seguridad 2 introducción a la...
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Seguridad2IntroducciónalaResiliencia
Dr.FabiánVítoloNOBLECompañíadeSeguros
17CongresoArgentinodeControldeInfecciones,EpidemiologíaySeguridaddelPaciente
BuenosAires,11-12deseptiembre2017
Seguridad– IIeIngenieríadelaresiliencia¿Cómodiconella?
Dr. Pablo LemosJefe de Départamento de
Calidad y SeguridadHospital Privado de
Córdoba
Hola, Fabián, te paso un artículo muy interesantesobre como poner foco en las cosas que funcionan...
1 de marzo 2017
Dra. Viviana RodriguezIECS/Foro/Htal Alemán
Veo que te pasó lo mismo que a mí!!Este tema me vuela la cabeza. Estoy
juntando plata para irme a Vancouver a un seminario para
entender un poco más...¿Escuchaste hablar de la Ingeniería
de la Resiliencia?
ErikHollnagel esunreconocidoespecialistainternacionaleningenieríadelaresiliencia,seguridaddelossistemas,eingenieríadesistemascognitivos.Autordemásde500publicaciones,incluyendo22libros,artículosenrevistascientíficasreconocidasyconferenciasanivelmundial
¿Quésignificaestarseguro?
Cuandopensamosenseguridad,generalmentepensamosenaccidentes,eneventosdebajaprobabilidadcon
resultadosadversos
Unsistemaesmássegurocuanto
menoscosasmalaspasan
Laatenciónesinseguraporlacantidaddelesionesymuertesqueproduce
Estados Unidos: 4% (1991/1999)
Australia: 13% (1999)
Reino Unido: 11% (2000)
Nueva Zelanda: 13% (2001)
Dinamarca: 13% (2001)
Nueva Zelanda: 13% (2001)
España (Estudio ENEAS): 9% (2006)
Argentina (Estudio IBEAS) 10% (2012)
50%Evitables
Unainsaciablenecesidaddeexplicaciones...
Cuandoalgopasa,tratamosdeencontrarla
causa
Cuandoencontramoslacausa,tratamosdeeliminarla
Accidentes, incidentes, roturas, alteraciones
HechoFortuito
FallaTécnica
FactorHumano
FallaOrganizacion
CulturadeSeguridad
Lascausasrepresentanunadelascaracterísticassocio-tecnicas dominantesdenuestrasociedad
Lostiposdecausashancambiadoconeltiempo,peroaúncreemosenlacausalidad
NecesidaddeESTARseguros
NecesidaddeSENTIRSEseguros
SeguridadIElcredodelacausalidad1) Losmalosresultadossedebenaquealgosaliómal2) Porlotanto,estosmalosresultadostienencausas,quepuedenser
encontradasytratadas3) Todoslosaccidentessonprevenibles(principiodel“cerodaño”)
Investigación de accidentes
Análisis de riesgos
Encuentreelcomponentequefallórazonandohaciaatrásdesdelaconsecuenciafinal
Calculelaprobabilidaddequealgúncomponentedelsistema
oprocesofalle
Losaccidentesresultandelacombinacióndefallasactivas(actosinseguros)ycondiciones
latentes(peligros)
Busquelascombinacionesdefallasycondicioneslatentes
quepuedenconstituirunriesgo
Abordajealproblema(OMS).VisiónClásicaSeguridad - I
1. Prevenir los errores
•Reducir la confianza en la memoria y la vigilancia•Simplificar•Estandarizar•Desarrollar “funciones forzosas”•Usar protocolos y checklists “sabiamente”•Entrenar en seguridad•Mejorar el acceso a la información•Mejorar la comunicación y el feedback•Evitar la sobrecarga de trabajo y de horas
2. Hacer los errores visibles Estimular la notificación de errores y peligros (foco en sistemas, no en individuos)
3. Diseñar “Buffers” Ej: dobles controles, validación por farmacia
Ceroaccidentes:Elcredodeloshospitalesquebuscanlaexcelenciaenseguridad
Todos los eventos relacionados con la inseguridad se pueden evitar
Seguridad-IFenómenoslinealesyLógicos
¡ENCUENTRE EL DEFECTO Y REPÁRELO!
