sd. antifosfolipidico caso clinico
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Pct femenina, 26 años de edad, nacida y residente en Ambato (IZAMBA), Ing. Civil de profesión, casada, O +, pareja O +.
APP: Abortos a repetición en los últimos 2 años.
Trombosis venosa Profunda en MII hace 2 años
Anemia Dx hace 1 año
APF: No
APQX: Legrados Instrumentales secundarios a abortos
Alergias: No
ANAMNESIS
2
AGO:
GESTAS: 4
ABORTOS: 3
PARTOS: 0
CESAREAS: 0
HIJOS VIVOS: 0
MENARQUIA: 14 años
IVS: 22 años
PS: 1
MAC: Barrera
(preservativo)
ANAMNESIS
G1: Hace 18 meses, aborto
espontáneo a las 8 semanas
G2: Hace 12 meses, aborto
espontáneo a las 5 semanas
G3: Hace 5 meses, aborto
espontáneo a las 20 semanas
G4: Actual, embarazo de 27.4
semanas x FUM
3
4
Antecedentes no Patológicos: Alimenticio: 3v/d
Miccional: 4v/d
Defecatorio: 2 v/d
Alcohol: No
Tabaco: No
Drogas: No
Transfusiones: No
Sueño. 8h/d
Antecedentes socio-económicos: no hacinamiento, economicamente estable.
ANAMNESIS
5
12/07/11: Antecedente de 1 aborto, cursa con gesta de 8 semanas, acude por AMENAZA DE ABORTO + IVU ABORTO 2
25/07/11: Acude post legrado por 2do aborto, refiere cefalea, se dx anemia microcitica hipocromica, se prescribe hierro oral
10/08/11: Acude por persistr cefales, continua anemica, prescribe hierro oral
11/08/11: (NEFROLOGIA) Acude por edema en MID, Se identifica proteinuria 500mg/d, Idx: Sd, Nefrotico
26/10/11: Nuevo embarazo, acude a control, embarazo de 5 semanas
19/03/12: Edema en MII (hace 1 mes, nuevo aborto)
09/04/12 : Edema en MII (eco reporta insuficiencia valvular venosa + trombosis venosa profunda en MII)
ANTECEDENTES
HOSPITALARIOS
6
13/06/12: Nuevo embarazo (4to), embarazo de 8
semanas presenta AMENAZA DE ABORTO
18/07/12: Edema en MI IZQ + Intenso dolor
11/08/12: Embarazo de 13.1 semanas + AA + IVU
13/09/12: Edema + intenso dolor en MII
26/10/12: Eco reporta Fenómeno de protección
cerebral I
14/11/12: Eco reporta coágulos en cordón umbilical,
RCI, derrame pericardico
ANTECEDENTES
HOSPITALARIOS
7
MC: Control Prenatal
EA: Pct se mantiene asintomática, sin embargorefiere que durante su gestación aprox a la 4tasemana presenta IVU + AA, a la 11va semana esingresada por presentar insuficiencia venosaprofunda y a la 13va semana presenta AA + IVU,además realizan estudio de ultrasonido obstétricoreporta fenómeno de protección cerebral I, relaciónILA incrementado, derrame pericardico, ausencia dediástole umbilical, oligohidramnios, dicho reporte esanalizado por facultativo quienes deciden ingreso depct por embarazo de alto riesgo.
RAS: Negativo
ANAMNESIS
8
EF:
Piel y tegumentos: palidez generalizada
Corazón: Retumbo sistólico + arrastre en foco
mitral, no soplos.
Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la
palpación superficial y profunda, útero gestante,
leopold: fondo uterino a 3 cm sobre ombligo,
situación de feto único longitudinal, dorsolateral
derecho, cefálico, rha (+)
Extremidades: Edema en MI Bilateral ++/++++
ANAMNESIS
9
S: Pct asintomática.
O:
CP: Retumbo sistólico´+ arrastre en foco mitral
Exremidades edema +/+++
A: pct estable
EVOLUCION (1)
am
10
ECO
EMBARAZO ÚNICO, SITUACIÓN LONGITUDINAL,
PRESENTACIÓN CEFALICO DORSO IZQUIERDO. ACTIVIDAD
CARDIACA NEGATIVA MOVIMIENTOS
AUSENTES
PLACENTAPOSTERIOR CON UN GROSOR DE 2.9 CM Y
MADUREZ II LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL X CON
BOLSILLO DE 4.4 CM OBSERVACIONES:
CONDUCTO CERVICAL CERRADO, EL DOPPLER COLOR Y
DUPPLEX DE LOS VASOS EN EL CORDON UMBILICAL SON
NEGATIVOS
EVOLUCION (1)
pm
12
INCIDENCIA
Factores
Endocrinos
17%
Factores
infecciosos
5%
Factores
Inmunológico
s
50%
Factores
Genéticos
5%
Factores
Anatómicos
12%
ABORTO
HABITUAL
(etiologías)
