Radiculopatía lumbarStefani Gálvez TorresRotación Neurología y Neurocirugía 2013

Epidemiología (lumbociatalgia)

• 4.8% ♂ y 2.5% ♀ tendrán ciática.• Primer ataque: 30 a 40 años• Antecedentes de lumbalgia previa.• 75 % de los casos mejoran entre los 10 y 30 días• 1-2% lumbalgias requerirá cirugía• Segunda causa de consulta en APS• Primera causa de tratamiento neuroquirúrgico en Chile

La lumbalgia y la lumbociatalgia son la principal causa de limitación de la actividad

física bajo los 45 años

IntroducciónD

OLO

R

LOCAL•Irritación de terminaciones

nerviosas libres de la columna lumbar

•Constante

•Puede variar con los movimientos o cambios de

posición

•Difuso

•Se percibe alrededor del área afectada

•Reproducible al examen físico

REFERIDO

RADICULAR

•Estimulación estructuras mesodérmicas con inervación

nociceptiva •Malestar sordo, profundo

•Mal localizado•Características de dolor

mecánico•Irradiación a través del

esclerotoma y/o miotoma

•Agudo, muy intenso

•Bien localizado

•Carácter disestésico

•Presencia signos disfunción radicular

•i Irradiación a lo largo del dermatoma para seguir distribución de la raíz nerviosa o nervio espinal

•Ii Hiperpatía

•Iii Presencia de zonas gatillo

•Iv Parestesias, alteraciones motoras.

Lumbago: Clasificación

Clínica

Lumborradiculalgia

Lumbalgia (episodio agudo)

Lumbocruralgia Lumbociatalgia

Dolor local Dolor referido

Evolución

Agudo

Subagudo

Crónico

Evolución natural (Enfermedad discal)

LUMBALGIASINTOMAS

RADICULARES

6 a 10 años

Causas

Enf reumatológicas

Neoplasiaespinal

Infección espinal

Trauma

Enf. discal 80% degenerativa

20% HNP

Síntomas radiculares•Inicio agudo o insidioso +sensación de desgarro o

chasquido

•Lancinante desde cadera o muslo hacia distal en trayecto

dermatoma

•Inclinación ipsi o contralateral (escoliosis antiálgica)

•Aumenta con actividad y Valsalva

•Limitación flexoextensión del tronco

•Marcha antiálgica

•Flexión de pierna

•Espasmo muscular lumbar

•Pérdida de la lordosis lumbar

•Dolor al palpar espinosas y a la percusión

•Puntos motores dolorosos con déficit sensitivo y

parestesias

•Dolor referido asociado (iliolumbar, sacroiliaco, cresta

iliaca)

Maniobras diagnósticas

Maniobras diagnósticas

de compresión radicular

Estiramiento

(+) Irritación raíces raquídeas

Generales y focales

Síntomas motores

•INFRECUENTES

•Una paresia mono o multirradicular indolora sugiere neuropatía metabólica o infecciosa, o una lesión medular•Debilidad muscular segmentaria•Atrofia e hipotonía•S1 debilidad flexión dedo gordo•L5 debilidad extensor largo dedo gordo (respeto del tibial anterior) y signo de Trendelenburg•L3/L4 debilidad extensión rodilla•L2/L3 debilidad flexión cadera (iliopsoas)

RAIZ HERNIA DISCAL

REFLEJO ALTERADO

DEFICIT DOLOR

Raíz L4

L3-L4 (4%)

Rotuliano. Sensitiva parte medial de la pierna y del pie.Motor: Debilidad para extender cuadriceps

Superficie posterolateral del muslo, a través de la rotula, superficie anteromedial de la pierna

L4

L5

RAIZ HERNIA DISCAL

REFLEJO ALTERADO

DÉFICIT DOLOR

Raíz L5

L4-L5 (48%)

Ninguno (tibial post cuando es pesquisable).

Zona sensitiva: zona lateral pierna y dorso del pie, entre 1er y 2do metatarsiano.Motor: ↓ fuerza MM extensor propio del halux.NO caminar en talones

Superficie posterior del muslo, anterolateral de la pierna, media del pie y del dedo gordo.

RADICULOPATIA S1

RAIZ HERNIA DISCAL

REFLEJO ALTERADO

DÉFICIT DOLOR

Raíz S1

L5- S1 (48%)

Aquiliano. Sensitivo: parte externa del pie, hasta el 5º dedo.Motor: Imposibilidad para hacer flexión plantarNO caminar en puntas.

Superficie posterior del muslo, posterior de la pierna, posterolateral del pie, parte lateral de los dedos

• Carácter del dolor ( agudo, sordo, urente)

• Localización

• Exacerbación (mecánico)

• Alivio (reposo)

• Irradiación (esclero o neurotómico)

• Relación temporal (diurno/nocturno)

• Problema asociado (parestesia, debilidad, rigidez, transtorno esfinterianos, fiebre, baja peso, sexualidad, trauma, sueño)

Diagnóstico

CLEAR TRAP

Imagenología

Radiografía simpleRMNTC

(siempre pedir L1-S1)

Hernia Núcleo

Pulposo

Definición

• Desplazamiento del núcleo pulposo al canal raquídeo, que en la mayoría de las ocasiones produce compresión de las raíces nerviosas originando dolor

Fisiopatología

HNP

ESCENARIOS CLINICOS

II Paciente que debuta con un síndrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbociático) de características irritativas o compresivas.

