seminario central clínica medica jueves 14 de agosto 2014 presenta: simonetta, francisco discute:...
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Seminario Central Clínica
Medica
Jueves 14 de agosto 2014
Presenta: Simonetta, FranciscoDiscute: Pérez, Daniela
Motivo de consulta:
Enfermedad actual:
Paciente femenino, de 57 años
Fecha de ingreso: 03/08/2014
Desorientación
Episodios similares durante el último añoIncontinencia vesicalSin pérdida de conocimientoCaída de su propia altura
Desorientación témporo-espacial
HIPERTIROIDISMO (2012)
Padre: ACV secuelar
Ex tabaquista de 7,5 paquetes/año
Abandona
Sin tratamiento
Personales: HIPERTENSIÓN ARTERIAL (más de 20 años)
Enalapril 20 mg/díaAtenolol 50 mg/día
ARTRITIS REUMATOIDE (2012)
Prednisona 10 mg/díaMetotrexate 10 mg/semana
Familiares:
Hábitos:
Antecedentes
Estudios previos:
SENOGRAFÍA BILATERAL (07/2013):BIRADS 2. Involución lipomatosa. Sin microcalcificaciones agrupadas. Mama izquierda: macrocalcificaciones aisladas.
ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA TRANS-ABDOMINAL (07/2013):
Útero en AVF, longitud 58 mm. Contorno irregular
Deshidratación dorsal con disminución de la altura de los discos desde L2 hasta S1. Protrusión discal a nivel de:
L2/L3 sin compromiso radicularL4/L5 con contacto radicularL5/S1 sin compromiso radicular
Cambios artrodegenerativos interapofisiarios
RMN DE COLUMNA LUMBOSACRA (11/2013):
DETERMINACIÓN DE DENSIDAD MINERAL DE CUELLO FEMORAL (15/09/2013):Marcadamente disminuida Osteoporosis
Estudios previos:
Examen físico:Impresión general:
Impresiona moderadamente enferma.Signos vitales:T°: 36°C TA:170/90 FC:80 FR:16 %Sat: 97% (0,21)
Piel y faneras:Hematoma en región mentoniana. Mácula hipercrómica de bordes netos que se extiende desde la línea alba hacia la izquierda, en epigastrio y región umbilical por encima del ombligo.
Cabeza y cuello:Orofaringe: mucosas rosadas y semihúmedas. No se palpan adenopatías. Ojo izquierdo con inyección escleral periférica y secreción purulenta sobre los bordes palpebrales.
Expansión de vértices y bases conservadas, vibraciones vocales conservadas, excursión conservada, columna sonora, buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados, murmullo vesicular conservado.
Aparato respiratorio:
R1 y R2 normofonéticos, soplo sistólico 3/6 en foco aórtico y tricuspídeo sin irradiación a cuello. Ingurgitación yugular 4/6 con colapso inspiratorio. Pulsos periféricos positivos bilaterales y simétricos.
Aparato cardiovascular:
Plano, blando, depresible, indoloro a la palpación, no se palpan visceromegalias. Timpánico, ruidos hidroaéreos positivos. Se observa cicatriz mediana infraumbilical.
Abdomen:
Examen físico:
Puño percusión bilateral negativa. No se observan lesiones a nivel genital. Mamas acorde a edad y sexo.
Región inguino-crural:No se palpan adenopatías regionales ni hernias.
Urogenital:
Artralgias localizadas en ambas rodillas, hombro izquierdo, codo derecho, ambas caderas y ambas manos. Dolor a la movilización activa y pasiva de las mismas. No presentan signos de flogosis ni eritema. Rodilla izquierda edematosa, con choque rotuliano positivo, cajón anterior y posterior negativos, bostezos interno y externo negativos.
Osteo-articular:
Examen físico:
Paciente vigil, bradipsíquica, orientada en persona y espacio, desorientada en tiempo. Lenguaje: articulación conservada, discurso coherente, no fluente. Parafasias, nomina y repite. Comprende órdenes de 1 comando. Pares craneales conservados. Nistagmus negativo. Reflejo cutáneo plantar negativo bilateral. Sin foco motor ni sensitivo. Marcha inestable sin aumento de la base de sustentación, con actitud en flexión. Romberg negativo. Prueba dedo-nariz alterada. Rueda dentada lado derecho. El examen de las funciones superiores es alternante.
