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Seguridad del Paciente enfocado a la prevención de Infecciones Asociadas
a la atención en Salud Luis Enrique Gómez Arciniegas
Subdirector de Planeación y Calidad en la atención-Clínica Partenón
Médico Magister en Salud Pública,Especialista en Calidad y Seguridad del
Paciente
Seguridad del Paciente enfocado a la prevención de Infecciones Asociadas a la
atención en Salud
Seguridad del Paciente enfocado a la prevención de Infecciones Asociadas a la
atención en Salud
En datos de prevalencia de IAAS y Vigilancia de bacteriemia hospitalaria de varios países
europeos, se estima que estas infecciones afectan, en promedio, a 1 de cada20 pacientes hospitalizados
-4,1 millones de pacientes-37.000 pacientes fallecen cada
año en la Unión Europea
Seguridad del Paciente enfocado a la prevención de Infecciones Asociadas a la atención en Salud
Seguridad del Paciente
-En la Región de las Américas
- 220.000 infecciones hospitalariasanuales
-8.000 muertes
Cómo aprender y desarrollar
Sistemas de Registro en Seguridad del paciente
Software para sistematizar información
Aplicativo Area de SDS Bogotá d.c., 2016
Hallazgos del aplicativo
EVENTOS ADVERSOS EN UNA INSTITUCION DE BOGOTA D.C. 2015
EVENTO ADV. CASOS
FLEBITIS 496
RETIROS DE DISPOSITIVO 66
CAIDAS 63
UPP 55
Datos enviados por las instituciones en Aplicativo Area SDS 2015, Bogotá d.c.
Flebitis50%
Infecciosa
496 Flebitis y todas evitables
Tendencia Eventos adversos tipo UPP 2015
Datos enviados por las instituciones en Aplicativo Area SDS 2015, Bogotá d.c.
Serie 1: Intrainstitucional
Serie 2: Extrainstitucional
TOTAL DE PACIENTES QUE PRESENTARON
ULCERAS POR PRESION SOBREINFECTADAS
Y COMPLICADAS, DURANTE EL AÑO
2015
55 UPP
REPORTES
AREA 2015
75 % ENFERMERIA
0,2 % APOYO TERAPEUTICO
1 % MEDICO
0,5 % NUTRICION
12 % EPIDEMIOLOGIA
9 % FARMACIA
4% OTROS
Datos enviados por las instituciones en Aplicativo Área SDS 2015
La mayor dificultad encontrada en los casos (680) fue la detección de la acción insegura
FALLA ACTIVA O ACCION INSEGURA
Es aquel error que se produce durante al atención en salud yque ocasiona o puede ocasionar daño al paciente (eventoadverso).Se produce por no adherencia al deber ser, protocolos o guíasestablecidas.Esta en un 21 % (142) no fue identificada correctamente.
-Otras dificultades :
Planes de mejora que
no corresponden al caso 5% (34)
Factores contributivos no estudiados
ANALICEMOS UN EVENTO ADVERSO:Flebitis
Infecciones Asociadas a la atención en Salud Una mirada desde Seguridad del Paciente
FlebitisSe menosprecia su análisis con
Protocolo de Londres
Institución que mes tras mes tenía Flebitis y el plan de
mejora dirigido a una correcta técnica de desinfección.
Infecciones Asociadas a la atención en Salud Una mirada desde Seguridad del Paciente
ORIGENES Y FACTORES CONTRIBUTIVOS
ORIGENES Y FACTORES CONTRIBUTIVOS
INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero
que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.
Lo màs importante es detectar y entender el grado de potencial daño que este implica, es decir la magnitud
del error
EVENTO ADVERSOEs el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser
prevenibles y no prevenibles.
El ser humano ejecuta con error es inherente a su condición al no seguir lo establecido impactado por los factores
contributivos.
Siempre pasará porque somos humanos, debemos mitigar
DEFINICIONES
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO
Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de
una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
DEFINICIONES
EVENTO ADVERSO GESTIONADO
Es aquel evento adverso que ha sido analizado con una metodología probada científicamente, se ha realizado un plan de mejora y se ha hecho por lo menos un seguimiento al caso, en lo
posible cerrado.
