CRTICAS AL HOSPITAL PSIQUITRICO

El ltimo refugio del hombre post moderno cuestionado.

Se dice que los hospitales en general aparecen con el criterio de

beneficencia y para atencin de los abandonados y menesterosos. Aquellos cuyos

ingresos podan garantizarles vivir regiamente, contaban con el mdico de familia el

cual trataba a los pacientes en su propia casa como corresponda a un modelo mdico

tradicional. Haba lugares donde los enfermos eran sacados a las plazas pblicas, a las

puertas de las casas, para que los transentes pudieran recomendar alguna medida que

aliviara al paciente, sobre todo basados en la propia experiencia vivida con una

enfermedad semejante o parecida. El hospital nace al qu de los conventos. Son los

sacerdotes los que asumen, en especial durante la Edad Media la atencin mdica ya

que ellos atesoran el saber hipocrtico y Galnico. Un caso especial es el de los

hospitales psiquitricos. Se conoce que hasta antes de Pinel, el gran psiquiatra francs

de la poca de la Revolucin Francesa, no se reconoca a quien sufra un trastorno

mental como paciente, por el contrario, la Santa Inquisicin mand elaborar un famoso

libro llamado Meleficum Maleficorum el Martillo del Diablo, en el que se

consignaban todos los trastornos mentales y su manera de tratarlos. El criterio usado era

el de castigar al cuerpo para liberar el alma. La Iglesia asumi el pensamiento

aristotlico en toda su expresin naturalista sobre el cuerpo y el alma.

Se conoce que por el siglo XV, de 1500 a 1600 en Europa se abren

grandes centros asilares, donde se albergan pobres, indigentes, enfermos y prostitutas.

Muchos de stos lugares fueron antiguos lazaretos, dnde se recluan a los leprosos.

En Inglaterra, por los aos 1575, se observa la presencia de una gran

masa de marginados, lo cual lleva, sobre la base del racionalismo predominante, a poner

orden y se crean las Casas de Correccin, y Casas de Trabajo.

En el siglo XVIII, Michael Foucoalt consigna en su Historia de la

Locura, el origen del gran internado. As en Alemania por 1620 y en Francia por

1657, se forman las grandes Instituciones de la Miseria.

Es en el siglo XVIII cuando se inicia el tratamiento teraputico. En sta

poca del Iluminismo, del predominio de la razn, las enfermedades mentales se

consideran como una alteracin de la capacidad moral y una perversin de la voluntad.

El modelo teraputico propuesto se le denomina como la Pedagoga de

los Locos. Ms adelante, los siglos XVIII y en especial el siglo XIX, significaron un

gran avance. Los trastornos psiquitricos se ubican dentro de la Neurologa, ciencia que

logra un gran desarrollo con el estudio del cerebro. El tratamiento se denomina

Tratamiento Moral, basado en la reeducacin en el trabajo, la dignidad y la

responsabilidad.

El hecho de que el pensamiento psiquitrico no logre constituirse en una unidad terica,

al igual que la medicina, hace que sobrevivan diversas escuelas y con ello devienen

criterios teraputicos.

As vemos que en la actualidad se definen escuelas variadas como

psicoanlisis, conductistas, existencialistas, clinicismo, psicodinmica, reflexolgica,

dialctica, etc, etc.

Con el desarrollo de una visin pragmtica, esencialmente positivista, en

esencia biologista, que hacen de las teoras cdulas de Virchow, el tratamiento llamado

moral hace crisis. Ello lleva a considerar que el que sufre una enfermedad mental es

inferior, que sta trae un curso procesal, consecutivo, que va al deterioro. As los

enfermos son prcticamente recluidos, enajenados en grandes manicomios, custodiados

con sistemas carcelarios.

Luego de la Segunda Guerra Mundial, se desarrollan una serie de

propuestas contra el modelo Manicomial tales como la de los antipsiquiatras de la talla

de Goffman; Foucoalt; Laing entre algunos y tambin Cooper. Igualmente se propone

en Francia la psiquiatra del sector; en Inglaterra, Maxwell Joung propone la comunidad

teraputica; y en Estados Unidos el Movimiento de Desinstitucionalizacin. Uno de los

ms connotados ha sido Battaglia, el cual lleva adelante una verdadera revolucin

psiquitrica en Italia y logra la Ley de la Salud Mental en el ao 1976.

