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CAPÍTULO 42Enucleación con colocación de

implanteJeremiah Tao y Bobby S. Korn

DVD 3SECCIÓN CUATRO LA ÓRBITA

Inyección subconjuntival de lidocaína al 2% con epinefrina de 1:100,000

Figura 1 - Inyección del anestésico local Las indicaciones para la enucleación incluyen el ojo ciego y doloroso, la malignidad intraocular, la endoftalmitis sin visión potencial, la tisis del globo y la profilaxis de la oftalmía simpática. El procedimiento comienza con la infiltración de la conjuntiva bulbar con epinefrina que contenga anestésico local, que ayuda en el dolor y en la hemostasia.

Mantener la disección cerca del limbo para preservar la conjuntiva

Figura 2 - Peritomía conjuntival Una peritomía del limbo de 360 grados se realiza con la tijera de Westcott. Durante la peritomía, se debe tener cuidado para preservar la cantidad máxima de conjuntiva.

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DVD 3: Capítulo 42 Enucleación con colocación de implante

S E C C I Ó N C U AT R O T R E S • L A Ó R B I TA

Disección roma en el cuadrante oblicuo

Figura 3 - Exposición de los músculos extraoculares La tijera de tenotomía de Stevens de punta curva y roma se utiliza entonces para realizar la disección en los cuadrantes oblicuos. La disección roma en los cuadrantes oblicuos facilita la exposición y la separación de los músculos extraoculares.

Sobrehilado doble entrecruzado

Figura 4 - Aislamiento e imbricación de los músculos rectos Después de la disección roma en los cuadrantes oblicuos, los músculos rectos son aislados e imbricados con una sutura vicryl 6-0 doble armada. Se pasa la sutura primero por los músculsos, a los dos tercios de anchura del punto en un espesor parcial. El extremo terminal de la sutura se pasa de espesor total y se entrecruza de manera de sobrehilado doble. Una vez que cada músculo es imbricado, la tijera de Westcott se utiliza para desinsertar el músculo recto. Típicamente, el músculo final a ser desinsertado es el recto lateral. Al separar el recto lateral, es útil dejar 2-3 mm del tendón de modo que un hemostato o una sutura de seda 6-0 sean colocados a través del tendón para la tracción del globo.

Figuras 5A y 5B - Desinserción del oblicuo superior e inferior Después de la desinserción del músculo recto, el oblicuo inferior se aísla en un gancho muscular de Stevens. La tijera de Westcott se utiliza entonces para cortar el oblicuo inferior (Figura 5A). Igualmente, el oblicuo superior se aísla y es desinsertado (Figura 5B). Los músculos oblicuos se pueden coser al implante o los extremos de la inserción del globo pueden permanecer libres, como en este caso.

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Disección roma de 360 grados de la cápsula de Tenon posterior

Figuras 6A y 6B - Liberación de la cápsula de Tenon posterior Usando la tijera de enucleación, se realiza la disección roma en la órbita profunda para liberar la cápsula de Tenon en su parte posterior (Figura 6A). Ésta es una parte clave del procedimiento y es importante para obtener el posible segmento más largo del nervio óptico. Esta disección roma se realiza a manera de 360 grados para liberar las uniones residuales hacia el globo (Figura 6B). En este punto, las únicas uniones al globo deben estar en el nervio óptico. También se puede observar que el globo rota libremente sobre el eje del nervio óptico.

Se levanta el globo hacia fuera y se corta el nervio óptico desde el abordaje lateral

Nervio óptico de 18 mm

Figura 7 - Transección del nervio óptico Con la tracción leve en el nervio óptico, la tijera de enucleación se coloca profundamente dentro de la órbita lateral. Las puntas de la tijera se mantienen en posición cerrada y el instrumento se utiliza para raspar el nervio óptico. Después de que se haya localizado el nervio, se abren las puntas de la tijera y con una tracción firme hacia arriba sobre el globo, se corta el nervio óptico.

Figuras 8A y 8B - Inspección del globo enucleado El globo se examina macroscópicamente para describir las anormalidades anatómicas, como la extensión extraescleral del tumor (Figura 8A). El nervio óptico también se mide con un calibrador. En este caso, se obtiene un segmento del nervio óptico de 18 mm que es particularmente importante para el estudio de las neoplasias malignas (Figura 8B).

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DVD 3: Capítulo 42 Enucleación con colocación de implante

S E C C I Ó N C U AT R O T R E S • L A Ó R B I TA

Aplicar presión firme por 5 minutos

Figuras 9A y 9B - Hemostasia de la órbita Inmediatamente después de la enucleación, una gasa empapada de solución salina se comprime en la órbita y el taponamiento firme se aplica por 5 minutos (Figuras 9A y 9B). Ocasionalmente, una pinza bipolar en punta de bayoneta se puede utilizar para facilitar la hemostasia.

Comenzar con la esfera más grande disponible

Calibrador de 22 mm

Implante cónico de 20 mm

Implante esférico de 22 mm

Figuras 10A y 10B - Medición del implante La medición apropiada de los implantes orbitales es esencial para los resultados postoperatorios óptimos. En este caso un calibrador esférico de 22 mm se coloca en la órbita y lo determinado proporciona el volumen adecuado (Figura 10A). Un implante esférico de 22 mm es equivalente a un implante cónico de polietileno poroso de 20 mm según lo mostrado en la Figura 10B. Si los calibradores no están disponibles, el tamaño esférico del implante puede ser determinado restando 2 mm de la longitud axial del otro ojo usando la fórmula de Kaltreider-Lucarelli.

El implante se sumerge en una solución de antibiótico líquido bajo presión negativa

Figura 11 - Impregnación de solución de antibiótico en el implante El implante orbitario poroso se coloca entonces en una jeringa de 60 ml llena de solución de gentamicina líquida. El émbolo se retira para crear la presión negativa, moviendo la solución antibiótica dentro del implante.

Figura 12 - Colocación del implante Un introductor de esfera de Carter se utiliza para colocar el implante en la cavidad anoftálmica. Se debe tener cuidado al colocar los dientes del introductor dentro de la cápsula de Tenon.