SARA VALDERRAMA SANZFIR-R1 ANÁLISIS CLÍNICOSHOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS, ALCOY

ACTUALIZACIÓN EN ANÁLISIS DE DROGAS DE ABUSO

1) INTRODUCCIÓN• DEFINICIÓN DE DROGA DE ABUSO• INCIDENCIA DEL CONSUMO DE DROGAS• PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL CONSUMO• ÁMBITOS DE APLICACIÓN DEL ANÁLISIS DE DROGAS• DROGAS ANALIZADAS EN EL LABORATORIO

2) ASPECTOS PREANALÍTICOS• MATRICES UTILIZADAS EN ANÁLISIS DE DROGAS• VENTANA TEMPORAL DE DETECCIÓN• VALORACIÓN DE LA INTEGRIDAD DE LA MUESTRA• SUSTANCIAS ADULTERANTES

3) ASPECTOS ANALÍTICOS• ETAPAS DEL ANÁLISIS• MÉTODOS DE CRIBAJE• MÉTODOS CONFIRMATORIOS• VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DIFERENTES MÉTODOS

4) ASPECTOS POST-ANALÍTICOS• INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS• PUNTOS DE CORTE• INTERFERENCIAS ENDÓGENAS Y EXÓGENAS

5) CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece la definición de droga como la de toda sustancia, terapéutica o no, introducida en el cuerpo por cualquier mecanismo, capaz de actuar sobre el sistema nervioso central (SNC) del individuo hasta provocar en él una alteración física o intelectual, la experimentación de nuevas sensaciones o la modificación de su estado psíquico.

Esta modificación condicionada por los efectos inmediatos (psicoactivos) o persistentes (crónicos), predispone a una reiteración continuada en el uso del producto.

DEFINICIÓN DE DROGA

INCIDENCIAS DEL CONSUMO DE DROGAS

MUNDIAL:

Tabla: Informe Mundial sobre Drogas de Abuso del año 2012, NACIONES UNIDAS, Oficina contra la Droga y el Delito.

INCIDENCIAS DEL CONSUMO DE DROGASESPAÑA:

Tablas: Observatorio Español sobre Drogas (Plan Nacional sobre Drogas, Ministerio de Sanidad y Consumo, año 2011).

PRINCIPALES PROBLEMAS ASOCIADOS AL CONSUMO DE DROGAS

• Salud: el consumo de drogas origina o interviene en la aparición de diversas enfermedades, daños, perjuicios y problemas físicos y psicológicos.

   

• Social: Los adictos a drogas, con frecuencia se ven envueltos en agresiones, desorden público, conflictos raciales, marginación, etc. Pueden arruinarse o destruirse las relaciones íntimas y perderse las amistades.

• Legal: Abusar de las drogas está penado por la ley. Los consumidores corren el riesgo de tener que pagar multas y/o ser encarcelados. Ciertas

drogas pueden desencadenar una violencia incontrolable y conducir al usuario a crímenes que son severamente castigados por la ley.

 

• Relaciones: La relación con la familia, amigos o pareja se altera. 

• Trabajo: Cuando una persona tiene una adicción suele restarle tiempo a su trabajo, llegar tarde, hay menor productividad, deterioro de la calidad del trabajo o pérdida del propio trabajo.

 

ÁMBITOS DE APLICACIÓN CLÍNICOS: • Urgencia médica.• Paritorios.• Unidades de neonatos.• Atención primaria.• Unidades de psiquiatría.• Unidades de cuidados intensivos.• Programas de desintoxicación.• Programas de mantenimiento de

metadona.• Unidades de dolor.

OBJETIVOS:• Diagnóstico de intoxicaciones.• Psicosis inducida por drogas.• Detección del consumo de drogas

durante el embarazo.• Detección de síndromes de

abstinencia en recién nacidos.• Verificación del cumplimiento de una

prescripción.• Detección de un uso ilícito de una

droga• Identificación de patrones de

consumo epidemiológicos.

LEGALES:• Toxicología forense (evaluación y

determinación de tóxicos que hayan podido causar o contribuir a producir una muerte).

• Detección de drogas de abuso, o de sus metabolitos, en individuos que hayan podido incurrir en algún delito.

LABORALES:• Procesos de selección de

trabajadores.• Periodo de pruebas de los

empleados.• Ante sospecha de uso.• Examen de salud rutinario.

OBJETIVOS:Reducir y prevenir el impacto

negativo que representa para un individuo y para la propia empresa u organización, el consumo de sustancias adictivas.

