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SeguroS de gaStoS MedicoSGlobal 360 Seguro Médico | Hospitalización Plus

G GLOBAL ENEFITS ROUPInsurance Without Borders

BSM


BSM

Experiencia y Especializaciónen el Mercado Internacional

Global Benefits Group se ha especializado en el mercado internacional por mas de 30 años, actuando como líder suscriptor, desarrollador y distribuidor de productos y servicios diseñados especialmente para cubrir las necesidades de los trabajadores en el extranjero y viajeros internacionales.

GBG suscribe seguros de salud, vida, incapacidad y otros seguros especiales para grupos e individuos que son expatriados, nacionales de terceros países o nacionales de alto perfil

Dado que la globalización de la economía continúa su aceleración, GBG ha desarrollado una modelo de suscripción especializada que se requiere para satisfacer las necesidades de este nicho de mercado específico. Este modelo está dedicado a un único negocio: suscripción de riesgos para organizaciones e individuos cuya vida y trabajo trascienden las fronteras geográficas.

El portafolio de productos de GBG proporciona seguridad óptima, con el apoyo de un grupo de clase mundial que incluye algunos de los suscriptores más grandes y más estables económicamente en el mundo:

• GBG Insurance Limited (clasificada como B+ pela A.M. Best Company)

• Chubb Insurance (clasificada como A++)• General Reinsurance Corporation (clasificada como A++)• Lloyd’s of London (clasificada como A)• Hannover Re (clasificada como A)•

Además de esto, GBG mantiene acuerdos con múltiples compañías de seguros locales alrededor del mundo en casos en que una compañía registrada localmente en ese país sea necesaria para cumplir con las regulaciones de cada país.Estamos orgullosos de ofrecer esta interesante e innovador modelo a nuestros clientes. Ofrecemos al mercado internacional una combinación única y sin precedentes:

• Experiencia internacional• Instalaciones dedicadas a la suscripción de riesgos• Seguridad financiera• Atención al cliente oportuna•

Para las últimas calificaciones de A.M. Best: www.ambest.com

Global Benefits Groupofrece especialización mundial, en productos y servicios sin ataduras

geográficas.

Cualquier País.

Cualquier Nacionalidad.

GBG y Global 360 proveenservicios de primera clase.

La esencia de un seguro de salud excepcional se presenta en forma de servicio al cliente, en este sentido, la piedra angular de GBG es la experiencia mundial de GBG Assist. GBG Assist ofrece asistencia las 24/7 para responder a cualquier necesidad del cliente en cualquier parte del mundo – incluyendo evacuación de emergencia, si fuese necesario - sin importar el día o la hora. GBG Assist es el servicio completo para los miembros con cualquier pregunta relacionada con beneficios, deducibles y co-aseguro, red de proveedores, pre-autorizaciones así como la coordinación de beneficios. En el caso de hospitalización, los Administradores de Casos y el Director Médico de GBG Assist, trabajan en equipo para gestionar todos los aspectos de un caso; desde la remisión inicial hasta que el paciente regresa a casa. GBG Assist provee apoyo empático al paciente, mientras que monitorea los costos.

International Claims Services (ICS) brinda soporte a grupos así como a clientes individuales en todo el mundo, proporcionando procesamiento de reclamos y rembolsos, tanto a los proveedores como a los individuos. Todos los servicios del ICS son accesibles a los miembros en línea a través gbg.com. Especialmente importante, ICS ha desarrollado un software propio de reclamos para manejar las complejidades de los rembolsos internacionales.

En los Estados Unidos y Canadá, GBG utiliza a Coventry Health Care Network como su red de proveedores preferidos. Coventry se posiciona como una Red de Proveedores Preferidos de vanguardia que incluye más de 4,800 hospitales y 555,000 proveedores profesionales en los Estados Unidos. La red tiene cobertura en los 50 estados más el Distrito de Columbia y Puerto Rico. Las redes son importantes para los asegurados porque la mayoría de los servicios médicos se facturaran directamente a la empresa de seguros; evitando de esta manera que el asegurado realice un pago o reclamo. La red de Coventry cada vez más amplia, habla sobre su satisfacción al cliente y se enorgullece con su exitoso historial y crecimiento avalado por un servicio excepcional.

