seminario nutrición en uci

Sandra Milena Acevedo RuedaSandra Milena Acevedo Rueda

MD Residente Medicina Interna UNABMD Residente Medicina Interna UNAB

Septiembre de 2013Septiembre de 2013

Malnutrición hospitalaria: inadvertido, desafío

Prevalencia alta de desnutrición en América Latina: 30 – 50% de la población hospitalizada y al ingreso

Países como USA, desnutrición del 40 – 55% y desnutrición severa del 12%

Holanda: 12% desnutrición y 13% en riesgo nutricional

Solo el 25% de los pacientes en riesgo reciben adecuado aporte

Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales. Libro azul. Gabriel Gomez Morales, Saul Rugeles Quintero, Carolina Mendez Martinez. Bogotá,Colombia 2012

Medellín (León XIII): prevalencia de malnutrición VGS: 63%

Bogotá (San Ignacio): adultos hospitalizados DNT 63%, 18% DNT grave

Costos

Mortalidad, morbilidad

Retardo cicatrización

Estancia hospitalaria

Reingresos


Respuesta al estrésRespuesta al estrés

8 a 24 horas 3 a 10 días

Respuesta fase aguda

Síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria

Proteínas fase aguda positiva: antioxidantes, inhibidores proteolíticos y mediadores de coagulación

Proteínas fase aguda negativa: Albumina, prealbumina, RPB, transferrina

GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián

Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. 2011

A. Anamnesis

1. Peso Peso habitual: ......................... kg Pérdida de peso en los últimos 6 meses: ............ (sí – no – no sabe) Cantidad Perdida: ...................... kg Calcule el % de pérdida en relación a su peso habitual: .......... % Las últimas dos semanas: ...................... (continúa perdiendo – estable – subió de peso – no sabe).

2. Ingesta alimentaria con relación a la habitual Sin alteraciones: ………. Hubo alteraciones: ….... Si hubo, hace cuánto tiempo: ............... días Si hubo, para qué tipo de dieta: .............................................. (dieta sólida en cantidad menor; dieta líquida completa; dieta líquida incompleta; ayuno).

3. Síntomas gastrointestinales presentes hace más de 15 días: ............ (sí, no) Si es así: Vómitos: ........... (sí, no) Náuseas: ............ (sí, no) Diarrea: ........................ (+ de 3 evacuaciones líquidas/día) (sí, no) Falta de apetito: ............ (sí, no)

4. Capacidad funcional: …………… (Sin disfunción - Con disfunción) Si hay disfunción, hace cuánto tiempo: .............. días Qué tipo: ......................... (trabajo subóptimo; en tratamiento ambulatorio; postrado en cama)



5. Diagnóstico principal y su relación con las necesidades nutricionales

Diagnósticos principales: ………………………………………………………… Demanda metabólica. ........................................(estrés bajo, estrés moderado, estrés severo)

B. Examen físico

(Para cada ítem, califique: normal, pérdida leve, pérdida moderada, pérdida importante) ....................................... pérdida de grasa subcutánea ....................................... pérdida muscular (cuadriceps o deltoides) ....................................... edema de tobillos ....................................... edema sacro ....................................... ascitis

C. Evaluación subjetiva

....... bien nutrido

........ moderadamente desnutrido o sospecha de desnutrición

........ gravemente desnutrido



Métodos calcular Métodos calcular necesidades energéticasnecesidades energéticas

Calorimetría directa

Calorimetría indirecta

Fórmulas

Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Institute of Medicine and National Acadamies 2005.

Cálculo por la regla rápida de 25 y 30kcal al día 25 y 30kcal al día para la mayoría de los pacientes hospitalizados y de la necesidad de bajar ésta cantidad al rango de 15 a 25 para los pacientes muy críticos en los primeros días de terapia

Gasto metabólico basal: es la cantidad de energía requerida para realizar procesos esenciales del organismo a un nivel de mínima actividad

Gasto metabólico total: lo componen requerimientos basales, actividad, efecto térmico de los alimentos, pérdidas térmicas relativas a la enfermedad, fiebre, efectos de la desnutrición


Cálculo del gasto energético basal GEB, según la ecuación de Harris Benedict


A este resultado se le debe adicionar un factor por la actividad del paciente, que en paciente confinado a

una cama es de 1,2 y en el ambulatorio de 1,3.

