SEGURIDAD DEL PACIENTESEGURIDAD DEL PACIENTEDra Mónica Emmerich

PRIMUN NON NOCERE Galeno de Pérgamo, médico

y filósofo de origen griego

Un poco de Historia…..

• Código de Hammurabi 2000 a. C: en Babilonia, regulaba la atención médica y en el que incluía las multas que estos debían de pagar por los malos resultados de sus cuidados.

• Papiro de Egipto 2000 a. C. algunos de los primeros estándares• referidos a la práctica médica.• En China: documentos que datan de 1000 a. C. se regulan las

competencias de los profesionales.• Tratado de Hipócrates de Cos 500 a. C, primeras bases éticas y legales de

obligado cumplimiento para los médicos que aún hoy siguen vigentes.• Tratado Galeno 200 d. C. Es un trabajo donde se estandariza el

conocimiento médico de la época.

Era de la infalibilidad absoluta

Era de la falibilidad relativa

Era de la falibilidad expuesta

I N S T I T U T E OF M E D I C I N E

TO ERR IS HUMAN:BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM

November 1999

•1999 primer reporte del IOM.• 44000 muertes al año por errores médicos prevenibles•,Mas que por cáncer mama, SIDA, accidentes de tránsito.

DILEMA DEL 99 % DE SEGURIDAD

DOS ATERRIZAJES POCO SEGUROS POR DIA

33.000 TRANSACCIONES ERRÓNEAS POR HORA

16000 CORREOS PERDIDOS POR HORA

Costos en vidas humanas y económicos, pérdida de la confianza en el sistema, disminuye la satisfacción del paciente y el profesional.

Error: falla en acción planeada o en plan de acción.

Seguridad: ausencia de error tanto por acción u omisión

Paises en vias de desarrollo: más atención.

Equipamiento, estructura, recurso humano.

Mayor probabilidad de problemas.

Múltiples estudios y esfuerzos en todo el mundo.

• No creemos que la gente vaya a trabajar para hacer mal su labor, o para cometer errores, pero en ciertas circunstancias cualquiera de nosotros puede cometer un error.Debemos esforzarnos por no tratar de encontrar en el pasado la respuesta fácil- fue culpa de alguien-, y pasar a preguntarnos en equipo, el porqué se cometió ese error.Pocas veces hay una sóla razón, el entender las causas reales nos pone en mejor posición para prevenir.

Informe del Departamento de Veteranos, EEUU

Organización Hospitalaria

• Conjunto coordinado de personas que trabajan en establecimientos con capacidad para atender pacientes, y su fin es atenderlos para brindarles un tratamiento adecuado, y el resultado ha de responder a lo planeado para esa situación.

Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que

reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de

la exposición al sistema de atención médica, a lo largo de

enfermedades o procedimientos.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Agencia para la Calidad e Investigación de la Salud (AHRQ)

Dimensiones Clave de la Calidad

• Seguridad• Efectividad• Servicio centrado en el paciente.• Oportunidad• Eficiencia• Equidad

Avedis Donabedian

Asistencia médica de calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y grado de satisfacción de la población, con los recursos que la sociedad y los individuos han elegido destinar a ello« IOM, 1972.

ESTRUCTURA PROCESOS RESULTADOS

Avedis Donabedian

CULTURA DE SEGURIDAD

• El error médico es definido como el fracaso para alcanzar el objetivo previsto (errores de ejecución) o el uso de un plan erróneo o incorrecto para alcanzar una meta, por ejemplo errores de planeamiento

“Errar es humano”

• Acto no intencionado ( acción u omisión) Acto no intencionado ( acción u omisión) que no logra alcanzar su objetivo, o un que no logra alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el resultado esperado . acto que no logra el resultado esperado . -- Lucian L. Leape -- Lucian L. Leape cirujano pediatra en 1984. Hizo una base cirujano pediatra en 1984. Hizo una base de datos de problemas de errores de datos de problemas de errores medicos .medicos .

• ““Fracaso” de una secuencia planificada Fracaso” de una secuencia planificada de actividades fisicas o mentales para de actividades fisicas o mentales para lograr un fin el cual no se pueda atribuir a lograr un fin el cual no se pueda atribuir a la suerte la suerte

-- James -- James ReasonReason

ERROR

(Activo/(Activo/HumanoHumano))

TIpos de Errores:– Errores de diagnóstico /

tratamiento– Efectos adversos

medicamentosos – Errores de proceso– Errores Administrativos

Razones para cometer errores:– Inadecuado entrenamiento y/o

supervisión– Fatiga, stress, sobrecarga

trabajo– Poca comunicación

TIpos de Errores:– Errores de diagnóstico /

tratamiento– Efectos adversos

medicamentosos – Errores de proceso– Errores Administrativos

Razones para cometer errores:– Inadecuado entrenamiento y/o

supervisión– Fatiga, stress, sobrecarga

trabajo– Poca comunicación

National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997

ERRORERROR

Todos responsables

Calidad: máximo beneficio con el menor riesgo posible. A. Donabedian

Accidente: evento que involucra daño a un sistema definido, rompe el seguimiento o futuro resultado. IOM.Evento adverso: incidente desfavorable,lesión yatrogénica, asociada con la prestación médica. National Center of Patient Safety.