CELULARE
S 20%
HUMORAL
ES
80%
1. Ac. Antifosfolipidicos:
2. Ac. Antiespermatozoide (Dx.
Exclusión)
3. Ac. Antitrofoblasto
13
LEU
C
4.50
– 10-
00
HB
12 -
16
HCTO
37 -
47
VCM
81 -
99
MCHC
32 - 36
PLAQ
130 -
400
TP
10 –
14.5
TTP
20 –
33-3
INR
02/08/11 8.86 10.6 34.2 76.5 31 200.00
0
31/08/11 11.57 11.4 36.1 88.9 31,7 296.00
09/01/12 7.79 10.8 31.8 91.3 34.0 319.00
0
10/04/12 32.5 40 3.21
13/04/12 15 49.2 1.25
23/07/12 11.6 46.1 1.05
12/08/12 10.03 10 30.5 93.8 32.7 321.00
0
14.1 48 1.37
EXAMENES
14
Ac Lupico: Negativo
Ac. Anti DNA: 5.74
Ac. SM: 11.8
Ac. antiSSA: 11.10
Ac. Anti SSB: 10.52
Ac.Antifosfolipidos: 29.2
EXAMENES
15
SAF / Sd. De Hughes.
Estado de hipercoagulabilidad de origen autoinmune, que se manifiesta con Aparición de trombosis arteriales o venosas Pérdidas fetales o abortos recurrentes Trombocitopenia moderada Presencia en el suero de anticuerpos
antifosfolipídicos (AAF), ya sea anticoagulante lúpico (AL), anticuerpos anticardiolipina (ACA) o ambos.
Sd. Antifosfolipidico
(Definición)
Cervera R, García- Carrasco M, Font J, et al. Antiphospholipid antibodies in primary
Sjogren¢s syndrome: prevalence and clinical significance in a series of 80 patients. Clin Exp
Rheumatol 1997;15:361-365.
17
SAPPORO 2006
COMITÉ DE
EXPERTOS
Miyakis S, Lockwhin MD, Atsumit T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International
consensus statement on
an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb
Haemost 2006;4:295- 306.
Sd. Antifosfolipidico
(Definición)
18
1906 Invención de métodos serológicos para dx de
sífilis (utilizaban ag extractos de corazón bovino
cardiolipina) pcts con LES poseían VDRL + sin
otra evidencia de sífilis, estos pct desarrollaban
eventos tromboticos
1954 Detección de AL (primer reporte de
asociación de AL con trombosis)
1983 ELISA para detectar ACA
Hughes, describe el Sd Antifosfolipidico
1990 Se aclara que los Ac Antifofolípidos
involucrados en el SAF no reconocen los fosfolípidos
en forma directa, sino en forma indirecta mediante
proteinas.
1999 Primer concenso CRITERIOS DE SAPPORO
Sd. Antifosfolipidico
(Historia)
19
Prevalencia en personas jóvenes 1 -5%
80% en mujeres entre 20 y 40 años.
Pcts jóvenes con infarto de miocardio o ECV, 21%
presencia de AAF.
En mujeres con dx SAF complicaciones trombóticas
10-20%, trombocitopenias 20-40%.
SAF catastrófico 1%
Asociación de SAF con LES varía del 650-60%.
SAF asociado a trombocitopenia 30%
Factores genéticos asociados son HLA-DR7 en
Canadá, Alemania, Italia y México, y con HLA- DQw7
en América y España
Sd. Antifosfolipidico
(Epidemiología)
20
Embarazo, la pérdida fetal en el 2º - 3er
trimestre 50%
Riesgo de aborto espontaneo e el primer
embarazo 30%.
Riesgo de pérdidas fetales con APP de 2
pérdidas previas 70%.
Sd. Antifosfolipidico
(Epidemiología)
21
Sd. Antifosfolipidico
(Clasificación)
Primario En ausencia de otra
patología relacionada
Secundario
En presencia de otra
paología relacionada (p ej.
LES)
22
Sd. Antifosfolipidico
(Patogenia)
Ac. Antifosfolipidos
Anticoagulante
Lúpico
Ac. Anticardiolipina
Ig. M
Ig. G
Ig. M
Ig. G
Ig. A
In vitro Efecto
anticoagulante
In vivo Efecto trombótico
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Sd. Antifosfolipidico
(Patogenia)
Anticoagulante Lúpico
Reconoce e inhibe el complejo
PROTROMBINA -
FOSFOLÍPIDOS
Inhibe las reacciones de
coagulación dependiente de
fosfolípidos
Efecto
anticoagulan
te
24
Sd. Antifosfolipidico
(Patogenia)
Ac. Anticardiolipina
Aumenta el enlace de la
B2GPI
ACA A ACA B
Carece de
actividad
procoagulante
• Inhibe la fase de contacto de la VI de
coagulación.
