seccion viii 22-11-04

SECCIÓN VIII:

CIRUGÍA ESTÉTICA

51. CIRUGÍA ESTÉTICA CERVICOFACIAL ................................................................. 1281

Capítulo 51:

CIRUGÍA ESTÉTICA CERVICOFACIAL

Autores:

CECILIA MAZZARA BOU

•JUAN MANUEL VELÁZQUEZ DÍAZ

•JAVIER MAREQUE BUENO

•XAVIER MARTÍNEZ FUSTER

•FRANCISCO JOSÉ GONZÁLEZ GODINO

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona

Asesores:

JAVIER GONZÁLEZ LAGUNA

Médico Adjunto de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona

•GUILLERMO RASPALL MARTÍN

Jefe de Servicio de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona

•Autores y asesores 1ª edición:

MÓNICA CALEYA ALBIOL

ENRIC ARIZA BANDERAS

XAVIER RODRÍGUEZ CIURANA

ANTONIO ARCAS SANABRE

FERRAN BONEU BONET

JORGE PAMÍAS ROMERO

JAVIER GONZÁLEZ LAGUNA

GUILLERMO RASPALL MARTÍN

1281VIII. Cirugía estética

51. CIRUGÍA ESTÉTICA CERVICOFACIAL


VIII. Cirugía estética 1283

1. CONCEPTO ...................................................................................................... 1285

2. SELECCIÓN DEL PACIENTE ................................................................................ 1285

3. RINOPLASTIA .................................................................................................... 12863.1. Anatomía de la nariz ...................................................................................... 12863.2. Evaluación estética de la nariz.......................................................................... 12883.3. Anestesia local en la rinoplastia ....................................................................... 12903.4. Técnicas quirúrgicas ........................................................................................ 12903.5. Complicaciones .............................................................................................. 1294

4. BLEFAROPLASTIA ............................................................................................... 12944.1. Concepto......................................................................................................... 12944.2. Evaluación estética de la región periorbitaria ................................................... 12944.3. Técnicas quirúrgicas ........................................................................................ 12944.4. Complicaciones .............................................................................................. 1296

5. CIRUGÍA DEL ENVEJECIMIENTO. LIFTING Y ESTIRAMIENTOS ............................. 12975.1. Concepto......................................................................................................... 12975.2. Anatomía quirúrgica ....................................................................................... 12975.3. Evaluación estética y selección del paciente ...................................................... 12995.4. Variantes ........................................................................................................ 13005.5. Técnica quirúrgica .......................................................................................... 13005.6. Complicaciones .............................................................................................. 1302

6. MATERIALES DE RELLENO EN CIRUGÍA ESTÉTICA FACIAL ................................... 13046.1. Características de un material de relleno ideal ................................................... 13056.2. Indicaciones ................................................................................................... 13056.3. Recomendaciones de uso ................................................................................. 13056.4. Contraindicaciones ......................................................................................... 13056.5. Complicaciones .............................................................................................. 1305

ÍNDICE

Capítulo 51:

CIRUGÍA ESTÉTICACERVICOFACIAL

6.6. Ácido hialurónico ........................................................................................... 13056.7. Gel de poliacrilamida ..................................................................................... 13066.8. Otros materiales de inyección .......................................................................... 1306

7. TÉCNICAS COADYUVANTES ............................................................................. 13077.1. Toxina botulínica.............................................................................................. 13077.2. Injertos de grasa autóloga ............................................................................... 13117.3. Cirugía de la alopecia .................................................................................... 13117.4. Prótesis malar .................................................................................................. 13117.5. Facial resurfacing ........................................................................................... 13127.6. Cirugía endoscópica. Lifting endoscópico ......................................................... 1313

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 1314

Manual de Cirugía Oral y Maxilofacial



1. CONCEPTO

Es indudable el papel que desempeña la ciru-gía oral y maxilofacial en el campo de la esté-tica dadas las características del territorio don-de se desenvuelve, ya que son, sobre todo, losrasgos faciales los que otorgan a un individuola característica de belleza. Estos rasgos facia-les vienen determinados tanto por las estruc-turas óseas como por los tejidos blandos de lacara, y su armonía requiere una relación equi-librada entre la forma, tamaño y posición de lasdiferentes regiones y estructuras faciales. Median-te la cirugía podremos reestablecer la armoníafacial perdida debido a desequilibrios entre estasestructuras por causa congénita, de crecimien-to, o debido al envejecimiento facial, por lo queel término cirugía estética facial define el estu-dio del aspecto facial y todas aquellas técni-cas destinadas a mejorarlo.

Las principales indicaciones de la cirugíaestética facial son el envejecimiento de lostejidos blandos faciales y las deformidadescosméticas de los huesos de la cara.

El envejecimiento de los tejidos blandosfaciales es consecuencia de la combinaciónde la pérdida de la elasticidad, la acción dela gravedad, la atrofia y la formación de arru-gas producidas por el paso del tiempo. Esteproceso afecta tanto a la piel como al tejidoadiposo, fascias y músculos de la cara.

Las deformidades esqueléticas faciales(óseas y cartilaginosas) incluyen aquellas queafectan a la frente, nariz, pómulos y huesosmaxilares.

2. SELECCIÓN DEL PACIENTE

La selección del paciente es más difícil ymenos predecible que la propia cirugía. No sólodebe aprenderse a desarrollar una correcta téc-nica quirúrgica, sino que también debe adqui-rirse un correcto juicio quirúrgico para selec-cionar correctamente a los pacientes. Esto requie-re una combinación de buen sentido común,años de experiencia y, desgraciadamente, unaprendizaje a través de los errores cometidos alrealizar una mala selección del paciente.

Es importante saber comunicar al pacien-te de forma no ofensiva que no es un buencandidato para la cirugía y sin dejarse con-vencer por el mismo a realizar el procedi-miento si no se ve con absoluta claridad suindicación. Siempre será preferible la insatis-facción del paciente por no operarlo que porhaberlo operado con unos resultados insa-tisfactorios para el paciente.

Dos de los criterios más importantes enla selección del paciente candidato a ciru-gía estética facial es si éste tiene realmenteuna deformidad perceptible y si sus expecta-tivas en la cirugía son realistas.

La presencia de una deformidad percepti-ble debe ser un factor determinante a la horade decidir realizar un procedimiento quirúr-gico, conjuntamente con la confianza del ciru-jano en su habilidad para satisfacer las expec-tativas del paciente para mejorarla. La con-firmación por parte del cirujano de la presenciade una deformidad debe prevalecer sobre lapropia percepción del paciente.

Capítulo 51:

CIRUGÍA ESTÉTICACERVICOFACIAL

1286 VIII. Cirugía estética

Igualmente importante, es la presencia deexpectativas realistas por parte del pacientesobre los resultados de la cirugía. Aquellospacientes que pretendan rejuvenecer mila-grosamente o con motivaciones extrínsecasque les hacen pensar que operándose van aconseguir un trabajo mejor o mejorar sus rela-ciones sentimentales no son buenos candi-datos para la cirugía estética. Por el otro lado,aquellos pacientes con motivaciones intrín-secas que sólo pretenden mejorar su aspec-to con la cirugía para sentirse mejor consigomismos serán los que con mayor probabili-dad se mostrarán satisfechos después de some-terse a cirugía estética.

Debe descartarse la presencia de trastor-nos psicológicos en aquellos pacientes quevayan a someterse a cirugía estética. La eva-luación del estado psicológico del pacientees tan importante como la del estado físico.Los pacientes con inestabilidad emocional ocon enfermedades psiquiátricas (depresión,esquizofrenia) no son buenos candidatos parala cirugía.

Afortunadamente, la mayoría de pacientessometidos a cirugía estética quedan satisfechoscon los resultados, pero siempre hay un peque-ño porcentaje de pacientes insatisfechos. Hayque ir con cuidado cuando llegue a la con-sulta un paciente que siempre ha quedado insa-tisfecho con los resultados de intervencionesprevias de cirugía estética y que busca corre-girlos con otra intervención, porque proba-blemente la nueva intervención tampoco resuel-va el problema. Ante un paciente insatisfechocon los resultados de un procedimiento, lo másimportante es mostrar empatía escuchándoley mostrándole comprensión, ya que una acti-tud brusca y defensiva solo acrecentará la dis-tancia entre paciente y cirujano. Si se ha come-tido algún error o se han obtenido resultadosinsatisfactorios deben asumirse las responsa-bilidades y hacerse cargo del problema bus-cándole una solución. Es importante antes derealizar cualquier cirugía explicar al pacientelas posibilidades de un resultado insatisfacto-rio y sus posibles soluciones.

La mayoría de pacientes que solicitan inter-venirse de cirugía estética son mujeres. Sóloentre un 9 y 24% son hombres, aunque cadavez este porcentaje va aumentando.

Nunca se debe precipitar una intervenciónde cirugía estética. En la primera visita el ciru-jano debe emplear todo el tiempo que seanecesario en hablar con el paciente para eva-luar el defecto estético y las motivaciones yexpectativas del paciente, siendo incluso reco-mendable no aceptar realizar ningún proce-dimiento quirúrgico la primera vez que se veal paciente. Ante cualquier duda para realizaruna intervención de cirugía estética debe expli-cársele al paciente e intentar disuadirlo o reco-mendarle que consulte con otro cirujano.

3. RINOPLASTIA

La rinoplastia es el procedimiento de ciru-gía estética facial más solicitado, debido alimportante papel que tiene la nariz en el con-junto de la cara.

3.1. Anatomía de la nariz

La nariz tiene forma de pirámide triangu-lar con su vértice en la región glabelar y subase sobre el labio, donde se abren las dosnarinas separadas por la columela.

Esqueleto osteocartilaginoso (Fig. 1)

Esqueleto óseo

• Huesos nasales. Los huesos nasales soncuadrangulares y están unidos entre síen la línea media. Se articulan externa-mente con el maxilar y superiormentecon el frontal. Inferiormente recubren elborde superior de los cartílagos trian-gulares. Son de mayor grosor en la por-ción superior que en su extremo libre.

• Apófisis ascendente del maxilar supe-rior. Se articula superiormente con la




apófisis orbitaria del hueso frontal,medialmente con el hueso nasal y late-ralmente con el hueso lagrimal.

Esqueleto cartilaginoso

• Cartílagos triangulares. Los cartílagostriangulares se fusionan entre sí y con elsepto nasal en la línea media forman-do un ángulo de unos 15º. Lateralmen-te están unidos a la apófisis ascendentedel maxilar. Están por debajo de los hue-sos nasales a los que están firmementeunidos. Inferiormente se unen a los car-tílagos alares a través de un ligamentointercartilaginoso, que es una de las prin-cipales estructuras de soporte de la pun-ta nasal.

• Cartílagos alares. Los cartílagos alaresforman un arco compuesto por un crusmedial, un domus (o cúpula) y un cruslateral.

Los crus mediales forman la columela.Están unidos entre sí en la línea mediay divergen conforme se acercan a la pun-ta para formar la cúpula.

El domus forma la unión de los crusmediales con los crus laterales. Su for-ma es muy variable pudiendo ser cur-vos, angulados o dar a la nariz un aspec-to de bifidez.

Los crus laterales son de mayor tama-ño y presentan una convexidad hacia lapiel. Su longitud es variable entre losdiferentes individuos, pero suele estarcerca de los 22 mm. Su borde posteriorse apoya cerca de la escotadura piri-forme. Su borde superior cubre el bor-de inferior de los cartílagos triangulares.

Piel y tejido subcutáneo

Los tejidos blandos que cubren el esque-leto osteocartilaginoso de la nariz desempe-ñan un papel importante en el aspecto gene-ral de la nariz.

Piel

La piel del tercio superior es fina y móvil.En el tercio medio es donde presenta menorgrosor. En el tercio inferior es donde es másgruesa, debido a la presencia de glándulassebáceas y a su adherencia al esqueleto car-tilaginoso subyacente.

Tejido subcutáneo

Bajo la dermis se distinguen cinco capasde tejidos blandos:

– Capa grasa superficial.

– Capa fibromuscular.

– Capa grasa profunda.

– Fascia longitudinal.

– Ligamentos nasales.

Fig. 1. Esqueleto osteocartilaginoso. A) 1. Huesos nasales. 2. Hueso frontal. 3. Apófisis ascendente de maxilar. 4. Espi-na nasal. B) 1. Cartílago superior. 2. Cartílago septal. C) Cartílago alar. 1. Crus medial. 2. Crus intermedia. 3. Crus late-ral. 4. Cartílagos sesamoideos (Modificado de 19).


Tabique nasal

El tabique nasal es una estructura osteo-cartilaginosa que separa las dos fosas nasales.Está formado por la espina nasal del huesofrontal, la lámina perpendicular del etmoides,el vómer, la cresta nasal del hueso palatino,la cresta nasal del hueso maxilar, el cartíla-go septal y el septo membranoso.

3.2. Evaluación estética de la nariz

La evaluación estética de la región nasaldebe incluir el interrogatorio del paciente,la inspección clínica y el estudio radiográfi-co. Es importante realizar fotografías en dife-rentes proyecciones, ya estandarizadas. Den-tro de la inspección es importante evaluar latextura, el grosor y la elasticidad de la piel delindividuo.

Desde el punto de vista estético la nariz seconsidera compuesta por los siguientes sec-tores: raíz, dorso, paredes laterales, punta, alasy columela (Fig. 2).

Raíz nasal

Área que incluye los huesos nasales y fron-tal. Deben localizarse el punto de mayor pro-minencia (glabela) y el de mayor concavidad(nasion). En la visión frontal, la raíz debe con-

tinuarse con dos líneas curvas que se pro-longan desde las crestas supraorbitarias hacialas paredes laterales de la nariz. Su anchuradebe ser de 34 mm ± 4 mm, estrechándosehasta 10 mm en el dorso nasal. También debeevaluarse el ángulo nasofrontal y el ángulonasofacial. El ángulo nasofrontal (Fig. 3), osci-la entre 30 y 35º. El ángulo nasofacial (Fig. 4),es el que determina la proyección de la narizrespecto a la cara y suele ser de unos 30-40º.

Dorso nasal

El dorso nasal se extiende desde el nasionhasta la proyección lateral de los alares. En lavisión frontal deben observarse dos líneasdivergentes que van desde la raíz hasta la pun-ta nasal. En la visión lateral puede ser rectoo ligeramente cóncavo y presenta una discretadepresión inmediatamente antes de la punta(“supratip”), que suele ser más marcada en lasmujeres.

Punta nasal

La punta desempeña un papel fundamen-tal en la estética facial. Deben evaluarse losdenominados puntos luminosos descritos porSheen y que son la proyección lateral de lascúpulas, el ángulo de divergencia de los crusmediales y la unión columelo-lobular.

En la visión frontal debe valorarse la anchu-ra de la punta, determinada por las dos pro-


Fig. 2. Estética nasal. Subunidades estéticas. 1. Dorso. 2.Paredes laterales. 3. Punta. 4. Alas. 5. Columela. 6. Trián-gulo blando (Modificado de 19). Fig. 3. Ángulo nasofrontal. 115-130° (Modificado de 19).

1

3

56

4

2



yecciones laterales de los cartílagos alares, yque depende de las características anatómi-cas de las cúpulas. Cuando el ángulo de diver-gencia (Fig. 5) de los crus mediales (60° aprox.)es más agudo, se observa una punta hiper-proyectada, mientras que si es más obtuso seráuna punta bulbosa.

En la visión de perfil debe analizarse la pro-yección de la punta nasal y su forma. La pun-ta nasal debe encontrarse 2 mm por encimadel dorso nasal.

Alas

En la visión frontal la anchura basal delos alares debe ser igual a la distancia inter-cantal y corresponder aproximadamente el70% de la longitud nasal.

Columela

En la visión basal la columela se extiendedesde el punto subnasal hasta la unión colu-melo-lobular. Esta distancia debe correspon-der a dos tercios de la altura nasal total. Pue-de apreciarse la existencia o no de desvia-ciones septales.

En la visión de perfil la columela debe estarmenos de 3 mm por debajo del reborde alarpara evitar la exposición del septo membra-noso. Debe estudiarse el ángulo de rotaciónde la punta nasal (Fig. 6), formado por la inter-sección de la tangente a la columela y la tan-gente al lóbulo nasal, que suele ser de 50-60º.Otro ángulo importante es el ángulo nasola-bial (Fig. 6), formado por la tangente a la colu-mela desde el punto subnasal y la tangente allabio superior, que oscila entre 95 y 110º segúnel sexo.

Fig. 4. Ángulo nasofacial. 30-40° (Modificado de 19).

Fig. 5. Ángulo de divergencia de los crus mediales (Modificado de 26).

30°-40°

Ángulo dedivergencia

Unión de lascrus laterales

Crus lateral

Segmento del domo

Segmento lobular

Unión dela crus medial

Crusintermedia


3.3. Anestesia local en la rinoplastia

La rinoplastia puede realizarse con anes-tesia local, anestesia local y sedación o anes-tesia general. La opción elegida depende delpaciente, del procedimiento a realizar y delas preferencias del cirujano.

La infiltración de anestésico local puedeprovocar distorsión el los tejidos, por eso esimportante dibujar las referencias anatómicassobre la piel antes de infiltrar. Esta distorsiónes mayor en la rinoplastia cerrada y cuantomenor es la deformidad. Debido a la laxitudde los tejidos en el nasion y la columela ladistorsión es más marcada que en la punta. Elobjetivo de la anestesia local debe ser el deconseguir la máxima eficacia anestésica conla mínima deformación de los tejidos (prin-cipio de Peck). Esta distorsión puede mini-mizarse administrando hialuronidasa (150 uni-dades/30 cc de anestésico).

Para obtener una anestesia eficaz de la pirá-mide nasal y del tabique usaremos unos sie-te u ocho cartuchos de anestésico con vaso-constrictor y agujas finas.

Debe comenzarse por infiltrar los dos ner-vios infraorbitarios, que se sitúan 1 cm por deba-jo del reborde orbitario inferior a nivel de lapupila. Puede infiltrarse por vía intra o extrao-ral. También debe infiltrarse la región de la gla-bela y el tercio medial del reborde orbitario

superior para anestesiar los nervios supraorbi-tarios y supratrocleares. También se infiltra elsepto membranoso y los tejidos blandos veci-nos a la espina nasal. Debe infiltrarse tambiéna nivel del techo de ambas fosas nasales, bajolos huesos propios, para anestesiar el territoriocorrespondiente a los nervios etmoidales.

La infiltración extranasal debe realizarseen el plano supraperióstico o suprapericón-drico, mientras que la intranasal debe reali-zarse subperióstica o subpericóndrica parapermitir una disección en el plano correcto.

3.4. Técnicas quirúrgicas

La rinoplastia puede realizarse por dos víasde abordaje, la interna (rinoplastia cerrada) ola externa (rinoplastia abierta) (Tabla 1).

RINOPLASTIA CERRADA

La rinoplastia cerrada consiste en la esque-letonización y modificación del esqueleto oste-ocartilaginoso de la nariz dejando que los teji-dos blandos se adapten a la nueva forma de éste.

Incisiones (Fig. 7)

Incisión marginal. Sigue el vestíbulo nasala 1 mm de su borde, buscando el plano quequeda entre la piel y el cartílago alar. Es la másusada en la rinoplastia abierta.


Fig. 6. Ángulo de rotación de la punta nasal, y ángulo naso-labial (Modificado de 26).

Fig. 7. Rinoplastia. Incisiones endonasales. 1. Intercartila-gonosa. 2. Intracartilaginosa. 3. Infracartilagonosa. 4. Mar-ginal. 5. Transfixiante (Modificado de 19).



• Incisión infracartilaginosa. Sigue el bor-de inferior del cartílago alar. Es similara la marginal en su parte medial, peroen la parte lateral se incurva hacia elinterior.

• Incisión intercartilaginosa. Se realizaentre el borde superior del cartílago alary el borde inferior del cartílago trian-gular. Permite el acceso al esqueleto oste-ocartilaginoso de la pirámide nasal a tra-vés del plano que queda entre la piel yel cartílago. Es la incisión más utiliza-da en la rinoplastia cerrada.

• Incisión intracartilaginosa. Se realizaligeramente por debajo de la intercarti-laginosa, incluyendo mucosa y cartíla-go alar. Permite resecar simultáneamentela porción cefálica del cartílago alar.

Esqueletonización (Fig. 8)

A través de la incisión elegida se realiza undespegamiento de la piel y el tejido celularsubcutáneo justo por encima del pericondrioy periostio del esqueleto nasal.

Modificación del dorso

El dorso nasal puede reducirse con esco-plo, sierra o lima. El escoplo y la sierra per-miten una resección más limpia, pero la limaproporciona un mayor control de la resección.

Modificación de la punta

Los cartílagos alares en la rinoplastia cerra-da se pueden exponer mediante dos técnicas:luxación o eversión.

• Luxación. Se realizan incisiones margi-nal e intercartilaginosa y se diseca el pla-no entre la piel y el cartílago alar. Unavez liberado todo el cartílago alar se girasobre sí mismo exponiéndose su bordecefálico (Fig. 9)

• Eversión. Se realizan incisiones margi-nal e intercartilaginosa y se separa la pieldel cartílago alar. Se tracciona el cartí-lago hacia abajo quedando a la vistaen la misma disposición en la que seencuentra normalmente.

Una vez expuestos los cartílagos alares sepueden realizar las maniobras quirúrgicas quesean necesarias para darles la forma deseaday modificar el aspecto de la punta nasal.

Fig. 8. Despegamiento. A. Subpericóndrico. B. Subpe-rióstico (Modificado de 19).

Tabla 1. Indicaciones de la rinoplastia cerra-da y abierta.

