Seminario ClnicoDemostracin

Anamnesis RemotaAntecedentes mrbidos de importanciaHbitosGineco-obsttricosSocio-econmico-ambientalesAntecedentes familiaresAlergiasVacunas

Antecedentes mrbidos de importanciaSituaciones que hayan motivado reposo prolongado, hospitalizacin, ciruga, etcEjemplos:Hipertensin arterial desde 1999, en tratamiento y control regularColecistectoma laparoscpica hace un aoAccidente automovilstico con fractura de cadera derecha operada hace 4 meses

HbitosTabaco ( ndice paquetes/ao )Alcohol: caractersticasFrmacosDrogas ilcitasMiccionalesDefecatoriosAlimentariosActividad fsicaMascotasSexuales

Gineco-obsttricosEdad menarquia:Edad menopausia:Fecha ltima regla:Ritmo Menstrual: Duracin / ciclo Dismenorrea grados = I leve = II analgsicos = III reposoFecha ltimo PapanicolauSangrado post menstrualUso anticonceptivosVida sexual activaN de embarazos N partos N abortos E P AFecha ltimo partoCesreas: CausasAbortos espontneos o provocadosRecin nacido de mayor pesoEnfermedades de transmisin sexual

Socio-ec.-ambientalesEstado civilN personas que componen ncleo familiarN personas que viven en la casaCasa habitacin: Material ligero slido Urbanizacin (luz elctrica, agua potable, alcantarillado)Lugar de nacimientoLugares donde ha vividoEscolaridad : lee y escribe?Laborales. Trabajo actual. Trabajos anterioresRenta mensual aproximadaPrevisinReligin

Antecedentes familiaresPadreMadreHermanosHijosCnyugeHIPERTENSION ARTERIALDIABETES MELLITUSCARDIOPATIASEPILEPSIACANCERALCOHOLISMOTUBERCULOSIS

FINALMENTEALERGIASAlimentariasFrmacosContactoEstacionalesVACUNASPrograma Inmunizaciones

Anamnesis RemotaAntecedentes mrbidos de importanciaHbitosGineco-obsttricosSocio-econmico-ambientalesAntecedentes familiaresAlergiasVacunas

Caso Clnico

Anamnesis PrximaPaciente sexo masculino 35 aos.Consulta por cuadro que comienza 2 das antes de su ingreso caracterizado por dolor epigstrico de tipo clico, irradiado a hipocondrio derecho y regin dorsal, de intensidad progresiva, inicialmente 3/10 y luego 8 / 10, aparece con relacin a ingesta de alimentos grasos, post prandial precoz. El cuadro cede luego de uso de antiespasmdicos (Viadil ) autoindicado. Concomitantemente presenta aumento de volumen abdominal difuso.

Anamnesis PrximaAl da siguiente presenta un cuadro similar, de intensidad 10/10, 1 hora postprandial ( pan con palta ), que no cede con Viadil , por lo que decide consultar y se decide su hospitalizacin.Al interrogatorio dirigido no refiere coloracin amarilla de piel o escleras, nauseas, vmitos o prurito. Orinas y deposiciones de coloracin normal.

Anamnesis RemotaAntecedentes Mrbidos:Asmtico en la niez

Intervenciones quirrgicas:Tonsilectomizado

Antecedentes de transfusin: (-) Medicamentos: (-)

Anamnesis RemotaHbitos:Tabaco: (-)Alcohol: espordico. 4 vasos de cerveza al mes.Dieta: balanceada.Actividad fsica: (-)Frecuencia miccional: 4 da /0 nocheEvacuacin intestinal: 1 vez al daSueo: normal, 8 horas diarias.

Antecedentes Familiares:Madre: sana, de 55 aos.Padre: sano, de 65 aos. Hermana: Ca mama operado a los 32 aos.