En especial la crtica al hospital psiquitrico tiene 04 pilares:

1) Una crtica de tipo tico - Jurdico.

2) Una crtica Clnica.

3) Una crtica Institucional y,

4) Una crtica Sanitarista.

Veamos cada una de ellas:

1) tico-Jurdico.-

La mejor crtica a ste nivel es la Violacin de los Derechos Humanos

del Paciente.

2) En la Clnica.-

Se ha demostrado que el hospital no es un medio teraputico adecuado y

lleva a la cronicidad y la Institucionalizacin del paciente.

3) En lo Institucional.-

Se le ve como una Institucin total. Los estudios sociolgicos como

Goffman demuestra, que se perpeta la violencia. Hay claras elecciones de sumisin y

violencia fsica y afectiva. All el ms dbil soporta las agresiones. Cada cual juega un

rol, el del paciente es el ms negativo, obligado a soportar maltratos, curas inadecuadas,

encierros, castigos, corte de pelo, vestidos regalados, dientes malogrados, etc, etc y la

peor, la privacin de la libertad. El mdico y el personal son verdaderos carceleros.

4) El Sanitarista.-

Implica el que se convierta en una verdadera Ciudad de locos. No hay

condiciones sanitarias adecuadas. La infraestructura es fra, oscura, de encierro, con

enfermos desnudos deambulando por los pasadizos y patios.

En ste espacio se gasta grandes cantidades de recursos sin beneficio para

la sociedad. Hay hacinamiento, promiscuidad, brutalidad sexual, desaseo.

As pues, el hospital psiquitrico niega la condicin social y humana del

paciente y lo marca, lo estigmatiza con un rtulo de loco, demente, para toda su vida,

convirtindolo en un ser marginal de la sociedad.

Aquel que ha sido internado en un hospital psiquitrico difcilmente se

integra a la comunidad ya que sale con un sello, con una imagen negativa, como que ya

no sirve a la sociedad y del cual hay que cuidarse.

El hospital psiquitrico ha cumplido su ciclo histrico y hoy requiere ser

superado por un modelo de atencin que permite al hombre no perder su condicin de

persona y pueda reintegrarse a la sociedad plenamente.

LA ALTERNATIVA A LOS HOSPITALES PSIQUITRICOS

Las Propuestas de la OMS.

El siglo XXI requiere nuevos criterios en el manejo de la enfermedad

mental. Ello ya lo han previsto los expertos de organismos tan importantes y de un rol

seero como la Organizacin Mundial de la Salud. Es por ello que el Octavo Programa

General de Trabajo para 1990 a 1995, y en el documento sobre Dimensiones Sociales de

la Salud Mental se han planteado alternativas claras frente a ste tema. Un eje central de

la propuesta de los expertos consiste en que el hospital psiquitrico no sea el centro del

quehacer sobre la Salud Mental.

Frente a la grave situacin de la atencin al enfermo mental dentro de los

hospitales se han planteado dos aparentes soluciones:

1) Primero, hacer reformas en la infraestructura, crear mejores

condiciones sanitarias y asimismo modificar el trato al paciente,

cambiar los modelos asistenciales y reconocer derechos humanos y

civiles al paciente.

2) En segundo lugar, se ha planteado sacar a los pacientes de stos

centros para llevarlos a la comunidad desarrollando lugares intermedios, menos

negativos.

Se ha visto que hay dos procesos importantes que tienen que manejarse

adecuadamente.

a) La deshospitalizacin y

b) La desinstitucionalizacin.

Ambos procesos deben de darse paralelamente.

Hay el riesgo en la deshospitalizacin de caer en la trans-

institucionalizacin que consiste en el paso de los pacientes psiquitricos de los grandes

hospitales, seriamente cuestionados por su rol negativo, a otros centros o instituciones

que no tienen condiciones psiquitricas pero que son tambin letales, es decir, donde se

reproducen los vicios del primero. Con ello no se avanza nada.

