sbor

Dra. PATRICIA MARTINEZESPECIALISTA EN PEDIATRIA

ESPECIALISTA EN NEUMONOLOGIASERVICIO ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

HOSPITAL SAN LUIS2010

SBO

Tos, dificultad respiratoria, tiraje. Puede haber fiebre o no. Presencia habitual de taquipnea.

Espiración prolongada. Sibilancias espontáneas o al estruje. Puede acompañarse de estertores crepitantes finos.

- Bronquiolitis-Bronquitis obstructiva recurrente (BOR)

SBOLos virus son los responsables mas frecuentes del Síndrome bronquial obstructivo en los niños menores de 5 años, y de neumonías en menores de 1 año.

Los virus mas frecuentes son: Sincicial Respiratorio (70%), Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Rinovirus y Metapneumovirus.

FACTORESDE RIESGO

CRITERIO DE DERIVACION PARA INFECCION RESPIRATORIA BAJA GRAVE

SBO Además, en todos los niños deberá evaluarse

el riesgo social: madre adolescente; primaria incompleta; niño con vacunación incompleta y/o controles de salud inadecuados para la edad, que pueden hacer decidir la internación del niño, aun sin criterios de gravedad.

La Hospitalización Abreviada del SBO incluye a los niños con diagnostico de Bronquiolitis y Lactante Sibilante Recurrente o SBOR.

CLASIFICACION DE LOS PACIENTES CON SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DE ACUERDO A SU GRAVEDAD

SBO En los niños que se hospitalizan por

neumonía, el SBO también está presente, antes de la hospitalización, durante y después de ella, y en el diseño de las estrategias de manejo es importante considerar el hecho de que, cuanto más grave es la evolución del SBO, tanto más probable es que el paciente enferme y se hospitalice por neumonía.

La hospitalización abreviada, no es efectiva en alrededor de un 3,5 % de los pacientes y su causa es debido a la neumonía, en primer lugar, seguida por el SBO grave.

La hospitalización abreviada es un procedimiento sencillo, de bajo costo, fácil de implementar, sin efectos adversos y con un alto porcentaje de éxito en la primera hora; el fracaso permite identificar a los pacientes que tienen neumonía, pero no la encubre, como lo demuestra el hecho de que ningún niño fallece en los cinco días siguientes a una hospitalización abreviada. Este modelo se puede aplicar en la atención primaria en otros países con epidemiología similar.

Medwave. Año 4, No. 3, Abril 2004.

SBOPara los médicos que trabajan en atención primaria, el

síndrome bronquial obstructivo del lactante (SBO) es un tema rutinario y permanente, y es importante saber en qué casos es probable que se desarrolle el asma y qué consecuencias tiene esto desde el punto de vista práctico.

Según datos del 2000, 61% de las consultas de atención primaria en la Región Metropolitana se hacen por causa respiratoria; se destacan la IRA alta, como grupo, y el SBO, como causa específica de consulta, que corresponde a 21% del total. Dicho de otro modo, en un promedio anual, uno de cada cinco niños que ingresan a los consultorios de atención primaria lo hace por SBO.

Medwave. Año 4, No. 3, Abril 2004.

SBOR

SBOR

SBORSINDROME OBSTRUCTIVO RECURRENTE

Episodios recurrentes de broncoespasmo (2 o mas episodios de sibilancias en un año) que se conoce también como Lactante Sibilante Recurrente (o Enfermedad Sibilante Recurrente) o Bronquitis Obstructiva Recurrente(BOR) el cual representa etiologías diversas.

SBOR Los estudios longitudinales de cohortes han

arrojado luz sobre el origen de la enfermedad respiratoria al evaluar desde el nacimiento la función pulmonar previa al episodio de Bronquiolitis, como el de Tucson, Arizona, iniciado por Taussing en 1982 y seguido por Fernando Martínez, el cual describe la evolución de 826 niños desde su nacimiento, de allí surge que el 50 % de los niños pequeños presentan 1 o más episodios de sibilancias durante los primeros años de vida, dentro de este grupo se observan subgrupos con comportamientos diferentes y puede concluirse que existen distintos fenotipos.