Neurologico:Examen físico:
03/08/14 07/08/14 12/08/14
Hto (%)/ Hb (g/dl) 33,8 / 10,8 37 / 12 35,8 / 11,4
VCM(µ3)/HCM (µg) 81 / 28 89 / 28
GB (/mm33) 7800 6500 9100
Fórmula leucocitaria (%)
72 / 6 / 0,4 12 / 9
71 / 3 / 0 10 / 6
73 / 7 / 0 14 / 6
Plaquetas (/mm33) 353.000 328.000 403.000
Glicemia (mg/dl) 54 88 79
Uremia (mg%) 32 48 31
Creatininemia (mg%) 0,6 0,8 0,8
Ionograma (mEq/l) 141 / 3,6 / 105 134 / 5,4 / 101 142/4,7/107
Calcio (mg%) 9,2 9 8,8
Fosforo (mg%) 3,3 3,7 3,9
Magnesio (mg%) 1,9 1,7 1,7
Laboratorio:
03/08/14 07/08/14 12/08/14
TGO (UI/l) 20 20 30
TGP (UI/l) 26 20 24
FAL (mUI/ml) 92 86 82
Bilirrubina T / D (mg%) 1 / 0,6 0,8 / 0,2 0,7 / 0,2
GGT (UI/l) 11 13
Colinesterasa (mUI/ml) 4700 4800
Prot T / Alb (g%) 6,2 / 3 6,8 / 3,3
TP (seg) 10,3 11
KPTT (seg) 26 30
VES (mm/Hr) / PCR (mg/dl) 30 / 3,9
CPK (U/l) 130
LDH (U/l) 346 686
Lactato 7,3
Laboratorio:
Orina completa: Amarilla límpida / Densidad 1015 / pH: 6,5 / Cuerpos cetónicos ++++ / Urobilinógeno + / Hemoglobina ++++ / Hematíes +++ / leucocitos + / Células epiteliales + / Mucus +
03/08/14 07/08/14 12/08/14
E.A.B (0,21)
PH 7,43 7,40
PO2 (mmHg) 83,5
PCO2 (mmHg) 34,7
EB 1,7 0
CO3H (mEq/l) 26 24
% SAT 97,1
Colesterol (mg%) 146 125
HDL (mg%) 30 28
LDL (mg%) 99 64
Triglicéridos (mg%) 84 163
Laboratorio:
RX TORAX FRENTE
ECG
Hemibloqueo anterior izquierdo
Acentuación de la sustancia blanca periventricular en territorios parieto-occipitales, bilateral y simétrica PRES (síndrome de encefalopatía posterior reversible).
TC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE (02/08/14):
Imagen hiperdensa, focal, en lóbulo temporal derecho de 6 mm Probable componente hemático.
CHAGAS:HIV:VHB: VHC:VDRL:
Los signos oculares no son compatibles con ojo seco.
NegativoTSH: 0,35 mUI/mLT4L: 1,16 ng/dL
ROSSE-RAGAN: 1/32LÁTEX AR: 421 UI/ml
FONDO DE OJO:Papila de bordes netos, excavación fisiológica, vasos de trayecto y calibre conservados, mácula satisfactoria, retina aplicada. Resto s/p.Test de Schimer: OD > 7 mm / OI > 10 mmTest de Rosa de Bengala: OD tiñe conjuntiva nasalTBUT: OD 16 seg / OI 4 seg
MINI-MENTAL TEST:
Hígado de tamaño normal, parénquima homógeneo. Estructuras vasculares y vía biliar de diámetro normal. Vesícula, colédoco, páncreas y bazo normales. En riñón derecho se observa quiste simple en valva anterior de 24 mm, resto normal. En riñón izquierdo se observa quiste simple en valva anterior de 50 x 50 mm, resto normal. No se observa líquido libre.
Puntuación total de 9 (demencia)
ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
Arterias Carótida Común, Bulbo Carotídeo, Carótida Interna, Carótida Externa y Vertebral:Lado derecho Todas de paredes lisas y flujo conservado. Lado izquierdo En Bulbo Carotídeo se observa pequeña placa ecogénica en pared anterior, que no altera el flujo vascular.
Cavidades ventriculares normales / Cavidades auriculares normales (AI: 34 mm) / Hipertrofia concéntrica del VI (Septum y pared posterior: 13 mm) / Ecogramas valvulares normales / Función sistólica del VI normal / FEY: 72 %
DOPPLER DE VASOS DE CUELLO:
ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL:
Evolución:
¿Tuvo pérdida de conocimiento?
SEROLOGÍAS VIRALESLABORATORIO INMUNOLÓGICONUEVA TC
ACV vs síncope
TC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE
Interconsulta con Cardiología HOLTER
ACV hemorrágico + leucoencefalopatía
TC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE (06/08/14):
Persistencia de la acentuación de la sustancia blanca periventricular en territorios parieto-occipitales, bilateral y asimétrica que plantea como primer diagnóstico diferencial la presencia de PRES. Se observa imagen hiperdensa, focal, a nivel del lóbulo temporal derecho de aproximadamente 8 mm en probable relación a componente hemático. Se visualiza en esta oportunidad halo de edema perilesional.
Evolución:
LCR:
Pasa a UTI
Aspirado pre y post-centrifugado: Cristal de roca / PA: 10 cmH20 / Elementos: 10/mm3 / Neutrófilos 0 % / Mononucleares 0 % / Glucosa 55 mg% (HGT 89 mg%)/ Proteínas: 0,60 g/L / VDRL: Cantidad insuficiente de muestra.
Interconsulta con NEUROLOGÍA
Imagen redondeada compatible con dilatación aneurismática en proyección de la arteria cerebral media derecha
ANGIO-RMN DE CRÁNEO CON GADOLINIO
Evolución:
Permanece en UTI 24 hs clínica y hemodinámicamente estable
Regresa a sala general
En el día de la fecha se encuentra afebril, clínica y hemodinámicamente estable, aguardando resultados de estudios complementarios.
Estudios pendientes:LABORATORIO INMUNOLÓGICO
ECOGRAFÍA DE TIROIDES
Resultado de HOLTER
ANGIO-RMN DE CRÁNEO CON GADOLINIO
Evolución: