RECONOCIMIENTOS DE SERVICIOS DEL SGSSSRECONOCIMIENTOS DE SERVICIOS DEL SGSSS

REGIMEN CONTRIBUTIVO•MAPIPOS•EPS C

NO POS CONTRIBUTIVO•MEDICAMENTOS•INSUMOS•MATERIALES•PROCEDIMIENTOS

PO S CONTRIBUTIVO

REG SUBSIDIADO•ACUERDO 306•CNSS•EPS S

NO POS-S ENTE TERRITORIAL$181.715 DE LA UPC DEL CONTRIBUTIVO

A CARGO DEL FFDNO POS CONTRIBUTIVO

•Medicamentos•Insumos•Materiales

•Procedimientos•Ayudas técnicas

CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL *

E.S.E

PLAN DE BENEFICIOS POS

E.S.E PRIVADAS

I.P.S

PLAN DE INTERVENCIONES

COLECTIVAS

E.P.S-S, CAJAS DE COMPENSACION

CONTRATACION

VIGILANCIA, INSPECCIÓN Y CONTROL

PLAN DE BENEFICIOS POS-S

COMPLEMENTO POS-S

Población pobre y vulnerable sin afiliación al

SGSSS

Beneficiarios del Régimen Subsidiado

Población en general

ENTE TERRITORIAL

Beneficiarios del Régimen Subsidiado

*La comisión reguladora no ha iniciado funciones hasta tanto se expidan los decretos pertinentes.

CONTEXTO DISTRITALCONTEXTO DISTRITALFondo Financiero Distrital de salud - FFDSFondo Financiero Distrital de salud - FFDS

TRANSFERENCIAS NACIÓN• SGP• FOSYGA• OTRAS

FFDS

TRANSFERENCIAS DISTRITO• Ordinarias• Rentas cedidas

ASEGURAMIENTOVinculados y

actividades no POSsFinancieraPlaneación

Jurídica

PIC(Plan de

intervencionesColectivas)

Participación SocialTalento Humano

Urgencias y Emergencias

FUNCIONES MISIONALES ENTE FUNCIONES MISIONALES ENTE TERRITORIALTERRITORIAL

Desarrollo de ServiciosDesarrollo de Servicios

FUNCIÓN BÁSICA:Garantizar la prestación de servicios de salud con atributos de calidad, para responder integralmente a las necesidades de salud por ciclo vital, de la población del Distrito Capital.

Desarrollo de ServiciosDesarrollo de Servicios

FUNCIÓN BÁSICA:Garantizar la prestación de servicios de salud con atributos de calidad, para responder integralmente a las necesidades de salud por ciclo vital, de la población del Distrito Capital.

FUNCION BASICA:Garantizar el acceso Universal al Sistema General de Seguridad Social en Salud y la

gestión del aseguramiento (riesgo en salud, prestación de servicios, garantía de

calidad y financiamiento) que reconozca las necesidades diferenciales de la realidad de

la población del Distrito Capital.

Ejercer la dirección del Sistema Distrital de Salud.

Efectuar control, inspección y vigilancia de los prestadores de salud.

Autorizar a las entidades privadas y públicas la prestación de los servicios de salud.

Garantizar la asistencia pública en salud como función del Estado.

Funciones de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá

Dirigir a través de Entidades descentralizadas distritales (ESE´S), la prestación de servicios de salud del primer nivel, segundo, tercer y cuarto niveles de atención.

Organizar y establecer el régimen de referencia y contrarreferencia.

Funciones de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá

CONSOLIDADO POR TIPOS DE BARRERAS DE ACCESO, IDENTIFICADOS A TRAVÉS DEL PROCESO DE ORIENTACIÓN E INFORMACIÓN A LA

CIUDADANÍA DE SDS Y RED CADE-SUPERCADEI SEMESTRE-2008

TIPO DE BARRERA DE ACCESO TOTAL %

ADMINISTRATIVA 7648 84,60

ECONÓMICA 442 4,89

GEOGRÁFICA 806 8,92

CULTURAL 144 1,59

TOTAL 9040 100

Dificultad acceso a servicios por inconsistencias en Comprobador Derechos.

•Afiliados R.Sub. no aparecen B. Datos. •Errores datos en EPS-S, o en encuesta SISBEN.•Habitante de la calle y población especial que no aparece en B. de Datos. •Suspensión o retiro por duplicidad EPS-C ó EPS-S. Suspensión•inconsistencia de documento. • No corrección cambio de nivel de sisben en B.Datos y en carnet EPS-S.• Aparecen como fallecidos por base de datos de inhumados.

CAUSAS DE BARRERAS DE ACCESOCAUSAS DE BARRERAS DE ACCESO

Dificultades para prestación servicios POS, POS-S, NO POS-S

•Trámites administrativos que dilatan la prestación del servicio. •No autorización de servicios por parte de la EPS-S argumentando que son eventos NO POS-S.•Dificultades administrativas para la autorización de tratamientos argumentando no claridad en la definición de diagnósticos. •Dificultad de la ESE para comunicarse con EPS-S, para autorización de servicios y usuario se traslada a SDS.