SIBILANTES PRECOCES TRANSITORIOSPresentan sibilancias en los 3 primeros meses de la vida

relacionadas con cdos virales. Dejan de presentar sibilancias antes de los 3 años de edad.

No tienen antecedentes familiares de asma o sensibilización alérgica.

La característica de este fenotipo es una función pulmonar disminuida al nacer que se mantiene disminuida a lo largo de la vida.

No tienen hiperreactividad bronquial. No son asmáticos. Son pacientes con vías aéreas congénitamente estrechas.

(VACE)

Los factores de riesgo incluyen:

– Tabaquismo materno prenatal y postnatal. - HTA Embarazo – Prematuridad. – Exposición a hermanos mayores u otros niños en guardería con

mayor número de infecciones respiratorias. -No responden a broncodilatadores.

SIBILANTES PERSISTENTES NO ATOPICOS

Inician la sibilancias en los 2-3 primeros años y se extienden hasta la pubertad.

No tienen antecedentes familiares de asma o atopia. La infección por virus respiratorios, principalmente

por el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) es un factor de riesgo importante, que se asocia a disminución leve de la función pulmonar .

Presentan síntomas con sucesivas reinfecciones por virus respiratorios.

No hay antecedentes significativos de tabaquismo prenatal.

Responden con mayor probabilidad a broncodilatadores

SIBILANTES PERSISTENTES ATOPICOS El asma persistente atópico comienza antes

de los 3 años en el 50% y antes de los 6 años en el 80% de los casos.

Tienen antecedentes familiares de asma o atopía.

Tienen antecedentes personales de atopía (alergia a alimentos , dermatitis atópica, etc.)

La función pulmonar al nacer es normal y va disminuyendo a lo largo de los años.

Presentan hiperreactividad bronquial (respuesta al b2, metacolina,etc)

Tienen buena respuesta a broncodilatadores.

SIBILANTE RECURRENTE

Un interrogatorio exhaustivo, una prolija Historia Clínica, el análisis de los antecedentes personales

y familiares y un examen semiológico minucioso nos orientaran en el diagnóstico y definirán los esquemas de tratamiento y la eventual necesidad de estudios complementarios.

ASMA DEL LACTANTE

ASMA DEL LACTANTEEl III Consenso Pediátrico Internacional

definió en 1998 el “asma del lactante” como aquella situación en la que se producen tres o más episodios de sibilancias y/o tos, en un marco clínico en el que el diagnóstico de asma es el más probable, tras haber excluido otros procesos menos frecuentes. Esta definición, conceptualmente estratégica, mantiene su actualidad (consenso PRACTALL, 2008), ya que incluye la expresión de la enfermedad(sibilancias, tos), la recurrencia de los episodios (tres o más) y la ausencia de otras afecciones (sibilancias y tos no suponen asma).

International Pediatric Asthma Consensus Group. Pediatr Pulmonol. 1998;25:1-17

ASMA DEL LACTANTE¿Qué se entiende por “cuadro de sibilancias recurrentes y/o tos

persistenteen un contexto clínico compatible con asma”?

Todo niño con asma refiere episodios recurrentes de dificultad respiratoria con sibilancias, de aparición periódica bajo la forma de crisis y/o episodios de tos persistente con o sin expectoración.

Es característico que estos síntomas sean de intensidad variable con un incremento de su severidad durante la noche, o estacionales con mayor prevalencia en otoño y primavera.

Es característica la aparición o incremento de los síntomas luego de la exposición a factores desencadenantes como infecciones virales (especialmente gripes o resfríos comunes), cambios climáticos, inhalación de alergenos o de irritantes ambientales (humos, sustancias químicas, insecticidas) como también posteriores al ejercicio, episodios de risa, situaciones de emoción intensa. Los síntomas ceden en forma espontanea o mediante la administración de b2 agonistas de acción corta y también luego de la administración de corticoides.

Los antecedentes de atopia personal (eczema, rinitis alérgica) y/o los de asma o atopia familiar son orientadores para el diagnostico.

La Rx de tórax solo muestra, a veces, atrapamiento aéreo.