DEFINICIONES

Evento centinela: Actividad que ocasiona una muerte inesperada, herida física o psicológica grave, o que conlleva el riesgo de causarlas.Quasi falla o quasi error: acontecimiento que pudo haber causado un accidente, pero no lo tuvo por una casualidad o intervención oportuna National Center for

Patient Safety

DEFINICIONES

Modelo del “queso suizo” como las defensa, barreras, y cuidados pueden ser penetrados por la trayectoria de un accidente

Julian cama 20, Rafael cama 21

Ambos deben recibir transfusiones

El segundo paqute se lo dan a JulianJulian tiene

reaccion negativaRafael se salva de un problema

Safe Practices for Better Healthcare: Summary A Consensus Report National Quality Forum

1. Crear cultura de seguridad2. Equiparar necesidad de atención con capacidad de ofrecerla.3. Facilitar transferencia de información y claridad en la comunicación.4. Adoptar buenas practicas en entornos específicos y para procesos de atención específicos.5. Incrementar el uso seguro de la medicación.

Indicadores de seguridad del Paciente

Grupo de mediciones que se obtienen de los registros de atención, con el fin de evaluar la seguridad y prevenir daños

Indicadores

• INFECCIONES NOSOCOMIALES:

1.Infección del sitio quirúrgico.

2.Neumonía asociada al respirador.

3.Infección causada por el tratamiento médico.

INDICADORES

• COMPLICACIONES QUIRURGICAS:

1.Embolia de pulmón.

2.Sepsis posoperatoria.

3.Dificultad técnica.

4.Complicaciones de la anestesia

INDICADORES

• EVENTOS CENTINELA.

1.Tipo de sangre erróneo.

2.Reacción provocada por la transfusión.

3.Errores de medicación.

INDICADORES

• EVENTOS ADVERSOS EN OBSTETRICIA:

1.Problemas en el parto.

2.Neonato traumatizado en el parto.

• OTROS:

1.Caídas de pacientes.

Recolección de datos• Reingresos de pacientes dentro de los 30 días

del alta.• Reoperaciones.• Traslado a UTI u otro Hospital.• Histerectomía luego de evento obstétrico.• Complicaciones ( TEP, TVP, IRA).• Muerte inesperada, • deterioro neurológico.

Soluciones para la seguridad del paciente

• Medicamentos de aspecto o nombre parecidos

• Identificación de pacientes• Comunicación durante el traspaso de

pacientes• Realización del procedimiento correcto en el

lugar de lcuerpo correcto.

Soluciones para la seguridad del paciente

• Control de las soluciones concentradas de electrólitos

• Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.

• Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos

• Usar una sola vez los dispositivos de inyección• Mejorar la higiene de las manos para prevenir

las infecciones asociadas a la atención a la salud

La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente fue puesta en marcha por el Director General de la Organización Mundial de la Salud en octubre de 2004.

Objetivo: de coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del paciente en todo el mundo.

Es necesario investigar en muchas áreas para mejorar la seguridad de la atención y prevenir así dichos daños.

El objetivo del programa de investigación de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente es fomentar proyectos de investigación cualitativa y cuantitativa,

así como la colaboración en la aplicación de los resultados de la investigación

El problema de la seguridad de la cirugía está ampliamente reconocido en todo

el mundo. Estudios realizados en países desarrollados confirman la magnitud y omnipresencia del problema.

La iniciativa La cirugía segura salva vidas pretende modificar esta situación subiendo el listón de calidad y seguridad que los pacientes pueden esperar dondequiera.»

Dr. Atul Gawande

ACCIONES PARA MEJORAR SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. IDENTIFICACION: identificación correcta, no utilizar número de cama ni horario de atención.

2. MANEJO DE MEDICAMENTOS:

No dejar lugar a dudas en la indicación.

Paciente, medicamento, dosis, via, infusión:

CORRECTOS

ACCIONES PARA MEJORAR SEGURIDAD DEL PACIENTE

3. COMUNICACIÓN CLARA Y PRECISA. :

Ser conciso, claro. Repetir orden, asegurarse la comprensión, verificar.

4. USO DE PROTOCOLOS Y GUIAS:

Siempre es más seguro seguir protocolos y guías diagnósticas y terapéuticas.

Revisión periódica.

ACCIONES PARA MEJORAR SEGURIDAD DEL PACIENTE

5. LAS 4 C EN CIRUGIAS Y PROCEDIMIENTOS.•Antes de iniciar una cirugía repasar todo.

1.Paciente correcto

2.Cirugía correcta.

3.Sitio quirúrgico correcto.

4.Momento correcto.

ACCIONES PARA MEJORAR SEGURIDAD DEL PACIENTE

6. CAIDAS DE PACIENTES.

Identificar pacientes con alto riesgo de caer.

Informar al paciente, familiares y al resto del equipo. Medidas adecuadas de prevención.

7. INFECCIONES NOSOCOMIALES.

Riesgo natural, control y

prevención.

ACCIONES PARA MEJORAR SEGURIDAD DEL PACIENTE

8. FACTOR HUMANO.•Generar confianza para pedir ayuda. Espíritu de equipo, solidaridad.

9. CORRESPONSABILIDAD DEL PACIENTE EN SU CUIDADO.

10. CLIMA DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE.

En el largo plazo, la propia calidad es la mejor recompensa.

Factores que contribuyeron

Características del paciente y del incidente

Detección

Factores mitigantes

Evolución del paciente.

Características de la organización