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Salud Mental YEnvejecimientoLa buena salud mental no tiene edad, es decir no significa que usted nunca se sinti triste, solo, abatido; pero cuando estos sentimientos permanecen en su ser por largo tiempo es sinnimo de un problema mas grandeDesde la primera mitad de este siglo se sumaron 20 aos en la esperanza de vida en el mundoDistintos tipos de terminologa:Los mayores de 60 aos PERSONAS DE EDADANCIANOSLOS MAYORESLA TERCERA EDAD

Los mayores de 80 aos LA CUARTA EDADDiferentes estados:

Buena estabilidad financiera y un buen estado fsico - mental

No tienen los medios adecuados para su sustento ni cuidados mdicos necesarios (vulnerables y desprotegidos)

Para el 2030 (en pases industrializados) 1 de cada 3 personas sern mayores de 60 aos.Hay un cambio en la estructuracin familiar por:Disminucin de la fertilidadDisminucin de las tasas de mortalidad

Piramide Familiar InversaPERO TAMBIEN NOS MOLESTAN!Nuestros ancianos sufren dificultades sociales y psicolgicas

Jubilacin

Fallecimiento de familiares, amigos, esposo/a

Abandono de los hijos

Cambios de domicilio(mudanzas)

Duelos

Dificultad para adaptarse a las perdidas y cambios

Hacindolos vulnerables sufriendo de: Tristeza No disfrutan de las cosas como antes Ansiedad, culpa, Aislamiento, etc.

Otros por su personalidad o con la ayuda de otro se adaptan a las situaciones nuevas (RESILIENCIA) creando:

Contacto con nuevas amistades o relaciones sociales

Participacin en voluntariados o en organizaciones de la comunidad

Aprenden Habilidades nuevas (tocar un instrumento musical, pintar, jugar al scrabble, Crucigramas)

Leer mantenindose al tanto con lo que ocurre en el mundo

El lema del da mundial de la salud mental:

Salud Mental y Envejecimiento

Disfrutar del grado mximo en la salud mental, fsica y social para ello:

Adoptar medidas en los sectores: sociales, econmicos y de salud

Condiciones de igualdad en la atencin medica y en los servicios de salud

Promover medios de vida saludable

Favorecer su independencia y sus habilidades

Dignidad

Tomar conciencia de la prevencin de la enfermedad hasta su decisin personal y familiar que se tome cuando se enfrente a una enfermedad terminal ,etc.

Criterios operacionales para el diagnostico de la demencia en atencion primaria

Las quejas por fallas en la memoria o dficit mnsico son motivos de consulta frecuente en adultos y ancianos.Hay que diferenciar el dficit mnsico asociado al envejecimiento de los trastornos de la memoria en el contexto de una depresin (falsas demencias o pseudo demencias), o por una patologa sistmica (delirium) o el inicio de una demenciaCuadros Clnicos no demencia No todos los pacientes que presentan dficit enla memoria tienen demencia Deterioro cognoscitivos leve (DCL)El mas frecuente es el DCL amnsico:Condicin patolgica, severidad insuficiente para cumplir criterios de demencia (prdromo de la demencia)Quejas subjetivas de fallas en la memoria El resto de las funciones cognoscitivas(lenguaje, atencin ejecutivas) son normales Ausencia de patologa que justifique dicha alteracin Ausencia de compromiso de las actividades de la vida diaria Sntomas Conductuales y psicolgicos (animo depresivo, apata e irritabilidad)Tratamiento farmacolgico: donepecilo

10Demencia Es el deterioro de dos o mas dominios cognoscitivoy/o conductuales con afectacin de la vida social o LaboralAcciones a Seguir en un consultorio de ATENCION PRIMARIAEscuche al paciente y su cuidador: - Fallas en la memoria, alerta para el profesional (no recuerda donde guarda las cosas)Dificultad para realizar las tareas habituales Problemas de lenguaje (nominacin, sintaxis inapropiadas, etc.)Desorientacin en tiempo y/o espacioAlteraciones del juicioProblemas con el manejo de las finanzas

Quejas de los pacientes con demencia en sus etapas iniciales y demencias avanzadasOlvidos , demenciaEtapa inicialesDemencias, etapas avanzadasDificultad para llevar los balances bancariosNo reconocer los nmeros

