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Salud mental y GES.

Dr. Alfredo Pemjean.

Departamento de Salud Mental.

Ministerio de Salud.

Octubre 6, 2011

Sistema de Garantías de la Atención de Salud G E S : una respuesta de Salud Pública.

Seleccionar y afrontar las patologías más relevantes, según :

• Magnitud, trascendencia y gravedad de la situación

sanitaria presente y futura,

• Efectividad de las prestaciones necesarias para su control,

• Infraestructura, equipamiento y recursos humanos

disponibles en el país,

• Costo asociado y sustentabilidad financiera

• Valores sociales y culturales

• Eficiencia de Fonasa y las Isapres

Ley 19.966: El Régimen General De Garantías en Salud

Ambito CURATIVO

Ambito PREVENTIVO

Garantías Explícitas en Salud

(GES)

Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento

(Prevención III)

Examen de Medicina

Preventiva (EMP)

(Prevención II)

Fiscalización de CumplimientoSUPERINTENDENCIA DE SALUD

AUGE

Plan de Salud PúblicaSubsecretaría de Salud

Públicay Seremis de Salud

(Prevención I)

Ley 19.937: Autoridad de

Sanitaria y Modelos de

Gestión

La Reforma y los Niveles de Prevención en Salud

LISTADO DE TODOS LOS PROBLEMAS

Prioridades para lasPersonas

Lo más frecuenteLo más graveLo más caro

Prioridades para el Sistema de Salud

¿Existe tratamiento eficaz?¿Tenemos capacidad para ofrecerlo en todo el país?

DEBATE Y CONSENSO SOCIAL

GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Sistema AUGE:Se construye priorizando

¿Cuáles son las Garantías?

Las GES son constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimientopodrá ser exigido ante el Fonasa o las Isapres, la Superintendencia de Salud ylas demás instancias que correspondan.

Acceso

Oportunidad

Protección Financiera

Calidad

Obligación del Fonasa y de las Isapres deasegurar el otorgamiento de lasprestaciones de salud garantizadas a susbeneficiarios.

Plazo máximo para el otorgamiento de lasprestaciones de salud garantizadas.

Pago que debe efectuar el afiliado porprestación o grupo de prestaciones, seráde un 20% del valor determinado en elarancel de referencia del régimen.

Otorgamiento de las prestaciones por unprestador registrado o acreditado.

Secuencia de priorizaciones para decidir incorporar una enfermedad en el GES

LIS

TA

DO

DE

TO

DO

S

LO

SP

RO

BLE

MA

S

PR

EV

ALE

NC

IA E

IN

CID

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CIA

ALTA

MED

BAJA

SUF

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SUF

INSUF

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SU

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AC

TU

ALE

S

PONDERACION: SECUENCIAL Y SIMULTANEA

Gobierno de Chile | Ministerio del Interior

Año 2005 25 Problemas GES



Desarrollo programado del GES.

El AUGE o GES y la Salud Mental

AÑO 2005

Esquizofrenia

AÑO 2006

Depresión enpersonas de 15años y más

AÑO 2007

Consumoperjudicialy dependencia dealcohol y drogas en personasmenores de 20 años

Diagnóstico del tipo de depresión(basado en la puntuación en el IDB - E1)

Puntaje IDB N°°°° de casos Porcentaje

Sin depresión o esta es mínima

(menos de 10 puntos)

11 4.8 %

Depresión leve a moderada

(10 a 18 puntos)

36 15.7 %

Depresión moderada a severa

(19 a 29 puntos)

89 38.9 %

Depresión severa

(30 y más puntos)

93 40.6 %

TOTAL 229 100.0 %

Alvarado, R. y cols. Evaluaciones del Programa para la detección, diagnóstico y tratamiento

integral de la depresión en Atención Primaria (438 casos , 9 centros APS). Minsal, 2001 – 2004

Diagnóstico tipo depresión(basado en entrevista clínica CIE 10 - E3)

Impacto Tratamiento Depresión en APS :

SINTOMAS Primeras diez semanas

N=169 2002

Incluye recomendaciones para tratamiento de personas con un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia, en quienes por primera vez se diagnostica esquizofrenia y las que persisten con el diagnós-tico después del primer episodio, en todos los niveles de atención del sistema público y privado de salud

Tipo de evolución primeros 12 meses n %

Se mantiene en control durante todo el período de 12 meses y no registra ningún abandono

66 60,0

Registra al menos un abandono de sus controles durante este período y se encuentra sin controles al momento del corte

19 17,3

Registra al menos un abandono de sus controles durante este período, pero se encuentra bajo control al momento del corte

13 11,8

Fue trasladado a otro servicio de salud (después de confirmar el diagnóstico)

12 10,9

TOTAL 110 100,0

RESULTADOS DEL ESTUDIO DE AUDITORÍAS CLÍNICAS

CESAM. Evaluación de la implementación de la Guía C línica GES para primer episodio de esquizofrenia. Julio, 2006.