Laprimerainterpretacióndeseguridad
Laseguridadeslaprevencióndedañosalospacientes
•Lascosasquesalieronmalsepuedenhacersevisibles
•Elnúmerodeeventosadversospuedecontabilizarse
Seguridad = ∑ Accidentesn
1 Es fácil contar los que sale mal pero, ¿eso mide seguridad?
Seguridad- ICuandonadasalemal
La seguridad es una condición en donde el número de eventos adversos, incidentes y
near misses es lo más bajo posible
La premisa de la Seguridad-I es la necesidad de comprender por qué
ocurren los accidentes
¿Si queremos que algo aumente, porqué utilizamos como
indicador algo que disminuye?
Los accidentes e incidentes indican una falta de seguridad
¿Cómo podemos aprender sobre seguridad estudiando las
situaciones en las que estuvo ausente?
La seguridad-I es definida por su opuesto -por la falta de seguridad- (accidentes,
incidentes, riesgos)
¿Dequéestallenalajarradelaseguridad?
Accidentes,eventosadversos,Near misses
PRIMUM NON NOCERE
Gestióndelaseguridad–I“Fotosinstantaneas”Lagestiónenseguridad-Isebasaenanalizar“fotos”delassituacionesendondealgosaliómal.Losaccidentesseanalizanindividualmenteylasrecomendaciones
sedesarrollanparacadaproblemaenparticular
Valor del resultadoEl buen resultado es la norma
Los pésimos resultados son hechos aislados
El numerador indicacuántohaydeuntipode
eventodeterminadoEstenúmeroesconocido
(conciertogradodeincertidumbre)
Siempre contamoseln°devecesquealgosalió
mal
Raramente contamoseln° devecesquealgo
salióbien
Numerador
DenominadorEl denominador indicalacantidaddecasosenque
algosehizobienEstenúmerogeneralmentees
desconocido
¿Realmentesabemosloquepasa?
¿Enquédeberíamosfijarnos?
•“Difícilesdever”•Etiologíasencilla•Fácildecambiar
•Fácildegestionar
Resultadosbuscados=Presenciadeseguridad
• Fácilesdever•Etiologíacomplicada•Difícilesdecambiar
•Difícilesdegestionar
Eventosadversos=AusenciadeSeguridad
¡Son muchas más las cosas que
salen bien que las que salen mal!
Seguridad- ITodoelactualsaberseconcentraenlaspocascosasquesalenmal
LasegundainterpretacióndelaseguridadLaseguridadeslaprevenciónde
dañosalospacientes
Seguridad=∑Accidentesn
1
Hayunapresenciadefallas(cosasquesalenmal)ydepeligros.Eln° deeventosdañosospuedecontabilizarse
SEGURIDAD - I
SEGURIDAD - II
Hayunaausencia defallas(cosasquesalenmal),perocomoresultadodeunaparticipaciónactivadelaspersonas
Laseguridadesun“noevento”dinámico
Seguridad=∑- Accidentesn
1
NoAccidentesAccid
¿Es posible contar el n° de veces que algo
no sucede?
¿Porquénochocamosunosconotros?
Cuandonosmovemosenunamultitud,continuamentenosajustamosaloquelasotraspersonashacen
Tantocomolasotraspersonasseajustanaloquenosotroshacemos
La gran pregunta de la Seguridad – II¿Qué pasa cuando nada pasa?
Eltrabajo“comoseimaginó”yeltrabajo”comosehace”
Diseño (herramientas, funciones, ambiente)
Planificación de la producción y el trabajo
Gestión de seguridad: investigación y
auditoría
Como se imagina Como se imagina Como se imagina
Como se hace
Eltrabajocomoseimagina:¡Sigalasreglas!
LasguíasdeGobiernodelReinounido“Workingtogether to protectchildren”tiene390páginas!
Hay75normasyprocedimientosparalacirugíadecuellodefémur
Carthey et al, (2011) Breaking the rules: understanding non-compliance with policies and guidelines. BMJ.
ElmanualdeacreditacióndelaJoint Commission (5taed)tiene1300elementosmedibles
1163 normas y 370 páginas
Eltrabajocomoseimagina:¡Sigalasreglas!GuíasoperativasdeMedicareparahospitales
Seguridad-ILascosasquesalenbienylasquesalenmalocurrendedistintamaneraytienendiferentescausas
Seguridad-ILavariabilidadesmalayloshumanossonunproblema...