• Primaria• Reducción• Deformidades

sencillas• Anatomía de la

punta:– Simétrica– No bífida– Base triangularTamaño normal

• Negativa delpaciente a unacicatriz columelar

• Primaria o secundaria• Reducción o aumento• Deformidades complejas• Anatomía de la punta:

– Asimétrica– Bífida– Caída– Poco o muy proyectada– Desviada

• Anatomía de la nariz:– Base trapezoidal– Ancha y bulbosa– Orificios nasales pequeños– Crus lateral cóncava

• Labio leporino

Rinoplastiacerrada

Rinoplastiaabierta


Osteotomías (Fig. 10)

Las osteotomías de los huesos nasalessiguen una línea curva que va desde la aper-tura piriforme hasta el canto interno, exis-tiendo varios trazados (low to low, low tohigh..). Las osteotomías pueden realizarse porvía intranasal, intraoral o transcutánea.

Tras marcar con escoplo las líneas de oste-otomía, la pirámide nasal se fractura de for-ma manual dejándola en la posición desea-da, asegurando que no existe ningún fulcroa los movimientos..

Sutura y apósitos

Las suturas de la piel se realizan con nai-lon monofilamento de 6-0. Las mucosas sesuturan con material reabsorbible de 4-0.

Se realiza un taponamiento en ambas fosasnasales y se coloca una férula.

RINOPLASTIA ABIERTA

La rinoplastia abierta consiste en modifi-car el esqueleto osteocartilaginoso nasalmediante la visualización directa de éste a tra-vés de una incisión columelar que permitelevantar un colgajo cutáneo.

Incisiones

• Incisión columelar. Debe situarse a mitadde la columela, en la zona más estrecha.Cuanto más cerca de la punta se encuen-

tre resultará más inestética y cuanto másalejada esté habrá mayor compromisovascular del colgajo columelar. Puederealizarse en forma de V, V invertida, VY(permite alargar la columela), curva, rec-ta (presenta mayor riesgo de retracción)o en escalón (de elección).

• Incisión marginal. A 1 mm por encimadel borde del orificio nasal se realiza unaincisión marginal como continuación dela incisión columelar.

Esqueletonización

Utilizando unas tijeras finas con punta agu-da se eleva un colgajo columelar disecando elplano entre la piel y los cartílagos alares y trian-gulares hasta los huesos nasales (debe procu-rarse no separar el periostio de los huesos nasa-les para evitar el colapso del dorso nasal alhacer las osteotomías). De esta forma, quedaexpuesto todo el esqueleto cartilaginoso de lapirámide nasal. En esta disección no debe sobre-pasarse la cola de los crus laterales para pre-servar las adherencias cutáneas.

Una vez expuestos los cartílagos debendesgrasarse para facilitar la visión y el mode-lado de los mismos.

El abordaje abierto permite la posibilidadde realizar una hemostasia selectiva de lospuntos sangrantes en la esqueletonización, loque supone una ventaja sobre el abordajeendonasal.


Fig. 10. Osteotomías (Modificado de 26).

Fig. 9. Técnica de luxación de los cartílagos alares (Modi-ficado de 26).



Modificación de la punta

En la rinoplastia abierta se puede modificarla forma de los cartílagos visualizándolos direc-tamente, sin necesidad de evertirlos, lo que faci-lita el diagnóstico de la deformidad y su correc-ción. Es posible modificar la longitud, anchu-ra y proyección de la punta nasal. Puederealizarse mediante resecciones de los cartíla-gos alares o del cartílago septal, mediante sutu-ras entre los cartílagos sin necesidad de resec-ciones (denominada rinoplastia estructural, queminimiza el debilitamiento del esqueleto carti-laginoso nasal) o mediante el uso de injertos.

Modificación del dorso

El abordaje nos permite tanto la reduccióncomo el aumento del dorso nasal. Es impor-tante realizar una disección submucosa de labóveda osteocartilaginosa.

• Reducción. La reducción del dorso car-tilaginoso se realiza resecando la canti-dad deseada de los cartílagos septal y trian-gulares. Si la resección es pequeña se pue-de realizar con bisturí, que permite unaresección más simétrica y precisa, ya quepuede realizarse en un solo tiempo. Engrandes resecciones es mejor utilizar unatijera, realizándola en tres tiempos (car-tílago septal y triangulares cada uno porseparado). La reducción del dorso óseopuede realizarse, igual que en la rinoplastiacerrada, mediante lima, sierra o escoplo.Aquellos fragmentos de cartílago o hue-so resecado se pueden utilizar posterior-mente como injertos.

• Aumento. Para aumentar el dorso nasalse usan injertos cartilaginosos u óseos.De elección serán aquellos injertos car-tilaginosos obtenidos de la propia nariz(cartílago septal o alares). Cuando nose disponga de cartílago nasal se puederecurrir a otras zonas donantes como pue-de ser el cartílago auricular o costal. Losinjertos óseos (de calota o cresta ilíaca)se usarán como último recurso, ya quepresentan mayor reabsorción (especial-mente los crestales) que los cartilagino-

sos. Los injertos pueden utilizarse tantopara elevar como para ensanchar el dor-so (injertos expansivos o spreader grafts).

Al modificar el dorso el abordaje abiertoproporciona una serie de ventajas sobre elabordaje cerrado, ya que permite abordar cadaelemento del dorso por separado proporcio-nando un mayor control de la resección, per-mite eliminar irregularidades con material rota-torio y permite la colocación y sutura de injer-tos dotándolos de mayor estabilidad.

Osteotomías

Al igual que en la rinoplastia cerrada, sepueden realizar osteotomías para estrechar labóveda ósea. A la osteotomía lateral (des-crita en la rinoplastia cerrada) puede asociarseo no una osteotomía media, que crea unazona de debilidad en el lugar donde se pro-ducirá la fractura.

Sutura y apósitos

Antes de suturar es importante corroborarque los resultados obtenidos han sido losdeseados. Se debe reponer el colgajo cutá-neo y valorar la longitud, altura y formaresultante de la nariz, tanto en la visión defrente como de perfil. También debe palpar-se la nariz para detectar posibles irregulari-dades no aparentes a simple vista.

La piel y los injertos se suturan con nai-lon monofilamento de 6-0. Las mucosas conmaterial reabsorbible de 4-0. Las suturas depiel deben retirarse hacia el 4º ó 5º día paraminimizar la cicatriz.

Debe realizarse un taponamiento paramantener la forma de la nariz y controlar elsangrado. Se recomienda mantenerlo 1 díasi no se ha hecho disección submucosa, 3días si se ha realizado la disección y 7 díassi se ha asociado una septoplastia a la rino-plastia.

Posteriormente al taponamiento se colo-can steri-strips en la región suprapical y unaférula de yeso o de aluminio como medio de


contención y protección. Permite mantenerel estrechamiento conseguido con las osteo-tomías, minimiza el edema y la formaciónde espacios muertos y evita el desplaza-miento de los injertos. Lo mantendremos 5-6 días si no se han realizado osteotomías y8-10 días si se han realizado.

3.5. Complicaciones

Entre las complicaciones dela rinoplastiafiguran el dolor local, edema palpebral, hema-toma periorbitario, hematoma del tabique,hematoma intraorbitario, epistaxis,infección,alteraciones sensoriales de la piel, necrosis dela piel, obstrucción del flujo aéreo nasal, per-foración septal o resultados insatisfactorios.Se trata, en general, de complicaciones pocofrecuentes.

4. BLEFAROPLASTIA

4.1. Concepto

La blefaroplastia consiste en la eliminacióndel exceso de piel de los párpados acompaña-da o no de grasa y músculo orbicular con el obje-tivo de rejuvenecer la región periorbitaria.

4.2. Evaluación estética de la región perior-bitaria

La región periorbitaria se analiza en lavisión de frente y perfil. También se debenanalizar los tejidos blandos.

Visión frontal

Se debe valorar la región temporal, supra-ciliar, cejas y párpados y evaluar la simetríacon el lado contralateral. Si hay asimetríasdebe determinarse si son debidas a un pro-blema óseo o de los tejidos blandos. En las

cejas debe estudiarse la forma y distancia res-pecto a la cresta supraorbitaria y párpados.Deben localizarse dos puntos cefalométricosimportantes, como son la glabela (punto dela línea media donde confluyen las dos cres-tas supraorbitarias) y el nasion (punto cón-cavo que se localiza a nivel de las pestañassuperiores). Deben medirse las distancias inter-cantal (34 ± 4 mm) y interpupilar (64 ± 4 mm).

Visión de perfil

La exploración debe realizarse en relacióna la posición anteroposterior de la córnea. Lascrestas supraorbitarias se encuentran a unos5-8 mm por delante de la córnea y el rebor-de orbitario lateral a unos 8-12 mm por detrás.La glabela es el punto más prominente delperfil facial en la región periorbitaria, locali-zándose inmediatamente por encima de lascejas. El nasion se encuentra a la altura de laspestañas a unos 5 mm por delante de ellas.

Evaluación de las partes blandas

El envejecimiento facial produce una pér-dida progresiva de elasticidad con un descensogradual de los tejidos blandos de la frente, sieny glabela. También se produce una ptosis delas cejas que acentúa la redundancia de lostejidos que se produce en el párpado superior.

La contracción muscular genera la apari-ción de arrugas y pliegues cutáneos. Por accióndel músculo orbicular se producen arrugashorizontales y finas desde el canto externo.Por acción del músculo frontal aparecen arru-gas horizontales y profundas en la frente. Enla glabela aparecen arrugas multidirecciona-les por acción del corrugador y el procerus.

Se debe evaluar la posición normal de laceja. En el varón ocupa una posición más cau-dal y está menos arqueada que en la mujer.

4.3. Técnicas quirúrgicas

Antes de realizar una intervención de blefaro-plastia debe solicitarse una valoración por eloftalmólogo de la anatomía y fisiología de la




región orbitaria (agudeza visual, diplopía, pre-sión intraocular, ptosis, etc.) (Figs. 11 y 12).

Anestesia

El tipo de anestesia utilizada dependerá delpaciente en cada caso, pero por lo generalsuele realizarse con anestesia local o anes-tesia local y sedación, de forma ambulato-ria. La inervación sensitiva de los párpadosdepende del nervio trigémino.

Blefaroplastia superior

Es una de las técnicas más solicitadas, yaque el párpado superior es el primero quemuestra signos de envejecimiento.

Primeramente se crea un campo estéril des-infectando la piel con antiséptico y se prote-ge el ojo con pomada oftalmológica.

Se marca el límite inferior de la incisióncon el paciente erguido y despierto, debien-do quedar 7-10 mm de piel por encima delmargen palpebral y siguiendo una curva para-lela al mismo, situándose inmediatamente pordebajo del pliegue palpebral. Con unas pin-zas se prende el exceso de tejido para estimarla posición de la incisión superior. La incisiónmedialmente no alcanza la piel nasal, mien-tras que lateralmente sobrepasa el borde exter-no del párpado. La línea de incisión en la par-te externa describe una ligera curva superiorpara evitar la caída de la piel.

Se procede a la infiltración con anestésicolocal con vasoconstrictor y se esperan 10-15minutos para que realicen su máximo efecto.