DROGAS HABITUALMENTE ANALIZADAS EN EL LABORATORIO

• Cocaína• Anfetaminas• Cannabis• Opiáceos• Metadona• Alcohol• Metanfetaminas• Éxtasis• Barbitúricos• Benzodiazepinas• Antidepresivos tricíclicos

ASPECTOS PREANALÍTICOS

MATRICES UTILIZAS EN EL ANÁLISIS DE DROGAS DE ABUSO

Debido a sus ventajas, la orina es la matriz más utilizada en los programas de cribaje de drogas de abuso.

Ventana de detección temporal según tipo de muestra

VENTANA TEMPORAL DE DETECCIÓN DE DAO

La estimación del tiempo de detección de drogas en orina es compleja debido a que influyen muchos factores.

Dosis Precisión del método utilizado para la medición Formulación y vía de administración Duración del consumo (agudo o crónico) Metabolito analizado pH Variabilidad interindividual en el metabolismo y aclaramiento renal

DROGA VÍA ADMINISTRACIÓNTIEMPO DETECCIÓN EN ORINA POST-CONSUMO

(días)

ANFETAMINAS Oral, intravenosa, fumada 1-2

BENZODIAZEPINAS Oral, intravenosa 10

CANNABINOIDES Oral, fumada28, según frecuencia de

consumo

COCAÍNA Intravenosa, intranasal, fumada 3

METADONA Oral, intravenosasa 3

METANFETAMINASOral, intravenosa, intranasal, fumada

3

OPIÁCEOSOral, intravenosa, intranasal, fumada

3

VALORACIÓN DE LA INTEGRIDAD DE LA MUESTRA

• Identificación de orina sustituida, diluida y/o adulterada:

Aspecto: claro y sin partículas visibles Color: Ambarino Temperatura: 32ºC-38ºC los 4 minutos

posteriores. Superior a 33ºC hasta 15 minutos

Olor: Intentar diferenciar diferentes agentes que se hayan podido adicionar: lejía, amoniaco

Test de agitación: Formación de espuma debido a la presencia de adulterantes (jabones, detergentes) que ejercen este efecto.

• Pruebas complementarias. Caracterización de una muestra de orina:

pH = 4.5 – 8.5 Densidad = 1.005 – 1.025 Nitritos = NEG Creatinina › 20 mg/dl

“Orina de apariencia acuosa” (clara-transparente).

Creatinina ‹ 20 mg/dl y densidad ‹ 1.003.

“Sospecha de dilución de la orina en ausencia de una enfermedad renal conocida”.

“Orina adulterada” pH ‹ 3 ó pH ›11 Nitritos = POS Creatinina ‹ 5 mg/dl Densidad ‹1.001 “Sospecha de adulteración de la

orina. Muestra no valorable para el análisis de drogas de abuso en orina”

SUSTANCIAS ADULTERANTES

1) PRODUCTOS COMERCIALES:

Glutaraldehido, como agente desnaturalizador: Clean-X, Instant Clean, Urine Aid.

Nitritos, como agentes oxidantes: Klear, whizzies, Purafyzit, Krystal Klean.

Cloro cromato de piridinio PCC, como oxidante: Urine Luck, LL-418, Sweet Pea´s Spoiler

Peroxidasa y peroxido, como oxidantes: Stealth.

Detergentes, como surfactantes: Mary Jane, Superclean 13, Test Clean, Purafyzit.

INTECT 7 Creatinina pH Densidad Lejía PCC NitritosGlutaraldehido

KITS COMERCIALES DE DETECCIÓN DE ADULTERANTES

2) PRODUCTOS DOMÉSTICOS: Lejía (hipoclorito sódico) Vinagre (ácido acético) Detergentes Jabón líquido Amoniaco Sal (cloruro sódico) Vitamina C (ácido ascórbico) Agua oxigenada (peróxido de

hidrógeno)

ASPECTOS ANALÍTICOS

ETAPAS DEL ANÁLISIS DE DROGAS DE ABUSO EN ORINA

1) Cribaje : Serie de ensayos iniciales diseñados para diferenciar los negativos de las muestras presuntamente positivas:

Cromatografía en capa fina. (CCF) Inmunoanálisis:

• Radioinmunoanálisis (RIA)• Enzimoinmunoanálisis : ELISA, EMIT, CEDIA.• Interacción cinética de micropartículas en solución: KIMS• Inmunoanálisis de fluorescencia: FPIA• Inmunoensayos de fase sólida

2) Confirmación: Segundo ensayo usado habitualmente paraidentificar una droga o un metabolito de una droga con resultado presuntamente positivo:

Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) Cromatrografía de gases con detección de espectrometría

de masas ( GC-MS)

MÉTODOS ANALÍTICOS DE CRIBAJECROMATOGRAFÍA EN CAPA FINA (CCF)

Fase estacionaria adsorbente: sílice, alúmina, celulosa y poliamida.