Elmundoidealvs.elmundoreal
Seguridad– IIAumentarlaseguridadfacilitandoeltrabajo Comprenderlavariabilidaddeldesempeñodiario
eslabasedelaseguridad
Lalimitacióndelavariabilidadparaeliminarlasfallastambiénlimitarálosbuenosresultadosdetodoslosdías
Eltrabajocomoseimagina
Algoritmossecuencialesylógicos
Eltrabajocomoes
Fenómenosemergentesytransitorios
Eltrabajodetodoslosdíasdebeserflexible...Los recursos (tiempo,
personal, información, etc.) pueden ser limitados e
inciertos
La gente ajusta lo que hace de acuerdo a la situación
La variabilidad en el desempeño es inevitable, generalizada y necesaria
Como los recursos son limitados, los ajustes serán siempre aproximados
La variabilidad en el desempeño es la razón por la cual el trabajo es seguro
y efectivo todos los días
La variabilidad en el desempeño es la razón por la cual a veces las
cosas salen mal
Seguridad– Cuandotodosalebien
Seguridad– II:Laseguridadesunacondiciónendondeelnúmerodebuenosresultadosconeltrabajodiarioestanaltocomoseaposible.Eslacapacidaddeteneréxitobajocircunstanciascambiantes
La seguridad II se consigue tratando de garantizar que las cosas salgan bien, en vez de previniendo que salgan mal
Laseguridadesdefinidaporsupresencia
Elfocoestáensituacionesdetodoslosdíasdondelascosassalenbienocomo
deben
Gestióndelaseguridadenbasealriesgo:Pensarcómoalgopuedesalirmalytratardeprevenirlo
Gestióndelaseguridadenbasealaoportunidad:Pensarlaformaenlaquealgopuedesalirbienytratardeapoyarla
LatercerainterpretacióndelaseguridadLaseguridadeslaprevenciónde
dañosalospacientes
Seguridad=∑Accidentesn
1
Hayunapresenciadefallas(cosasquesalenmal)ydepeligros.Eln° deeventosdañosospuedecontabilizarse
Hayunaausencia defallas(cosasquesalenmal),perocomoresultadodeunaparticipaciónactivadelaspersonas
Laseguridadesun“noevento”dinámico
Seguridad=∑- Accidentesn
1
Laseguridadesuneventodinámico
Seguridad=∑Resultadosaceptables1
n
n
1
Laseguridadeslapresencia deresultadosaceptables.Cuantomáshay,másseguroeselsistema
HaciaunaadecuadamedicióndelaseguridadParamedirseguridaddemaneraadecuada,tenemosquetratardecomprendercómoyporquéeltrabajodetodoslosdíassalebien.Estacomprensiónbrindalabaseparadefinirindicadoresprácticosyquetengansentido
Valor del resultado
Contarloquesalemalnomideseguridad,sinolafaltadeseguridad
GestionandolaSeguridad-II
Estamos seguros si
hay mucho de esto
SeguridadIIesunacondiciónendondelamayorcantidaddecosasposiblessalenbien
Apoyar,incrementar,facilitar.Seguridad,calidad,etc.son
inseparablesynecesitandemétodoseindicadores
1. Preocuparse más por lo que pasa todo el tiempo que por lo que pasa raramente. Siempre contamos el número de veces que algo falla, pero pocas veces el número de veces que funciona
2. Fijarse en el trabajo “como se hace”, los ajustes que habitualmente se hacen y por qué. Cuando se hace algo como parte de la tarea, generalmente es porque ya se hizo antes y anduvo bien
3. El aprendizaje debería basarse en la frecuencia de eventos más que en su severidad. Pequeñas mejoras en el desempeño de todos los días pueden ser más importantes que grandes mejoras en desempeños no habituales.