Además, de acuerdo con el estado metabólico aumentan los requerimientos energéticos en las

siguientes proporciones:


Factor de enfermedad:Fiebre 1,13 por cada grado mayor a 37

Cirugia menor 1,2

Sepsis 1,3

Cirugía mayor 1,4

Politraumatismo 1,5

Politraumatismo y sepsis 1,6

Quemaduras

0-20%: 1,5

20-40%: 1,85

40-100%: 2,05


Calorimetría indirecta Fórmula de Curreri (35kcal/kg/día)

49 pacientes

Ambos grupos mantuvieron igual peso corporal, igual conteo leucocitario, igual sobrevida

http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/wecan/healthy-weight-basics/balance.htm

Condición clínicaCondición clínica Proteína gr/kg/díaProteína gr/kg/día

RecomendaciónRecomendación 1,3 a 1,5

Requerimientos de Requerimientos de proteínasproteínas


2 g/k/g/día2 g/k/g/día ExtraurinariasExtraurinarias

Requerimientos de Requerimientos de CHOCHO

• Se deben administrar para proveer la mayoría de las calorías no proteicas en una proporción entre 60 y 70% del total de kcal cuando

esté indicado.

• Es importante saber que la máxima tasa de oxidación de los CHO en el paciente con estrés severo es de 4 a 5 mg/k/min.

• Complicaciones: hiperglucemia, estado hiper osmolar, exceso de CO2, falla ventilatoria, imposibilidad de retiro de soporte ventilatorio,

aumento de consumo miocárdico, esteatosis hepática


CarbohidratosCarbohidratos

El aporte mínimo de hidratos de carbono para frenar el catabolismo proteico es de 100 g de glucosa al día.

CH: NO deben superar el 70% de las calorías totales (5 g/kg/día de glucosa) para evitar carencias en los demás nutrientes


Requerimientos de Requerimientos de grasasgrasas• Aporte diario de grasas debe ser el 35 al 30% del aporte total de calorías del

individuo estable.

• Las grasas son una fuente de energía y de ácidos grasos esenciales (0,1g/k de acido linoleico o el 4% del total de los requerimientos energéticos)

• La máxima dosis recomendada de lípidos por vía parenteral es de 1 – 1,5gramos k día

13%13%

7%7%

10%10%

Elemento Conversión Resultado

Carbohidrato gCarbohidrato g 4kcal /g Kcal

Dextrosa IV gDextrosa IV g 3,4 kcal/ g (por ser glucosa monohidratada)

Kcal

Grasa gGrasa g 9 kcal /g Kcal

Lípidos al 20%Lípidos al 20% 2 kcal/ cc Kcal

Lípidos al 10%Lípidos al 10% 1,1 kcal/ cc Kcal

Proteína gProteína g 4 kcal/ g Kcal

Factores de Factores de conversiónconversión


Control de la terapiaControl de la terapia

No existe un método sensible y específico para medir evoluciónNo existe un método sensible y específico para medir evolución

CH, GlucemiaCH, GlucemiaElectrolitos, triglicéridosElectrolitos, triglicéridos

Nitrógeno urinario, pruebas hepáticasNitrógeno urinario, pruebas hepáticas

Se deben realizar las siguientes evaluaciones periódicas para evitar complicaciones metabólicas



NPT y NE en función gastrointestinal24 pacientes cuidado intensivoAbsorción: D-xylosa y 3-0-metyl-D-GlucosaPermeabilidad: Radio de Lactulosa urinaria, L-ramnosa

Integridad mucosa gastrointestinal puede revertirse con la instauración de NE

Nutrición enteralNutrición enteral Debe ser la primera elección Debe ser la primera elección

para soporte nutricional para soporte nutricional artificial, y se debe iniciar lo artificial, y se debe iniciar lo

antes posible.antes posible. GUÍAS PRÁCTICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIO. Ricardo

Galvez Arévalo, Sandra Hirsch Birn, Julieta Klaassen Lobos, Karin Papapietro Vallejo, Eliana Reyes Soto y Sebastián Ugarte Ubiergo. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo, y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva.

