Seminario Ca mamaSeminario Ca mama

Fabian Marcel Katherine Saavedra Profesor: Alexis Troncoso

IntroducciónIntroducción Tasa de mortalidad de 15,5 en 100.000

habitantes en Chile el 2011. (DEIS) Principal causa de muerte oncológica en la mujer.

IntroducciónIntroducción Prevención: vida sana, no obeso. Control de la enfermedad: Pesquiza

precoz, imagen mamografía rm.

IntroducciónIntroducción Tratamientos: Mastectomía Hormonoterapia Quimioterapia Radioterapia

AnatomíaAnatomía Mama

AnatomíaAnatomía Grupo I: Los que están

hacia lateral del músculo pectoral menor, los que corresponden a los grupos posterior, externo y anterior de la clasificación anatómica.

Grupo II: Los que están en disposición posterior con respecto al músculo pectoral menor que corresponden a los grupos interno y central.

Grupo III: Los que están a medial del músculo pectoral menor, correspondiendo al grupo apical

Factores de riesgoFactores de riesgo

BRACA 1 (+60%) Y BRACA 2 (+45%)

Antecedentes familiares y personales.

Nulípara. Menarquia precoz y

menopausia tardía. Obesidad. Tabaquismo y consumo de

alcohol.

Etapificación: ExtensiónEtapificación: Extensión

Etapificación: LinfonodosEtapificación: Linfonodos

Etapificación: MetastásisEtapificación: Metastásis

Etapificación finalEtapificación final

RadioterapiaRadioterapia

Dosis letal de radiación. Afecta más a las células neoplásicas por estar con su material genético descompactado, lo cual lo hace más sensible a sufrir daños por radiación.

Fotones de 6 a 4 MV. 45 a 50 Gy en 25 Fx Considerar sobre

impresiones 10 a 16Gy

BraquiterapiaBraquiterapia

Iridio 192.

370 GBq

2 veces al día por 5 días.

¿Cómo elegir el tto?¿Cómo elegir el tto?• Va a depender de las

características de la paciente como de la patología:

• Edad• Estado hormonal

(premenopausia, menopausia). • Comorbilidad• TNM• Presencia de receptores

hormonales (Herr2)

Mastectomía ParcialMastectomía Parcial Estadios I y II.

Remosión tumor primario .

Disección de los ganglios linfáticos axilares.

Biopsia de ganglio

centinela. Terapia adyuvante:

Radioterapia externa.

Mastectomía RadicalMastectomía Radical

• Alto riesgo recidivas.

• 4 ganglios afectados

• T3 T4

• Márgenes positivos

Estadios III o IV, Ca infiltrante.Estadios III o IV, Ca infiltrante.

• Son tumores inoperables.

• Se requiere Qt neoadyuvante.

• Si es posible, seguir con Qx y Rt.

• No realizar Qt a menos que este comprobado el Ca infiltrante.

• Qt para Ca infiltrante en estadios tempranos I – II – IIIa.

Metástasis, estadio IV.Metástasis, estadio IV. Hormonoterapia + Qt.• Qx:• M. Cerebrales únicas. • Ulceración dolorosa.• Alivio metástasis compresivas

medulares.• Rt:• M. Ósea• M. Sintomática localizada.

Tratamiento conservadorTratamiento conservador• Mantiene el % de mama no afectado (Tumorectomía).• Solo para pacientes de bajo riesgo.• Tumor primario de tamaño T1a o T1b, no

multicéntrico y sin microcalcificaciones difusas caen en el grupo con indicación de mastectomía conservadora con radioterapia coadyuvante

• Radioterapia post operatoria (6 semanas) para evitar recidivas y controlar los las posibles invasiones ganglionares.

• Dosis: 45-50Gy a la mama, durante 5-6 semanas.• Márgenes de resección positivos-> Boost 10-25Gy• Si hubo Qt se puede retrasar la Rt.

Rt en Carcinoma NO invasorRt en Carcinoma NO invasor

La Rt ha demostrado utilidad en disminuir recidivas locorregionales en comparación a tumorectomía sin Rt.

Se utiliza en tamaños T1 y T2.Se usan campos tangenciales abarcando

toda la mama, dosis de 45-50Gy pero no es necesario involucrar a las cadenas ganglionares.

Rt post mastectomíaRt post mastectomía Rt adyuvante se puede asociar con Qt adyuvante. Pacientes alto riesgo de recidivas. Mayor efectividad en: T1b o <. Invasión tejido adiposo axilar. M. Cadena mamaria interna. Linfonodos axilares invadidos de gran tamaño.