Número de períodos de abandonos en los primeros 12 meses n %

1 período de abandono 21 65,6

2 períodos de abandono 7 21,9



TOTAL 32 100,0

Tipos de medidas de rescate ( 20 casos) n %

Análisis del caso por el conjunto del equipo 9 28,1

Intentar comunicación telefónica 15 46,9

Realizar una visita domiciliaria 16 50,0

Otra 4 12,5

Combinación de tipos de hospitalización n %

No tuvo ningún tipo de hospitalización 47 42,7

Sólo hospitalización completa 47 42,7

Sólo hospitalización diurna 9 8,2

Hospitalización completa + hospitalización diurna 7 6,4

Registro de uso de instrumentos estandarizados n %

PANSS

No se usa en ningún momento 81 73,6

- Se usa sólo en la sospecha diagnóstica 5 4,5

- Se usa sólo en la confirmación diagnóstica 20 18,2

- Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica 4 3,6

CGI





GAF


- Se usa sólo en la sospecha diagnóstica 0 -



CIE – 10 multiaxial




- Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica 0 -

AMBULATORIO BASICO

AMBULATORIO COMUNITARIO

AMBULATORIO INTENSIVO

RESIDENCIAL RESIDENCIAL MODIFICADO

DUAL

SINONO

SI

SINO

NO

SI

NOSI

¿CONSUMO RIESGO ALTO?

¡ENFERMEDAD MENTAL SEVERA?

¿FAMILIA MULTI

PROBLEMATICA OCOMPROMISO

BIOPSICOSOCIAL SEVERO?

¡ENFERMEDAD MENTAL SEVERA?

¿FAMILIA MULTI

PROBLEMATICA OCOMPROMISO

BIOPSICOSOCIAL SEVERO?

Algoritmo de decisiones

Trast. Consumo OH / D en adoles-centes.

N

Ambu-

latorio

% N

Residen

cial % N

Desinto-

xicación

% N Dual % N

Alcohol 4.326 97 4.196 3 130 5 216 5 216

Drogas 4.931 85 4.191 15 740 10 493 10 493

9.257 90,6 8.387 9,4 869 7,7 709 7,7 709

Ejemplo de estimaciones necesarias para el cálculo de costos.

Distribución de la demanda por tipo de tratamiento en trastornos por consumo sustancias.

PrestaciónCódigo Fonasa

Cantidad Frec. Uso

Valor Unitario

MAI

VALOR TOTAL MAI

Actividades de apoyo a tratamiento. 0203017 240 100% 3.000 720000

Consulta de Salud Mental 0903003 120 100% 1.800 216.000

Intervención Psicosocial de Grupo /6 0903004 144 80% 7.180 137.856

Visita Domiciliaria Salud Mental 0903003 12 50% 1.800 10.800

Consulta Médica 0101101 12 100% 2.800 33.600

Consulta Psicológica 0903002 48 100% 1.800 86.400

Consulta Psiquiatría 0903001 24 100% 4.610 110.640

Psicoterapia individual 0903002 48 20% 1.800 17.280

Psicoterapia grupal /4 0903005 36 20% 8.410 15.138

Exámen Salud integral 1 100% 10.000 10.000 Consultoría psiquiatría y salud mental

09010202

50% 20.240 20.240

Consulta odontológica 1 100% 2.500 2.500

Psicodiagnóstico 0902010 1 5% 39.830 1.992

Atención Integral T. O. 24 100% 830 19.920

Técnico Rehabilitación 48 100% 1.800 43.200 Total prestaciones 713,00 Subtotal 1.445.566

Exámenes

Hemograma 0301045 3 20% 2.460 1.476

Screening de drogas en orina 12 30% 3.000 10.800

Glicemia 0302047 2 20% 910 364

Pruebas Hepáticas 0302076 3 20% 9.280 5.568

VRDL 0306042 2 20% 2.220 888

VIH 0306069 1 20% 4.690 938

Rx. De Tórax 0401070 1 10% 15.440 1.544

TAC cerebral 0403001 2 1% 53.090 1.062

EEG 1101004 2 5% 15.780 1.578

ECG 1701001 1 10% 5.420 542

Subtotal 24.760

Medicamentos

Subtotal

Total

PAD OH / D Adoles-centes.