2011

ObjetivosObjetivos



1. Conservar o reparar la integridad de la mucosa intestinal para:

a. Favorecer y mantener la secreción de factores y sistemas inmunoprotectores (Ig.A–MALT – GALT). b. Inducir la secreción de factores tróficos (colecistoquinina, gastrina, bombesina y sales biliares). c. Estimular el flujo sanguíneo del intestino. d. Mantener la secreción de péptidos que participan en la Respuesta Inflamatoria Sistémica (Incretinas, Enzimas hepáticas). e. Prevenir úlceras de estrés. f. Disminuir la traslocación bacteriana.

2. Aporte de nutrientes como fuente de energía (Soporte Nutricional)

3. Permitir el uso de inmunonutrientes

Siempre evaluar perfusión esplácnica: Siempre evaluar perfusión esplácnica:

Hipotensión severa en las 12 horas previas Hipotensión severa en las 12 horas previas Inicio o aumento reciente de drogas vasoactivas Inicio o aumento reciente de drogas vasoactivas

Presión Arterial media inferior a 60 mmHg Presión Arterial media inferior a 60 mmHg

Prepilórica • Sonda Nasogástrica • Gastrostomía, percutánea o quirúrgica.

Postpilórica: se recomienda en casos con antecedente de mal vaciamiento gástrico, residuo gástrico elevado o ante manifestaciones clínicas de intolerancia digestiva (Evidencia C).

• Sonda Nasoyeyunal, bajo fluoroscopía o vía endoscópica. • Yeyunostomía, quirúrgica o percutánea


AccesosAccesos

121 pacientesDuodenalGástrica

•Metas nutricionales alcanzadas grupo de nutrción duodenal

•Menos tasa de vómito y neumonía asociada a ventilador

La posición semirecumbente reduce frecuencia y riesgo de neumonia nosocomial sobre todo en pacientes con nutricion enteral.

El riesgo de neumonia nosocomial se incrementa por la duración de la ventilación mecánica y alteración del estado de conciencia

•La elevación a 45º en posición semirecumbente no se alcanzó.• La diferencia entre 28 y 10º no previno el desarrollo de NAV.

Prevención aspiración bronquial y diarrea

Residuo gástrico elevado (medir 4 v día)

Diarrea (NE: mayor o igual a 5 dep día o mas de 2 episodios de 1000 cc día)

Laboratorios?


Monitorización, EA y Monitorización, EA y manejomanejo


Progresión del aporte Progresión del aporte hasta la metahasta la meta

Comenzar aportando entre 30 – 50% de los requerimientos (25 – 50 ml/hr)

Ir aumentando el aporte calculado de 15 a 20 ml/hr cada 24 horas, logrando la meta nutricional en 48 a 72 horas

Máximo de 5 a 7 días; si no se logra, debe complementarse con Nutrición

Parenteral

Éxito Nutrición enteral exclusiva,

con aporte >80% de los requerimientos a partir del día 7 de tratamiento.


Indicaciones de Indicaciones de suspensiónsuspensión

Nutrición Enteral Gástrica, suspensión 6 a 8 horas previo al procedimiento. Se reiniciará 6-8 hrs después de procedimientos con

anestesia general.

Nutrición Enteral Traspilórica, suspensión 4 horas previas y reiniciar 4 horas posteriores a procedimientos con anestesia

general.

Volumen residual gástrico entre 250 – 500 ml sólo con sintomatología digestiva (Evidencia B).

Volumen gástrico >500 ml sin sintomatología digestiva.