Anamnesis RemotaAntecedentes Socio-econmicos:Estado civil: casadoHijos: 1N personas que componen ncleo familiar: 3N personas que viven en la casa: 3Casa habitacin: slido, UrbanizadaLugar de nacimiento: SantiagoLugares donde ha vivido: SantiagoEscolaridad : Estudios Universitarios completos.Laborales: TopgrafoPrevisin: Consalud.

Examen FsicoRealizado el da 22/02/08 a las 9:30 A.M.

Examen Fsico

Posicin y decbito: decbito dorsal, activo, indiferente. Marcha: describe lnea recta, paso firme, braceo coordinado. Actitud equilibradaFacies y expresin: no caracterstica.

Estado Nutritivo: peso: 83 Kg: talla: 1,68 m. IMC: 29,04 (sobrepeso)Constitucin: endomorfo.

Examen FsicoEstado de Conciencia: vigil, orientado tmporo, espacial y personalmente, sin alteraciones de memoria.

Piel: Color: mate Temperatura: Tibia Turgor: mantenido Elasticidad: mantenida Lesiones: equmosis por puncin en antebrazo derechoPelo:Implantacin: normalDensidad: mantenidaColoracin: negroSuave

Uas: sin alteraciones

Linfonodos: Sin adenopatas palpables

Examen FsicoTemperatura: 36.7 C axilar, examinador presente

Presin arterial : 125/80 mmHg humeral derecha , dec dorsal.

Pulso: 73/min, regular, igual, simtrico, tensin y amplitud normales. Pulsos perifricos presentes.

Respiracin: 18/min, no caracterstica.

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

CABEZA: Normocraneo, tamao, posicin, movimientos normales. Frente: pliegues simtricos. Cejas: normales.Ojos: Prpados: normales.Conjuntiva palpebral: normal.Escleras: sin ictericia.Globo ocular: movimientos mantenidos. Visin de detalle.Crnea: translcidas.Pupilas: isocricas reactivas.Nariz: simtrica.Pabelln auricular: tamao, forma e implantacin normales. CAE permeable.Labios: color y forma normales; sin lesiones.Lengua: papilada, hidratada y rosada.Dientes: presenta incisivo lateral, canino, 1er y 2 premolares mandibulares izquierdos.Encas: rosadas, sin lesiones.Mucosa: rosadas, sin lesiones.

EXAMEN FSICO SEGMENTARIOCUELLO:Simtrico, mvil, sin adenopatas palpables.Tiroides: no palpable.Pulso carotideo: ambos presentes.Yugulares: no ingurgitadas.Sin soplos carotdeos.

EXAMEN TRAXPULMONAR:Inspeccin: campos pulmonares simtricos. Excursin respiratoria normal. Palpacin: elasticidad conservada, vv presentes, normales. Percusin: sonoridad mantenida.Auscultacin: MP presente y simtrico, sin ruidos agregados.CARDIACO:Choque de la punta no palpable.Ritmo regular en dos tiempos, sin soplos.

EXAMEN FSICO SEGMENTARIOABDOMENInspeccin: plano, simtrico Cicatriz de laparotomia ( fue operado el da martes 19/06/2007) Percusin: normalPalpacin: superficial: depresible.profunda: sin masas palpables.

Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. Sin soplos abdominales

Hgado: no palpable.

Bazo: no palpable

Rin: no palpables

EXAMEN FSICO SEGMENTARIOEXAMEN LOCOMOTOR:

Hombros: Sin aumentos de volumen, palpacin indolora Rangos articulares normales Mov. Activos normales, indoloros

Codos: Sin aumentos de volumen, palpacin indolora Rangos articulares normales Mov. Activos normales, indoloros

Muecas: Sin aumentos de volumen, palpacin indolora Rangos articulares normales Mov. Activos normales, indoloros

EXAMEN FSICO SEGMENTARIOManos: Sin aumentos de volumen, ni deformaciones articulares. Palpacin indolora. Rangos Articulares normales Mov. Activos normales, indoloros

Caderas: Inspeccin normal, palpacin indolora Rangos articulares normales Mov. Activos normales, indoloros