Posteriormente, se incide sobre la pielsiguiendo las líneas marcadas y se eleva el col-gajo cutáneo o miocutáneo. Tras una hemos-tasia cuidadosa (para evitar al máximo la equi-mosis palpebral postquirúrgica) se expone lagrasa orbitaria a través de una incisión sobre elsepto orbitario en su parte medial y presionandoligeramente sobre el globo ocular. Se prendecon un mosquito, se reseca la cantidad nece-saria de grasa y se cauteriza cuidadosamenteel pedículo. La lipectomía no debe realizarseen la zona lateral del párpado superior para nolesionar la glándula lacrimal (Fig. 13).

Se cierra cuidadosamente la incisión sintensión, utilizando un monofilamento de 6-0 ó 7-0, mediante una sutura continua intra-dérmica o puntos sueltos, sin coger tejido sub-cutáneo. Se colocan steri-strips.

Se realiza la misma intervención en el ojocontralateral lo más simétricamente posible,comprobando los resultados en ambos ojos.

Blefaroplastia inferior

Puede realizarse por vía transcutánea otransconjuntival. Por vía transcutánea se pue-de eliminar piel, músculo y grasa, mientrasque por vía transconjuntival solamente se pue-de eliminar grasa.

Fig. 11. Blefaroplastia. Incisiones y excision cutánea (som-breado). 1. Párpado superior. 2. Párpado inferior (Modifi-cado de 19).

Fig. 12. Blefaroplastia. Localización de las bolsas de gra-sa. 1. Interna. 2. Central. 3. Externa. 4. Glándula lagrimal(Modificado de 19).

1

2


• Técnica transcutánea (Técnica clásica)

Se marca la incisión 2-3 mm por debajodel margen palpebral inferior, entre el punc-tum y el canto externo, extendiéndose en sen-tido inferoexterno siguiendo un pliegue dela piel hasta 5 mm pasado el canto externo.

Se infiltra con anestésico local.

Se incide sobre la piel y el músculo orbi-cular exponiéndose el septo y la grasa orbi-taria. Se incide el septo y se expone la grasapresionando ligeramente sobre el globo ocu-lar, eliminándose la grasa que sea necesaria.Se levanta un colgajo cutáneo o miocutáneoy se eliminan los tejidos redundantes, trac-cionando de la piel en sentido superior y com-probando el exceso de tejido a resecar. Conuna tijera se incide sobre los tejidos redun-dantes. Para prevenir el ectropion hay que tenercuidado de no eliminar demasiado tejido.

Se procede a una hemostasia cuidadosa yse cierra la herida de la misma manera queen la blefaroplastia superior. Las heridas secubren con steri-strips.

• Técnica transconjuntival

La vía transconjuntival debe reservarse paraaquellos pacientes jóvenes que sólo tenganuna herniación de la grasa orbitaria preocu-pados por la presencia de una cicatriz.

Se coloca un gancho doble para realizarla retracción del párpado inferior y visualizarla conjuntiva palpebral.

Se infiltra con una solución de suero fisio-lógico, anestésico local y vasoconstrictor.

Se incide sobre la conjuntiva mediante bis-turí. A través de la incisión se visualizan lasbolsas adiposas, realizando una resección yhemostasia igual que en la técnica transcu-tánea.

Se sutura la conjuntiva mediante suturacontinua invertida.

Cuidados postoperatorios

Se administra cobertura antibiótica duran-te un mínimo de 5 días. La colocación de hie-lo local inmediatamente después de la inter-vención minimiza el edema postoperatorio.Los steri-strips se retiran a las 24 h y los pun-tos a los 4 días de la intervención.

4.4. Complicaciones (Tabla 2)


Tabla 2. Complicaciones de la blefaroplastia.

•Edema masivo•Equímosis•Hematoma•Hematoma retrobulbar yceguera

•Conjuntivitis, queratitis yúlcera corneal

•Pérdida de cilios•Quistes de inclusión•Necrosis cutánea•Asimetrías•Trastornos de la visión•Lesión de la glándulalagrimal

•Lesión del conductolagrimal

•Xeroftalmia•Epífora•Ptosis

•Hiperpigmentaciónpalpebral

•Telangiectasias•Cicatricesasimétricas

•Asimetría porlipectomía desigual

•Ectropion•Enoftalmos•Diplopia•Pérdida de visión

Inmediatas Tardías (Secuelas)

Fig. 13. Técnica de la lipectomía (Modificado de 26).



5. CIRUGÍA DEL ENVEJECIMIENTO: LIF-TING O ESTIRAMIENTOS

5.1. Concepto

La Cirugía del Rejuvenecimiento Facialy Cervical (ritidectomía, estiramientos, face-lift/necklift o lifting cervicofacial) incluyeuna serie de procedimientos destinados aaliviar, mediante el estiramiento pasivo delos tejidos, los signos de envejecimientode cara y cuello producidos por la atrofiay pérdida de elasticidad de estos con el pasodel tiempo. Dicho estiramiento se efectúaen las estructuras subyacentes a la piel (pla-tisma, fascias, periostio), resecándose la pielsobrante. Se distinguen diferentes técnicasdependiendo de la región cutánea a mejo-rar y del plano de disección elegido. Así mis-mo, son múltiples los tratamientos tópicosy cirugías coadyuvantes, que consiguen, aña-didos al lifting cervicofacial, un resultadobrillante en el tratamiento del envejecimientofacial.

Al envejecer, hay un incremento en lalaxitud de los tejidos blandos faciales y cer-vicales por disminución de los componentesde la dermis (fibras elásticas y colágenoprincipalmente), junto con una resorciónósea variable, que conllevan una redun-dancia de piel y tejido dermograso facial,una atrofia de la grasa subcutánea, la ate-nuación del sistema músculo aponeuróti-co superficial (SMAS) y la resorción del hue-so alveolar.

Con ello, a medida que progresan los años,la acción de la gravedad hace que la piel cuel-gue de aquellos puntos donde se fija con fir-meza, y aparezcan las arrugas o surcos gra-vitacionales. Existen también los denomina-dos surcos ortostáticos, que son naturales,presentes desde el nacimiento, y los surcosdinámicos, como resultado de las traccionesde los músculos de la mímica (p.ej. “patas degallo”).

5.2. Anatomía quirúrgica

Sistema Músculo Aponeurótico Superficial(SMAS)

El sistema musculoaponeurótico superfi-cial fue descrito en 1976 por Mitz y Peyro-nie y representa una capa fibromuscular con-tinua que envuelve la cara y el cuello (por-ción fibrosa o capa profunda de la fasciacervicofacial superficial). Recubre la partesuperior del cuello y los músculos faciales dela expresión, incluido el frontal, el orbicularde los ojos y el orbicular de los labios. Se con-tinúa a nivel superior con la fascia temporalsuperficial y la galea aponeurótica, y a nivelinferior con el platisma. Las características delSMAS incluyen, (Figs. 14 y 15) la presenciade septos fibrosos que se extienden y lo fijana la dermis, la división del tejido subcutá-neo en lobulillos de grasa, una ubicaciónsuperficial al nervio facial (solo lo atraviesanfibras sensitivas), y una acción de distribuciónde fuerzas entre los músculos de la mímica.

El SMAS proporciona un plano anatomo-quirúrgico a partir del cual se pueden distin-guir diferentes variantes técnicas de lifting cer-vicofacial, según la profundidad a la que des-eemos realizar la disección quirúrgica(cutánea, supra-SMAS, infra-SMAS, plano pro-fundo, subperióstico) (Fig. 16).

Relaciones del SMAS

En la zona pretragal y en la glándula paró-tida, la fascia músculoaponeurótica es densapero deviene delgada por delante del borde deesta, siendo peligrosa la disección quirúrgicaen dicha zona por riesgo de lesión de las ramasdel nervio facial. Delante del masetero, el SMASsepara la grasa subcutánea tabicada de la bolade Bichat. A nivel temporomalar el SMAS estájusto por encima del arco cigomático, siendoaquí la rama frontal del nervio facial suscepti-ble de ser lesionada (Fig. 17).

La cabeza y el cuello contienen dos áreasdonde los cambios producidos por la grave-dad en la piel asociados a la edad no inclu-


yen el SMAS:

1. El área infraorbitaria, donde el SMASenvuelve la porción orbitaria del músculo orbi-cular de los ojos, el cigomático y los múscu-los elevadores de la boca.

2. Parte superior del cuello anterior y laregión submentoniana.

En el tercio medio de la cara, en la unióndel ala nasal con la mejilla se observa unaunión dérmica constante entre la piel y elSMAS, donde los músculos elevadores se vuel-ven muy superficiales. Se denomina plieguenasolabial o surco nasogeniano. Con la edad,la grasa malar infraorbitaria junto con la pielque la cubre se desliza por encima de un pla-no superficial al SMAS y el orbicular y los mús-culos elevadores subyacentes para empujar

contra el pliegue nasolabial. Este deslizamientode la piel y la grasa malar aumenta la promi-nencia del pliegue nasolabial creando unaaspecto característico asociado al envejeci-miento.

Platisma

Este músculo delgado y plano se encuen-tra por debajo de la piel de la zona anterior ylateral del cuello y es variable en cuanto aforma y elasticidad. Por debajo se encuentra lacapa superficial de la fascia cervical profunda,siendo el plano que queda entre ambos entreambos bastante avascular y de fácil disección.

En la línea media anterior del cuello y región


Fig. 16. Relaciones entre el nervio facial y el SMAS (Modi-ficado de 14).

Fig. 17. Efectos del envejecimiento facial (Modificado de 11).

Fig.14. Fascias cervicales y SMAS (Modificado de 7).

Fig. 15. Estructura del SMAS a nivel facial (Modificado de 7).

Bolsa malar

Plieguenasofacial

Aumento delsurcolabiomental

Depresiónde la mejilla



submentoniana, el acúmulo prominente degrasa subcutánea puede estirar la piel hasta talgrado que es desproporcionado con la laxituddel platisma y el SMAS subyacentes.

5.3. Evaluación estética y selección delpaciente

El candidato ideal para el lifting cervico-facial se encuentra entre los 45 y 55 años.

Su peso debe ser normal y debe tener unabuena estructura ósea, cuello delgado y unángulo cervicomentoniano profundo. Es fun-damental una evaluación psicológica delpaciente. En la primera visita debemos cap-tar la demanda real del paciente, que no ela-bore falsas expectativas e inculcarle que elestiramiento es muy posible que le haga sen-tir mejor consigo mismo, pero que no pien-se que cambiará drásticamente su vida.

Los puntos clave de la evaluación-selec-ción de los pacientes son:

• Explicación de la intervención. Días deingreso. Opciones de anestesia.

• Problemas del postoperatorio y posiblescomplicaciones

• Firma del consentimiento informado

• Historia clínica, haciendo especial des-pistaje de HTA, hábito tabáquico, contra-ceptivos orales o preparados hormonales,salicilatos, trastornos de coagulación (pri-marios o inducidos por fármacos)...

• Exploración física exhaustiva.

Análisis fotográfico. Proyecciones: AP,oblícuas, laterales, tomas específicas: boca(labios pegados, boca entreabierta, sonrisaforzada); órbita: elevación máxima de lascejas y “patas de gallo”; cuello: bandas pla-tismales forzadas al máximo, lateral: flexiónventral forzada del cuello, para valorar lazona submental y el exceso de piel redun-dante.