ASMA DEL LACTANTE ¿A qué se refiere la condición enunciada como

“habiéndose excluido otras entidades menos frecuentes”?

El diagnóstico probable de asma debe ser reconsiderado cuando el relato de la madre no coincide con el cuadro clínico descrito ej.: síntomas persistentes, falta de relación entre desencadenantes habituales y síntomas, escasa respuesta clínica a los broncodilatadores, ausencia de antecedentes familiares de asma o atopia, Rx patológica, etc.) y/o cuando en la historia surgen otros antecedentes patológicos:

Si entre los antecedentes se destacan los de: Patología neonatal -----------Displasia BroncopulmonarComienzo brusco con tos y/o asfixia---------aspiración cuerpo

extrañosibilancias asociadas a la alimentación y/o a vómitos---------

Reflujo gastroesofágicoBroncorrea persistente---------------------BronquiectasiasEsteatorrea----------------------------fibrosis quistica oEstridor-------------------------------- patologia laríngea

ASMA DEL LACTANTE . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Si en el exámen físico se encuentra retraso de crecimiento, soplo cardiaco, hipocratismo digital, deformaciones torácicas con aumento del diámetro antero - posterior, esto sugiere cronicidad con eventual hipoxemia crónica y se deben descartar cardiopatías, hipertensión pulmonar, bronquiectasias y bronquiolitis obliterante entre otras.

Si hay signos pulmonares unilaterales o imágenes radiológicas persistentes, se deben descartar malformaciones congénitas, TBC.

En estos casos, el paciente debe ser derivado a un centro de mayor complejidad, y una vez evaluado por el especialista en el nivel hospitalario, el equipo del CAP puede supervisar el tratamiento.

Diagnóstico diferencial de sibilancias en el lactante

SBOR En estos casos, el paciente debe ser derivado

a un centro de mayor complejidad, y una vez evaluado por el especialista en el nivel hospitalario, el equipo del CAP puede supervisar el tratamiento.

Aquellos pacientes con antecedente de internaciones prolongadas o reiteradas por patología respiratoria, también deben ser controlados en centros de complejidad.

SBOR. CAUSAS Los estudios longitudinales de cohortes han

arrojado luz sobre el origen de la enfermedad respiratoria al evaluar desde el nacimiento la función pulmonar y aunque en el seguimiento van produciéndose modificaciones a medida que los observados crecen en edad se puede decir en general que ante lactantes con sibilancias repetidas, podemos pensar ya sea en asma o en vías aéreas congénitamente estrechas ( VACE). Probablemente tenemos diferentes condiciones, causas y patogenia pero un camino final común caracterizado por obstrucción aérea recurrente (SBOR)

DESARROLLO PULMONAR Las vías aéreas se desarrollan completamente antes

de nacer pero el desarrollo alveolar es un proceso predominantemente posnatal desde las 36 semanas de gestación hasta al menos los 2-3 años, con aumento del número más que del tamaño de los alvéolos.

Entre los 3 y 8 años, ocurre crecimiento pulmonar por aumento del número y también del tamaño de los alvéolos.

Posteriormente, el crecimiento del pulmón es acorde con el del resto del organismo hasta los 18 años

Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 174-180.

Neumología pediátrica 2008 .Vol3 N: 2 Pág. 152

DESARROLLO PULMONAR

En los primeros momentos de la vida importantes factores como el tabaquismo materno en el embarazo, la prematurez y las infecciones virales interactúan con los factores genéticos y producen lesiones permanentes que disminuyen la función pulmonar y/o favorecen un rápido declive de la misma en el futuro.


ASMA DEL LACTANTE Por todo lo expuesto, es esencial tratar de

identificar precozmente –es decir, antes de los primeros 5 o 6 años de vida–, dentro de este gran grupo de niños con sibilancias recurrentes, a aquellos que desarrollarán o se comportarán como futuros asmáticos atópicos, para de esta manera intentar intervenir terapéuticamente con el fin de evitar el deterioro de su función pulmonar y frenar un mayor riesgo de morbilidad y recaída de la enfermedad durante la niñez y la adolescencia.