DEFINICIONES
Fallas Latentes
Son aquellas fallas indirectas que no están en la asistencialidadpero que pueden convertirse en causa de una acción insegura o
evento adverso. Se relacionan con lo administrativo por decisiones gerenciales o coordinación de proceso.
TRIADA del EVENTO ADVERSO
Causa Daño al paciente (InfecciónAsociada a la Atención en salud)
Siempre es Involuntario
En el proceso de Atención Asistencial
METODOLOGIAS DE ANALISIS
PROTOCOLO DE LONDRES,METODOLOGIA RETROSPECTIVA
METODOLOGIAS PROSPECTIVAS
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
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FALLAS LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONES INSEGURAS
DECISIONES
GERENCIALES
Y
PROCESOS
ORGANIZA-
CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONES
CONCIENTES
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ORGANIZACIÓN
Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
BARRERAS Y
DEFENSASACCIONES
INSEGURAS
FALLAS
ACTIVAS
CASI
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MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
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FALLAS LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONES INSEGURAS
DECISIONES
GERENCIALES
Y
PROCESOS
ORGANIZA-
CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONES
CONCIENTES
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ORGANIZACIÓN
Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
BARRERAS Y
DEFENSASACCIONES
INSEGURAS
FALLAS
ACTIVAS
CASI
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Este modelo del Protocolo de Londres nos permite cerrar el PHVA
El aprendizaje se convierte en PREVENCION, PREVENCION,
PREVENCION
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
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FALLAS LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONES INSEGURAS
DECISIONES
GERENCIALES
Y
PROCESOS
ORGANIZA-
CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONES
CONCIENTES
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ORGANIZACIÓN
Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
BARRERAS Y
DEFENSASACCIONES
INSEGURAS
FALLAS
ACTIVAS
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MEDIDAS PREVENTIVAS QUE HEMOS APRENDIDO
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
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FALLAS LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONES INSEGURAS
DECISIONES
GERENCIALES
Y
PROCESOS
ORGANIZA-
CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONES
CONCIENTES
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ORGANIZACIÓN
Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
BARRERAS Y
DEFENSASACCIONES
INSEGURAS
FALLAS
ACTIVAS
CASI
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EA
BRIEFING DE DETECCION DE RIESGO PARA IAAS DOS VECES AL DIA
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
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FALLAS LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONES INSEGURAS
DECISIONES
GERENCIALES
Y
PROCESOS
ORGANIZA-
CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONES
CONCIENTES
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ORGANIZACIÓN
Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
BARRERAS Y
DEFENSASACCIONES
INSEGURAS
FALLAS
ACTIVAS
CASI
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CHECK LIST REALES FUNCIONANDO, NO COMO REQUISITO
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
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FALLAS LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONES INSEGURAS
DECISIONES
GERENCIALES
Y
PROCESOS
ORGANIZA-
CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONES
CONCIENTES
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ORGANIZACIÓN
Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
BARRERAS Y
DEFENSASACCIONES
INSEGURAS
FALLAS
ACTIVAS
CASI
EA
EA
NO NOS DIGAMOS MENTIRAS
RESULTADOS RELEVANTES DEL EAS,
ESTUDIO DE PREVALENCIA DE LOS EVENTOS
ADVERSOS EN EL DISTRITO CAPITAL,
BOGOTA, 2013.
El resultado global de prevalencia del Evento
Adverso en el Distrito Capital fue de 10,8%
(n=489)
Eventos Adversos que fueron evaluados en el
estudio inicial y depurados en la segunda fase con
apoyo técnico de entes Nacionales y Distritales.
Se encuentra que las Infecciones Asociadas a la Atención en salud fueron el evento adverso que se presentó de
forma más frecuente, siendo más del 50%.
1. Neumonías Asociadas a la atención en salud (intra) tienen un primer lugar con un 25% (65)
2. En segundo lugar se relacionan las infecciones de vías urinarias con un 22% (56)
3. Tercer lugar se encuentran las Infecciones de herida quirúrgica con un 16% (42)
Cartilla de autocuidado a la comunidad
AUTOVEEDORES
AUTOCUIDADORES
¡GRACIAS¡