Software informático. Los sistemas de“morphing” permiten simular unos resultadosposibles de la intervención, pero el pacientedebe ser consciente de que la presentaciónde esos resultados, no supone una relacióncontractual con el cirujano.

Análisis por regiones

• Tercio superior. En primer lugar, sedeben valorar las arrugas transversalesde la frente, las verticales de la glabela,las transversales de la raíz de la nariz yla ptosis de las cejas. Estos problemaspueden mejorar con un lifting frontal.Cuando se tratan las deformaciones delpárpado superior, en un gran número depacientes la corrección de la ptosis fron-tal es tan importante como la blefaro-plastia. Es fundamental conocer el tra-zado de la línea de implantación delpelo; las incisiones se planean con elobjeto de su enmascaramiento, con unlifting máximo y mínimos cambios deesa línea de implantación

• Tercio medio. Se palpa la piel de los ter-cios medio e inferior de la cara, buscan-do establecer su espesor, elasticidad ymovilidad. La zona malar se estudia enrelación con su contorno y simetría; lapresencia de huesos malares altos es bene-ficiosa para la obtención de buenos resul-tados. En caso hipoplasia, se asocia conuna laxitud facial marcada y con plieguesnasolabiales prominentes. Se analizantambién los pliegues nasolabiales, deter-minados por la inserción del SMAS enla piel, el descenso gravitacional de lostejidos faciales, la atrofia del tejido sub-cutáneo adyacente y, a menudo, por laatrofia de la almohadilla grasa.

• Tercio inferior. Se examina la línea man-dibular y la región cervicomental paraestablecer su contorno, relleno y laxi-tud; en este momento se determinan lanecesidad de resecar grasa de la zonay la ejecución del lifting. Es necesarioinspeccionar la línea inferior y el cuello


para establecer la magnitud de los depó-sitos grasos, la ptosis de la glándula sub-maxilar, el contorno mandibular, la posi-ción de la laringe, la profundidad delángulo cervicomentoniano y la anato-mía del platisma.

También se examina la zona peribucalpara determinar las arrugas verticales que,de existir, pueden ser mejoradas con la der-moabrasión o el peeling con preparadosfenólicos.

5.4. Variantes

Tercio superior: lifting frontal (brow lift)

El estiramiento de la región orbito-tem-porofrontal puede efectuarse siguiendo dosplanos: supra o infraperióstico (ya sea de for-ma abierta o mediante endoscopia). Preten-de mejorar la posición de las cejas y eliminarlas arrugas en la región de la sien, el entre-cejo y la periórbita. La rama frontal del ner-vio facial y el nervio supraorbitario serán lasestructuras a preservar.

Tercio medio: lifting parcial

En la zona media de la cara se persigue eli-minar las arrugas en la región peribucal ydel surco nasogeniano. El estiramiento se efec-túa a nivel del SMAS, estructura que repre-senta la continuación del platisma a este nivel.Es preciso identificar y conservar el nervio


Fig. 18. Variantes de lifting según la profundidad de disección (Modificado de 11).

marginal, rama motora del labio inferior y elnervio auricular mayor (sensitivo).

Tercio inferior: lifting cervical

El tercio inferior de la cara y el cuello secorrigen mediante la reposición del platismay la eliminación del exceso graso fundamen-talmente a nivel submental (lipectomía sub-mentoniana) (Fig. 18).

5.5. Técnica quirúrgica

A continuación se describe el procedi-miento básico del lifting cervicofacial.

Anestesia

Se realiza habitualmente bajo anestesiageneral más infiltración local (lidocaína al0.5% y adrenalina). En determinadas ocasio-nes y según el centro y el cirujano se puederealizar con anestesia local y sedación.

Incisiones

La incisión en tercio medio, en hombres, serealiza pretragalmente, a diferencia de las muje-res, donde es preferible una incisión retrotra-gal. Retroauricularmente, se sigue el surco sobrela superficie posterior de la concha auricular,unos 2 mm por encima de éste (Fig. 19).

Se practica una disección subcutánea deambas hemicaras, hasta llegar a 2 cm del sur-co nasogeniano. El grado de disección varia-rá dependiendo del grado de descolgamien-

Ritidectomía subcutánea Ritidectomía grasaRitidectomía subcutáneacon la técnica del SMAS



to del paciente y la presencia de “surcos naso-labiales” y de otras alteraciones. A nivel cer-vical, se conectan ambos lados con una disec-ción amplia. Cuando se asocia con un liftingcervical se realiza una incisión submental,de unos 25 mm, ubicada 1-2 mm anterior-mente al surco submental natural en pacien-tes del sexo femenino y sobre el surco enpacientes del sexo masculino. Seguidamen-te y bajo visión directa, se elimina la grasade la cara superficial de ambas bandas pla-tismales. En la zona temporal se debe tenermucha precaución y realizar la disección másbaja, sobre la superficie de la fascia tempo-ral profunda, dejando así la rama nerviosadel nervio frontal más superficialmente eincluso –en algunos tramos– “protegida” porla fascia subgaleal. Se puede utilizar un esti-mulador nervioso, para cerciorarse sobre lalocalización que pueda tener la rama ner-viosa frontal del facial (Fig. 20).

Platismaplastia

Con el cuello hiperextendido, se realizaprimero una disección subcutánea, desde elreborde mandibular, identificando las ban-das platismales; caudalmente, llegando has-ta debajo de la zona del cartílago tiroides.Tras resecar los bordes anteriores platisma-les se procede a la plicatura de las mismas.Posteriormente se efectúa una incisión mus-cular horizontal de 4-5 cm, en los rebor-des mediales del platisma, por encima del

hueso hioides (perpendicular a la línea desutura de la plicatura). Esta incisión se con-vertirá en un rombo horizontal por la trac-ción lateral del platisma.

Se puede combinar en este momento lalipectomía submentoniana, si es necesaria,con succión de la grasa del área preplatis-mal (bajo visión directa, desde las incisioneslaterales); este área, es un figurado triángu-lo, delimitado por el punto antropométrico“MENTON” anteriormente (vértice), bordeinferior mandibular superiormente, borde ante-rior del músculo esternocleidomastoideo ycaudalmente una línea imaginaria que uniríaMENTON con el punto de emergencia delnervio auricular mayor.

Se avanza caudalmente sobre el esterno-cleidomastoideo, identificando claramentelos referentes anatómicos, y evitando lesionarel nervio auricular mayor; hay que tener espe-cial cuidado con la vena yugular externa. Seidentifica la rama mandibular marginal delnervio facial, evitando una disección agresi-va de la zona. El colgajo platismal se despe-ga y se dibuja el colgajo de SMAS-platismaantes de empezar su disección.

Se deben liberar cuidadosamente los liga-mentos de retención decritos por Fumas,sobre todo a nivel cigomático y mandibu-lar. Para ello es necesaria una nítida iden-tificación de las ramas del nervio facial, del

Fig. 19. Incisión del lifting facial (Modificado de 14). Fig. 20. Disección del colgajo graso-cutáneo (Modifica-do de 14).


conducto de Stenon, y tener una buenavisión directa.

A continuación se pasa al tercio medio,para tratar el SMAS, movilizando y tracio-nando según el defecto a corregir. Tras rea-plicar y suturar sin tensión el SMAS, se rea-plica el colgajo dermograso, y tras cortar lapiel redundante, se sutura también sin ten-sión. Hay que evitar siempre la extirpación enexceso del colgajo elevado. Para la reseccióndel colgajo dermograso, la tensión debe sermínima. Hamra propone un colgajo com-puesto levantando todo el conjunto en un blo-que. Se procede entonces a la fijación de loscolgajos mediante puntos guía (Fig. 21).

En incisiones retrotragales, es importante evi-tar la tensión excesiva, por sobre-resección delcolgajo, así como el “adelgazar” deliberada-mente una pequeña “isla” de grasa en la zonadel colgajo que se apoyará sobre el trago.

Siempre se deja un drenaje de vacío de sili-cona bilateral por 24 horas, junto con un ven-daje compresivo suave, pero firme.

Lifting coronal

Las indicaciones primarias del lifting coro-nal, serían el descenso o caída de la parte máslateral de la ceja o del párpado; la correcciónde las arrugas frontales transversales, y lacorrección de los pliegues transversales en laraíz nasal.

5.6. Complicaciones

El porcentaje de complicaciones secun-darias al lifting facial es bajo. Con la atencióndebida, la mayor parte de estos problemaspuede ser resueltos sin secuelas significativasa largo plazo.

Hematoma

Es la complicación más importante y pro-blemática que puede ocurrir en la cirugía esté-tica facial. Ocurren en el 10-15% de lospacientes y pueden ser pequeños (mastoides,periauricular) o masivos. La mayor parte de

los hematomas expansivos se producen entre10-12 h de la intervención. Es fundamentalsu prevención. Debe realizarse una hemos-tasia adecuada durante el acto quirúrgico.Se deben usar drenajes si el cirujano se cues-tiona la posibilidad de hematomas. Factoresrelacionados con el sangrado son: pérdida delefecto de la epinefrina, discrasias sanguíne-as o la hipertensión. Produce dolor en el perí-odo postoperatorio inmediato, equímosis dela mucosa oral, hinchazón de los labios y meji-llas, y edema exagerado y equímosis en laregión periorbitaria. Ante la menor sospechade un hematoma a tensión deben abrirse lasheridas quirúrgicas y drenar el hematoma. Sipasa mucho tiempo, se produce organizaciónde coágulos con la consecuente decoloración,retracción y pliegues cutáneos (que puedendurar meses).

Pigmentación

La hiperpigmentación debida a la forma-ción de pigmentos de hierro puede ocurrir enla piel facial en zonas de equímosis posto-peratorías, más relacionado con el tipo de pielque con la cantidad de equímosis. Las telan-giectasias de la piel facial pueden agravarsedurante la cirugía del lifting por la disecciónde los colgajos cutáneos. El mejor tratamien-to para grandes lesiones es la electrocoagu-lación.


Fig. 21. Disección del colgajo SMAS (Modificado de 14).



Sufrimiento del colgajo y necrosis

La necrosis es la complicación más temi-da del lifting facial, con un 1-3% de inciden-cia. Las necrosis leves son más frecuentes enel colgajo cutáneo mastoideo, donde la ten-sión es mayor y donde el aporte sanguíneoestá más lejano a la punta del colgajo. Todaslas necrosis cutáneas faciales, independien-temente de su localización o extensión, se tra-tan de forma conservadora y no quirúrgica-mente. Durante la primera fase de necrosis,se forma una escara negra, que actúa comoun vendaje biológico. Si hay infección pordebajo de la necrosis, será necesario reali-zar un desbridamiento.

Las causas de necrosis incluyen infección,hematoma, lesión del colgajo cutáneo duran-te la disección, excesiva tensión en el cierrede la herida y el tabaco. La cicatriz resultan-te es preferible cuando se dejan curar porsegunda intención. En general, las cicatricesmayores de 1 cm respecto a la incisión pre-via no pueden ser escindidas al tiempo de unlifting secundario.

Secuelas y complicaciones de la cirugía delSMAS

La secuela más común de la cirugía delSMAS son irregularidades y depresiones en lasuperficie del cuello a lo largo de la transec-ción del platisma. EI defecto puede desapa-recer en pocos meses o puede ser permanente.En algunos pacientes, el platisma es extre-madamente grueso, y tras la transección losbordes superior e inferior pueden ser bastan-te notables.

Las pacientes con cuellos delgados debenser tratadas con cuidado durante la seccióndel platisma, ya que la transección comple-ta puede resultar en un aspecto cadavérico.En estas pacientes debe considerarse unaresección parcial del músculo. La paresia oparálisis de una de las ramas del nervio faciales obviamente un riesgo en la cirugía delSMAS. En algunas series es común la lesiónde la rama mandibular. Afortunadamente, lapérdida permanente de función parece ser

bastante rara. La rama bucal es también pro-pensa a la lesión si la disección de la meji-lla se lleva hacia el borde anterior de la paró-tida y durante los intentos de eliminar la bolagrasa de Bichat.

Infección

La infección tras la cirugía del lifting es rara,probablemente debido al rico aporte sanguí-neo de éste área. Pueden aparecer pústulaspequeñas localizadas a lo largo de las líneasde sutura si los puntos se dejan demasiadotiempo. El tratamiento consiste en eliminar lassuturas y en la evacuación. Las infeccionesmás severas, como las celulitis en asociacióncon abscesos localizados, se tratan median-te drenaje abierto del área afectada y trata-miento antibiótico apropiado.

Raramente puede ocurrir una condritis delcartílago auricular asociado a las suturas pro-fundas de la cicatriz retroauricular. La con-dritis es una indicación de hospitalización,drenaje, y tratamiento antibiótico intensivopara minimizar la destrucción del cartílagoy la deformidad auricular.

Alopecia

La pérdida se produce más a menudo enpacientes con cabello frágil y tendencia a laalopecia. La pérdida temporal es más comúnque la permanente, aunque puede durar unos6 meses. Cuando la pérdida es extensa, sedebe consultar a un dermatólogo. A menudo,los corticoides tópicos o inyectables puedenrevertir la situación. Hay que tener cuidadocon los pacientes que presentan la línea delpelo temporal alta, para prevenir que sea máselevada. Debe explicarse a todos los pacien-tes masculinos preoperatoriamente que el áreacutánea sin pelo de enfrente de la oreja seráestrechada u obliterada, alterando el patrónde la barba, ya que la incisión de la ritidec-tomía en los hombres coloca la barba cerca-na al borde anterior de la oreja. Además, lapiel de la barba es frecuentemente avanza-da al área retroauricular, y el afeitado de estazona es algo dificultoso.


Cicatrices

Las cicatrices llamativas secundarias a laritidectomía están causadas principalmentepor tensión en las líneas de sutura, por com-promiso del aporte sanguíneo a los colgajoscutáneos o ambas. Las cicatrices de este tipomás obvias y problemáticas son las que ocu-rren en el área preauricular y se extienden yrodean el lóbulo auricular. Los colgajos cutá-neos deben aproximarse fácilmente y debenser suturados con una tensión mínima o lacicatriz se ensanchará durante el período pos-toperatorio. Sólo se debe forzar toda la ten-sión necesaria en las líneas de sutura tempo-ral y retroauricular. La excesiva tensión en lasáreas temporal y mastoidea, puede desenca-denar unas cicatrices anchas que crean zonasde calvicie difíciles de esconder si el pelo escorto o fino. Las cicatrices hipertróficas, siocurren, normalmente aparecen en el áreapostauricular en 2-4 meses postoperatorios.El uso de pequeñas dosis de corticoides intra-lesionales, por ejemplo 0.2-0.4 mg de triam-cinolona, ayudará a resolver significativamentedichas cicatrices. Los queloides propiamentedichos son raros, siendo mayor la predispo-sición en las pieles oscuras. Las incisiones sub-mentonianas para la escisión de la grasa o lapiel se deben diseñar cuidadosamente y colo-carse en los pliegues naturales de la piel paraasí minimizar el impacto de las cicatrices.

Lesión nerviosa

La incidencia de todas las lesiones ner-viosas en la ritidectomía está en un rangode 0.53%-2.6%. El nervio más frecuente-mente lesionado es un nervio sensitivo, elnervio auricular mayor. En el postoperato-rio inmediato se puede tener una insensi-bilidad transitoria del área preauricular, sobrelas mejillas y en los dos tercios inferiores dela oreja.

La incidencia de lesión del nervio facial esprobablemente inferior a un 1% en los liftingssubcutáneos. La incidencia es mayor (2%) sila disección se realiza profunda al SMAS. Enla mayor parte de los pacientes, la función

motora se recupera totalmente tras la lesiónde una rama del facial entre varios meses yun año, aunque en algún paciente puede lle-var hasta 2 años y medio. Las ramas bucalesson las más frecuentemente lesionadas, perogracias a sus anastómosis, clínicamente pue-den ser silentes. En contraste, la lesión de larama marginal mandibular o la rama frontalproduce una deformidad obvia. La lesión dela rama frontal resulta en una parálisis del mús-culo frontal ipsilateral e incapacidad para ele-var la ceja; el resultado es una ptosis de laceja.

Entre las posibles causas de paresia figuranla inyección de solución anestésica cercanaal nervio, la lesión del nervio durante la disec-ción roma, edema en la vaina del nervio, lesiónproducida por la cauterización, o la secciónparcial o completa de una rama nerviosa.

Dolor

El dolor tras la cirugía del lifting es inusual.Es habitual notar molestias como sensaciónde tirantez al girar la cabeza durante los pri-meros días e incluso semanas tras la inter-vención.

Los pequeños neuromas a lo largo de losnervios simpáticos cervicales o en los cabosde un nervio auricular mayor seccionado pue-den producir dolor y disconfort en el periodopostoperatorio tardío.

El dolor en el área de distribución de losnervios sensoriales habitualmente desapare-ce al tercer mes postoperatorio. Los bloqueosnerviosos regionales son de ayuda mientrasexista dolor.

6. MATERIALES DE RELLENO EN CIRUGÍAESTÉTICA FACIAL

En los últimos años se han popularizado,sobretodo desde el campo de la medicina esté-tica y la cosmética, las infiltraciones de mate-riales y substancias de relleno, denominadasbiomateriales (es decir, aquellos materiales




tolerados por el organismo), ya sea como tra-tamientos coadyuvantes a la cirugía de reju-venecimiento facial o como, en muchos casos,tratamiento de primera elección. El debatesobre las ventajas e inconvenientes de estosmateriales sigue estando en discusión. Se pre-sentan las características de estos materialesy se comentarán aquellos de uso más exten-dido en la actualidad.

6.1. Características de un material de relle-no ideal

Cualidades

• No irritante.• No tóxico.• Estéril.• Compatible con cambios fisiológicos.• Perdurable en el tiempo.• No migración.• Fácil de usar.

Tipos

Se pueden clasificar en dos tipos de mate-riales:

• Reabsorbibles (p.ej. ácido hialurónico):Biodegradables, origen animal.

• No reabsorbibles (p.ej. endoprótesis):Origen sintético.

Dentro de los materiales reabsorbiblesse diferencian:

• Biológicos/Biosíntéticos: Grasa, Colá-genos, Ac. hialurónico

• Sintéticos: Ac. Poliláctico, gel polia-crilamida

• Combinados: PMMA + colágeno, etc.

6.2. Indicaciones

• Arrugas (líneas glabelares, frente, labiosuperior, línea periorbital, comisuras ora-les, borde bermellón, etc.).

• Cicatrices y depresiones.

• Surco nasogeniano.

• Modelado del contorno facial.

6.3. Recomendaciones de uso

Es preferible corregir paulatinamente losdefectos que hipercorregir en exceso y de unasola vez. Se recomienda siempre usar la agu-ja más fina que el material permita, y masa-jear la zona una vez infiltrado el material.

6.4. Contraindicaciones

• Colagenopatías.

• Infección de la zona.

• Diabetes mellitus descompensada.

• Varicosidades/arañas vasculares.

6.5. Complicaciones

Precoces

• Eritema.

• Tumefacción.

• Equimosis.

• Hematoma.

Tardías

• Infección.

• Migración.

• Reacciones alérgicas.

• Granuloma a cuerpo extraño.

• Induración.

• Asimetrías.

6.6. Ácido hialurónico

Entre los inyectables, es uno de los mate-riales más conocidos y más usados. Se tratade un polisacárido presente en los tejidosconectivos y la piel, siendo el componente


elástico principal de ésta, con un contenidoen agua del 99.5% y con un papel básico enla formación de colágeno estable y organi-zación de la matriz extracelular.

Características

• Producto natural, biodegradable y reab-sorbible.

• Se integra dentro de los tejidos de unaforma natural, dejando pasar el oxígenoy nutrientes a través de la piel.

• Permite una adecuada hidratación de lapiel y una turgencia de ésta.

• Lugares de uso: Líneas glabelares, líne-as de la frente, cicatrices y depresiones,líneas del labio superior, línea periorbi-tal, comisuras orales y borde bermellón.

• Duración: Según la cantidad del pro-ducto inyectado y de la técnica. La rapi-dez de reabsorción depende del tipo depiel, de las características y el estilo devida del paciente, y de condicionesmedioambientales.

• Se suele realizar un tratamiento cada seismeses.

• Ventajas: No precisa anestesia tópica.

• Inconvenientes: Edema, eritema, deco-loración y dolor temporal. Desaparecenen 48 horas. Ocasionalmente requierevarios retoques.

• No puede ser utilizado en caso alérgi-cos a las proteínas del huevo y pollo.

6.7. Gel de poliacrilamida (Bioalcamid®)

Entre los materiales no reabsorbibles per-manentes el más usado es el gel de poliacri-lamida, que una vez inyectado se rodea deuna fina capa de tejido conectivo, convir-tiéndose en una parte estable de éste.

Características

• Permite rellenar surcos nasogenianos,

pómulos, regiones preauriculares, áreasfrontotemporales, etc. Está muy indica-do en la lipodistrofia facial.

• En una sola sesión se consigue un con-torno facial armónico.

• Su inyección puede producir un ligerodolor o edema.

6.8. Otros materiales de inyección

Rohrich y colaboradores realizaron diversasrevisiones de las técnicas empleadas en el incre-mento del volumen (especialmente en la regiónlabial) como técnica de antienvejecimientomediante la inyección de los diferentes pro-ductos que se comentan a continuación.

Materiales alogénicos

Silicona inyectable

No está disponible en la actualidad parasu uso clínico.

Dermis humana (Alloderm®)

Dermis acelular alogénica disponible tan-to en láminas como inyectable.

El uso en láminas:

• Incrementa el pliegue nasolabial pro-fundo.

• Es útil en al atrofia de la grasa orbita-ria.

• Existe una reabsorción parcial pero lapersistencia global, según indican losautores con más experiencias al respecto,es buena.

Colágeno humano (Dermalogen®)

Se trata de colágeno derivado de donanteshumanos. Utilizado en el relleno de líneasprofundas y arrugas de labio, comisura oral ycejas. Es especialmente eficaz en el labio supe-rior. Los resultados son inmediatos, aunquerara vez se aprecian los efectos más allá de 4-6 meses. Presenta una clara ventaja sobre el




colágeno bovino tradicionalmente utilizadoque es su menor reactividad local

Tejidos autólogos

Grasa autóloga

Procedimiento en auge actualmente, ini-cialmente produce buenos resultados aunquecon la técnica clásica se observan fenómenosde reabsorción. Alguna de sus complicacio-nes son el edema y la sensación de presióntras la inyección de grasa.

Colágeno dérmico autólogo inyectable

Disponible mediante el procesamiento dela piel del paciente (Autologen™, Collagene-sis Corporation, Beverly, Mass). En la actuali-dad los resultados disponibles son aún limita-dos. Los principales inconveniente son la esca-sa cantidad disponible y el elevado precio.

Otros tejidos

• Cápsula mamaria.

• Injertos dérmicos y dermograsos (pocoprácticos para un uso estandarizado).

7. TÉCNICAS COADYUVANTES

7.1. Toxina botulínica

La neurotoxina producida por la bacteriaanaerobia Clostridium botulinum se une a lasterminaciones motoras presinápticas y de estemodo previene la liberación del neurotrans-misor acetilcolina. Es una inhibición irrever-sible y de manera selectiva se consigue unapérdida de fuerza selectiva del músculo tra-tado. Este efecto dura de 3-6 meses y pasadosestos, el músculo es reinervado y recupera suplena funcionalidad.

Después de que la toxina botulínica A sehalla usado en todo el mundo para el trata-miento de la hiperactividad muscular focal

como el blefarospasmo, espasmo hemifacial,tortícolis, parálisis cerebral, espasticidad, estatoxina A ha revolucionado el campo de la esté-tica facial para el tratamiento de las arrugasfaciales desde finales de los 80. Pero solo lasarrugas ocasionadas por una hiperactividadde los músculos de la mímica son suscepti-bles de ser tratadas mediante toxina botulí-nica.

Indicaciones

La principal indicación estética de la toxi-na botulínica es en arrugas de expresión dela cara y el cuello, principalmente en la mitadsuperior (arrugas frontales, patas de gallo, zonaglabelar), el mal uso de la toxina en la mitadinferior de la cara puede ocasionar problemasde asimetría en la mímica, de la correcta fun-cionalidad en la masticación, por ello se reco-mienda el uso de menores cantidades e inyec-tar más lentamente

La cantidad administrada en cada sesióndebe ser suficiente para relajar la muscula-tura pero no demasiada como para paralizartotalmente el músculo, en este equilibrio entrerelajación y parálisis es donde la toxina ofre-cerá los mejores resultados.

La toxina botulínica tiene otras indicacio-nes terapeúticas como migrañas, hiperhidro-sis, síndrome de Frey, o dolores miofasciales.

Técnica

Es imprescindible tener un total conoci-miento de la musculatura facial y de las inter-acciones funcionales entre estos músculos.Para las inyecciones se debería usar una jerin-ga de insulina con una aguja de 30 G debien-do inyectar directamente en el músculo.

La potencia de la toxina botulínica A semide en unidades (U); un hombre de unos 70kg de peso necesitaría unas 3.000 U para expe-rimentar serios signos de envenenamiento.Los preparados comercializados en Españacontienen 2.5 U, que deben diluirse en 4 ccde solución salina.

La inyección debe realizarse en unas con-


diciones determinadas: no haber usado cos-méticos los días previos, estar de pie las horasantes, algunos autores recomiendan el uso deanestesia tópica.

Arrugas frontales (Fig. 22)

Las arrugas transversales de la región fron-tal son susceptibles de tratamiento sobre elmúsculo frontalis, que se encuentra bajo unagruesa capa de piel sebácea y tejido subcu-táneo, el músculo se origina en la aponeuro-sis y acaba interdigitandose con el procerus,corrugador y orbicularis oculi en la región delas cejas, su contracción eleva las cejas y retraeel scalp y produce formación de arrugas endisposición transversal.

Se inyecta profundamente hasta el mús-culo en forma escalonada a una distancia míni-ma entre pinchazos de 1cm y comenzando1.5 ó 2 cm sobre el plano de las cejas. La can-tidad debe ser suficiente para relajar el mús-culo pero no demasiado como para produ-cir ptosis de las cejas.

Arrugas glabelares (Fig. 23)

Las arrugas transversales de la frente se con-vierten en verticales en la región de la gla-bela, mediante inyección sobre el procerus

y el corrugator supercilii. El procerus tiene for-ma piramidal y va desde la zona superior delos huesos propios de la nariz hasta el tejidoblando frontal en la zona interciliar, se encuen-tra a una profundidad de 1-4 mm; su con-tracción desplaza la parte medial de la cejahacia abajo creando arrugas horizontales enla glabela y puente nasal. El corrugator super-cilii se inserta en el tejido blando de la zonainferior de la ceja sobre la pupila y medial-mente en la unión del hueso frontal con loshuesos nasales debajo del músculo frontalisy del orbicularis oculi, al contraerse despla-za las cejas inferomedialmente creando arru-gas verticales, su inyección ha de ser pro-funda dada la superposición ya comentada.

La porción con mayor espesor es la medialpor ello inyectando en esta zona se puedeanular la función de estos músculos consi-guiendo una elevación de la zona medial dela ceja y evitando el riesgo de difusión a tra-vés del septo hacia la órbita.

Patas de gallo (Fig. 24)

Las arrugas laterales a la orbita o patas degallo son producidas por la acción del orbi-cularis oculi,la disposición circunferencialesta dividida en tres partes: orbital, lacrimal


Fig. 22. Musculatura frontal (Modificado de 6).

Frontalis

Procerus

Depressorsupercilii

Orbicularisoculi

Ramafrontal delN. facial

Ramatemporal delN. facial

Nervio supraorbitario Nervio supratroclear

Corrugator



y palpebral:

• La contracción de la porción orbital quees la más exterior cierra el ojo de unamanera intensa, la excesiva actividad deéste produce arrugas radiales con origenen el canto externo.

• La porción palpebral son fibras que vansuperficiales al septum muy cerca dela piel desde el canto medial al lateral,

su contracción produce un cierre pal-pebral menos intenso como el que vemosal dormir o durante el parpadeo.

• La porción lacrimal produce la aproxi-mación del parpado al globo y vacía elsaco lacrimal.

Las inyecciones deben ir dirigidas a rela-jar la parte más externa de la porción orbitaldel orbicular. Las inyecciones se realizarana 1cm del ligamento cantal externo y se inyec-tara entre las arrugas, no en ellas. A este nivel,el músculo se encuentra a tan sólo 1 ó 2 mmdebajo de la piel.

Arrugas nasales

Se deben a la acción excesiva del múscu-lo transverso de la nariz que se origina en elmaxilar superior y va en dirección supero-medial para fusionarse con el contralateral ycon la aponeurosis del procerus sobre el dor-so nasal. Se debe inyectar en la porción mássuperior del músculo lejos del surco nasoge-niano ya que se puede ver afectado el eleva-dor del labio superior con la consiguiente pare-sia y ptosis ipsilateral del labio superior y asi-metría en la sonrisa. La sobreinyección en lazona superior podría producir epífora y pará-

Fig. 24. Musculatura periorbitaria (Modificado de 6).

Fig. 23. Puntos de infiltracion (Modificado de 6).

Lugaresde

infección

Ligamentocantallateral

Ligamentocantalmedial

m. transversonasal

Procerus

Levator labiisuperiorisalacque nasal

Levatoranguli oris

m. frontal

Procerus

Orbicularisoculi

Corrugator


lisis del recto medial.

Arrugas periorales (Fig. 25)

También conocidas como arrugas de mario-neta, son las líneas verticales pericomisuralesque dan aspecto de tristeza y desaprobación.Se deben a la hiperactividad del depresorangulares oris en su inserción medial. Su con-tracción produce el descenso de la comisura,al inyectar 1cm por fuera y uno por debajo dela comisura producimos un desequilibrio afavor de sus antagonistas los músculos zigo-máticos mayor y menor con el consiguientedesplazamiento de la comisura a una posi-ción más neutral.

La inyección debe ser bilateral y equilibradapara evitar asimetrías y prestando especial aten-ción a no inyectar demasiado medial por elriesgo de afectar al orbicularis oris con la con-siguiente incompetencia de cierre bucal. Podríacombinase con inyecciones de colágeno.

Arrugas labiales

También se conocen como arrugas delfumador, ya que son características de fuma-dores, aunque también las presentan músi-cos de instrumentos de viento o personas conexposiciones solares excesivas. Tienen una dis-posición vertical, se deben a la actividad delorbicularis oris, tiene una disposición circularcontribuyendo a la formación de los labios,tiene fibras superficiales y profundas, las pri-meras producen protruyen los labios juntos y

las segundas pegan los labios a los incisivos.El objetivo es bloquear selectivamente las fibrassuperficiales cerca del bermellón atenuandoasí las arrugas y obteniendo unos labios máslisos y algo más evertidos. La posibilidad dealteraciones en la bebida o el habla por sobre-dosis hace que tal vez sea de segunda inten-ción, siendo más acertado el uso de técnicasde resurfacing químico o con CO2.

Arrugas del mentón

La hiperfunción el músculo mentalis pro-duce arrugas horizontales y verticales y ever-sión del labio inferior con aspecto de carade duda. Debemos tratar el origen mental delmúsculo.

Contraindicaciones

En pacientes con hipersensibilidad o aler-gia conocida a la toxina botulínica tipo A, oen trastornos neuromusculares como mias-temia gravis, esclerosis múltiple o Síndromede Eaton Lambert.

Complicaciones

Efectos adversos locales. En la zona deinyección puede aparecer dolor local, ede-ma, equímosis, piel seca; estás son depen-dientes de la técnica, podrían evitarse con fríoprevio a la infiltración, agujas de pequeñocalibre e inyectando intradérmicamente, serecomienda el uso de anestesia tópica.

Complicaciones. La toxina botulínica esuna práctica segura, aunque pueden ocurrircomplicaciones, pero afortunadamente aque-llos que puedan aparecer son temporales, suincidencia puede minimizarse con una correc-ta aplicación, buena ubicación de las inyec-ciones y teniendo un enfoque conservadorque podría resumirse en que “con botox,menos es más”. Así por localización inade-cuada o por difusión del producto puedenaparecer las siguientes:

• Generales: Pérdida de expresividad facialo cara de máscara, paciente insatisfecho.

• Periorbitarias: Ptosis palpebral, ectro-pión, estrabismo, pseudoherniación delas bolsas de grasa infraorbitarias, lagof-


Fig. 25. Musculatura perioral (Modificado de 6).

Grasa bucalptósica

Platisma

Banda platismal

Orbicularisoris

Risorina

Depresorangulis oris

Depresor labiiinferioris



talmos, malposición de las pestañas.

• Periorales: Ptosis del labio superior, pielde naranja en el mentón, incompeten-cia del labio inferior.