• Inhibe la agregación plaquetaria.
• Disminuye la actividad de la protrombina en las
plaquetas
Efecto
anticoagulant
e
26
Sd. Antifosfolipidico
(Patogenia)
TEORIAS
PROTROMBÓTICA
S
1. Alteración de las propiedades antitrombóticas del
endotelio
Experimental: Cultivo
de endotelio con Ig G
de pct con SAF
Células endoteliales
son más sensibles a
concentraciones de
FNT Daño
endotelial
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Sd. Antifosfolipidico
(Patogenia)
TEORIAS
PROTROMBÓTICA
S
2. Ig G del AL disminuye la producción de PGI2Evidencia: Ig G de AL
de pct con SAF inhibe
la actividad de la
fosfolipasa A2 en las
CÉLULAS
ENDOTELIALES
disminución de PGI2
(vasodilatación +
disminución
agregación
plaquetaria)
28
Sd. Antifosfolipidico
(Patogenia)
TEORIAS
PROTROMBÓTICA
S
3. Disminuyen la actividad del sistema fibrinolítico
Experimento: Prueba
de oclusión venosa en
pct con SAF
Elevación del FACTOR
INHIBIDOR DEL
PLASMINÓGENO
29
Sd. Antifosfolipidico
(Patogenia)
TEORIAS
PROTROMBÓTICA
S4. Estimula la agregación plaquetaria.
5. Inhibe el sistema anticoagulante del la
PROTEINA C.
31
Trombosis a repetición: arteriales o venosas, vasos
de cualquier calibre, más frecuente TVP en MI;
TEP;Sd. Budd Chiari; ECV.
Complicaciones obstétricas: Pérdidas fetales; Abortos
a repetición; Insuficiencia placentaria; RCIU;
preclamsia, HELLP.
Trombocitopenia; Se presenta en el 30% de los pcts,
no es intensa
Otras
Cardiovasculares: Afectación valvular (mitral + frec); IAM
Neurológicas: Isquemia cerebral.
Cutáneas: Isquemia, gangrena, livedo reticularis
Sd. Antifosfolipidico
(Clínica)
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Sd. Antifosfolipidico
(Diagnóstico)
SAPPORO 2006
COMITÉ DE
EXPERTOS
Miyakis S, Lockwhin MD, Atsumit T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International
consensus statement on
an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb
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Sd. Antifosfolipidico
(Tratamiento)
OBJETIVOS
Eliminación o disminución de los Ac. ???
DISCUTIDO
Corticoides/Inmunosupresores/Inmunoglobulinas
Prevenir las complicaciones tromboembólicas a
corto y largo plazo Terapia antiagregante /
anticoagulante
36
PREVENCIÓN DEL ABORTO ESPONTÁNEO
RECURRENTE EN MUJERES CON
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS O
ANTICOAGULANTE LÚPICO
Revisión sistemática.
2011
Criterios de selección: Ensayos controlados
aleatorio o cuasialeatorios en mujeres
embarazadas con app de pérdida de embarazo y
ac APL
13 estudios de calidad; 849 cts
Sd. Antifosfolipidico
(Evidencia)
37
La heparina no fraccionada combinada con
aspirina redujo significativamente la pérdida de
embarazos en comparación con la aspirina sola
(RR 0,46; IC 95%).
Sd. Antifosfolipidico
(Evidencia)
38
La heparina de bajo peso molecular (HBPM)
combinada con aspirina en comparación con aspirina
no redujo significativamente la pérdida de embarazos
(RR 0,78; IC 95%).
Sd. Antifosfolipidico
(Evidencia)
39
Las dosis altas de heparina no fraccionada no
ofrecieron ventajas con respecto a las dosis
bajas
Sd. Antifosfolipidico
(Evidencia)
40
La aspirina sola no mostró una reducción
significativa de la pérdida de embarazos (RR
1,05; IC 95%)
Sd. Antifosfolipidico
(Evidencia)
41
Prednisona y aspirina provocaron un aumento
significativo de la prematurez comparadas con
placebo, aspirina y heparina combinada con
aspirina, así como un aumento en la diabetes
gestacional, pero sin beneficios significativos.
Sd. Antifosfolipidico
(Evidencia)
42
La inmunoglobulina intravenosa +/- heparina no
fraccionada y aspirina se asoció con un aumento en el
riesgo de la pérdida de embarazos o parto prematuro
cuando se comparó con heparina no fraccionada o
HBPM combinada con aspirina (RR 2,51; IC del 95%).
Sd. Antifosfolipidico
(Evidencia)
43
Cuando se comparó con prednisona y aspirina, la
inmunoglobulina intravenosa no fue
significativamente diferente en cuanto a los
resultados.
Sd. Antifosfolipidico
(Evidencia)