Trat. Ambu-latorio

DS N°44/2007, Problema de Salud 53

CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROG AS EN PERSONAS MENORES DE 20 AÑOS

Acceso

Todo Beneficiario menor de 20 años:

• Con confirmación diagnóstica de consumo perjudicial o síndromede dependencia, tendrá acceso a tratamiento, según indicaciónmédica.

• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

• En caso de recaída tendrá acceso a continuarlo.

• En tratamiento tendrá acceso a seguimiento.



Oportunidad

Tratamiento:

Inicio dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica.



Realizado por equipo multiprofesional, conformado p or médico general, psicólogo, asistente social y técni co en rehabilitación, y que cuenta con la consultoría de un médico psiquiatra.

Plan Ambulatorio Básico, Definición de Norma Técnic o Médico Administrativa:

Conjunto de prestaciones individuales, familiares, grupales y comunitarias, con evidencia de efectivid ad para lograr abstinencia y mejorar funcionamiento psicosocial.

GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA

PeríodoFONASA ISAPRE

1º julio a 31 diciembre 20051.201 73

1º enero a 31 diciembre 20061.918 165

1º enero a 31 diciembre 2007 2.477 252




1º enero a 31 marzo 2011573 40

ACUMULADO 15.639 1.330

Primer episodio Esquizofrenia. Ingresos

anuales a GES

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

4.500

FONASA

ISAPRE

Primer episodio Esquizofrenia. Ingresos

anuales a GES

PeríodoFONASA ISAPRE

1º enero a 31 diciembre 2006 111.137 14.294





1º enero a 31 marzo 2011 22.107 4.315

Acumulado 656.953 111.616

Depresión Mayores de 15 años. Ingresos anuales a GES.

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

180.000

200.000

1º enero a

31

diciembre

2006

1º enero a

31

diciembre

2007

1º enero a

31

diciembre

2008

1º enero a

31

diciembre

2009

1º enero a

31

diciembre

2010

1º enero a

31 marzo

2011

FONASA

ISAPRE

Depresión Mayores de 15 años. Ingresos anuales a GES.

PERÍODOFONASA ISAPRE





1º enero a 31 marzo 2011 316 21

ACUMULADO 7.300 426

Trastornos por consumo sustancias. Ingresos anuales a GES.

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

1º enero a 31

diciembre

2007

1º enero a 31

diciembre

2008

1º enero a 31

diciembre

2009

1º enero a 31

diciembre

2010

1º enero a 31

marzo 2011

FONASA

ISAPRE

Trastornos por consumo sustancias. Ingresos anuales a GES.

Una de las 3 prioridades para GES en salud mental : esquizofrenia desde primer episodio.

En el 2005 se inicia GES en Esquizofrenia.

Se decide el enfoque :

detección e intervención efectiva tan precozmente c omo sea posible del primer episodio de la enfermedad y lueg o

seguimiento continuado.

En Chile :

Plazo entre 1 ros síntomas y diagnóstico : 7 mes es (mediana).

Escasa capacidad de reconocimiento por médicos gene rales.

( Alvarado, R y cols. 2004).

Diagnósticodefinitivo

12 mesesantes

24 mesesantes

FIGURA: Secuencia de aparición de los síntomasFIGURA: Secuencia de aparición de los síntomas

DEPRESIÓN

SÍNTOMAS NEGATIVOSAnsiedadEvitación social activa

SÍNTOMAS POSITIVOSContenidos inusualesdel pensamiento

Alvarado, R. Detección temprana y tratamiento de pe rsonas con unprimer episodio de psicosis, 2007.

Casos Nuevos por 100.000 habitantes al añoIncidencia 12 a 20 por 100.000Fuente: SIGGES, ingresos AUGE Primer Episodio EQZLímites en base a datos internacionales

Incidencia tratada Esquizofrenia

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Casos prevalentes anuales por 100.000 habitantesFuente: REM, población bajo control, más estimación en sector privadoLímites prevalencia en base a datos chilenos 0,14 a 0,46 %

Prevalencia tratada Esquizofrenia.