IIII Paciente que debuta con un síndrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbociático) de características irritativas o compresivas.

IIIIII Paciente con síndrome de cauda equina

IVIV Paciente que presenta síndrome de dolor lumbar y banderas rojas

Escenario I

Síntomas y antecedentes relevantes sospecha HNP:

• Irradiación radicular a un dermátomo claro

• Aumento del dolor con Valsalva o al hacer fuerzas

– Dolor paroxístico• Dolor mayor en la pierna

que en la espalda• Edad entre 30 y 50 años

Paciente que debuta con un síndrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbociático) de características irritativas o compresivas.

Diagnóstico: historia y examen físico

Importante: distinguir cuadros irritativos de los compresivos, búsqueda banderas rojas

Paciente con RDP tolerable y sin síntomas alarma no requiere exámenes inmediatos

Tratamiento: conservador

Escenario I

Síntomas y antecedentes relevantes sospecha HNP:

• Irradiación radicular a un dermátomo claro

• Aumento del dolor con Valsalva o al hacer fuerzas

• Dolor paroxístico• Dolor mayor en la pierna

que en la espalda• Edad entre 30 y 50 años

Paciente que debuta con un síndrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbociático) de características irritativas o compresivas.

Diagnóstico: historia y examen físico

Importante: distinguir cuadros irritativos de los compresivos, búsqueda banderas rojas

Paciente con RDP tolerable y sin síntomas alarma no requiere exámenes inmediatos

Tratamiento: conservador

Radiculopatía por una probable HNP• Tratamiento conservador hasta 6 semanas antes de

derivación• Puede iniciarse (y completarse en caso de respuesta

favorable) en la atención primaria

Antecedente de radiculopatía previa: Tratamiento conservador como terapia de primera línea 1. Indicación de mantenerse activos y continuar sus

actividades diarias regulares2. Reposo en cama: no más de 2 días

Tratamiento

Tratamiento

Seguimiento y criterios de derivación

Seguimiento:De acuerdo a la condición clínica inicial y la situación

laboral

Derivación: neurocirujano o traumatólogo – En cualquier momento si la condición clínica es invalidante

o empeora pese al tratamiento:• Dolor intenso (especialmente si se asocia a impotencia funcional, paciente

que no puede mantenerse de pie)• Paresia brusca o progresiva• Hiperalgia irreductible, rebelde a tratamiento hospitalario con analgesia EV

– 6 semanas de tratamiento conservador sin respuesta favorable

Escenario II

Cirugía no indicada:

• No existe compromiso radicular

• HNP no es sintomática • Compromiso clínico en

regresión • No existe concordancia

clínico-radiológica • Protrusiones discales

simples (sin hernia propiamente tal)

Paciente con síndrome doloroso radicular lumbar, con compromiso neurológico (sensitivo y/o motor) cuya etiología mas probable es una HNP, con pobre respuesta al tratamiento médico- fisio-kinésico bien formulado y realizado.

Diagnóstico (especialista): • TAC (1° línea)• RNM (lesiones sin correlaciónClínica- imagenológica, antecedentes cirugía previa, ciática foraminal y cauda equina)

Tratamiento: quirúrgicoquirúrgicoIndicado lumbociática radicular compresiva que no responden a tratamiento conservador tras 6 semanas o presentan compromiso progresivo.

Escenario III

Paciente con síndrome de cauda equina

Diagnóstico: Cuadro doloroso lumbar Dolor radicular -ciática- uni o bilateral Déficit neurológico grave, brusco o progresivo (EM ≤ 3)Disfunción vesical o intestinal (retención o incontinencia)Pérdida del reflejo o disminución del tono esfinteriano analAnestesia y disestesias en “silla de montar”.Paraparesia progresiva o paraplejia

Ante la sospecha clínica de cauda equina derivar a especialista (traumatólogo, neurocirujano), con carácter

de urgencia médica, en forma inmediata, sin realizar exámenes.

Escenario IV

Paciente que presenta síndrome de dolor lumbar y banderas rojas

Tratamiento

•Sospecha clínica de infección o fractura: derivación a traumatólogo en un plazo no mayor de 48 hrs. •Sospecha clínica de cáncer: derivación a traumatólogo en un plazo no mayor de 7 días.

Pacientes con sospecha de fractura, cáncer o infección: − Columna cervical: radiografías AP, lateral y transoral − Columna dorsal: radiografías AP y lateral − Columna lumbar: radiografías AP, lateral y 5º espacio Pacientes con sospecha de cáncer o infección:−hemograma y VHS

Bibliografía

• Semiología de Sistema Nervioso, Fustinoni

• Tratado de Neurología clínica, Micheli

• MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica "Hernia de Núcleo Pulposo Lumbar". Santiago: Minsal, 2007.