CAUSAS DE BARRERAS DE ACCESOCAUSAS DE BARRERAS DE ACCESO

Prestación de servicios en lugares retirados de donde reside usuario.

•Cuando las aseguradoras contratan prestadores dispersos y alejados de la residencia de los afiliados.

•Problemas en el desplazamiento por las condiciones del terreno hacia los puntos de atención de referencia.

Inadecuada o no clara orientación sobre derechos, deberes y trámites a realizar.

•Usuarios remitidos a SDS, con inadecuada orientación e información sobre: Inclusión menores en EPS-S. •Negación servicios ESE por no estar como desplazados en Base Datos y tener carta vencida de Acción Social. •Dificultad para acceso a servicios, al retirarse EPS-S del mercado. No aceptación en ESE, carta retiro EPS-C ó anotación retiro R.Contributivo en Comprobador Derechos.

CAUSAS DE BARRERAS DE CAUSAS DE BARRERAS DE ACCESOACCESO

Casos especiales con demora inicio tratamientos prioritarios ó servicios de alto costo ó no efectividad a tutelas, etc.

• Demora en el inicio de tratamientos prioritarios como: Oncología y Unidad Renal al igual que procedimientos y/o CX Cardiovascular (generalmente Alto Costo).•Desacato tutelas por EPS-C ó EPS-SMenores sin tratamiento prioritarios por retiro de EPS-S y que acuden a tutelas, tratamientos adicionales no incluidos en la tutela.•Discapacitados activos en EPSS con barreras por no estar en base de datos de capitados.

Otros Motivos •Dificultad para acceder a servicios, por no contratación de la ESE por parte de EPS-S.

•Dificultad de acceso a servicios por tener antigua metodología Sisben.

•Dificultad de atención menor por madre menor de edad ser beneficiaria EPS-C. •Menor no incluido en EPS-S ó en el núcleo madre.

CAUSAS DE BARRERAS DE ACCESOCAUSAS DE BARRERAS DE ACCESO

Dificultad acceso servicios por inadecuada referencia-contrarreferencia.

•Ciudadanos remitidos inadecuadamente.•Trámites y desplazamientos innecesarios.•No integralidad en la atención en salud que el ciudadano requiere.•Dificultades que se presentan cuando las redes no operan en forma articulada.•No funcionalidad y soporte de las redes sociales.

Cobros indebidos Cobros incorrectos.

No cumplimiento de topes por un

mismo evento.

CAUSAS DE BARRERAS DE ACCESO

148

6046

1940

93

62

0 400 800 1200 1600 2000 2400 2800 3200 3600 4000 4400 4800 5200 5600 6000 6400

RégContributivo

Rég. Subsidiado

Vinculado

Particular

Sin Registro

No. de usuarios

Afi

liació

n a

l S

GS

SS

73%

23%

MULTAS *

0 1000 2000 3000 4000 5000

EPS-S

ESE

SDS

EPS-C

4.749

1.436

555

526

LAS BASES DE DATOS(PROBLEMA ESTRUCTURAL)

Oportunidad de la información entregada por parte de las Oportunidad de la información entregada por parte de las fuentes externasfuentes externas

•Retraso en base de datos SISBEN.•Nuevas encuestas SISBEN… •Función de la Registraduría Nacional del Estado Civil (Soporte electoral). No información de fallecidos e identificación de menores.

Calidad en la información entregada por parte de las fuentes externas

•Duplicidades, inconsistencias, carencia e incongruencia en la información.

•Problemas en los criterios de cruce utilizados por las fuentes externas para la identificación correcta del afiliado.

Base de datos SISBEN Y FOSYGA

• Procesamiento de información mensual no se refleja en tiempo real.

META INDICADOR LINEA BASE FUENTE

Aumentar en 892.000 las personas afiliadas al regimen subsidiado en Salud

Numero de personas afiliadas al regimen subsidiado en salud 1.708.000 ECV- SDP- 2007

Reducir a 23.7 la tasa de mortalidad en menores de cinco años

Tasa de mortalidad en menores de cinco años ( x 100.000 nacidos vivos) 26.2 DANE 2006

PROGRAMAS

PROYECTOSMETAS

Garantía del aseguramiento y atención en salud

Promoción y afiliación al Régimen subsidiado y contributivo

Incrementar en un 52% [892.425] las personas afiliadas al régimen subsidiado de salud.

Atención a la población vinculada

Mantener la cobertura en servicios de salud para el 60% de la población pobre no asegurada

Mantener la cobertura en servicios no POS-s para el 15% de la población afiliada al régimen subsidiado

Gratuidad en Salud

Atender gratuitamente el 100% de las personas menores de cinco años y mayores de 65, que pertenezcan al régimen subsidiado y estén clasificadas en los niveles 1 y 2 del SISBEN

•CREAR UNA EPS DISTRITAL

•15 PUNTOS TELESALUD

•HISTORIA CLINICA UNICA DIGITAL