0.0

100.0

200.0

300.0

400.0

500.0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

• Calidad : Por evaluar. Próximos estudios, aplicación Guías Clínicas,

resultados clínicos.

Fortalecer recursos de detección precoz en la comunidad.

Plan nacional de tratamiento de psicosis.

Registro de casos y seguimiento ( estudios de cohorte).

• Rehabilitación : No evaluada.

Datos desde registros (EQZ) : Personas con ocupación regular: 776

(5,4% del total de personas en tratamiento por EQZ).

• Impacto : A evaluar en Plan de Salud 2012 – 2021.

Los problemas no bien resueltos : calidad, rehabilitación, impacto de intervención.

Ocupación regular : asistencia al menos 4 veces a la semana a trabajo remunerado, empleo con apoyo, taller labora l protegido, empresa social, centro diurno, club social, estudi os regulares en enseñanza básica, media o superior, programa capa citación.

Los problemas no resueltos : involucramiento de la comunidad.

Aumentar la detección de los trastornos mentales, en

oportunidad , requiere de :

* mejor capacidad de reconocimiento y diagnóstico en la

Atención Primaria de Salud , pero también, de

* una mayor alerta, información y aceptación en la

población en general.

Una tarea importante para Chile en los próximos años y que

nos interpela a los profesionales, los especialistas y sus

instituciones, es el cómo hacerlo de una manera funcional,

coordinada, respetuosa y que sume voluntades y esfuerzos.

Caminos de solución :

• Plan de Salud 2011 – 2020 ( Objetivos Sanitarios de la Década).

• Inclusión de nuevas patologías al GES y perfeccionamiento de la aproximación a las actuales.

• Política Nacional de Salud Mental.

• Plan Nacional de Salud mental y Psiquiatría 2011 -2020.

OE1 Enfermedades Transmisibles

OE2Enfermedades NO Transmisibles y Violencia

OE3Enfermedades Transmisibles

OE4Ciclo Vital

OE5Inequidades en Salud

OE6Ambiente e Incuidad de Alimentos

OE9Emergencias, Desastres y Epidemias

OE7Fortalecer el Sector

OE8Calidad de la Atención

1. Mejorar la salud de la población2. Disminuir las desigualdades en salud3. Aumentar la satisfacción de la población4. Asegurar la calidad de las intervenciones sanitar ias

Plan Nacional de Salud 2011-2020

Objetivos Sanitarios

Metas Sanitarias y Resultados Esperados

Resultados Esperados al 2020.

2.7 Trastornos MentalesEstánda

r2011 2015 2019

RE 1 Medición

1.1Medir la prevalencia nacional de trastornos mentales y su discapacidad asociada, al menos una vez en la década.

No aplica

0Al

menos 1

Al menos

1

1.2

Porcentaje quinquenal de mediciones nacionales periódicas*, que incorporan módulos de evaluación de discapacidad* asociada a trastornos mentales.

No aplica

0 100% 100%

Resultados esperados al 2020.

2.7 Trastornos Mentales Estándar 2011 2015 2019

RE 2 Cobertura de la Atención y Detección

2.1TTasa anual de mujeres embarazadas, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS

No aplica 4 por 100 No aplica No aplica

2.2TTasa anual de madres de menores de 2 años, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS

No aplica 4 por 100 No aplica No aplica

2.3TTasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS

No aplicaNo

disponibleNo aplica No aplica

2.4TTasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por trastornos asociados al consumo de alcohol y otras drogas, por SS

No aplicaNo


2.5TTasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por trastornos hipercinéticos de la actividad, por SS

No aplicaNo


2.6TTasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia, por SS

No aplicaNo


2.7TTasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a tratamiento por trastorno bipolar, por SS

No aplicaNo


2.8TTasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a tratamiento por Trastornos Ansiosos, por SS

No aplicaNo


2.9TPorcentaje anual de personas con requerimientos de Hogar Protegido, que cuentan con acceso, por SS

No aplicaNo


2.10Tasa anual de equipos de SM especializado* por población beneficiaria, por SS

1 por 40.000

0/29 3/29 15/29

2.11Tasa anual de aplicación de instrumento de pesquisa de trastornos mentales*, por población beneficiaria, por SS