La desinstitucionalizacin es compleja, donde la salida de los pacientes,

es decir, la deshospitalizacin es slo un paso. Se tiene que basar en la intervencin, en

el mejoramiento del manicomio desde el nivel tico, clnico, institucional y sanitario;

que se le ha criticado como sumamente defectuosos y luego crear otros niveles

asistenciales fuera del hospital, as como tambin desarrollar programas de proyeccin a

la comunidad en el plano asistencial, de promocin y prevencin, as como romper el

aislamiento del hospital y de la misma psiquiatra.

La desinstitucionalizacin debe llevar a un cambio en los pacientes, la

familia y el personal.

El plan que propone la OMS, comprende una serie de medidas entre las

cuales son prioritarias las siguientes:

1) La iniciacin de un proceso de transformacin de los hospitales

psiquitricos existentes.

2) El trazado de un perfil cualitativo y cuantitativo de los pacientes

crnicos internados.

3) La motivacin del personal tcnico y administrativo mediante su

adecuada sensibilizacin que induzca a actitudes de humanizacin y propicie la

desinstitucionalizacin del paciente crnico;

4) La facilitacin de experiencias demostrativas de comunidades

teraputicas y centros de rehabilitacin dentro y fuera de los recintos hospitalarios.

5) La utilizacin de camas en el hospital general para el manejo de

pacientes con trastornos agudos, disminuyendo la demanda de camas en el hospital

psiquitrico.

6) La creacin de servicios comunitarios de Salud Mental; incorporados a

los sistemas locales de salud cuya rea de influencia corresponde a espacios geogrficos

o grupos poblacionales determinados,

7) La incorporacin efectiva de actividades de promocin de la salud y

prevencin primaria como parte integral de los servicios en la comunidad y,

8) La evaluacin peridica de programas y servicios.

Se trata de emprender una gran tarea que tiene que comenzar con la

educacin de los actores directos empleados en el proceso, es decir los trabajadores del

hospital y la comunidad en general, incluyendo a los trabajadores de los hospitales

generales. Es un proceso progresivo, pero an cuando tiene sus trabas y problemas se

debe enfrentar con carcter de urgencia y alta prioridad ya que est de por medio la vida

y salud de pacientes y el porvenir de muchos seres humanos de la sociedad, que sern

beneficiados con los programas de Educacin en Salud Mental, ya que desde ahora el

centro del quehacer ser la comunidad y no el hospital como viene sindolo,

consumiendo urgentes recursos sin beneficio alguno para nadie.

LA PSIQUIATRA COMUNITARIA EN LATINOAMRICA

Un Modelo Integral de Salud Mental

La Psiquiatra ha desarrollado diversas modalidades de atencin para

resolver los problemas de Salud Mental. As tenemos la Psiquiatra de Sector en

Francia; la Comunidad Teraputica en Inglaterra, la Unidades Funcionales Integrales en

Chile y en los Estados Unidos la Psiquiatra Comunitaria.

Luego de la Segunda Guerra Mundial, la Psiquiatra Comunitaria tuvo

una gran difusin en Latinoamrica y El Caribe.

Se conoce que la primera Comunidad Teraputica se instal en el ao

1941 en el Per y precisamente en el Seguro Social Obrero. Fue recin por los 60 que se

cre el Hospital Hermilio Valdizn, orientndose con un claro propsito comunitario,

bajo la direccin del Ilustre Maestro Universitario Doctor Humberto Rotondo. Gracias a

l la Psiquiatra Social en el Per logr un gran desarrollo y en la actualidad,

lamentablemente, se han dejado de lado sus grandes y sabias enseanzas.

En el ao de 1962, se llev a cabo el Primer Seminario de

Latinoamericano de Salud Mental, en la ciudad Mejicana de Cuernavaca, con los

auspicios de la Organizacin Panamericana de la Salud, OPS. En dicha reunin se

resalt la gran importancia de los servicios de Salud Mental Comunitaria.