Fuera de Norteamérica, GBG ha creado una Organización de Proveedores Preferidos patentada llamada World Medical Network (WMN). Los establecimientos que participan en World Medical Network no sólo proporcionarán la mejor atención disponible en el entorno local, sino que han sido elegidos por su experiencia en el trato con expatriados. Ellos mantienen personal que habla Inglés, así como también personal capacitado en occidente, y proveen atención médica profesional de alta calidad. Además, todos los proveedores de la red WMN facturarán directamente a GBG.

Las pólizas de GBG ofrecen muchos niveles de beneficios de farmacia que están disponibles a nivel mundial, nuestros planes de salud pueden ser personalizados para adaptarse a las necesidades de farmacia de cada cliente. Para la cobertura de farmacia en los Estados Unidos, GBG utiliza CVS Caremark, dando a los miembros acceso a una de las empresas más importantes de servicios farmacéuticos. CVS Caremark sirve o administra más de 1 mil millones de prescripciones al año, más que cualquier otro proveedor de servicios de farmacia en los Estados Unidos. Fuera de los Estados Unidos, los gastos de farmacia se rembolsarán sobre la base de pago y reclamo.

Miembros de GBG y sus dependientes elegibles que tienen cobertura mundial tienen acceso al Plan de Servicio Visual (VSP) el cual les brinda descuento y una amplia red de proveedores. No se requiere una tarjeta de identificación especial, y no se cobra una prima adicional. VSP ofrece descuentos para exámenes de la vista, anteojos y lentes de contacto, cuando los miembros utilizan proveedores de la red en los Estados Unidos.

Seguro Médico

Seguros de Salud Global 360 está diseñado exclusivamente para personas que residen en México, América Central, América del Sur y el Caribe. Un plan de salud de excelencia con muchas opciones. Global 360 ofrece cobertura en todo el mundo (o cobertura en Latinoamérica solamente) y está destinado a personas que buscan altos beneficios de salud.

Seguros de Salud Global 360 ofrece una amplia gama de deducibles y coberturas para individuos y sus dependientes. El plan incluye cobertura para atención hospitalaria, atención ambulatoria, urgencias, además de beneficios farmacéuticos y mucho más.

Así como con todos los planes de salud de GBG, El Plan Seguro Médico Global 360 incluye el servicio de asistencia de primera clase de GBG Assist para el manejo de casos y evacuaciones, si fuese necesario, en cualquier lugar del mundo a cualquier hora.

Los servicios de GBG Assist* también incluyen una red mundial con más de 550 instalaciones médicas, las cuales cobrarán directamente a la compañía aseguradora, eliminando la necesidad del cliente de pagar anticipadamente por los servicios. En casos cuando un reclamo necesite ser enviado, GBG Assist ofrece opciones altamente innovadoras de sumisión de reclamos, así como de canales de reintegro por medio de la página de Internet www.gbg.com, este proceso hace que los reintegros se hagan de manera simple, rápida y fácil.

*En Brasil se utiliza la red de proveedores World Assist.

Áreas de Cobertura GeográficaAmérica LatinaPara aquellos buscando una cobertura más accesible, el Plan Global 360 puede ser adquirido con cobertura restringida a Latinoamérica, excluyendo Brasil y México.

Cobertura MundialSin restricciones geográficas; cobertura completa en cualquier lugar del mundo, incluyendo los Estados Unidos de América y Canadá.

Beneficios Clave• Sin límite monetario de cobertura anual • Coberturas de hospitalización y procedimientos ambulatorios • Red mundial de Proveedores con acuerdo de Pago directo • Beneficios de cuidado de bebé sano• Beneficios de Maternidad • Coberturas opcionales de Vida, Renta por Hospitalización, y

Dental • Proceso de reclamos en línea • Servicio al Cliente en línea y en tiempo real

EL PLAN SEGURO MÉDICO GLOBAL 360

ofrece opciones - como los niveles de deducibles y las áreas de cobertura - para satisfacer las necesidades

y presupuestos de cualquier persona que

busca un seguro médico completo.

SM

G B GLOBAL ENEFITS ROUPInsurance Without Borders

MAXIMO ANUALPersona Asegurada (por año póliza) Sin Límite Anual o Vitalicio

DEDUCIBLES ANUALES

Persona Asegurada

Opción Latinoamérica

Deducible en País de Residencia

Deducible fuera del País de Residencia

Opción Mundial

Deducible dentro de Latinoamérica

Deducible fuera de Latinoamérica

Opción 1 NIL 1,000 Opción 1 NIL 1,000

Opción 2 1,000 2,000 Opción 2 1,000 2,000

Opción 3 2,000 3,000 Opción 3 2,000 3,000

Opción 4 5,000 5,000 Opción 4 5,000 5,000

Opción 5 10,000 10,000 Opción 5 10,000 10,000

Opción 6 20,000 20,000 Opción 6 20,000 20,000

Familia 2 x Deducible Individual 2 x Deducible Individual

Beneficios por persona por año póliza basados en necesidad médica y cargos usuales y acostumbrados (URC) después del deducible anual. Adicionalmente, varios servicios requieren Pre-Autorización. Por favor referirse a la póliza para mayor detalles.*Notas especiales: En Brasil, la opción 1 no está disponible

En los EEUU, cuando un Proveedor de nuestra RED esta disponible, beneficios serán pagados al 100% dentro de la RED, basado en necesidad médica y Cargos Usuales y Acostumbrados. Fuera de la RED de Proveedores serán pagados al 80%.

HOSPITALIZACION

Habitación Privada o Sema-Privada Dentro de la Red Completamente Cubierta Fuera de la Red Max. $2000/día

Cuidados Intensivos (médicamente necesarios) Dentro de la Red Completamente Cubierto Fuera de la Red Max. $4000/día

Tratamiento médico, medicamentos, exámenes de laboratorio y diagnóstico (incluyendo tratamiento para el cáncer, quimioterapia/radioterapia) 100% de URC

Consulta de Paciente Internado a Médico o Especialista 100% de URC

Cirugía con Ingreso Hospitalario; Cirujano con Ingreso Hospitalario 100% de URC

Cuidado Extendido / Rehabilitación con Internamiento (Deberá ser confinado en un centro inmediatamente después de una estadía hospitalaria)

100% de URC(ver Póliza para detalles específicos)

Servicios de Enfermería Privada (Únicamente con Ingreso Hospitalario) Incluidos – Contactar Pre-autorización

Uso de la Sala de Emergencia en una No Emergencia 50% de URC

AMBULATORIOSala de Emergencia

100% de URC

Servicios Médicos de Emergencia

Visita Médica No Hospitalaria

Consulta con Especialista

Ecocardiografía, Ultrasonido (Medicamente necesario)

Escanograma TAC, Escanograma PETo IRM (Medicamente necesarios)

Endoscopia (p.ej., gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia)

Rayos X y Laboratorio

Tratamiento de Cáncer (quimioterapia/radioterapia)

Cirugía Ambulatoria o Sin Hospitalización

Cirujano Sin Hospitalización

Tratamientos de Cáncer, incluyendo Quimioterapia y Radiación

Cirugía Ambulatoria o Sin Hospitalización

Cirujano Sin Hospitalización

Servicios Terapéuticos: Terapia Física, Quiropráctica, Terapia Ocupacional, Terapia de Lenguaje Vocacional, Homeopatía y Acupuntura 100% de URC (Máximo 80 visitas por año póliza)

Servicios de Enfermería Privada, Enfermería Especializada, Enfermería a Domicilio, Enfermería de Atención de Salud en el Hogar 100% de URC (Pre-autorización requerida)

Seguro Médicotabla de beneficioS


BSM

Moneda Dólar Americano

AMBULANCIA DE EMERGENCIAAmbulancia Terrestre 100% de URC

Ambulancia Aérea (ver detalles en la póliza) Incluida

Repatriación de Restos Mortales $20,000

Pre-Autorización para Ambulancia Aérea es requerida para todas las localidades. Por favor referirse a la sección de “Servicios de Ambulancia Aérea” en esta Póliza para detalles.

BENEFICIOS DE MATERNIDADBeneficio para Asegurada, incluyendo cuidado prenatal y postnatal. Cualquier servicio, examen, tratamiento, medicamento y/o

procedimiento relacionado con la fertilidad/infertilidad, incluyendo el embarazo resultante, complicaciones de dicho embarazo, parto y cuidado postparto están excluidos de la cobertura. Advierta que el beneficio por maternidad para una hija dependiente termina a

la edad de 18 años.

