Seminario de exploracin abdominal

1. Anamnesis

Como en todos los sistemas, siempre vamos a comenzar por los ANTECEDENTES PERSONALES:

Factores de riesgo cardiovasculares:

Tabaco

HTA

Dislipemia

Diabetes

Toma de medicamentos:

Gastrolesivos (AINEs, AAS ): Investigar tambin si los ha tomado con/sin

gastroproteccin (aunque esta no siempre es necesaria)

Hepatotxicos: Prcticamente todos los frmacos son potencialmente

hepatotxicos, aunque se han descrito efectos de este tipo con mucha ms

frecuencia en ciertos medicamentos:

Productos de herbolario: Son una posible causa de hepatitis fulminante que

nos puede pasar inadvertida si no pensamos en ella

Paracetamol: A altas dosis (o incluso no tan grandes, en alcohlicos) pueden

causar fallo heptico, y la muerte en poco tiempo.

Toma de alcohol y dieta

Vida sexual: VHB, VIH

Nota: Adems de esto no nos debemos olvidar de preguntar el resto de antecedentes

personales.

Una vez nos hemos hecho una idea de los antecedentes del paciente, que muchas veces son

fundamentales para orientar el diagnstico diferencial, debemos comenzar ya con el

INTERROGATORIO DE SIGNOS Y SNTOMAS:

1) Dolor abdominal:

- Carcter:

Opresivo

Ardor/Quemante

(pirosis)

Punzante

Retortijn

Contraccin

Es importante saber si es un dolor localizado, o difuso. Otro dato de importancia es la

repercusin que tiene sobre el paciente (por ejemplo, un dolor tipo clico inquieta al

paciente, mientras que un dolor parietal (peritoneal) hace que el paciente adopte una

postura para minimizar el dolor, lo que llamamos postura antilgica).

- Frecuencia y duracin:

Constante vs. tipo clico (que viene y va)

Desde cundo lo tiene

Ha ido empeorando? A qu ritmo?

Se ha desplazado a algn sitio? (por ejemplo, en las apendicitis el dolor

puede comenzar en epigastrio e ir migrando hacia la fosa iliaca derecha)

Aparicin sbita vs. gradual

- Localizacin

- Intensidad

- Irradiacin

- Sintomatologa acompaante: Es frecuente en muchos dolores abdominales la

presencia de "cortejo vegetativo" (sudoracin, nauseas, bradicardia...), lo que indica

una excesiva actividad parasimptica.

- Factores que lo agraven/atenen

- Si lo ha tenido antes

Captulo 13. "Gua Mosby de Exploracin fsica". Sptima edicin

2) Nuseas o vmitos:

- Frecuencia

- Cantidad

- Contenido (alimenticio, biliosos)

- Momento del vmito (Antes o despus de comer?)

- Presencia de sangre: No siempre tiene que ser sangre roja; tambin puede ser un

punteado marronceo (vmitos "en posos de caf")

- Desde cundo

- Alivian el dolor?

3) Diarrea:

- N deposiciones por da

- Desde cundo

- Restos patolgicos (sangre, moco o pus)

- Color

- Las deposiciones alivian el dolor?

4) Estreimiento.

- Desde cundo?

- Fecha de la ltima deposicin

- Estreimiento habitual

2. Exploracin fsica

1) INSPECCIN: Se trata de la primera medida a realizar

- Color de la piel: Encontramos ictericia abdominal si la bilirrubina > 5 mg/dl.

- Circulacin colateral:

Lateral (cava-cava): Se observa cuando existe una obstruccin de la vena cava

inferior; las venas se desarrollan en la parte lateral del abdomen

Central (porto-cava): Podemos observar venas en cabeza de medusa, es decir,

venas que irradian desde el ombligo hasta la periferia

La circulacin porto-cava se considera un signo de hipertensin portal, lo que

se puede ver por ejemplo en cirrosis heptica, debido a que la porta tiene que

encontrar colaterales para poder drenar adecuadamente.