Rt post mastectomíaRt post mastectomía Se busca evitar recidivas locorregionales, por tanto se trata:• Pared tóracica: Campos tangenciales de 6MV o directo de e

en curva de 90-100%. 40-50 Gy en 5-6 semanas. Grupos ganglionares, sólo si hay probabilidad de recidiva:• 40-50Gy, si hay enfermedad residual ganglionar, se usa

boost de 1080cGy.• Axilar y supraclavicular: Campo directo, se puede dar

refuerzo axilar posterior aumentando dosis en línea media.• Cadena mamaria interna: Para Tu ubicadas en cuadrantes

internos ó Tu centrales pero con ganglios axilares positivos.

Rt post mastectomíaRt post mastectomía

• La cicatriz de la mastectomía, si hay ganglios + se hace un boost de 1080cGy.

• En presencia de Tu post mastectomía se debe dar un boost hasta completar 66-70Gy.

Ca inoperableCa inoperable

¿Quién es inoperable?• Estadios III y IV. O tamaños T3-T4.• Morbilidad no permite someterse a Qx.• Ca Infiltrante.• M. Paraesternal, supraclavicular o a

distancia.• Edema braquial.• Nódulos satélites.

Rt en Ca inoperableRt en Ca inoperable

• Usualmente se aplica Rt neoadyuvante a mastectomía radical.

• La Rt neoadyuvante disminuye la linfangitis cutánea, infiltración profunda y el tamaño tumoral, lo cual hace viable una opción Qx.

• En este caso se usan dosis de 50Gy en 6 semanas para lograr el control local.

Rt en Ca inoperableRt en Ca inoperable

• En el caso de preferir una opción sin mastectomía post Rt, es decir Rt radical se deben usar dosis mayores:

• 80Gy en Rt externa da entre 70-100% de control local.

• Si se requiere más dosis, analizar la posibilidad de dar Braquiterapia con 90-100Gy.

Recidiva locorregionalRecidiva locorregional• En Tu I y III están en el 10-20% a los 5 años.• En Tu III llega hasta 50% a los 2 años.• 60% Ubicados en la pared costal.• En pacientes que no recibieron Rt se debe

hacer adyuvante a la Qx (tumorectomía)• En pacientes que si recibieron Rt se debe

evaluar individualmente las características físicas de cada paciente, morbilidad y factores de riesgo para evaluar el costo/beneficio y la dosis.

Rt con intención Paliativa.Rt con intención Paliativa.• Buscamos mejorar la calidad de vida de la paciente por

medio de la irradiación de metástasis sintomáticas.• Metástasis óseas; Ganglionares supraclaviculares y

cerebrales son las más comunes.• Se debe tener cuidado con las Rt anteriores, ya que se

puede llegar a altos niveles de toxicidad.

Dosis:

•Para alivio del dolor 8Gy en 1 día.

•Para cervical, enf. Meningea y masas nodulares20 Gy en 5 días.

•Para Tu primarios fungosos 30 Gy en 6 días.

SimulaciónSimulación

Simulación: ¿Cuál?Simulación: ¿Cuál? Simulación 3D: Utilizamos imágenes

obtenidas en condiciones de tratamiento, en un TC, RM o PET-CT, las cuales deben ser compatibles con software de planificación.

Uso DRR Son imágenes “2D” que sirven para compararlas con las radiografías de verificación y determinar los cambios en las coordenadas.

Antiguamente Simulación 2D con contornos de yeso para hacer el eje axial del paciente y apoyo con radiográfias.

Simulación 3D: VentajasSimulación 3D: Ventajas Para Ca mamas: Buena resolución de contrastes. Permite evaluar el comportamiento de la radiación con

curvas de isodosis, fundamental en tto de mama, ya que los pulmones y corazón pueden ser muy afectados.

Simulación: Características Simulación: Características especialesespeciales Apertura del gantry debe permitir uso de aditamentos. Camilla del equipo PLANA. Láser de posicionamiento externos. Formato img compatible con software de planificación. Cortes para mama de 3mm cada 3, o de 5mm cada 5.

Simulación: ¿Cómo?Simulación: ¿Cómo? Ubicar a la paciente de modo tal que sea 100%

reproducible la posición durante TODO el tto. Prono Se prefiere, ya que la mama cae por

gravedad, por tanto se ubica de manera que se aleja de la pared torácica por tanto se protege más al mediastino y pulmones.

Supino Se usa en FALP, la mama queda pegada al

tórax, e incluso desplazada hacia la línea axilar. Aditamento más barato.

Usando los láser de posicionamiento se ubican 5 marcas radioopacas, 3 sagitales y 2 laterales, posteriormente se tatúan en la piel para poder verlas durante el tto.

También, si es adyuvante, se debe dejar marcada la cicatriz para que se vea en el TC.

Fijar el (0,0) eje TC.

Simulación: ¿Cómo?Simulación: ¿Cómo? El volumen a adquirir debe abarcar todo el pulmón, en

general se parte desde la mandíbula hasta el polo renal.

Se requiere un espesor de corte adecuado (3-5mm) para lograr hacer DRR.