Parto Normal o Cesárea. $8,500 máximo por embarazo; Deducible renunciado; Aplica período de espera de 10 meses

Complicaciones del Embarazo, nacimiento prematuro, condiciones congénitas y anomalías de nacimiento se encuentran cubiertas bajo esta Póliza (siempre y cuando el niño/a hubiese nacido mientras sea efectivo bajo este plan.)

100% de URC cubierto si es el resultado de un Embarazo Cubierto

OTROS SERVICIOSInternado por Salud Mental 100% de URC

Paciente Externo por Salud Mental 100% de URC, Máximo 50 visits

Abuso de alcohol y drogas. Rehabilitación con o sin internamiento. No Cubierto

Trasplantes de Órganos Humanos, Médula Ósea, Células Madre y otros procedimientos similares. (Sujetos a pre-autorización, gastos del Donante no están cubiertos.) $750,000 (Por diagnóstico)

Cuidados para Enfermos Terminales 100% de URC

Equipo Médico Durable: Desde Alquiler hasta Precio de Compra (según se describe en la póliza) 100% de URC

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), Complejo Relacionado con el SIDA (CRS), enfermedades de transmisión sexual y todas las condiciones relacionadas.

Cubiertos si no constituyen un condición pre-existente

Cuidado Dental de Emergencia (la cobertura es limitada bajo la póliza de salud)**Limitado a lesión accidental en dientes sanos, naturales sufrida durante la cobertura

100% de URC

Chequeos de Niños/as (inmunizaciones y exámenes médicos de rutina) 100% de URC, hasta la edad de 6 meses; Máximo 5 visitas

Cuidado Preventivo, Exámenes Anuales e Inmunizaciones100% de URC, hasta un máximo de

$600 por persona, por año póliza. No aplica el deducible.

Beneficio por Guerra y Terrorismo Incluido

PRESCRIPCIONESUso obligatorio de la Red Farmacéutica del Asegurador es requerido para prescripciones compradas en los EEUU. El no cumplir estos requerimientos dará lugar a una reducción de beneficios.

Posteriores a una Hospitalización 100% de URC, Hasta un máximo de 6 meses; $3,000 Posteriormente

Sin-Hospitalización o Ambulatorio 100% de URC, Máximo $700

Seguro Médicotabla de beneficioS


BSM


RESIDENCIA“País de Residencia” es definido como: 1. Lugar donde el asegurado reside la mayor parte del tiempo; ó2. Cuando el asegurado haya residido más de 180 días durante cualquier período de 12 meses, mientras que la póliza este

en vigor.

EXCLUSIONESLas siguientes son exclusiones encontradas en el contrato de la póliza de este plan. Esto es solo un resumen y le es sugerido revisar los términos actuales y las condiciones en la póliza.• Cirugía estética y tratamientos estéticos.• Medical conditions as a result of self-inflicted injuries, suicide, abuse of alcohol, drug addiction or abuse.• Lesiones resultantes la práctica de deportes profesionales, o actividades relacionadas al uso de arma de fuego. Ejemplo:

Deporte de Caza.• Enfermera Privada durante una hospitalización no esta cubierta.• Todas las vitaminas, minerales, y suplementos dietéticos prescritos o no, o comprados en el mostrador, excepto durante

el embarazo, o para tratar síndromes de deficiencias vitamínicas significativas diagnosticadas. • Cualquier Tratamiento Experimental. • Cualquier tratamiento reproductivo, incluyendo aborto, anticonceptivos, infertilidad, esterilización, disfunción sexual,

clases pre/post natales. • Obesidad.• Tratamiento para cambiar la refracción de uno o ambos ojos (cirugía laser de corrección de visión).• Cirugías o tratamientos relacionados a cambio de Género Sexual. • Cargos en exceso de lo Usual y Acostumbrado (URC).

PRINCIPALES DISPOSICIONESLas siguientes son una breve descripción de las disposiciones principales. Por favor referirse a la póliza para detalles completos.• La compañía aseguradora reintegrará los gastos médicos establecidos como las tarifas Usuales y Acostumbradas para la

región, país, y categoría del proveedor.• Todos los aplicantes deberán presentar evidencias de salud para consideración de cobertura. Esta no esta garantizada y

depende de la aprobación del departamento de suscripción. • Esta póliza requiere un periodo de espera de 60 Días, durante los cuales solo enfermedades o lesiones causadas por un

accidente o enfermedades de origen infeccioso que se manifiesten durante este período estarán cubiertos.• Condiciones Pre-existentes: Cobertura para condiciones pre existentes esta sujeto a un Período de espera de 24 meses.