Fracaso Mala tolerancia al aporte (dolor abdominal, distensión Mala tolerancia al aporte (dolor abdominal, distensión

abdominal inmanejable, residuos gástrico y diarrea abdominal inmanejable, residuos gástrico y diarrea elevados). No aporte. Contraindicación por evolución.elevados). No aporte. Contraindicación por evolución.

ComplicacionesComplicaciones



20 pacientesResiduo mayor a 150mLEritromicina endovenosaMetoclopramida cada 6 horas Acetaminofen 975 mg al principio y al finalConcentración pico ACT:

Eritromicina puede ser más efectiva en mejorar la motilidad gastrointestinal

Composición fórmulas Composición fórmulas Fórmulas Fórmulas

poliméricas poliméricas estándarestándar

HiperglucémicosAlgunas patologías (gran

quemado, trauma, cirugía mayor abdominal, sepsis, cáncer de

cabeza y cuello)Riesgo de isquemia o

dismotilidad intestinal severa

Fórmulas Fórmulas especializadasespecializadas



MicronutrientesMicronutrientes

GlutaminaGlutamina Omega 3Omega 3 ArgininaArginina AntioxidantesAntioxidantes

LAS FÓRMULAS ESPECIALIZADAS SON EFECTIVAS SI SE APORTA AL MENOS EL 50% DE LOS REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE (Evidencia C).

EN BAJAS CANTIDADES ES MEJOR UTILIZAR UNA FÓRMULA ESTÁNDAR



Arginina, glutamina, aceite pescado, y combinacionesArginina, glutamina, aceite pescado, y combinaciones

A subgroup analysis showed that patients withA subgroup analysis showed that patients withsystemic inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis, or ARDS who receivedsystemic inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis, or ARDS who receivedfish oil alone had a significantly improved outcome in terms of the mortality rate, fish oil alone had a significantly improved outcome in terms of the mortality rate,

the rate of secondary infections, and the length of hospital staythe rate of secondary infections, and the length of hospital stay

Nutrición parenteral Nutrición parenteral totaltotal

1.En ausencia de desnutrición previa, debe iniciarse aproximadamente a los 7 días (Evidencia E)

2.En presencia de desnutrición, se iniciará inmediatamente post reanimación (Evidencia C)



AportesAportes

La NPT Central se realiza a través de un catéter, por una vena de alto flujo y,

excepcionalmente, por venas periféricas, situación en la cual la osmolaridad no debe

superar los 700 mOsm



Se controlará glicemia capilar cada 6-8 hrs

Está contraindicado el uso de lípidos sin conocer los niveles basales de triglicéridos en pacientes con Pancreatitis Aguda ó diabéticos

descompensados

Se contraindica iniciar NPT con lípidos si los triglicéridos séricos son superiores a 300

mg/dL, y se debe suspender su administración si los triglicéridos son mayores a 400 mg/dL, y

re-evaluar en 48 hrs.

La tolerancia al aporte proteico se monitoriza con el nitrógeno plasmático (BUN). El aporte de

electrolitos y minerales (calcio, fósforo, magnesio) se controlará diariamente

MonitorizaMonitorización ción

Am J Clin Nutr 2007;85:816 –23

28 pacientes críticos

Tres tratamientos

Los pacientes que recibieron terapia probiotica mostraron una mejor actividad inmune que los pacientes que recibieron placebo ó

sonicatos bacteriales probioticos

20 pacientes gastrostomía, 21 grupo control

10% y 38% NAV respectivamente

En pacientes con ventilación mecánica por ACV ó TCE, la gastrostomía temprana se asocíó a menor frecuencia de NAV

comparada con tubo nasogastrico

Pacientes en hemodiálisis o ultrafiltración continua deben recibir mayores aportes proteicos hasta 2.5 g. /kg /día.

El paciente quemado debe recibir NE precoz con fórmula suplementada con glutamina que aporte 0.3 a 0.5 grs/kg/d. de glutamina.

Gracias!Gracias!

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