Rodillas: Sin aumentos de volumen, palpacin indolora Rangos articulares normales Mov. Activos normales, indoloros

Tobillos: Sin aumentos de volumen, palpacin indolora Rangos articulares normales Mov. Activos normales, indoloros

EXAMEN FSICO SEGMENTARIOEXAMEN NEUROLGICO:

EXAMEN MENTAL

Nivel de Conciencia : vigil, lcido

Atencin: normal

Memoria: corto plazo: normal largo plazo: normal

Capacidad de Abstraccin y juicio: normal

Lenguaje: espontneo, fludo, estructurado, comprende rdenes

EXAMEN FSICO SEGMENTARIOEXMEN DE NERVIOS CRANEANOS

N. Olfatorio: Normal

N. ptico: Agudeza visual normal.N. Oculomotor: Apertura ocular normal. Movimientos oculares mantenidos. Reflejo Fotomotor presente. Pupilas isocricas.

N. Troclear: normal.

N. Abducens: normal.

N. Trigmino: motor: normal sensitivo: normal

EXAMEN FSICO SEGMENTARION. Facial: movimientos faciales conservados apertura y cierre de ojos conservado

N. Vestbulo-Coclear: Auditivo: normal Vestibular: Nistagmo (-) Vrtigo (-)

N. Glosofarngeo y Vago: Disfagia (-) Voz Bitonal (-) N. Accesorio: Movimientos del cuello conservados Contraccin ECM normal. Contraccin Trapecio normal.

N. Hipogloso: lengua sin desviaciones, movimientos conservados

EXAMEN FSICO SEGMENTARIOEXAMEN MOTOR

Postura: normal

Marcha: normal

Trofismo: normal

Tono Muscular: conservado

Reflejos Osteotendineos: conservadosReflejos Cutaneos: Abdominal (+)

No se observan movimientos involuntarios

EXAMEN FSICO SEGMENTARIOEXAMEN SENSITIVOPresenta sensibilidad tactil, dolorosa y trmicaReconoce posicin de su cuerpo

EXMEN CEREBELOSONistagmo (-)Disartria (-)

EXMEN MENINGEORigidez de nuca (-)Signo de Brudzinsky (-)Signo de Kerning (-)

Hiptesis Diagnsticas

Clico biliar prolongadoColecistitis agudaColelitiasis?

Exmenes laboratorioRecuento glbulos blancos : 20.000PCR : 350Orina completa: normalEcotomografa abdominal : compatible con colecistitis aguda y colelitiasis

Fisiopatologa

Secrecin Biliar de colesterol

Estrgenos / Obesidad / Dieta hipercalrica / Frmacos

cristales lquidos

Nucleacin

Perdida intestinal

Sntesis Heptica

sales biliares

Sobresaturacin Biliar de Colesterol

cristales slidos

clculo de colesterol

Estasis biliar

Depsito en la vescula biliar

Obstruccin de va biliar

Colecistitis

Aguda

Crnica

peritonitis

calcificacin

Clico biliar

Flujo biliar interrumpido

Inflamacin de va biliar

Pancreatitis

Colangitis

Hidropesa de vescula biliar

reflujo bilirrubina conjugada

bilirrubina directa srica

Ictericia obstructiva

empiema

peritonitis

Evolucin:Colecistectoma laparoscpica sin problemas

Seminario Clnico Alumno ( a ) ..

Anamnesis PrximaPaciente de 63 aos, sexo masculino, con antecedentes de DM tipo II desde 1977 tratado con hipoglicemiantes orales y HTA diagnosticada en 1992 en tratamiento con enalapril.

Su cuadro actual comienza 5 das atrs, caracterizado por dolor clico en zona lumbar izquierda irradiado al flanco y zona genital izquierda, de intensidad 5/10, comienzo incidioso y evolucin continua que cede con el reposo y no cede con aspirina, acompaado de disuria, polaquiuria, tenesmo, incontinencia urinaria y pujo vesical. Al tercer da se agrega sensacin febril y CEG. Al interrogatorio dirigido, el paciente refiere orina oscura, de mal olor y sin espuma. No refiere nicturia.