Simulación: InmovilizaciónSimulación: Inmovilización Fundamental: Paciente COMODA. Buscamos lograr una posición en que la paciente no se

mueva durante todo el tiempo de tto y que pueda repetirse sin variación durante 5 a 6 semanas.

Supino Brazos hacia arriba, soporte rodillas para dar estabilidad, soporte para mano, codo y cabeza para ayudar a mantener la posición, los brazos arriba son para no molestar al paso del haz y para elevar la mama.

Simulación: InmovilizaciónSimulación: Inmovilización• Plano inclinado:

Utilizado en FALP, se busca que el tórax quede lo más paralelo posible a la camilla.

• Uso de aditamentos para otorgar comodidad y estabilidad a la paciente.

• Útil en caso de disnea.

Simulación: FinalSimulación: Final• Exportar imágenes al Xio

mediante CD desde el TC.• Se procede a marcar los OR’s

™• Se marca el volúmen a

irradiar (MD)• Se planifica ™• Se debe proteger al corazón,

especialmente la A.D.A. Corazón lejos mínimo 1 cm.

• Se debe intentar evadir al máximo la dosis al pulmón.

Volúmenes Volúmenes GTV se delimita cuando el tumor esta presente o

bien corresponde al lecho tumoral CTV Generalmente se considera el vol tumoral y se

le suman 15 mm, excluyendo 5 mm por debajo de la piel por ser una zona muy superficial. Cuando la RT es posterior a la resección quirúrgica, entonces el CTV incluye toda la mama

PTV CTV + 10 mm en todas las direcciones

OAR’s• Pulmón V20>20%• Corazón V25>10% prom. <500 cGy • Piel • Mama contralateral

Planes de TratamientoPlanes de Tratamiento

Pared Torácica Pared Torácica

•Ca mama izquierda :•Isocentrico•Plan: 5000 cGy en 25 sesiones•Zona: Pared , gl. Supraclaviculares, axila y CMI•5 Campos: 2supra 6 y 18 MV 3 pared (1 compensado)

Pared TorácicaPared Torácica

Campos Tangenciales Campos Tangenciales

Campo supraclavicularCampo supraclavicular

AnalisisAnalisis

Tratamiento Monoisocentrico Tratamiento Monoisocentrico

•1 supra 4500 cGy en 25 fracciones•2 TG 5040 cGy en 28 fracciones •3 SI e 1000 cGy en 5 fracciones

Fotones de 6 MV Electrones 15 Mev

Amarillo: Gl. SupraclavicularAzul: CTV Lila: Target vol

6 CamposTG EXT 6MVTG EXT 2 6 MV

TG INT 6 MVTG INT2 6 MVSUPRA 6MV

SI e 15 MeV

Monoisocentrico v/s SSDMonoisocentrico v/s SSD

Plan de tratamiento:40,05 Gy / 15 fr mama2,67 Gy / día 39 Gy /15 fr supra

SSD 100 a una profundidad de 3,5 cm

Otras técnicas Otras técnicas

Radioterapia IntraoperatoriaRadioterapia IntraoperatoriaAdministración de dosis

elevadas de radiación ionizante particulada Electrones

Durante el procedimiento quirúrgico

Objetivo: lograr mayor dosis en el volumen blanco mientras las estructuras limitantes son desplazadas quirúrgicamente

Dosis:21 Gy tto exclusivo12 Gy + RT externa hipofraccionada

Aplicadores de Perspex en distintos diametros

Angulos del bisel aplicador 0°, 15°, 30° y 45°

Discos de radioprotección

ComplicacionesComplicaciones

Eritema Sequedad de la piel Descamación Ulcera necrótica

Linfedema, astenia, celulitisCorazon Signos de isquemia miocardica

Pericarditis Fibrosis endomiocardica

Pulmón Numonitis (tos, disnea, dolor pleural)

ConclusiónConclusión

• El cancer de mama es una patologia de gran prevalecia por lo que las tecnicas diagnosticas y de tratamiento toman gran relevancia

• La radioterapia en conjunto cn otras tecnicas de trataiento han demostrado aun mejora de la calidad de vida y sobrevida de las pacientes

• Importante entrega de dosis precisas • IMRT y RIO van cada vez tomando mas

fuerza por sus ventajas en el tratamiento

““Full-Dose Intraoperative Full-Dose Intraoperative RadiotherapyRadiotherapyWith Electrons in Breast Surgery”With Electrons in Breast Surgery”

Una dosis de tratamiento único en pacientes bien sleccionadas:

Mejora control loca. Mejora calidad de vida. Una sola irradiación, durante la Qx.

No demostró muchos efectos adversos (1,2%). Efectos colaterales agudos poco usuales. Aumento de fibrosis (en 6 meses, en 12 meses

recuperada). Recidiva locorregional (0,4%)