Fase móvil: eluyente Revelado

TOXILAB

MÉTODOS ANALÍTICOS DE CRIBAJE INMUNOANÁLISIS Técnicas que utilizan la reacción antígeno-anticuerpo para el análisis

cualitativo y cuantitativo de diversas sustancias.

CLASIFICACIÓN: Heterogéneos y homogéneos: Según la necesidad de medir el

grado de reacción inmunológica separando los complejos antígeno-anticuerpo formados del resto de los componentes, o bien, realizando la medida en la matriz original de reacción aprovechando que dicha unión afecta a la actividad catalítica del conjugado.

Competitivo y no competitivos: Según las combinaciones entre la sustancia a valorar y el marcador que lleva ligada la enzima (conjugado), ya sean antígeno o anticuerpo.

Por el marcador: • Radioinmunoanálisis: el marcador es un isótopo radioactivo. • Enzimoinmunoanálsis : el marcador es una enzima.• Fluoroinmunoanálisis: el marcador es una molécula fluorescente. • Inmunoquimioluminiscente: la marca es en general una enzima

capaz de catalizar una reacción quimioluminiscente.

PRINCIPALES DISEÑOS DE INMUNOANÁLISIS PARA EL ANÁLISIS DE

DROGAS DE ABUSO EN ORINACEDIA

“Inmunoanálisis por clonado de dador”

EMIT“Inmunoanálisis de multipliación

enzimática”

PRINCIPALES DISEÑOS DE INMUNOANÁLISIS PARA EL ANÁLISIS DE

DROGAS DE ABUSO EN ORINAKIMS: “Interacción cinética de micropartículas en

solución”

PRINCIPALES DISEÑOS DE INMUNOANÁLISIS PARA EL ANÁLISIS DE

DROGAS DE ABUSO EN ORINA INMUNOENSAYO CROMATOGRÁFICO:

Línea Control

OPIO = POS

THC = NEG

MÉTODOS ANALÍTICOS DE CONFIRMACIÓN

HPLCCROMATOGRAFIA DE

GASES

VENTAJAS E INCONVENIENTES SEGÚN LA METODOLOGÍA UTILIZADA

TIPO DE ANÁLISIS VENTAJAS INCONVENIENTES

CCF• Simple, rápido, barato.• Medición de múltiples analitos.

• Laboriosa, pretratamiento de muestras, experiencia en la lectura de resultados.

RIA • Sensible, poco volumen.

• Heterogéneos (poco automatizables).• Regulaciones legales para equipos, reactivos, personal y residuos radioactivos.• Pretratamiento de la muestra.

EMIT

• Simple, rápido, barato.• Determinación múltiples analitos.• Sin separación de fracciones ligada y libre (fácilmente automatizable).

• Susceptible a interferencias.

CEDIA

• Determinación de múltiples analitos.• Gran adaptabilidad en distintos analizadores.

• Susceptible a interferencias.

VENTAJAS E INCONVENIENTES SEGÚN LA METODOLOGÍA UTILIZADA

TIPO DE ANÁLISIS VENTAJAS INCONVENIENTES

KIMS

• Mayor estabilidad, menos susceptible a interferencias en comparación con los inmunoanálisis tradicionales.

• Susceptible a interferencias . • Rango más estrecho de concentraciones que inmunoanálisis tradicionales.• Mayor mantenimiento de equipos.

FPIA

• Límite de detección más bajos que en enzimoinmunoanálisis.• Determinación de mútiples analitos.• Sin separación de fracciones ligada y libre, fácilmente automatizable.

• Susceptible a interferencias.

HPLC• Análisis sin derivatizar de compuestos polares y lábiles.•Sensibilidad y especificidad

• Necesidad de personal experto en mantenimiento y reparación instrumental, así como en la interpretación de los resultados.• Equipamiento específico.

GC-MS

• Gran sensibilidad y especificidad.• Método de referencia para análisis confirmatorio.