El 15 de Junio consulta en Servicio de Urgencia del H.C.U.Ch donde se decide su hospitalizacin para el da siguiente.

Anamnesis RemotaAntecedentes Mrbidos

(1977) DM2 en tto con glibenclamida y metformina(1992) HTA en tto con enalapril

Alergias ( - )Transfusiones sanguneas ( - )

Antecedentes Quirrgicos:1987: Varicocele e hidrocele izqdo.

Anamnesis RemotaTabaco 4 cig/da por 25 aos ( 5 paquetes/ao )Alcohol: 1 vaso / daFrecuencia miccional: 4-3/1Hbitos defecatorios: 2 veces al daActividad fsica: sedentariaAlimentacin: no respeta rgimen bajo en azcaresMedicamentos de uso habitual: Glibencamida y MetforminaEnalaprilHbitos

Antecedentes familiares

Padre con DM2 e HTA, muere a los 93 aosMadre muere a los 86 aos de enfermedad pulmonarHijos y hermanos sin antecedentes

Anamnesis Remota

Estado civil: casadoNcleo familiar: Esposa y dos hijos menoresVivienda: material slido, urbanizadaDomicilio: IndependenciaEscolaridad: TcnicaLaborales: Transportista. Previsin: FONASAAntecedentes socio-econmicosAnamnesis Remota

Examen Fsico20 de Junio del 2007, 11:20 am.

Examen Fsico General 1.- Posicin y decbito: decbito dorsal activo indiferente.

2.- Actitud y marcha: No evaluada3.- Facies y expresin: Sin facies caracterstica.

4.-Estado de conciencia: Vigil. Orientado tmporo, espacial y personalmente.

5.-Estado nutricional: Constitucin endomrfica. Peso: 90 kg.Talla: 1.79 mt. IMC: 28,08(Datos referidos por el paciente)

Examen Fsico General 6.- Piel y fanereos: Piel rubicunda y sudorosa. Elasticidad conservada. Temperatura conservada.Fanereos: Llene capilar normal. Onicodistrofia en ambos pies.Lesiones:Telangiectasias en alas y dorso de la nariz, mejillasAcrocordon en regin anterior del cuelloHipercroma en ambas EEII distal.Lesin costrosa en codo izquierdo

Examen Fsico General 7.- Ganglios Linfticos: no se palpan adenopatas.

8.- Frecuencia respiratoria 20 cpm.

9.- Pulso 62 pulsaciones/minuto. Regular e Igual. Amplitud y tensin normales. Todos los pulsos presentes y simtricos.

10.- Presin arterial 146/72 mmHg braquial derecha, decbito dorsal.

11.- Temperatura: 36,5C, axila derecha seca, examinador presente. (12:15)

Examen Fsico SegmentarioCabeza y CuelloCrneo: Normocrneo.Pelo: Seco, con zonas alopcicas.Frente: Pliegues simtricos. Presenta cicatriz horizontal de 1 cm en lado izquierdo.Ojos Prpados sin alteraciones. Conjuntiva palpebral plida. Pupilas isocricas con reflejo pupilar presente y consensuado. Escleras limpias. Movilidad ocular y visn conservada.

Fosas nasales: Permeable.Odo: CAE sin alteraciones. Implantacin normal. Cavidad oral: Apertura oral conservada. Labios simtricos. Dentadura incompleta, faltan 2 piezas superiores. Movilidad de la lengua normal. Lengua saburral. Mucosa oral sin alteraciones.Cuello : Simtrico, movilidad conservada. Pulso carotdeo presente. No se observan yugulares. Sin adenopatas y tiroides no es palpable.

Examen Fsico Segmentario

Trax : morfologa normal.

Examen Pulmonar Inspeccin:Morfologa normal. Sin uso de musculatura accesoria ni tiraje.Palpacin: Expansin torcica adecuada VV conservadas.Percusin: SonoroAuscultacin: MP ( + ) con crpitos en ambas bases.