Si una condición pre-existente no es declarada en la aplicación, la compañía de Seguros puede denegar reclamos para dicha condición, así como terminar o rescindir la cobertura.

• Maternidad - Opción 1-3: beneficios para el asegurado, incluyen cuidado prenatal, postnatal y complicaciones del embarazo. Hijas dependientes hasta 18 años si están cubiertas. Cualquier servicio de fertilidad/infertilidad, pruebas, tratamientos, medicamentos, drogas y/o procedimientos, incluyendo un embarazo como resultado de estos, complicaciones de dicho embarazo, cuidado parto y postparto están excluidos de la cobertura. Por favor referirse a la sección de “Maternidad“ de la póliza para los detalles.

• Pre-Autorización es requerida para algunos servicios médicos. Cuando una Pre-Autorización es requerida, el asegurado deberá obtenerla por escrito de la aseguradora. En caso de no hacerlos resultará en una penalización del 40% sobre el episodio completo.

• Si los servicios son recibidos en Los Estados Unidos de América, uso de nuestra RED de Proveedores es requerido para optimizar el pago de beneficios. En caso de no hacer uso de ella de estar disponible, resultará en la reducción del pago de beneficios, el cual no tendrá coaseguro o máximo de desembolso.

Seguro MédicotérMinoS y condicioneS


BSM

HoSpitalización pluS

GBG ha creado un plan de seguro especial hecho a la medida de personas que optan tener la responsabilidad de la asistencia médica ambulatoria del día a día, pero quieren una protección sólida para el tratamiento de pacientes hospitalizados. Global 360 Hospitalización Plus tiene un precio asequible para las personas y familias que equilibran la economía con cobertura de salud efectiva.

Global 360 Hospitalización Plus plan está diseñado exclusivamente para personas que residen en México, América Central, América del Sur y el Caribe y ofrece cobertura en cualquier parte del mundo, incluyendo a los Estados Unidos y Canadá.

Global 360 Hospitalización Plus ofrece una gama de deducibles y coberturas para un individuo y sus dependientes. El plan tiene cobertura para la atención hospitalaria y de emergencia - sin límite, además, el plan cubre pruebas para pacientes ambulatorios para el diagnóstico o tratamiento médico quirúrgico adicional que pudiera ser requerido.

Esta combinación personalizada de tratamiento hospitalario y pruebas de diagnóstico ambulatorias proporcionan una opción prudente a la cobertura de seguro de salud.

Así como con todos los planes de salud de GBG, El Plan Hospitalización Plus Global 360 incluye el servicio de asistencia de primera clase de GBG Assist para el manejo de casos y evacuaciones, si fuese necesario, en cualquier lugar del mundo a cualquier hora.

Los servicios de GBG Assist* también incluyen una red mundial con más de 550 instalaciones médicas, las cuales cobrarán directamente a la compañía aseguradora, eliminando la necesidad del cliente de pagar anticipadamente por los servicios. En casos cuando un reclamo necesite ser enviado, GBG Assist ofrece opciones altamente innovadoras de sumisión de reclamos, así como de canales de reintegro por medio de la página de Internet www.gbg.com, este proceso hace que los reintegros se hagan de manera simple, rápida y fácil.

*En Brasil se utiliza la red de proveedores World Assist.

Beneficios Claves• Hospitalización sin límite de cobertura anual de póliza• Pruebas de diagnóstico ambulatorios (hasta $ 10.000)• Beneficio farmacéutico como seguimiento de una hospitalización

cubierta• Una red mundial de facturación directa• Evacuación médica de emergencia• Presentación de reclamaciones en línea• Servicio al cliente en línea y en vivo.