Luego ha habido en el ao 1969, en la Reunin de Via del Mar, en la

que los expertos de la OPS recomendaron la Integracin de la Salud Mental a los

planes generales de Salud, y asimismo se propuso la creacin de reas de

demostracin en tcnicas de Psiquiatra en la Comunidad.

Luego de varios intentos, de plazos, de querer hacer realidad sta

propuesta, en el ao de 1970, se ve cierto auge de tal modelo. Precisamente por sta

poca son los trabajos de Rotondo en Mendocita, de Maritegui en barrios de clase

media y tambin intentos sobre alcoholismo y problemas de adaptacin en migrantes

andinos, llevados a cabo por importantes psiquiatras como Sol y Rosas, Hermilio

Valdizn y en especial Carlos Alberto Seguin.

Lamentablemente el modelo manicomial se impuso llegndose al

extremo en nuestro pas de crearse un nuevo hospital psiquitrico, el Hydeo Noguchi,

Honorio Delgado, en la misma capital del Per, y a pesar de existir dos ms y que el

Valdizn abandona su orientacin comunitaria al desaparecer su labor.

Es cierto que el modelo comunitario en Latinoamrica se ha logrado

difundir pero jams se ha extendido por todo el pas. Los presupuestos asignados a

Salud Mental han sido consumidos por los hospitales psiquitricos y con pobres

resultados en el plano de la prevencin de la Salud Mental.

Para que un proyecto de ste tipo pueda plasmar, se requiere las

siguientes condiciones mnimas:

1) Existencia de un definido apoyo poltico al proyecto por parte de las

autoridades nacionales o provinciales. En nuestro caso de los Municipios Distritales por

cuanto ellos tienen una responsabilidad en la Salud Mental ciudadana.

2) Presencia de dirigentes de Salud Mental con capacidad de liderazgo,

creatividad y conocimiento de los fundamentos y tcnicas de la Psiquiatra Comunitaria.

Ello resulta problemtico en el Per por cuanto a la misma Asociacin

Psiquitrica Biolgica, slo le interesa el estudio del cerebro, los neurotransmisores y el

desarrollo de nuevos psicofrmacos.

3) Disponibilidad de un mnimo de recursos humanos y materiales

asignables al proyecto.

En el pas, se toma en cuenta las variables morbilidad y mortalidad y no

la variable deterioro humano, y por ello es que se dan ms recursos a otros problemas

mdicos generales.

4) Existencia de un rea geogrfica o un grupo poblacional con

reconocidos problemas psicosociales cuya atencin ha sido asignada al proyecto como

su responsabilidad especfica.

En Lima, cada hospital tiene su sector de atencin, pero no se hace un

programa comunitario.

5) Existencia en la comunidad elegida de un sentimiento de identidad y

de una conciencia de sus problemas psicosociales o de las condiciones para que stas

caractersticas se desarrollen.

En el pas, hay una baja cultura de Salud Mental, lo cual es una tarea

urgen5te de llevar a cabo por los hospitales psiquitricos.

A lo anterior se debe aadir una necesaria y urgente capacitacin del

personal de los hospitales psiquitricos y tambin de los hospitales generales que van a

participar en el modelo.

Es una tarea importante lograr la implementacin de ste modelo de

Psiquiatra Comunitaria, cuyas bondades supera al modelo manicomial.

EL CENTRO DE ATENCIN PSIQUITRICA

DEBE SER LA COMUNIDAD

De cmo superar el hospital psiquitrico en el siglo XXI

Se han implementado diversos modelos para la atencin psiquitrica, y al

final el hospital se ha convertido en el eje de ste.

La enfermedad mental se origina en la sociedad. Tal como lo sealan los

expertos, las enfermedades mentales y en especial la esquizofrenia es propia del

hombre. Igualmente, como lo seala Giovanni Jervis, que acompa a Battaglia en la

Reforma Italiana de la Salud Mental; el enfermo mental a diferencia del paciente

general, no concurre voluntariamente a la atencin, por el contrario, l es llevado por la

sociedad para que sea atendido, ya que en situaciones extremas, incluso es

caracterstico, tratndose de psicosis, que carezca de plena conciencia de enfermedad.