• Análisis de muestras una a una.• Análisis con derivatización de compuestos polares y lábiles.• Necesidad de personal experto en mantenimiento y reparación instrumental, así como en la interpretación de los resultados.

ASPECTOS POSTANALÍTICOS

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS SENSIBILIDAD: Es la capacidad del método para detectar el

mínimo valor posible de la magnitud a determinar. ESPECIFICIDAD: Es la capacidad del método para distinguir una

sustancia de otras similares. PUNTOS DE CORTE: Es la concentración de la droga a partir de

la cual el resultado del ensayo se informa como positivo y por debajo, el ensayo se informa como negativo.

Droga presente (orina)

Droga no presente (orina)

Resultado positivo Verdadero positivo (VP)

Falso positivo (FP)

Resultado negativo Falso negativo (FN) Verdadero positivo (VP)

PUNTOS DE CORTE “CUT-0FF”

TIPO DE DROGA PUNTOS DE CORTE

CANNABIS 50 ng/ml

ANFETAMINAS 1000 ng/ml

COCAÍNA 300 ng/ml

OPIÁCEOS 300 ng/ml

BARBITÚRICOS 300 ng/ml

BENZODIAZEPINAS 300 ng/ml

METANFETAMINAS 1000 ng/ml

METADONA 500 ng/ml

ALCOHOL LD = 10,1 mg/ml

La concentración del punto de corte para cada uno de los ensayos se establece en función de una serie de criterios:

Recomendaciones legislativas, especialmente de la SAMHSA (“Substance Abuse and Mental Health Services Administration). Consideraciones analíticas, básicamente evitar falsos positivos. Detectar la droga durante un intervalo de tiempo razonable. Estandarizar los resultados entre los laboratorios.

INTERFERENCIAS

ENDÓGENAS: Se producen cuando la medición del analito es afectada por los constituyentes desarrollados u originados dentro del organismo, o causada por factores internos.

Por afectación del procedimiento de inmunoanálisis.• Especificidad de los anticuerpos.• Reacción antígeno-anticuerpo.• Señal de la reacción.

Metabolitos endógenos. Elementos formes.

EXÓGENAS: Sustancia que se origina fuera del organismo que

genera interferencias en el análisis de otra sustancia.

Terapia farmacológica. Consumo alimentario humano.

PRINCIPALES INTERFERENCIAS ENDÓGENAS

pH Creatinina GlucosaHemoglobina

AlbúminaBilirrubina

Otros

Metadona Positiva Positiva Positiva Positiva NegativaAcetona (positiva)

CannabisPositiva débil

Positiva Positiva

Anfetamina

pH › 7Aumento

Estriol(positiva)

OpiáceospH alcalino(negativo)

Oxalato (negativo)

Alcohol Positiva

Contaminación bacteriana (positiva)

PRINCIPALES INTERFERENCIAS EXÓGENASOpiáceos • Rifampicina • Ofloxacino • Perazina • Tolmetin • Naloxona • Semillas de amapola • Paracetamol-codeina

Metadona • Verapamilo y metabolitos • Difenhidramina • Doxilamina • Quetiapina • Fenotiazidas • Levomepromazina• Clorpromazina• Clomipramina

Anfetaminas • Labetalol • Perazina • Clorpromacina y metabolitos• Tolmentin • Bupropion • Efedrina, Pseudoefedrina, Fenilefrina• Fenilpropanolamina,Clorfenilamina • Trazodona • Ma-Huang (Ephedra sinica)• Ciclamatos (por FPIA)

Cocaína • Salicilatos (falsos negativos)• Bebidas derivadas de la hoja de

coca

Cánnabis • Tolmetin • Efavirenz• Productos derivados del cáñamo

Benzodiazepinas • Oxaprozin (AINE)

CONCLUSIONES

La utilización óptima de los ensayos de drogas de abuso en orina, fundamentalmente a nivel clínico, requiere el conocimiento de las limitaciones existentes en los inmunoanálisis.

Por ello, se requiere de una estrecha colaboración con los servicios clínicos implicados en la solicitud de pruebas de drogas de abuso en orina y el laboratorio.

CONCLUSIONES

Tal colaboración pasa por adecuar el catálogo de prestaciones analíticas en función de la epidemiología local y a los patrones de trabajo establecidos por los diferentes prescriptores de medicación potencialmente monitorizable, los tiempos de respuesta a las solicitudes recibidas, informar de las posibles reactividades cruzadas y facilitar el contacto para la resolución de dudas y consultas.

MUCHAS GRACIAS