(*)
Argentina 38 900 42.000 13 8.5
Chile 16 28 536.000 8 5
Canadá 32 22 1.450.000 4 3
EEUU 300 600 500.000 6 4
R. Unido 61 155 400.000 5 3
Con esta lógica, Argentina debería tener entre 26 (1/1,45 Millones y 95 (1/4000.000) )
(*) Cada mil nacidos vivos Ministerio de Salud Presidencia de la Nación
Subsecretaria de Salud Comunitaria
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25
* Poca eficiencia* Desinformación
Red Prestacional
Realidad Sanitaria
Mapa SanitarioPlan
Reasignación Presupuestaria
Sistema Integradode Salud
* Baja calidad* Desigualdad
Programas
Financiamiento
*Aislamiento* Dispersión
* Diversificación * Segmentación
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La reforma sanitaria que requiere la Argentina demanda contar con :
una estructura integrada en un sistema de salud; una estrategia que se exprese en un plan nacional
que se ejecute a nivel regional y provincial; una cultura de producción, gestión y capacitación
continua
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27
Complejidadhospitalaria
Médico
Privado
Unidad
sanitaria
Práctica
de grupo CO.FE.SA.
SectorPrivado
Sectorpúblico
SectorO. S.
UnidadesSocio sanitarias
Radiografía del Sistema de Salud
• convalecencia• larga estadía• cuidados paliativos
• hospitalización de día• internación domiciliaria
Educación médica continua
Interacción
UniversidadAcademiasAsociacionesEfectores
Centros de
diagnóstico y
tratamiento
Centros de Salud
salud mental
adicciones
oncología
endocrinología
diálisis
otros
Cosmogonía Sanitaria Planificación Estratégica
Red de accionar interdependiente
Centros de rehabilitación
Unidades odontológicas
Agencia de Evaluación Tecnológica Médica
Coordinación de acciones y programas
Sistema Único de Información{ Monitoreo + Logística } { Informática + Comunicación }
CO.RE.SA
Médico comunitario -de familia - de cabecera
Centros de
referencia de
especialidades
Agencia de Seguridad Biológica
Unidades
móviles
U.E.P. (*)
(*) Unidad Ejecutora Provincial
registro nacional de
errores en medicina
Centros de emergentologia