- Contorno abdominal y estado general (p.e. distensin abdominal)

- Cicatrices: La ciruga abdominal previa es la causa ms frecuente de obstruccin

intestinal, por lo que cicatrices de laparotomas/laparoscopia en un cuadro clnico

compatible nos orientan a esta patologa.

- Hernias: Debemos inspeccionar la pared muscular del paciente mientras realiza la

maniobra de Valsalva (por ejemplo, pedirle que tosa), y evaluar si existen

protrusiones en zonas como el ombligo.

- Equimosis (hematomas): Aunque pueden deberse a muchas entidades clnicas,

pueden ser signos de pancreatitis (si bien son poco sensibles: No hay muchas

pancreatitis que las tengan)

A) Signo de Grey-Turner; B) Signo de Cullen (ambos de pancreatitis)

- Estras: Pueden ser de distensin por cambios bruscos de peso o rojo-violceas en

Cushing

2) AUSCULTACIN: Es fundamental auscultar antes de palpar, ya que la palpacin inhibe el

peristaltismo abdominal, y no escucharemos nada.

Debemos auscultar idealmente 4 cuadrantes (mnimo 2) para evaluar los ruidos hidroareos

(RHA); normalmente se deberan escuchar unos 5-35 gorgoteos ("clics") por minuto

- Membrana:

Ruidos metlicos o ausencia de ruidos: Pueden verse en obstruccin

intestinal; que escuchemos uno u otro depender de la fase en la que

encontremos la enfermedad (si es en la fase de lucha escucharemos ruidos

metlicos, y en la fase de agotamiento no escucharemos nada).

Aumento de ruidos: Podemos escucharlos en gastroenteritis, o en relacin

con hambre.

Signo del rascado: Se realiza poniendo el fonendo en epigastrio y se escucha

al rascar la piel cuando hay masa/lquido debajo, se deja de escuchar cuando

hay aire.

Este signo sirve para delimitar el hgado y bazo, aunque tambin sirve para

valorar globo vesical (debemos palparlo desde muy arriba, porque hay globos

enormes que nos pueden pasar desapercibidos).

- Campana: Especialmente til para auscultar sonidos vasculares. Debemos escuchar

en epigastrio, sobre la aorta, y sobre las arterias renal, iliaca o femoral. Lo ideal es

que no escuchemos soplos, que podran indicar una estenosis o un aneurisma.

3) PERCUSIN: Para realizar esta tcnica golpearemos con el dedo medio de una mano, sobre

los dedos de la otra mano, que estar apoyada sobre el abdomen del paciente.

La percusin sirve fundamentalmente para discriminar de qu naturaleza es lo que estamos

percutiendo (es decir, si contiene ms bien aire o lquido, y por lo tanto si es una vscera

maciza o hueca).

1) Tcnica de percusin; 2) Captulo 13. "Gua Mosby de Exploracin fsica". Sptima edicin

Nos permite ver sobre todo matidez vs timpanismo, lo cual es til para:

- Delimitar Hgado/Bazo

- Valorar si una distensin se debe a lquido o aire:

Valorar presencia de ascitis: Matidez cambiante en flancos junto con el signo

de la oleada.

Timpanismo generalizado: Se trata de un signo a favor de diagnstico de

obstruccin.

4) PALPACIN

- Palpacin superficial: Se debe realizar en primer lugar.

Es importante NO empezar por el punto doloroso, tambin debemos valorar

resistencia por tono y rigidez.

Si se percibe resistencia muscular debemos indicar al paciente que respire despacio

por la boca (ya que puede aparecer si palpamos demasiado profundamente, si

tenemos las manos fras, o si el paciente siente cosquillas); debemos comprobar si la

tensin continua mientras el paciente est espirando, si la tensin contina puede ser

signo de peritonismo (abdomen en tabla)

- Palpacin profunda: Se realiza despus de la palpacin superficial con la palma de la

mano. Como antes, debemos empezar por zona alejada del dolor, adems de valorar

masas.