5%No

disponible10/29 28/29


2.7 Trastornos Mentales Estándar 2011 2015 2019

RE 3 Calidad de la Atención

3.1Tasa anual altas clínicas*, por población bajo control de Depresión, por SS

20%No

disponi-ble

5/29 28/29

3.2Tasa anual de altas clínicas*, por población bajo control por consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, por SS

20%No

disponi-ble

5/29 28/29

3.3Porcentaje anual de personas ingresadas a tratamiento por esquizofrenia, que abandonan el tratamiento, por SS

0No

disponi-ble

5/29 28/29

3.4Porcentaje anual de personas ingresadas por primer episodio de esquizofrenia, que realizan alguna actividad regular*, por SS.

50%No

disponi-ble

5/29 28/29

3.5

Porcentaje trienal de ingresos por depresión, consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, esquizofrenia, que son atendidos de acuerdo a estándares de atención de GPC* en población general (público y privado), por SEREMI

80%No

disponi-ble

5/29 28/29

3.6Porcentaje SS que cumplen con estándar señalado en norma técnica* respecto a RRHH especializado

No aplica

No disponi-

ble17% 97%


2.7 Trastornos MentalesEstánda

r2011 2015 2019

RE 4 Trabajo Intersectorial

4.1Política Nacional de Salud Mental, construida y evaluada intersectorialmente, al menos cada 10 años

No aplica

0Al

menos 1

Al menos

1

Nuevos y mejores GES.

GES Tarea Incluye

Esquizofrenia Actualizar Guía Clínica Enfasis en recuperación

Depresión Actualizar Guía Clínica Mejora detección / énfasis en recuperación / calidad atención.

OH / Drogas Actualizar Guía Clínica Incluir atención 2 ria / mejorar tratamiento OH / énfasis en recuperación.

Trastorno Hipercinético Incorporar a Decreto. APS y especialidad

Trastorno Bipolar Incorporar a Decreto.

Depresión en menores de 15 años

Demencias

Incorporar a Decreto.

En estudio

Nuevos y mejores GES.

GES Tarea Incluye

Demencias Actualizar Guía Clínica

GES Preventivo Crear, diseñar y lanzar.

Repotenciar Examen Medicina Preventiva.

Pilotos en Alcohol 2011Inicio en Sobrepeso y ejercicio físico, 2011Piloto en Tabaco, 2012.Otros ??

Política Nacional de Salud Mental 2011-2020

Propuesta para una Construcción Colectiva

“Un salto adelante”

Ministerio de Salud

Evidencia para apoyar una estrategia nacionalBeneficios económicos por cada £1 invertida, para intervenciones seleccionadas

Mental Health Promotion and Prevention: The Economic Case, M. Knapp, D. McDaid, and M. Parsonage, Editors. January 2011, Department of Health: London.

NHS

Otros Sector Público No-Público Total

Identificación precoz y tratamiento inmediato de tr astornos

Diagnóstico temprano y tratamiento depresión en el trabajo

0.51 – 4.52 5.03

Screening para abuso de alcohol 2.24 0.93 8.57 11.75

Entrenamiento en suicidio para médicos grales. 0.08 0.05 43.86 43.99

Prevención de suicidio mediante mejoramiento seguridad de puentes

1.75 1.31 51.39 54.45

Promoción de la salud mental y prevención de trasto rnos mentales

Prevención trastornos conductuales a través programas de educación social y emocional 9.42 17.02 57.29 83.73

Programas de promoción de la salud mental en el trabajo – – 9.69 9.69

Enfrentando los determinantes sociales y sus consec uencias

Servicios de asesoría por deudas comerciales 0.34 0.58 2.63 3.55

Detección temprana en psicosis 2,62 0,79 6. 85 10.27

Intervención precoz en psicosis 9. 68 0.27 8.02 17.97

Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría 2012 – 2020.

• En fase de redacción primer borrador.

• Amplia discusión en primer semestre 2012.

• En el marco del Plan Nacional.

• No hay salud sin salud mental.

• Salto adelante en inversiones ( igual dignidad y desarrollo

que salud física).

• Prioridades Infancia y adolescencia.

• Recuperación / resolutividad / evaluación para avanzar.

• Potenciar el modelo comunitario, la comunidad como

aliada.

Gracias

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