Perder las llaves , anteojosPoner objetos no adecuados en el freezerOlvidar un nombreNo reconocer un familiarOlvidar la pava en el fuegoOlvidar de servir la comida que ah preparadoDificultad para encontrar la palabra adecuadaSustituir la palabra con vocablos inadecuados

Olvidar una fechaPerderse en su barrio

Los trastornos de la memoria sntoma centinelaHasta el 20% de los pacientes con demencias pueden debutar con manifestaciones psiquitricas y conductuales:ApataAgresinAgitacinDepresinPsicosisFallas motoras: trastornos en la marcha, incontinencia urinaria y fecal, rigidez progresivaFallas en las actividades instrumentarles de la vida cotidiana (domesticas, financieras, control de medicacin)Fallas en las actividades bsicas de la vida cotidiana (higiene, alimentacin, ambulacin, vestimenta)El interrogatorio incluye: Edad del paciente (factor de riesgo muy importante)Historia familiar de demencia o de sndrome de DownRiesgos cardiovasculares y metablicos, epilepsiaCefalea, epilepsiaT.E.CPresencia de enfermedades sistmicas, vasculares, endocrinasAntecedentes de consumo de alcohol u otras drogasLos aos de educacin

La demencia es una construccin identificar reas deficitarias de las funciones intelectuales:Amnesia (perdida memoria reciente y/o retrograda)Afasia (dificultad para denominar y/o comprender la sintaxis tanto verbal como escrita)Apraxia ( trastorno de la actividad gestual sea de movimientos destinados a un fin, o manipulacin de objetos)Agnosia (dificultad reconocer objetos y personas)Desorientacin temporal y espacialTrastornos viso-constructivo Alteraciones de las funciones ejecutivas

El medico de A.P debe estar familiarizado con algunas de las pruebas de rastreo:MINI MENTAL STATE EXAMINATION(MMSE):Es sencillo, un resultado positivo no hace diagnostico de demencia si no que es el gatillo para un estudio mas completo.Examina: Orientacin: alopsquica en el espacio(en qu pas vive? Provincia? Localidad?) y en el tiempo(qu da, mes y ao es?)(Total 10 puntos)Memoria de fijacin(3 palabras: pelota-rbol-bandera) (Total 3 puntos)Atencin(deletrear en orden inverso la palabra MUNDO) (1 punto por letra; total 5 puntos)Memoria de evocacin(ante de los 3 o 5 min. que el sujeto repita las 3 palabras mencionadas con anterioridad) (Total 3 puntos)Percepcin(mostrar: figuras, personas, sonidos, colores, olores; mostramos 2 objetos: 1 lpiz y 1 reloj, le pedimos al individuo que los nombre) (cada uno el valor de 1 punto)Lenguaje-repeticin(que repita una oracin: El Flan tiene frutillas y frambuesas) (1 punto) Funcin explorada: orden secuencial(dar una hoja y se le indica 3 ordenes: Tome este papel/dblelo por la mitad/colquelo sobre el suelo) (1 punto por cada indicacin)

Funcin explorada: lectura (escriba: cierre los ojos; pdale al paciente que ejecute la orden que le da por escrito) (1 punto)Funcin explorada: copia-visuoconstruccin (asignar un punto al paciente que cpielos 2 pentgonos interceptados) (1 punto)

Valor total: la suma de los valores parciales en cada tem proporciona el valor del EMM: un valor por debajo de 27 se considera sospechoso, y a partir de 25 claramente patolgico El EMM explora funciones mentales superiores, NO permite hacer diagnostico de demencia pero muestra el deterioro de varios dominios .Estudios complementarios:Examen neurolgico (a todos los pacientes)Laboratorio (hemograma, glucemia, uremia, funcin heptica y tiroideas, HIV, evaluacin toxicolgica)Puncin lumbar (en pacientes con gran deterioro en corto tiempo; ejemplo proceso infeccioso, sospecha de cncer)Nuero imgenes (TAC, RMN; en diagnostico etiolgico: tumores, hematomas, ACV, etc.)Estudios genticos: APOE (pre- test de enfermedad de Alzheimer, el hallazgo de un Apo E4 aumenta su probabilidad)E.E.G (convulsiones)Diagnostico diferencial entre Demencia , Delirium y DepresinDemencia Delirium DepresinInicioinsidiosoagudoSubagudo / crnicoDuracinLargaBreveHistoriaRespuestas al interrogatorioFalla Fallas de atencinNo lo s