Los puntos dolorosos sern los siguientes, segn la patologa:

Apendicitis:

Signo de Mc Burney: Ser positivo si aparece dolor a la descompresin

en el punto de Mc Burney (a 2/3 del ombligo en la lnea imaginaria que

une el ombligo con la EIAS Espina Ilaca Antero Superior)

Signo de Rovsing: Aparece dolor en fosa iliaca derecha al comprimir la

fosa iliaca izquierda

Signo del psoas: Dolor al flexionar la cadera.

Vescula:

Signo de Murphy: Se realiza la palpacin profunda en hipocondrio

derecho. Al pedir que el paciente inspire, el hgado desciende, la mano

presiona la vescula inflamada y el paciente siente dolor que llega

incluso a cortarle la respiracin. Est presente en la colecistitis aguda.

Existe una variante de este signo que es el Murphy ecogrfico, en el

cual la mano queda sustituida por una sonda de ecgrafo (ms preciso,

debido a que localiza la vescula).

Signo de Corvussier-Terrier: Consiste en la palpacin de la vescula

distendida en ausencia de dolor. Nos debe poner en guardia acerca de

un posible cncer de cabeza de pncreas.

Puo percusin renal bilateral (PPRB): Se realiza golpeando ligeramente con

el puo en ambas fosas renales del paciente. Puede ser positiva

(generalmente de forma unilateral) en procesos que afecten al rin,

fundamentalmente clicos renales y pielonefritis.

Irritacin peritoneal (Signo de Blumberg): Se realiza la palpacin superficial de

la zona del abdomen afecta, y se suelta rpidamente; ser positivo si aparece

dolor a la descompresin. Puede aparecer ante una apendicitis (en este caso,

localizado en la fosa iliaca derecha), pero tambin en una colecistitis, una

perforacin intestinal...

- Palpacin de organomegalias: Se palpan en inspiracin.

Hgado: Normalmente el hgado no es palpable; si se palpa debera ser firme,

liso y uniforme, adems de indoloro.

Bazo: El bazo no suele ser palpable; para intentar palparlo se debe empujar

con una mano desde la espalda, mientras con la otra se realiza la palpacin

profunda desde debajo de la parrilla costal, se pide al paciente que inspire

profundamente a ver si logramos tocar el bazo.

Vejiga: La vejiga tampoco suele ser palpable a no ser que est distendida por

una gran cantidad de orina (globo vesical).

- Palpacin de masas: Nos pueden orientar a una hernia, o bien pueden ser de origen

neoplsico.

5) EXPLORACIN DE SIGNOS GENERALES INDICATIVOS DE PATOLOGA ABDOMINAL: Aunque

estos signos no estn localizados en el abdomen, s que pueden indicar un problema a ese

nivel:

- Ictericia cutaneomucosa: La conjuntiva es el mejor lugar para evaluar la presencia de

hiperbilirrubinemia; va a comenzar a ser evidente en esta zona con bilirrubinemias >

2 mg/dL

- Palidez cutaneomucosa: De nuevo vamos a mirar la conjuntiva; puede ser indicativo

de anemia o mala perfusin perifrica. Si la anemia acompaa un cuadro clnico

digestivo, podemos sospechar prdidas digestivas crnicas, lo que nos puede hacer

pensar, entre otras cosas, en una lcera gastroduodenal, o una neoplasia digestiva.

- Estigmas de hepatopata crnica y alcoholismo:

Araas vasculares

Hipertrofia parotdea

Circulacin colateral abdominal

Eritrosis palmar

Contractura de Dupuytren

*Ejemplo*

Si realizramos una exploracin abdominal que resultara ser normal, deberamos reflejarlo en el

informe del siguiente modo:

Abdomen blando y depresible, sin masas ni organomegalias palpables, ausencia de dolor

espontneamente, ni a la palpacin superficial o profunda, RHA conservados, no signos de

peritonismo. Murphy y Blumberg negativos.