GLOBAL 360HOSPITALIZACIÓN

PLUS

Protección solida para el tratamiento hospitalario

Amplia gama de deducibles y copagos

Cobertura hospitalaria sin límite anual

SM

G B GLOBAL ENEFITS ROUPInsurance Without Borders

MAXIMO ANUAL

Persona Asegurada (por año póliza) Sin Límite Anual o Vitalicio

DEDUCIBLES ANUALES

Persona Asegurada

Opción Mundial Deducible dentro de Latinoamérica Deducible fuera de Latinoamérica

Opción 1 0 1,000

Opción 2 1,000 2,000

Opción 3 2,000 3,000

Opción 4 5,000 5,000

Opción 5 10,000 10,000

Opción 6 20,000 20,000

Familia 2 x Deducible Individual

Beneficios por persona por año póliza basados en necesidad médica y cargos usuales y acostumbrados (URC) después del deducible anual. Adicionalmente, varios servicios requieren Pre-Autorización. Por favor referirse a la póliza para mayor detalles.*Notas especiales: En Brasil, la opción 1 no está disponible

En los EE.UU., cuando un proveedor de nuestra red de Proveedores Médicos está disponible, los beneficios se pagan al 100% dentro de la red, basado en Necesidad Médica y Gastos habituales y Razonables (URC). Fuera de la red, los

beneficios se pagan al 80%.

HOSPITALIZACION

Habitación Privada/Semi-Privada En Red: 100% de URCAfuera de la Red: $2,000 por dia

Cuidados Intensivos (médicamente necesarios) En Red: 100% de URCAfuera de la Red: $4,000 por dia

Tratamiento Médico, Medicinas, Exámenes de laboratorio y Diagnósticos, Consulta de Paciente Internado a Médico o EspecialistaCirugía con Ingreso Hospitalario, Tratamientos de Cáncer, incluyendo Quimioterapia/Radioterapia

100% de URC

Cuidado Extendido / Rehabilitación con Internamiento** Deberá ser confinado en un centro inmediatamente después de una estadía hospitalaria 100% de URC**

Servicios de Enfermería Privada (Únicamente con Ingreso) 100% de URC

Sala de Emergencia ** Cubierto si es inmediatamente admitido como paciente interno 100% de URC**

AMBULATORIOSala de Emergencia, Servicios Médicos de Emergencia, Visita Médica No Hospitalaria, Consulta de Rutina con Especialista, y Rayos X y Laboratorio

No Cubierto

Visita Médica No Hospitalaria**, Consulta con Especialista** ** Como seguimiento de la atencion a una hospitalizacion cubierta

100% of URC; $5,000 Maximo anual hasta 10 meses desde la fecha del descargo

Ecocardiografía, Ultrasonido, Escanograma TAC, Escanograma PETo IRM ** Pruebas unicamente previas a la cirugiaafter ** Periodo de espera de 3 meses** Pre-autorización requerida

100% de URC$10,000 Maximo Anual**

Cirugía Ambulatoria

100% de URC

Cirujano para Cirugía Ambulatoria

Tratamientos de Cáncer, incluyendo Quimioterapia/Radioterapia

Servicios de Enfermería Privada, Enfermería Especializada, Enfermería a Domicilio, Enfermería de Atención de Salud en el Hogar **** Como seguimiento a una hospitalización cubierta

inpatient pluStabla de beneficioS


BSM


AMBULATORIOAmbulancia por Emergencia, incluida ambulancia terrestre y aérea** Covered if immediately admitted as an Inpatient 100% de URC**

Ambulancia Aérea ** Referirse a Policy para detalles Incluida**

Repatriación de Restos Mortales $20,000

OTROS SERVICIOS CUBIERTOSÓrganos Humanos, Médula ósea, trasplante de células madre, y otros procedimientos similares.Los gastos de los donantes están cubiertos. Sujeto a autorización previa.

100% de URC$750,000 Maximo anual por diagnóstico

Servicios Terapéuticos: Terapia Física, Quiropráctica, Terapia Ocupacional, Terapia de Lenguaje Vocacional, Homeopatía y Acupuntura No Cubierto

Cuidados para Enfermos Terminales 100% de URC

Equipo Médico Durable: Renta hasta el precio de venta ** Como seguimiento de la atencion de una atencion cubierta** Referirse a Policy para detalles

100% de URC

Paciente Externo por Salud Mental, Abuso de alcohol y drogas, y Rehabilitación con o sin internamiento. No Cubierto

Cuidado Salud Mental: Hospitalización 100% de URC

Cuidado Salud Mental: Ambulatorio No Cubierto

SIDA, HIV, ARC y Enfermedades de transmisión sexual: Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (HIV), Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (AIDS), Complejo Relacionado al SIDA (ARC), Enfermedades de transmisión Sexual y todo lo relacionado a estas condiciones. ** Condiciones Pre-existentes Excluidas