ASMA DEL LACTANTE Estudios recientes de biopsia endobronquial

han demostrado que existe una clara ventana de oportunidad para intervenir: los niños con sibilancias a la edad media de un año no tienen signos de inflamación o remodelación, pero a la edad escolar, los cambios estructurales de las vías respiratorias son similares a las de los adultos.


Los lactantes con Bronquiolitis que se internan tienen más probabilidades de tener

problemas respiratorios recurrentes posteriormente en su vida con respecto a

aquellos que no requieren internación.

La infección por VRS suficientemente grave como para requerir hospitalización no causa asma, pero es un indicador de la predisposición genética al asma.

Es decir que el fenotipo de la enfermedad respiratoria y por lo tanto la respuesta del huésped más que el organismo infeccioso es el mejor predictor del futuro modelo de las enfermedades respiratorias.

Am J Respir Crit Care Med 2009.Vol 179: 1091-1097.

SBOR Mas de la tercera parte de los niños con

obstrucción bronquial recurrente (BOR) tienen una evolución espontanea favorable, cediendo los síntomas con el crecimiento y solo una parte evolucionan hacia un cuadro de asma persistente.

Si bien es habitual que cuando un niño llega con sibilancias y/o dificultad respiratoria a un centro de salud o emergencia se les administre el tratamiento que se emplea en los niños con asma, es importante recordar que no todos los niños con sibilancias recurrentes tienen asma.

SBOR La frase “no todo lo que silba es asma” que quiere poner de manifiesto que hay entidades nosológicas que no tienen nada que ver con el asma, es contestada por esta otra, “el niño con sibilancias puede ser asmático”

SBOR Y EPOC Es posible que los niños con alteraciones

geométricas de las vías aéreas (sibilantes transitorios o VACE) sean futuros pacientes con EPOC.

También los prematuros, los niños con infecciones graves como la producida por el adenovirus, la DBP o enfermedad crónica del RN y otras enfermedades de la niñez, tal vez formen parte del grupo de pacientes diagnosticados como EPOC en la adultez.

SBOR Y EPOC El hecho de que las alteraciones ocurran más

probablemente durante la vida temprana y aún en el útero que tarde durante la infancia sugiere que hay una ventana durante la cual las exposiciones pueden alterar las trayectorias de crecimiento normal y llevar a un declive más rápido de la función pulmonar que aumenta el riesgo de presentar enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los pacientes con EPOC nacen con obstrucción del flujo aéreo, como consecuencia de los genes y las interacciones del entorno antes del nacimiento.


RESUMENMas de la tercera parte de los niños con

obstrucción bronquial recurrente (BOR) tienen una evolución espontanea favorable, cediendo los síntomas con el crecimiento y solo una parte evolucionan hacia un cuadro de asma persistente.

Se puede decir en general que ante lactantes con sibilancias repetidas y descartadas causas secundarias, podemos pensar ya sea en asma o en vías aéreas congénitamente estrechas ( VACE) de las vías aéreas.

La prevención del SBOR o lactante sibilante transitorio (VACE), del asma del lactante y de la patología respiratoria en general (neumonía, bronquiolitis), etc. debe tener en cuenta principalmente una atención prenatal óptima y la prevención del tabaquismo principalmente en los jóvenes con eficaces medidas de salud pública.

Con respecto a los virus, aunque por ahora se considera al VSR más un marcador de alteración previa que una causa de ulteriores problemas, son necesarios más estudios para delimitar las interacciones entre genes, medio ambiente, daño de la vía respiratoria prenatal y virus.

Nuevas estrategias para la prevención primaria de las enfermedades respiratorias crónicas se basan en la identificación de los factores genéticos y ambientales que causan estos trastornos de forma interactiva.

PREVENCION

“Según el Dr. Andrew Bush una actitud de muchos médicos de adultos es pensar que los adultos se hallan totalmente formados a los 18 años, y que cualquier acontecimiento de la vida antes de esa edad es irrelevante. Sin embargo, hay evidencia de que antes de que el niño vaya a la escuela, la función pulmonar se ha establecido en las pistas programadas, y que cualquier daño causado no puede ser revertido. Las raíces de la mayor parte de las enfermedades respiratorias se establecen muy temprano en la vida.”


GRACIAS!

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