As la sociedad, al verse perturbada por una conducta inadecuada, que sale de las

normas, conduce al enfermo hacia el hospital.

La sociedad est representada por las damas voluntarias, o en muchos

casos la polica impelida por la protesta del vecindario, incluso los bomberos y

lgicamente, es mayor medida la propia familia. No es, como a veces asumen algunos

clnicos, que son ellos los que deciden si un paciente psiquitrico ingresa o no, lo real es

que la sociedad presiona de diversas maneras para que el enfermo sea recluido en el

manicomio. Hay pases y en especial algunos estados de la Unin de Estados

Americanos, en los que se realiza previamente un juicio, es decir, interviene el juez y un

jurado ante el cual la familia y el profesional presenta el caso y son stas autoridades las

que deciden finalmente si el paciente debe o no ser internado.

Por otro lado, alguien coment alguna vez que la psiquiatra se haba

atribuido la posibilidad de resolver el problema psiquitrico y es por ello que acept

encerrar al paciente y us todas sus tcnicas teraputicas para superar el problema

mental, sin embargo, a lo largo del tiempo el individuo recluido no se mejor y por el

contrario se convirti en un sujeto insociable, con ciertos hbitos totalmente absurdos,

como recoger basura, llevar bultos, y algunos manerismos, etc; y se le hizo imposible

reintegrarse a la sociedad, surgi lo que hoy se denomina la Institucionalizacin del

paciente. Es as como se ve a seres humanos en estado de placidez, deambulando por el

manicomio acondicionados a ese medio que los ha atrapado en sus redes, como deca la

pelcula Atrapado sin salida como el conocido cuento del clebre autor del General

no tiene quien le escriba, Gabriel Garca Mrquez, la seora de la Rosa Roja.

Frente a una situacin como la descrita anteriormente, hoy, los expertos

de la OPS y muchos especialistas entre los que nos encontramos nosotros, proponen la

urgente necesidad de cambiar el escenario para la atencin del paciente que sufre un

trastorno psiquitrico. Ello no implica, de primera mano, cerrar el hospital, sino

convertirlo en un hospital comunitario, ligado directamente a una red de atencin en la

comunidad y enlazarlo con los hospitales generales, postas y centros mdicos de

diversos lugares del mbito geogrfico donde se le ubique.

Lo que viene sucediendo es que no se toma en cuenta que la enfermedad

mental es un proceso el cual sigue una ruta con hasta cinco estadios, y la mayora de

ellos, se desarrollan en la sociedad, en la comunidad por la que slo en la ltima etapa

de la enfermedad, en la fase aguda, el paciente ingresa al hospital. Si se logra hacer una

atencin temprana, hasta el estadio cuarto, entonces se puede revertir el proceso y as el

individuo no requerir nunca ser hospitalizado. Estos estadios comprenden la

comunidad que es el primero en el que se encuentran muchas personas que sufren

problemas psiquitricos en forma inicial, pero, que no son reconocidos a tiempo. Si

fueran detectados se les ayudara de inmediato; la patologa no identificada comprende

el segundo estadio, pasa sin atencin y corresponde a 17 veces ms casos que en el

mismo hospital; el tercer estado son los que concurren a hospitales generales y centros

de salud; y en el cuarto nivel estn los atendidos en sus domicilios. sta vez ya por

especialistas. Entonces es importante crear servicios para cada uno de stos niveles,

correspondiendo los tres primeros a la atencin primaria.