DeterioroEstable FluctuanteCambia con el humorClasificacin de las demencias segn el sndrome clnicoD. Corticales D. Subcorticales D. MixtaEnfermedad Alzheimer y PickEnfermedad de Parkinson MultinfartoDemencia fronto temporalEnfermedad de HuntingtonPostraumtica, Demencia por cuerpos de LewyToxicasMetablicasInfecciosasClasificacin Etiolgicas de las demenciasD. DegenerativasD. VascularesD. SecundariasEnfermedad Alzheimer y Pick Multinfarto

Postraumtica

Demencia fronto temporalInfecciosas Demencia por cuerpos de LewyToxicasEnfermedad de ParkinsonMetablicasEnfermedad de HuntingtonEndocrinasEnfermedad de Alzheimer (E. A) Es una enfermedad neurodegenerativa y desde la neuroqumica compromiso del sistema colinrgico( ac) El diagnostico histopatolgico:Placas neurticas extracelulares (protena beta amiloide)Ovillos neurofibrilares intracelulares (protena tau)Afecta la corteza entorrinal y predominantemente compromete corteza temporal medial (hipocampo) y parietalAfecta a 1 de cada 8 personas mayores de 65 aosFactores de riesgo:Edad (mas importante)Sexo femenino La historia familiar (antecedente de depresin)Antecedente de T.E.CBajo nivel educacionalFactores de riesgo vascularGen APOE e4

Enfermedad de Alzheimer (E. A)Presentacin Clnica:Inicio lento e insidioso a partir de los 60 aos (perdida de memoria es el sntoma principal)Sntomas cognitivos Dificultad para adquirir nueva informacin (preguntas o conversaciones reiterativas, perder pertenencias, olvidar eventos o citas, perderse en lugares conocidos, etc.)Dificultad para razonar o realizar tareas complejas (dificultad para entender situaciones riesgosas, para administrar dinero, para tomar decisiones, para planear actividades complejas, etc.)Alteraciones de habilidades visuoespaciales (dificultad para reconocer caras u objetos conocidos(agnosia), para encontrar objetos ubicados a simple vista, dificultad para utilizar objetos simples, vestirse, uso de bao, utensilios de cocina(apraxia))Alteraciones del lenguaje (hablado, ledo, o escrito): dificultad para recordar palabras de uso frecuente, sustituciones de silabas o letras a las palabras (parafasia), reemplazo por palabras inexistentes (neologismo), ecolalia, mutismo

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Enfermedad de Alzheimer (E. A)Presentacin Clnica:Sntomas conductuales y psicolgicosDepresin alrededor de 50% de los casos y precede a las manifestaciones cognitivas Apata o desinters por las actividades habitualesAnsiedad ante la percepcin de dficit creciente o estimulo estresanteAgitacin psicomotora denominadas reacciones catastrficasDelirios: robo, infidelidad, falsos reconocimientosAlucinaciones: visuales o cenestsicas Conductas agresivas, impulsividad, desinhibicin, labilidad emocional, etc.Diagnostico diferencial:Otras demenciasDeliriumDepresin

Demencia Vascular o Deterioro Cognitivo Vascular:Secundaria a lesiones cerebro-vasculares:Infartos lagunaresMicro hemorragias Infartos corticalesLeucoaraiosisFactores de riesgo ModificablesNo modificablesHipertensin arterialEdadDiabetesGen APOE e4?DislipidemiaTabaquismoObesidadFibrilacin auricularSedentarismoPresentacin clnica:

Sistemas conductuales y PsicolgicosSntomas cognitivosSntomas fsicosDepresinAlteracin en la atencinSignos focales ApataPerfil disejecutivoAlteracin de la marchaLabilidad emocionalIncontinencia urinariaClasificacin de la demencia vascular:Subcortical Iqumica Crnica: se asocia a leucoaraiosis (hiperintensidad de la sustancia blanca) e infartos lacunares. Frecuente en pacientes aosos con mltiples factores de riesgo (HTA, diabetes, etc.), comienzo y evolucin insidiosaPost Ataque Cerebral: por ACV hemorrgico o trombo embolico, mayor edad, comienzo abrupto o subagudo; evolucin escalonadaPor Infarto Estratgico: asociada a lesiones lacunares en tlamo y ganglios de la base; comienzo abruptoHipoperfucion: secundario a causa extra cerebrales; por ejemplo insuficiencia cardiaca Demencia por cuerpo de Lewy(DCLewy) y Complejo Parkinson-Demencia (CPD)DCLewy comienza con alteraciones cognitivas acompaadas por sntomas parkinsonianos En el CPD las alteraciones cognitivas se desarrollan luego de que los sntomas de la enfermedad de Parkinson hayan estado presente por un mnimos de 1 aoSon enfermedades neuro-degenerativasFactores de riesgo: edad, nivel educacional bajo, depresin, trastornos en la marcha Presentacin clnica: insidiosa, no hay diferencia en las 2 entidades

Sntomas conductuales y psicolgicosSntomas cognitivos

Sntomas fsicos

DepresinAlteraciones visuoespacialesHiposmiaApataPerfil disejecutivoparkinsonismoDelirios sistematizadosAlucinaciones visualesDemencia Frontotemporal (DFT):DFT enfermedad neurodegenerativa progresiva que afecta lbulos frontales, temporales o ambosPresentacin clnica: incluye 2 variantesFrontal: cambios en la personalidad y alteraciones en la conducta socialTemporal: incluye :Afasia primaria progresiva no fluente (trastorno del lenguaje expresivo)Demencia semntica (trastorno en la comprensin de las palabras)

Variante frontalAfasia primaria progresiva no fluenteDemencia semnticaComienzo insidioso Comienzo insidioso Comienzo insidioso DesinhibicinApataDistractilidadHiperoralidadConductas estereotipadasDiscurso espontaneo no fluente (vacilante, con muchas pausasAnomias (dificultad para encontrar las palabras)Discurso fluente y vacio con perdida del significado de la palabras Trastorno perceptual (agnosia asociativa)Pseudodemencia depresiva o Sndrome demencial asociado a la depresin:Se la entiende como un trastorno depresivo mayor, en donde el deterioro cognitivo subjetivo y/o objetivo representa el principal motivo de consulta, pudiendo se interpretado como un cuadro demencialFactores de riesgo: viudez, sexo femenino, duelo reciente, eventos estresante, falta de soporte social, enfermedad cardiovascular y cerebro vascular, antecedentes familiares de trastornos afectivosLas ideas de muerte y suicidas en adultos con depresin son muy frecuentesTener antecedente de depresin en cualquier momento de la vida duplica el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer; el cuadro depresivo podra ser prdromo de la demencia

Sntomas conductuales y psicolgicosSntomas cognitivosNeuroimagenesQuejas reiteradas de problemas de memoria o somticaEnlentecimiento en el procesamiento de la informacinSin atrofia hipocampica o atrofia leveQuejas reiteradas sobre el desempeo laboralInconsistencia en la performance cognitiva a lo largo de la evaluacinSin atrofia cortical generalizada o atrofia leveEnlentecimiento psicomotor Poca motivacin para realizar tareasCriterios diagnostico de trastorno depresivo mayorDemencias secundariasLa fisiopatologa NO es un proceso neurodegenerativo primario y por ende son potencialmente tratables y/o reversibles: Metablica(hipotiroidismo)Hipovitaminosis(dficit de folato o vitamina B12)Toxica (metales pesados, alcohol)Medicamentosa (frmacos anti colinrgicos)Infecciosas (HIV, sfilis)Tumor o masa ocupanteAutoinmune Alteracin del medio internoPost traumatismo (demencia pugilstica)DesnutricinFrmacos anti demenciales:DonepeciloGalantaminaRivastigminaMecanismo de accin Inhibidor reversible y no competitivo de la acetilcolinesterasaInhibidor selectivo competitivo y reversible de la acetilcolinesterasaInhibidor pseudoirreversible de la acetilcolinesterasaPosologa5mg. diarios; al mes, aumentar a 10mg.8mg. Diarios; al mes , aumentar a 16mg.1,5mg. cada 12 hs. se aumentara hasta 6mg. cada 12hs.No hay evidencia suficiente que determine la mayor eficacia de una de estas drogas sobre las dems; la decisin se realiza de acuerdo a otras variables: tolerancia, costo, posologa y vas de administracinMemantine: antagonista del receptor N-Metil-D-Aspartato (NMDA)Dosis: 1ra, 2da, 3ra semana 10mg. /da luego 20mg. Trastornos afectivosa-Trastornos depresivos:

Sntomas afectivosSntomas conductualesSntomas cognitivosSntomas somticosDepresin anhedoniaNegativismo (rechazo de comida)Sensacin de confusin, indecisinPerdida del apetito y pesoLabilidad emocional, sensacin de vacioActitud agresiva, beligeranteFallas en la atencin, concentracin y memoriaAlteracin en el sueoHostilidadAislamiento socialDolores errticosDelirio nihilistaIntoleranciaInquietudIdeas de culpa, auto reprocheIdeacin suicidab-Depresiones secundarias:Depresin y otras enfermedades medicasDepresin y demenciaDepresin y enfermedad de ParkinsonDepresin y accidentes vascularesDepresin vascularDepresin por procesos psicosocialesTrastornos bipolares: Episodios maniacos: es infrecuente en la vejez; menor frecuencia de euforia, irritabilidad, confusin, interpretaciones paranoides

Trastornos de ansiedadTrastorno de ansiedad generalizada: temores excesivos, ansiedad anticipatoria, hipervijilancia, inquietud psicomotriz, palpitaciones, sudoracin; durante un largo periodo de tiempo

Trastorno de angustia o pnico: sntomas fsicos/emociona en un espacio breve de tiempo, temores frecuentes, agorafobia, negacin a salir de la casa, etc.

Fobias

Trastorno obsesivo compulsivo

Manejo farmacolgico en las demenciasAnti psicticos o tranquilizantes mayores: Tpicos: bloquea receptores dopaminrgicosSedativos: Levomepromazina, TioridazinaIncisivos: HaloperidolAcciones: sedante, inhibicin de la agresividad y la excitacin psicomotriz, accin alucino ltica y anti deliranteEfectos secundarios: trastornos extra piramidales (parkinsonismo, disquinesias, acaticia), sedacin con somnolencia, reacciones paradojales, efectos anti colinrgicos, etc.Dosis: mnimas en el anciano o,5mg. a 1mg. /da

Atpicos: mayor afinidad por los receptores 5H-T que por DA por lo que producen menores sntomas extra piramidales; son las drogas de 1ra lnea para el tratamiento de la agresin, enojo y sntomas psicticos en la demencia Clozapina: baja incidencia de efectos extra piramidales, eficacia en sntomas positivos (delirios, alucinaciones) y negativos.Efectos adversos: agranulocitosis, confusin, trastornos metablicos, aumento de peso, etc.Manejo por el especialistaRisperidona: reduce sntomas psicticos y la agitacin psicomotriz, mayor efectos extra piramidales en relacin a ClozapinaInhibidores selectivos de la re captacin de serotonina:La va serotoninergica involucrada en la gnesis de sntomas conductuales y psiquitricos de las demencias son el grupo de 1ra eleccin con dosis bajas y se aumenta aunque siempre alcanzando la dosis eficaz mnima (ej.: Sertralina, Paroxetina, Citalopram)

Drogas antiepilpticas: en la agresin y conductas impulsivas en la demencia(ej.:Acido valproico, Carbamacepina)

Manejo No farmacolgico en las demencias:Cuidadores Comunicaciones con el paciente Problemas de memoria Vida cotidiana Aspectos econmicos y legales

La perdida de la memoria no se debe a la edad o a que las neuronas se mueran y no se regeneren sino a la reduccin del numero de conexiones de las neuronas entre si; sencillamente por la falta de uso. As como se atrofia un musculo sin uso las dendritas tambin se atrofian si no se conectan con frecuencia para incorporar nueva informacin.Nuestro cerebro fabrica su propio alimento: las Neurotrofinas Muchas GraciasDra.: Ins Cabrera

Salud Mental II

Facultad de Medicina

U.N.T