Examen CardiolgicoInspeccin: Choque de la punta no observable. Palpacin: Choque de la punta no palpable Auscultacin: RR2T sin soplos.

Examen AbdominalInspeccin: Abdomen globoso, sin alteraciones.Palpacin: Depresible, indoloro, sin masas. Percusin: Timpnico.Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.Hgado: Proyeccin heptica de 8 cm. Consistencia mantenida.Puo Percusin ( - )

Examen Fsico Segmentario

Examen ArticularArticulacin tmporomandibular: indolora a la palpacin y al movimiento.

Extremidades superiores Simtricos, no presenta cicatrices, lesiones ni cambios de coloracin. Hombro: Rangos de movilidad conservados, indoloros en movimiento activo y pasivoCodo: Rangos de movilildad conservados, indoloros en movimiento activo y pasivo.Mano: Rangos de movilildad conservados, indoloros en movimiento activo y pasivo. Aumento de volumen en ambas manos.

Extremidades Inferiores Simtricos, sin cicatrices, lesiones ni cambios de color. Cadera: Rangos de movilildad conservados, indoloros en movimiento activo y pasivo. Rodilla: Flexin y extensin presentes, sin dolor, ni aumentos de volumen.Tobillo y dedos: Rangos de movilildad conservados, indoloros en movimiento activo y pasivo.

Examen Fsico Segmentario

Examen Mental

Conciencia : -Paciente vigil, orientado personal, temporal y espacialmente.

Atencin: Disminuda

Memoria: -Memoria de trabajo: disminuda-Memoria de corto plazo: normal-Memoria de largo plazo:normal

Capacidad de Abstraccin y juicio:-Reconocer semejanzas: disminudoLenguaje: Paciente Comprensivo, expresivo y espontneo.

Personalidad y Humor: Paciente con buen estado de animo.

Pseudopercepciones o delirios: Presenta alucinaciones e ilusiones. Examen Neurolgico

Examen de Nervios Craneanos

Nervio Olfatorio (I):- Normal

Nervio ptico (II)- Agudeza visual: Prueba Cuenta dedos normal.- Campo visual:Prueba por Confrontacin normal.- Fondo de ojo:No evaluado

Oculomotor (III):- Apertura ocular normal.- Mirada supero-medial, superior, supero-lateral e Inferolateral normal.- Reflejo Fotomotor y Consensual (+)- Reflejo de Acomodacin y Convergencia (+)- Pupilas isocricas

Troclear (IV):- Mirada infero-medial normal.

Abducens (VI):- Mirada lateral normal.

Examen Neurolgico

Trigmino (V):-Funciones Motoras: Normales.-Funciones sensitivas: Normales

Nervio Facial (VII):-Mmica facial : Conservada.-Funcin Sensorial: Conservada.-Funcin Neurovegetativas: Conservada

Vestibulo-Coclear (VIII):-Funcin Auditiva: Normal-Funcin Vestibular: -Prueba de Romberg: No realizada.-Nistagmo (-)-Vrtigo (-)

Glosofarngeo (IX) y Vago (X): No describe voz bitonal ni disfagia.Accesorio (XI): Contraccin de ECM y Trapecio conservadas.

Hipogloso (XII): Lengua con movilidad y fuerza normal.

Examen Neurolgico

Examen Motor

Trofismo: Normal.

Tono Muscular: Conservado.