7.2. Injertos de grasa autóloga

El trasplante de grasa antóloga es una téc-nica empleada de forma extensa en la cirugíaplástica desde 1893, en que fue descrita. Enla actualidad y tras el relativo fracaso de losimplantes faciales con derivados de silico-na, la microinyección ha vuelto a la primeralínea del arsenal terapéutico para la correc-ción de defectos de pequeño y mediano volu-men, siendo una alternativa al injerto inyec-table biológico como el colágeno o el ácidohialurónico.

Indicaciones

Atrofias grasas de pequeño o mediano volu-men, es especialmente útil para relleno depliegues profundos y para el aumento de labiosy pómulos. El injerto de grasa, se podría com-binar con el injerto de colágeno o ácido hia-lurónico: relleno de grasa en planos profun-dos y colágeno o ácido hialurónico para ali-sar la zona más superficial.

Técnica

Se extrae grasa del área seleccionada (rodi-lla, parte interna del muslo, nalgas, parte supe-rior del abdomen...) usando una cánula deliposucción (diámetro = 1.8-2.8 mm). De estamanera se recogen pequeñas partículas degrasa, que se centrifuga y que podrán ser inyec-tadas intracutaneamente en los puntos a tra-tar (pliegues, arrugas, etc.)

La inyección de grasa fraccionada en loslugares tratados produce una intensa fibrosis,y de esta manera un efecto más duradero, unaparte importante de la grasa inyectada se reab-sorbe en los meses siguientes por ello es impor-tante dejar una sobrecorrección de un 30 al40%.

7.3. Cirugía de la alopecia

La calvicie o alopecia androgénica es laforma más común de caída de cabello enambos sexos. Las características que definenun patrón de alopecia y las que definen elcabello terminal de las zonas dadoras guia-ran en todo momento el protocolo quirúrgi-co establecido y sus objetivos. Es un proce-so dinámico, de predicibilidad difícil; es másfácil tratar una alopecia avanzada con unpatrón definido en un paciente joven que unaforma inicial en un paciente de edad media,sin olvidar advertir al paciente joven que pro-bablemente requerirá sesiones de manteni-miento en el futuro.

Para su tratamiento existen diversas alter-nativas:

• Injertos compuestos de cuero cabellu-do.

• Reducción del cuero cabelludo.

• Colgajo de cuero cabelludo.

• Expansión tisular.

7.4. Prótesis malar

La prominencia de los huesos malares seconsidera en nuestra época un condicio-nante estético importante. En la evaluacióndel la región cigomaticamalar es importan-te la relación en la vista lateral con el glo-bo ocular, debe encontrarse unos 2 mm pordelante de la cornea y debe ser ligeramen-te convexa; en la vista tres cuartos la máxi-ma prominencia del cigoma debe encon-trarse 2 cm por abajo y 1.5 cm por fuera delcanto externo.

En pacientes con hipoplasia del terciomedio de la cara puede presentarse alteracióndel contorno a este nivel, para solucionar estosdefectos se plantean varias soluciones queincluyen osteotomías altas, osteotomías seg-mentarias del complejo zigomático o expan-sión con materiales aloplásticos.

Los materiales aloplásticos más usados enla actualidad son las prótesis de polietileno


poroso de alta densidad (Medpor®).

7.5. Facial resurfacing

Dermoabrasión

La técnica de dermoabrasión permite rea-lizar raspaduras quirúrgicas controladas en lascapas superficiales de la piel. Los dispositivosactuales se basan en la dermoabrasión eléc-trica.

Las indicaciones más importantes son:acné, cicatrices, nevus superficiales, inclu-siones de cuerpos extraños como tatuajes,glándulas sebáceas hipertróficas, rinofima yarrugas por envejecimiento sobretodo en lazona perioral.

Es mejor repetir la abrasión cutánea super-ficialmente varias veces para obtener el efec-to deseado que conseguir una corrección másdrástica lijando capas mas profundas que pue-den provocar cicatrices secundarias.

La dermoabrasión suele realizarse bajoanestesia local. Solo se recomienda anestesiageneral y hospitalización en grandes zonasy grandes cicatrices.

Inicialmente, se utilizaba instrumental rota-torio odontológico para abrasar la piel, peroeste tipo de material, solo podía utilizarse abajas velocidades. Se desarrollaron otros ins-trumentos, todavía lentos, con los cuales lapiel debía ser endurecida mediante congela-ción para conseguir una superficie unifor-me. Actualmente se trabaja con instrumen-tal de alta velocidad (30.000-35.000 rpm.) ysin que sea necesario un pre-tratamientomediante congelación de la zona.

Después de practicar la técnica de la der-moabrasión se cubre con un apósito recubiertode antibiótico y se retira a las 24 horas. Se for-man unas costras que se trataran con curashúmedas y que suelen caerse hacia los 5-7días. La directa exposición al sol debe evitar-se las siguientes 8-12 semanas. Si es necesa-rio el tratamiento puede repetirse la los 6 meses.

Peeling químico

Es una técnica que debe ser realizada pormanos médicas experimentadas. Se trata deaplicar sobre la piel un ácido a concentra-ciones de entre 10-70%. Esta aplicación eli-mina la capa más superficial de la piel quecontiene células muertas.

Se pueden usar varios tipos de ácido paraeste tipo de peeling: ácido hidroxiacético, áci-do tricloroacético, etc., dependiendo del tipode efecto que se quiera obtener.

Láser

A principios de los 90 se empezó a usar demanera importante el láser de CO2 para eltratamiento del rejuvenecimiento facial y decicatrices. Los estudios histológicos confirmanque los tejidos tratados con este láser mues-tran un incremento tanto cualitativo comocuantitativo de las fibras colágenas y elásti-cas de la dermis, consiguiéndose un efectoparecido al de la dermoabrasión.

Se aconseja el tratamiento con láser de CO2en cicatrices superficiales, rejuvenecimientode la piel, aportar un aspecto menos cansa-do e hidratado de la piel, arrugas poco pro-fundas (profundidad máxima de 1 mm). No esun lifting y no puede sustituir a un lifting.

Los diferentes tipos de láser disponibles ysus indicaciones no serán tratados en este capí-tulo.

La preparación se inicia 4 semanas antesde recibir el tratamiento, con un programadiseñado especialmente para cada tipo de pielpara conseguir que esta este limpia, elástica,libre de grasas o aceites y resistente en elmomento de la cirugía. Se debe evitar la expo-sición a radiación UV. Los peeling u otra medi-da invasiva estarán prohibidas la semana antesde la intervención. Precisa tratamiento profi-lactico con ciprofloxacino y aciclovir. Se prac-ticará normalmente bajo anestesia local y conprotección ocular.

7.6. Cirugía endoscópica. Lifting endoscópi-co




Los principios usados para las técnicasendoscópicas en el rejuvenecimiento facialhan surgido a través de la experiencia gana-da con la técnica abierta. Cada vez más seestán realizando procedimientos que, asisti-dos por endoscopia, permiten un mejor tra-tamiento y abordaje de los problemas rela-cionados con el envejecimiento facial.

La cirugía endoscópica tiene su indicaciónideal en los problemas musculares u óseos dela región frontoorbitaria, tanto si se trata de mio-tomías o miectomías de los músculos frontaly corrugadores como de actuaciones sobre lasórbitas. También, puede solucionar arrugas osurcos frontales y glabelares de origen Másrecientemente se han ampliado las posibili-dades terapéuticas de la endoscopia, incluidosun lifting completo facial (fronto-cervico-facial).

Lifting endoscópico frontal

El lifting frontal (o lifting de las cejas) asis-tido por endoscopia ha ganado en populari-dad debido al mucho menor grado de com-plicaciones y al menor tiempo de recupera-ción, comparado con otras técnicas abiertasclásicas, fundamentalmente basadas en elabordaje coronal.

Indicaciones

El lifting endoscópico frontal es el proce-dimiento de elección para aquellos pacientescon caída de las cejas y una hiperactividadde los músculos corrugadores.

– Primarias:

• Ptosis ciliar.

• Asimetría importante de la cejas.

– Secundarias:

• Distancia entre cejas/párpados peque-ña

• Líneas verticales glabelares.

• Arrugas transversales frontales.

• Arrugas transversales de la raiz nasal.

Técnica

El procedimiento estándar consiste en laprofundización subperióstica a través de tres

pequeñas incisiones (triangulares o longitu-dinales) situadas por detrás de la línea deimplantación pilosa. Lateralmente se incidenla fascia temporal superficial y luego la fas-cia temporal profunda. A través de este abor-daje, y dependiendo de los autores, se pue-de progresar hasta diferentes regiones facia-les, diferenciando un lifting frontal exclusivoo asociado al lifting del tercio medio y cer-vical (Fig. 26).

Para poder elevar con éxito las cejas, esesencial liberar el periostio al nivel del bordesupraciliar y realizar una ablación de los mús-culos depresores de las cejas de la glabela.La elevación del periostio se mantiene median-te suspensiones temporales en los sitios de laincisión y 5 cm por detrás de la línea pilosa.

Ventajas

• Incisiones pequeñas, no resecciones delscalp.

• Bajo riesgo de lesión neural sensitiva.

• Menor pérdida capilar.

• Bueno para el paciente con alopecia.

• Modificaciones musculares precisas (faci-litadas por la magnificación).

Así, el lifting frontal endoscópico consiguedar al paciente una apariencia facial menoscansada y fatigada, así como proporcionaun área periocular más abierta.

Fig. 26. Regiones abordables mediante lifting endoscópi-co (Modificado de 10).

Diseccionessubcutáneas

Incisiónintraoral


Complicaciones

• Disestesias persistentes (2.5%).

• Debilidad rama frontal nervio facial(1.8%).

• Irritación ocular (8%).

• Irregularidad de la frente (1.8%).

• Dificultad cierre ocular (7%).

• Alopecia (0.3%).

• Malposición de las cejas (3%).

• Dehiscencia de la herida (0.3%).

• Absceso de la sutura (0.3%).

Lifting endoscópico cervicofacial

En el tercio medio facial las técnicas de lif-ting endoscópico han permitido disminuir elgrado de edema de zonas como los pómu-los y mejillas. Además ha proporcionado unaimportante mejoría en cuanto al descolga-miento de la región cigomática, debido amétodos alternativos de fijación del periostio.

Indicaciones

La principal indicación del lifting endos-cópico de tercio medio es la caída de lostejidos blando profundos de la región cigo-mática. Los mejores candidatos a este pro-cedimiento son pacientes jóvenes, con rela-tivamente poca cantidad de relajación cutá-nea y una región cervical buena.

Técnica

El abordaje subperióstico en este caso pue-de realizarse por diferentes vías como son latemporo-coronal, transconjuntival o intrao-ral. Cuando debe abordarse el cuello, se pue-de hacer a través de una incisión submentaly dos retroauriculares, además de los otrosabordajes.

Resultados

En manos expertas, el lifting cervicofacialendoscópico muestra unos resultados bri-llantes, con unos porcentajes de complica-ciones bajos y permitiendo la combinaciónde varios procedimientos a la vez, como es el

caso del láser resurfacing.

Complicaciones

Las complicaciones más temibles son lasmismas del lifting tradicional:

• Hematoma. Debe ser drenado inme-diatamente.

• Lesión neural. Puede afectar especial-mente a las ramas cigomática e infrao-bitaria.

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