$40,000 Maximo Anual**Unicamente Hospitalizacion con

internamiento

Consulta Médica de Niños (incluye vacunas y visitas médicas de rutina) 100% de URC, hasta los 6 mesesMáximo 5 visitas

Cuidado Preventivo, Exámenes Anuales y Vacunas** Cubierto despues de un period de 3 meses

100% de URC; Hasta $600 por persona, No Aplica Deducible

Cuidado Dental de Emergencia** Limitado a lesión accidental en dientes sanos, naturales sufrida durante la cobertura 100% de URC

Guerra y Terrorismo Incluido

PRESCRIPCIONESUso obligatorio de la Red Farmacéutica del Asegurador es requerido para prescripciones compradas en los EEUU. El no cumplir estos requerimientos dará lugar a una reducción de beneficios.

Posteriores a una Hospitalización 100% de URC, Hasta un máximo de 6 meses; $3,000 Posteriormente

Sin-Hospitalización o Ambulatorio No Cubierto

inpatient pluStabla de beneficioS


BSM


RESIDENCIA“País de Residencia” es definido como: 1. Lugar donde el asegurado reside la mayor parte del tiempo; ó2. Cuando el asegurado haya residido más de 180 días durante cualquier período de 12 meses, mientras que la

póliza este en vigor.

EXCLUSIONES

Las siguientes son exclusiones encontradas en el contrato de la póliza de este plan. Esto es solo un resumen y le es sugerido revisar los términos actuales y las condiciones en la póliza.• Cirugía estética y tratamientos estéticos.• Medical conditions as a result of self-inflicted injuries, suicide, abuse of alcohol, drug addiction or abuse.• Lesiones resultantes la práctica de deportes profesionales, o actividades relacionadas al uso de arma de fuego.

Ejemplo: Deporte de Caza.• Enfermera Privada durante una hospitalización no esta cubierta.• Todas las vitaminas, minerales, y suplementos dietéticos prescritos o no, o comprados en el mostrador, excepto

durante el embarazo, o para tratar síndromes de deficiencias vitamínicas significativas diagnosticadas. • Cualquier Tratamiento Experimental. • Cualquier tratamiento reproductivo, incluyendo aborto, anticonceptivos, infertilidad, esterilización, disfunción

sexual, clases pre/post natales. • Obesidad.• Tratamiento para cambiar la refracción de uno o ambos ojos (cirugía laser de corrección de visión).• Cirugías o tratamientos relacionados a cambio de Género Sexual. • Cargos en exceso de lo Usual y Acostumbrado (URC).

PRINCIPALES DISPOSICIONES

Las siguientes son una breve descripción de las disposiciones principales. Por favor referirse a la póliza para detalles completos.• La compañía aseguradora reintegrará los gastos médicos establecidos como las tarifas Usuales y Acostumbradas

para la región, país, y categoría del proveedor.• Todos los aplicantes deberán presentar evidencias de salud para consideración de cobertura. Esta no esta

garantizada y depende de la aprobación del departamento de suscripción. • Esta póliza requiere un periodo de espera de 60 Días, durante los cuales solo enfermedades o lesiones causadas

por un accidente o enfermedades de origen infeccioso que se manifiesten durante este período estarán cubiertos.

• Condiciones Pre-existentes: Cobertura para condiciones pre existentes esta sujeto a un Período de espera de 24 meses. Si una condición pre-existente no es declarada en la aplicación, la compañía de Seguros puede denegar reclamos para dicha condición, así como terminar o rescindir la cobertura.

• Pre-Autorización es requerida para algunos servicios médicos. Cuando una Pre-Autorización es requerida, el asegurado deberá obtenerla por escrito de la aseguradora. En caso de no hacerlos resultará en una penalización del 40% sobre el episodio completo.

• Si los servicios son recibidos en Los Estados Unidos de América, uso de nuestra RED de Proveedores es requerido para optimizar el pago de beneficios. En caso de no hacer uso de ella de estar disponible, resultará en la reducción del pago de beneficios, el cual no tendrá coaseguro o máximo de desembolso.

inpatient pluStérMinoS y condicioneS


BSM

G360_Medical_S_10NOV2012

La información aquí contenida es con propósito ilustrativo únicamente.Contacte por favor a su corredor, agente o representante para conseguir acceso a una aplicación en línea.


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