Motilidad: Normal

Reflejos Osteotendineos: - BicipitalDerecho (+)Izquierdo (+)- TricipitalDerecho (+)Izquierdo (+)- PatelarDerecho (+)Izquierdo (+)- AquilianoDerecho (+)Izquierdo (+)- Estiloradial Derecho (+)Izquierdo (+)

Reflejos Cutneos:- Reflejo plantar (-)

Movimientos involuntarios (-)

Alteraciones de la marcha No evaluadaExamen Neurolgico

Examen Sensitivo

Sensibilidad Superficial:

a) Tctil: Conservada.

b) Sensibilidad Dolorosa: Conservada

c) Sensibilidad Trmica: No evaluada

Sensibilidad Profunda:

a) Sensibilidad Postural: Conservada

b) Sensibilidad vibratoria (Palestesia)No evaluada.

c) Compresin Profunda (Batiestesia) Conservada

Sensibilidad Discriminativa:

a) Grafoestesia: Conservada

Examen Neurolgico

Examen CerebelosoNistagmo (-)Disartria (-)

Signos MenngeosRigidez de nuca (-)Signo de Brudzinsky (-)Signo de Kerning (-)

Examen Neurolgico

Exmenes de Laboratorio

Hemograma15/0617/06ReferenciaHematocrito39,537,4(40-54) %Hemoglobina13,2 g/dl.12,5(13,5-17) g/dlEritrocitos4,35 x 10 64,1 x10 6(4,9-5,7) M/ulVCM90,8 fl. 91,2 fl.(82 - 95) fl.CHCM33,4%33,4%(32 36) %HCM30,3 pg.30,5 pg.(27,0 - 31,0) pg.Leucocitos7,6 x 10 36,52 x 10 3(4,0 - 10,0) /ulRecuento Plaquetario89,5 x 10 386,4 x 10 3(150 - 440) /ulNeutrfilos/Baciliformes 82/876/1 %FrotisNormalAnisocitosis

Urocultivo:16/06/07:100.000 UFC/mlEscherichia ColiHemocultivo:16/06/07: ( + ) Enterobacter

Glicemia: 05/06 : 237mg/dl18/06 : 172 mg/dlEcografa Abdominal: Cavidad abdominal sin alteraciones, Rin derecho 11,5 cm. Rion Izquierdo 11,4 cm en eje longitudinal. Sin signos de hidronefrosis, con parnquima de grosor y ecogenicidad habituales.

Hiptesis diagnsticaPielonefritis Aguda

Sd Confusional Agudo

Diabetes Mellitus tipo II

Hipertensin Arterial

Anemia Normoctica Hipocrmica

Trombocitopenia

Sd de Condensacin

Obesidad

Pielonefritis agudaEl diagnstico de pielonefritis aguda es clnico y corresponde al sndrome que acompaa a la respuesta inflamatoria ante una invasin bacteriana del parnquima renal.Escherichia coli es responsable del 75% o ms de las infecciones urinarias adquiridas fuera del hospital

Sntomas y SignosDolor lumbar con irradiacin al flanco del mismo lado Dolor abdominal severoFiebre superior a 38,5C con escalofro.Piel caliente y sudorosa Vmitos y nuseas Fatiga y CEGCambios mentales o confusin

Disuria Incremento en la frecuenciaPolaquiuriaUrgencia urinaria NicturiaTenesmo y Pujo vesicalColor de orina anormal o turbia y de olor ftido Hematuria

Diagnstico diferencial de PNA

PancreatitisCistitis Clculos urinarios Neumona del lbulo inferiorEnfermedad inflamatoria de la pelvisEpididimitis Absceso perirrenalAbsceso Renal Aneurisma de la aorta abdominal

Fisiopatologa

Patgeno infecta huspedLiberacin de citocinas y factores quimiotcticos de neutrfilos Dao parnquima renalCitoquinas inflamatorias (IL-1, TNF-)Infiltracin de NeutrofilosEdema inflamatorio y dolorFIEBREFormacin de exudado inflamatorioAumento permeabilidad de vasosBacteremiaVa HematgenaVa AscendenteVa LinfticaMacrfagosproduccin de radicales libres de oxgeno y la liberacin de proteasas Dolor LumbarIrritacin vesicalPolaquiuriaDisuriaTenesmo vesical

Historia ClnicaAnamnesis prximaAnamnesis remotaExamen fsico general y segmentarioHiptesis diagnsticaFundamento de la H.Dg.Exmenes de laboratorioResumen afeccin principalFisiopatologa ( diagrama de flujo )

Dudas?