La atencin en la comunidad se debe llevar, como lo recomienden los

expertos, en un modelo funcional de tipo pirmide inclinada. Ello implica que no hay

jerarquas, que no es vertical, autoritario. En sta pirmide hay dos cursos. Hacia arriba

implica mayores niveles de especializacin y hacia abajo una mayor cobertura. De ste

modo la pirmide tiene en su base a los grupos de Autocuidado o tambin grupos de

sostn, el siguiente escaln corresponde a los grupos de autoayuda; luego tenemos en el

tercer nivel a los lderes de la comunidad adecuadamente capacitados en Salud Mental,

los cuales son los que forman los grupos anteriores con los familiares de pacientes y

otros voluntarios de la comunidad. Inmediatamente, en el cuarto nivel se ubican los

llamados promotores de Salud Mental los cuales vienen a ser generalmente personas

capacitadas en Salud Mental que tienen inters por la Salud o que han estudiado cursos

sobre ello; en el quinto nivel tenemos a las enfermeras; en el sexto nivel a los mdicos

generales y en el sptimo nivel otros servicios de salud de la red general de salud. Hasta

ste nivel se puede atender a todo paciente que puede mejorarse y que no requiere una

atencin ms sofisticada. El octavo nivel corresponde al servicio especializado.

ste ltimo puede ser el hospital psiquitrico de un hospital general. La

pirmide se constituye en un organigrama integral y funcional que va a dar curso a los

tres niveles de la atencin en Salud Mental, es decir, la prevencin, el diagnstico y

tratamiento precoz y oportuno y la rehabilitacin.

ste ltimo nivel se lleva a cabo en la misma sociedad, en el medio

vecinal y en la propia familia, convirtiendo al paciente en un ser productivo. Es

interesante tambin que el hospital especializado realice otras acciones y organice

modelos como el de clnica de da; clnica de noche y as mismo organice niveles

intermedios como los hogares protegidos o las casas de Salud Mental.

As, la atencin psiquitrica llega ms ampliamente y cubre una demanda

que a la fecha no es atendida por el modelo tradicional y con ello el paciente recibe un

tratamiento inmediato, revirtiendo toda posibilidad de cronificacin y haciendo difcil la

incapacitacin, que hoy es frecuente y se constituye en una gruesa carga para la familia

y la sociedad.

Con un modelo as, jams habr enfermos deambulando por las calles, el triste

espectculo de los Home less ( sin casa ), de seres humanos comiendo en basurales y

seres errantes que arrastran sus miserias por las calles de las grandes ciudades;

desaparecer. Con una metodologa comunitaria, el problema de la Salud Mental ser

tarea de todos.

Un aspecto fundamental del modelo comunitario es la capacitacin en

Salud Mental. Nosotros conceptuamos que la persona debe llegar a tener una cultura de

Salud Mental. Ello debe lograr incluso que el individuo concurra al psiquiatra antes de

enfermarse, para conversar sobre su vida, analizar su proyecto personal, evaluar lo que

va haciendo diariamente. As mismo, la cultura de Salud Mental lo llevar a cuidar su

Salud Mental las 24 horas del da y tenerla como el verdadero eje de su desarrollo

personal. No se puede aceptar que la sociedad siga daando al hombre y slo se cuenta

con el hospital psiquitrico para ayudarlo, y slo cuando ya est mal, cuando ya

apareci el dao, el cual muchas veces se ha hecho orgnico, se ha consolidado y ms

adelante va a dejar secuelas inmodificables.

Trasladar el centro de la atencin psiquitrica a la comunidad es llevar la

dimensin del desarrollo del hombre y su problemtica mental al seno de la sociedad,

precisamente all donde se origina y desarrolla el problema. Hasta ahora el hospital ha

sido un medio de esconder el problema y tras los grandes muros del manicomio, que en

algunos casos sirvi de lazareto, para encerrar al leproso, otro ser marginado; se

pretenda, como el avestruz, ignorar la realidad, el origen del problema. Ello ha llevado

a que se lancen teoras absurdas sobre el origen de los trastornos mentales y se

desarrollen tratamientos inhumanos buscando fundamentos como aquellos de que se

martirice el cuerpo, para liberar el alma.

La nueva visin del hospital psiquitrico trae por los suelos la

enajenacin mental y facilita el entendimiento del porqu el hombre se enferma en

sociedad y cmo se puede evitar tal proceso corrigiendo los procesos sociales

inadecuados que vienen daando al hombre.

As lo humano se desarrollar de manera libre y sin lmites, salvo los que

sealan los principios y valores humanos.