PRIMUM BENE FACERE
DeSeguridad-IaSeguridadII
Saludeselcompletoestadodebienestarfísico,psíquicoysocialynosolamentelaausenciadeenfermedad
Seguridad- ISeguridadeslaausenciaderiesgosinaceptables
Seguridad- IISeguridadeslacapacidad
paramantenerlasoperacionesrequeridas,tantobajocondiciones
esperadascomoinesperadas
MEJORADELASEGURIDAD
Reducireln° deresultadosinaceptables(accidentes,incidentes,etc))
Aumentareln° deresultadosfavorables(trabajodetodoslosdías)
Seguridad-IySeguridadIInosonexcluyentes,sinocomplementarios
Visionescontrapuestas,perocomplementarias
Seguridad- I Seguridad-II
DefinicióndeSeguridadQuelamenorcantidaddecosasposiblessalganmal
Quelamayorcantidaddecosasposiblessalganbien
GestióndelaSeguridad Reactivo.Serespondecuandopasaalgo,ocuandounriesgoesconsideradocomoinaceptable
Proactivo.Buscacontinuamenteanticiparsealdesarrollodelos
eventos
VisióndelFactorHumanoLosaccidentessoncausados
porfallasymalfuncionamiento.Lainvestigaciónbuscaidentificarlascausas
Lascosasbásicamenteocurrendelamismamanera,
independientementedelresultado.Lainvestigaciónbuscacomprendercómousualmentelascosassalenbien,comobaseparaexplicarpor
quéavecessalenmal
EvaluacióndelRiesgoLosaccidentessoncausados
porfallasymalfuncionamiento.Lainvestigaciónbusca
identificarlascausasylosfactorescontribuyentes
Comprenderlassituacionesenlascualeslavariabilidadeneldesempeñopuedeserdifícilde
monitorearocontrolar
Gestióndelaseguridadyresiliencia
AnticiparseAprender
Responder
Monitorear
Resiliencia eslacapacidadintrínsecadeunsistemadeajustarsufuncionamientoantes,durante,odespuésdecambiosoalteraciones,demaneraquepuedamantenerlasoperacionesrequeridasbajocualquiercondición,tantoesperadacomoinesperada
LaprácticadelaIngenieríadelaResiliencia/gestiónproactivadelaseguridadrequierequetodoslosnivelesdelaorganizaciónseancapacesde:
Aprenderdeloseventospasados(hechos),comprenderquépasóyporqué
Responderentiempopresentealascondiciones(usualeso
irregulares)demaneraefectivayflexible
Monitoreareldesarrollodeloseventosylasamenazascríticasenelcortoplazo;revisarmodelosderiesgo
Anticiparsealasamenazasyalasoportunidadesdellargoplazo(potencial)
AnticiparseAprender
Responder
Monitorear
Las4competenciasdelaresiliencia
Saberquépasó
Saberquéhacer(ysercapazdehacerlo)
Saberquébuscar(indicadores)
Imaginarquépuedeesperarse
Evaluaciónderiesgosdirectoseindirectos
Riesgos directos
Análisisfuncionaldelascuatroprincipalescompetenciasdelaresiliencia (responder,monitorear,aprender,anticiparse
Evaluaciónsistemáticadeloquesenecesitaparateneréxitoenlascuatrocompetencias(precondiciones,controles,recursos,tiempo)
Identificarlascondicionesporlascualesunacompetenciapuedefallar,yproponerformasdeevitareso.
Riesgos indirectos
Riesgosrelacionadosa:•productos
•procesosyequipos•recursos•personas•ambiente
Gestión de la seguridad y
funciones de apoyo
Riesgosrelacionadosa:• Pobretrabajoenequipo• Fragmentacióndelaorganización• Comunicacióninefectiva• Faltadefeedback deseguridad
Nivelesdeculturadeseguridad(Westrum)
“Estamosenestotodosjuntos.Laseguridadespartedenuestrapropiaimagen”
“Queremosestaralavanguardiaenseguridad.Avísennoscuandohayan
terminado”
“Calculamoslaprobabilidadenbasealoquesaliómallaúltimavez”
“EstamosPREOCUPADOSporlaseguridad”(peronohacemosnada!)
“Mientrasnotengamosproblemasconlosreguladores/financiadoresynotengamosaccidentesserios¿Aquiénleimporta?
PATOLOGICA
REACTIVA
CALCULADORA
PROACTIVA
GENERADORA
“Siga,siga”
ContradicciónGerencial
Racional económica
Delegar, especializar
Aceptación deresponsabilidad
Nivelesdeculturadeseguridad(Westrum)
¿Cuandounaorganizaciónoperaconresiliencia?
PATOLOGICA(básica)
REACTIVA
CALCULADORA(compliance)
PROACTIVA
RESILIENTE
CapacidaddeRESPONDER
CapacidaddeMONITOREAR
CapacidaddeAPRENDER
CapacidaddeANTICIPARSE
Para fanáticos!!www.resilienthealthcare.com
Ahora,losdejoconlaquesabeenserio...
